BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
D. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakanberdasarkan riset
Alat ukur pada penelitian ini menggunakan lembar observasi tentang bising usus pada pasien.
40
BAB IV
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS KLIEN
Pengkajian dimulai pada tanggal 11 Maret 2015, jam 09.00 WIB. Data pengkajian pada kasus ini diperoleh dengan cara autoanamnase, pengamatan dan observasi langsung, menelaah catatan medis, catatan perawat dan pengkajian fisik pasien. Hasil pengkajian pada Ny.T, alamat rumah di Jagalan, Jebres, umur 56 tahun, berjenis kelamin perempuan, tingkat pendidikan SD, bekerja sebagai buruh, status menikah dan beragama Islam, pasien masuk Rumah Sakit tanggal 8 Maret 2015, diagnosis medis stroke hemoragik, dirawat di ruang IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Penanggung jawab pasien bernama Ny.T umur 38 tahun yang hubungan dengan pasien adalah sebagai anak.
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama pasien adalah penurunan kesadaran. Riwayat kesehatan pasien keluarga mengatakan pasien tiba – tiba terjatuh. Anggota gerak mengalami kelemahan. Pasien tampak memegangi kepala karena kesakitan, tetapi tidak ada benturan. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Dr.
Moewardi Surakarta sekitar pukul 16.30 WIB. Di IGD pasien terlihat mengantuk selama 2 jam masuk rumah sakit. Di IGD pasien dipriksa dan didapatkan data tekanan darah: 210/ 120 mmHg, nadi: 90 x/ menit,
pernafasan: 24x/ menit. Kesadaran pasien somnolent, GCS E3M5V3. Terapi yang didapatkan pasien di ruang IGD adalah infus NaCl 0,9 % 20 tpm, O2 3 Lpm. Kemudian pasien dipindah di High Care Unit (HCU) Anggrek II tanggal 9 Maret 2015 jam 7.00 wib. Didapatkan tekanan darah 190/110 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 380C.
Hasil pengkajian di ruang IGD didapatkan riwayat kesehatan dahulu keluarga mengatakan sebelumnya pasien sering pusing tetapi cuma diperiksa di puskesmas. Di puskesmas pasien diberi obat tetapi keluarga tidak tahu obat yang diberikan ke pasien. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Pasien tidak mempunyai alergi baik makaan dan obat-obatan.
Pasien tidak pernah dioperasi.
Pada riwayat kesehatan keluarga mengatakan dikeluarganya memiliki penyakit keturunan atau penyakit menular seperti hipertensi dan hepatitis.
Genogram
Keterangan
: Perempuan : Laki - Laki : Pasien Ny. T : Tinggal satu rumah : Meninggal Dunia X
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, ayah dan ibunya sudah meninggal, pasien mempunyai 3 anak, pasien tinggal serumah dengan suami dan anak keduanya, karena anaknya yang pertama dan ketiga sudah menikah.
Pada riwayat kesehatan lingkungan keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan sampah dibuang ditempat sampah yang tersedia.
Pola pengkajian primer pada pasien didapatkan data airway: jalan nafas paten, tidak adanya lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan nafas (sputum / bekas muntah), breathing: respirasi: 22 x/ menit, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi dada, bernafas menggunakan O2 3 liter/
menit, circulation: nadi: 88 x/ menit, nadi kuat, tekanan darah: 190/ 110 mmHg, kulit lembab, capilary refile < 2 detik, disability: pupil isokor, kesadaran somnolent nilai GCS eye 3, motorik 5 dan verbal 3 , Exposure:
pasien sudah memakai kaos kaki dan selimut, Suhu 380 C, akral teraba hangat.
Pengkajian pola fungsional menurut Gordon, pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bilang sehat itu penting. Untuk menjaga kesehatan tiap pagi untuk berolahraga teratur. Jika ada keluarga yang sakit harus segara dibawa kerumah sakit, jika belum parah bisa diberi obat.
Pola nutrisi dan metabolik sebelum sakit pasien makan 3x sehari nasi, lauk, sayur-sayuran, satu porsi habis dan tidak ada keluhan. Pasien minum 8x sehari jenis air teh, kurang lebih 8 gelas/hari @ 240 ml dan tidak ada keluhan.
Pengkajian A (antropometri) BB sebelum sakit 47 kg, selama sakit 45 kg, TB 160 cm, IMT 47 kg :1,62 = 18,25 (normal), B (biochemical) tidak ada, C (clinical) pasien tampak segar dan konjungtiva tidak anemis, D (diet) nasi, lauk, sayur-sayuran satu porsi habis. Selama sakit makan 3x sehari, bubur cair (kacang hijau), porsi 100cc/3 jam melalui sonde, dengan keluhan muntah.
Minum 3x sehari, susu 100cc/3 jam melalui sonde, dengan keluhan muntah.
Pengkajian A (antropometri) BB sebelum sakit 47 kg, BB selam sakit 45 kg, IMT 45 : 1,62 = 17,57 (kurang), B (biochemical) HB 13.0, ureum 47 mg/dl, kreatinin 0,6 mg/dl, C (clinical) pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, D (diet) bubur kacang hijau dan susu 100cc/3jam 1700 kkal.
Pola eliminasi didapatkan hasil sebelum sakit pasien BAB 1x sehari, konstipasi lunak, warna coklat kekuningan. BAK kuning dan tidak ada nyeri saat BAK. Selama sakit keluarga mengatakan pasien belum buang air besar sebelum masuk rumah sakit 5 hari dan selama dirumah sakit 2 hari. Pasien terpasang kateter sejak tanggal 8 Maret 2015, produksi urin dalam 24 jam ± 1500 cc. Pengkajian balance cairan pada Ny. T per 24 jam yaitu input: air (makan dan minum) = 300cc, cairan infus 950cc, terapi injeksi ketorolac 30mg/12 jam = 6cc, manitol 100cc/6 jam= 400cc, vit B12 100mg/12 jam=
20cc, air metabolisme 5 x BB = 5 X 45= 225, total input 1901. Output : urine 1500cc, IWL 10 X BB – 10 X 45 = 450. Jadi balance cairan pada Ny. T dalam 24 jam input cairan – output cairan = 1901-1950 = -49. Kesimpulan Ny. T kekurangan volume cairan sebanyak -49cc/hari.
Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah dan ambilasi/ ROM dapat dilakukan secara madiri oleh pasien. Selama sakit makan/minum (terpasang NGT), toileting (terpasang kateter), berpindah dibantu orang lain dan alat, berpakaian dan mobilitas ditempat tidur dibantu oleh orag lain, sedangkan ambulasi / ROM pasien tergantung total.
Pola istirahat tidur, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam perhari. Selama sakit pasien tidur malam ± 6 jam dan tidur siang ± 2 jam.
Pola kognitif perseptual, sebelum sakit pasien tidak membutuhkan alat bantu untuk melihat dan membaca, mampu berbicara lancar, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, mengidentifikasi bau minyak kayu putih, dan merasakan sentuhan. Selama sakit keluarga mengatakan pasien tidak bisa membuka mata, tidak mampu berbicara, tidak mampu menjawab pertayaan, tidak bisa mengidentifikasi bau minyak kayu putih dan tidak bisa merasakan sentuhan.
Pola persepsi konsep diri, sebelum sakit pada gambaran diri, ideal diri dan harga diri Ny. T tidak terkaji. Peran diri keluarga pasien mengatakan Ny.
T adalah seorang ibu rumah tangga. Identitas diri keluarga pasien mengatakan Ny. T adalah seorang perempuan yang merupakan ibu rumah tangga. Selama sakit gambaran diri, ideal diri, harga diri Ny. T tidak terkaji. Peran diri keluarga pasien mengatakan Ny. T tidak bisa bekerja karena harus dirawat di rumah sakit. Identitas diri keluarga pasien mengatakan Ny. T seorang
perempuan yang merupakan ibu rumah tangga saat ini Ny. T dirawat di rumah sakit karena penyakit stroke.
Pola hubungan peran, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan anggota cukup harmonis dan hubungan dengan masyarakat cukup baik. Selama sakit keluarga pasien mengatakan bahwa selama pasien sakit dirawat sakit hubungan keluarga dan masyarakat sekitar baik ditandai dengan banyak tetangga yang menjenguk.
Pola seksual reproduksi, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak perempuan dan 1 orang suami.
Pola mekanisme koping, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan bahwa ketika ada masalah dalam keluarga pasien selalu bercerita kepada seluruh keluarganya dan pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah. Selama sakit keluarga pasien mengatakan bahwa selama sakit jika ada masalah di pasien keluarga selalu bercerita dengan anggota keluarganya.
Pola nilai dan keyakinan, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu. Selama sakit keluarga pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien tidak dapat menjalankan Sholat 5 waktu.
Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan hasil kesadaran somnolent, nilai GCS eye 3, motorik 5 dan verbal 3. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah 190/ 120 mmHg, nadi 88 x/ menit, teratur dan kuat, respirasi 22 x/ menit, dengan irama, teratur, suhu 380 C, bentuk kepala mesocepal,
kulit kepala tidak ada ketombe, rambut bersih, berombak, beruban. Palpebra tidak ada oedem, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan kiri simetris, reflek terhadap cahaya baik (positif), tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang NGT, terpasang O2 nasal kanul, warna bibir pucat, simetris, mukosa bibir kering, mulut bersih, tidak ada perdarahan, gigi sedikit caries, tidak ada gigi palsu, telinga bersih, simetris, sedikit ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan dada, inspeksi : tidak ada jejas, dada simetris, palpasi: tidak terkaji, perkusi: bunyi paru sonor, auskultasi: suara nafas vesikuler. Pemeriksaan jantung, inspeksi: bentuk dada datar, tidak ada jejas, ictus cordis tidak tampak, palpasi: ictus cordis pada ICS 5, perkusi:
pekak, auskultasi: reguler. Pemeriksaan abdomen, inspeksi:tidak ada jejas, bentuk simetris, auskultasi: bising usus 3 x/ menit, perkusi: suara lambung tympani kuadran II, III, IV dan redup kuadran I, palpasi:tidak ada masa, perut teraba keras dikuadran III. Genetalia : bersih, terpasang kateter. Rektum:
bersih, tidak ada luka, tidak ada hemoroid.
Hasil pemeriksaan ekstremitas bagian atas tangan kiri terpasang infus Nacl 20 tpm, kekuatan otot tangan kanan 5, kiri 1, ROM kanan aktif, kiri pasif, capilary refilIe < 2 detik, normal, tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral hangat. Bagian bawah kekuatan otot kanan 5, kiri 1, Rom kanan aktif, kiri pasif, capilary refille < 2 detik, normal, tidak ada perubahan bentuk tulang, perubahan akral hangat. Hasil pemeriksaan yang dilakukan
antara lain kekuatan otot sebelah kiri hanya dapat kontraksi otot 10 sangat buruk (kelemahan berat).
Pemeriksaan penunjang darah rutin pada pasien selama perawatan di High Care Unit (HCU) dilakukan pada tanggal 8 Maret 2015, jenis pemeriksaan yang didapatkan berupa hemoglobin 13.0 g/dl hasil normal.
Hematokrit 39 % hasil normal. Leukosit 7.1 ribu/ul hasil normal. Trombosit 266 ribu/ul hasil normal. Eritrosit 4.23 juta/ul hasil normal. Golongan darah B. PT 12.9 dtk hasil normal. APTT 46.1 dtk hasil tinggi. Glukosa darah 104 mg/dl hasil normal. SGOT 21 hasil normal. SGPT 15 hasil normal. kreatine 0.6 mg/dl hasil normal. Ureum 47 mg/dl hasil normal. Natrium darah 140 mmol/l hasil normal. Kalium darah 3.3 mmol/l hasil normal. Clorida darah 108mmol/l hasil tinggi. Hbsag reactive. Pada tanggal 8 Maret 2015 didapatkan hasil pemeriksaan EKG reguler sinus ritme dan CT-Scan didapatkan hasil ICH dicorona radiata dan lobus temporoparientalis kanan.
Selama perawatan di High Care Unit (HCU), pasien mendapatkan terapi O2 3 liter per menit. Terapi infus Nacl 20 tpm untuk pengobatan kekurangan cairan. Terapi injeksi Ketorolac (30 mg/12 jam) untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, terapi injeksi manitol (100cc/6jam) untuk memperlancar diuresis dan ekspansi material toksik dalam urin, mengurangi TIK, masa pada otak, TIO yang tinggi. Parasetamol (3x500mg) mengurangi rasa sakit kepala. Vitamin B12 (100mg/12jam) untuk memenuhi kebutuhan vitamin B
C. DAFTAR RUMUSAN MASALAH
Dari data pengkajian tanggal 11 Maret 2010, jam 09.05 WIB didapatkan data subyektif keluarga pasien mengatakan klien tidak sadar.
Secara objektif perubahan tingkat kesadaran somnolent GCS E3M5V3, pasien tampak memegangi kepala karena kesakitan, tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 190/ 110 mmHg, nadi 88 x/ menit, respirasi 22 x/
menit dan suhu 380 C. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
Dari data pengkajian tanggal 11 Maret 2015, jam 09.10 WIB didapatkan data subjektif bahwa keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktifitasnya karena kaki sebelah kiri dan tangan kiri tidak bisa bergerak. Secara objektif pasien susah bergerak, kekuatan otot atas kanan 5 dan kiri 1 serta kekuatan otot bawah kanan 5 dan kiri 1, pasien tampak lemas.
Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang kedua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Dari data pengkajian tanggal 11 Maret 2015, jam 09.10 WIB didapatkan data subjektif bahwa keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit belum buang air besar selama 5 hari dan selama dirumah sakit sudah 2 hari pasien belum buang air besar. Secara objektif bising usus 3x/menit, perut teraba keras dikuadran III. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang ketiga adalah konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen.
Dari data pengkajian tanggal 11 Maret 2015, jam 09.10 WIB didapatkan data subjektif bahwa keluarga pasien mengatakan pasien muntah bila makan. Secara objektif terpasang NGT, diet 100cc/3jam, A (antropometri) BB sebelum sakit 47 kg dan selama sakit 45 kg IMT 45 :1.6 = 15.7 (kurang), B (biochemical) HB 13.0 g/dl, ureum 47 mg/dl, kreatinin 0.6 mg/dl, C (clinical) pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, D (diet) bubur kacang hijau dan susu 100cc/3 jam. Sehingga dapat diambil diagnosa keperawatan yang empat adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (mual, muntah).
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang penulis temukan, maka dapat dirumuskan prioritas masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial (TIK), hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (mual muntah).
D. PERENCANAAN
Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny. T untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berkurang dengan kriteria hasil : kesadaran composmentis,
GCS dalam batas normal E4M5V3, Tanda-tanda vital dalam batas normal dengan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit, pernapasan 16-24x/menit, suhu 36-370C. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu kaji kesadaran dan GCS pasien dengan rasional unuk mengetahui kesadaran umum pasien, beri O2 3 lpm dengan rasional untuk menambah suplai oksigen, anjurkan keluarga untuk memposisikan kepala hand up 300 dengan rasional untuk memberikan posisi yang nyaman, kolaborasi dengan dokter pemberian obat (inj. ketorolac 30mg/12jam, inj. Manitol 100cc/6jam, parasetamol 3x500mg, Vit B 12 100mg/12jam) dengan rasional untuk mengurangi peningkatan intrakranial (TIK).
Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan hambatan mobilitas fisik optimal dengan kriteria hasil:
kekuatan otot dari 1 menjadi 2, pasien dapat menggerakkan ekstermitasnya yang sebelah kiri, pasien mampu melakukan mobilitas secara bertahap.
Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui tanda-tanda vital, ajarkan ROM pasif dengan rasional untuk melatih kekuatan otot, ajarkan keluarga untuk alih baring dengan rasional untuk mencegah resiko dekubitus, kolaborasi dengan ahli fisioterapi dengan rasional program khusus melatih kekuatan otot.
Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa keperawatan konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen
dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah konstipasi tidak terjadi dengan kriteria hasil : pasien bisa buang air besar, perut tidak teraba keras dikuadran III, bising usus dalam batas normal 5 - 35 x/menit. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu kaji keadaan umum pasien dengan rasional mengetahui keadaan umum pasien, auskultasi bising usus dengan rasional untuk mengetahui bising usus pasien, ajarkan ROM pasif dengan rasional untuk mencegah konstipasi, anjurkan keluarga untuk memberikan makanan tinggi serat dengan rasional untuk memperlancar pencernaan, kolaborasi dengan ahli gizi dengan rasional untuk meningkakan serat dan cairan dalam diet pasien.
Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (mual, muntah) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi dapat terpenuhui dengan kriteria hasil : pasien tidak mual muntah, nafsu makan meningkat. Intervensi / rencana yang akan dilakukan yaitu kaji penyebab mual muntah dengan rasional untuk mengetahui penyebab mual muntah, bantu perawatan diri: makan dengan rasional membantu pasien untuk makan, ajarkan keluarga memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan rasional untuk meningkatkan nafsu makan dan asupan nutrisi pasien, beri obat nafsu makan dengan rasional untuk mengurangi peningkatan asam lambung.
E. IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringam serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial yaitu pada hari rabu, 11 Maret 2015 pada jam 10.00 mengkaji kesadaran dan GCS pasien dengan respon obyektif kesadaran pasien somnolent, GCS E3M5V3, jam 10.05 memberi terapi O2 3 lpm respon obyektif pasien diberi terapi oksigen 3 lpm dan pasien tampak lebih nyaman, jam 10.10 menganjurkan keluarga untuk memposisikan kepala hand up 30o respon subyektif keluarga mengatakan bersedia memposisikan kepala hand up 30o, respon obyektif keluarga tampak memposisikan kepala hand up 30o. Pada hari kamis, 12 Maret 2015 pada jam 08.00 mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat (inj. ketorolac 30mg/12jam, inj. Manitol 100cc/6jam, parasetamol 3x500mg, Vit B 12 100mg/12jam) respon obyektif pasien tampak nyaman setelah diberi obat lewat intravena, jam 8.20 mengobservasi kesadaran dan GCS pasien respon obyektif kesadaran pasien apatis GCS E4M5V3. Pada hari jumat, 13 Maret 2015 pada jam 8.00 mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat (inj. ketorolac 30mg/12jam, inj. Manitol 100cc/6jam, parasetamol 3x500mg, Vit B 12 100mg/12jam) respon obyektif pasien tampak nyaman setelah diberi obat lewat intravena, jam 8.30 mengobservasi kesadaran dan GCS pasien respon obyektif kesadaran pasien apatis GCS E4M5V3.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot yaitu
pada hari rabu,11 Maret 2015 yaitu jam 10.15 mengobservasi TTV respon obyektif tekanan darah 190/110 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 38oC, jam 10.20 mengajarkan ROM pasif respon obyektif kaki dan tangan sebelah kiri teraba kaku dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 1, jam 11.10 menganjurkan keluarga untuk alih baring respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif keluarga tampak memiringkan pasien, jam 11.30 mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi respon obyektif pasien tampak dilatih ekstermitasnya oleh petugas.
Pada hari kamis, 12 Maret 2015 yaitu jam 8.25 mengobservasi TTV respon obyektif tekanan darah 182/120mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 37oC, jam 8.30 mengajarkan ROM pasif respon obyektif kaki dan tangan sebelah kiri sedikit lemas dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 2. Pada hari jumat, 13 Maret 2015 jam 8.20 mengobservasi TTV respon obyektif tekanan darah 140/100mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,6oC, jam 8.35 mengajarkan ROM pasif respon obyektif kaki dan tangan sebelah kiri sedikit lemas dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 2.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa keperawatan konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen yaitu pada hari rabu, 11 Maret 2015 jam 11.00 mengauskultasi bising usus respon obyektif bising usus 3 x/menit dan perut teraba keras dikuadran III, jam 10.45 mengkolaborasi dengan ahli gizi respon obyektif pasien diberi bubur kacang hijau dan susu, jam 11.55 menganjurkan keluarga untuk memberikan
makanan tinggi serat respon subyektif keluarga mengatakan bersedia memberi makanan tinggi serat, respon obyektif keluarga tampak memberi bubur kacang hijau 100cc, jam 12.10 mengkaji keadaan umum respon obyektif keadaan pasien tampak lemah. Pada hari kamis, 12 Maret 2015 jam 9.00 mengauskultasi bising usus respon obyektif bising usus 4x/menit dan perut tidak teraba keras dikuadran III, jam 10.00 menganjurkan kembali keluarga untuk memberi makanan tinggi serat respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif keluarga tampak memberi bubur kacang hijau 100cc, jam 10.10 mengkolaborasi dengan ahli gizi respon obyektif pasien diberi bubur kacang hijau dan susu 100cc, jam 10.40 mengkaji keadaan umum pasien respon obyektif pasien tampak lemah. Pada hari jumat, 13 Maret 2015 jam 9.05 mengauskultasi bising usus respon obyektif bising usus 5x/menit dan perut tidak teraba keras pada kuadran III, jam 9.20, menganjurkan kembali keluarga untuk memberi makanan tinggi serat respon subyektif keluarga mengatakan bersedia, respon obyektif keluarga tampak memberi bubur kacang hijau 100cc,
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. T dengan diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (mual muntah) yaitu pada hari rabu, 11 Maret 2015 jam 11.25 mengkaji penyebab mual muntah respon obyektif pasien tampak muntah karena terlalu banyak diberi susu lewat sonde 100cc, jam 11.50 membantu perawatan diri makan respon obyektif pasien diberi susu dan bubur kacang hijau, jam 12.00 menganjurkan keluarga memberikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering respon obyektif keluarga tampak melihat ketika perawat memberi makan pada pasien. Pada hari kamis,12 Maret 2015 jam 9.10 mengkaji penyebab mual muntah respon obyektif pasien tampak tidak muntah jika diberi makan lewat sonde, jam 10.30 membantu perawatan diri makan respon obyektif pasien diberi susu lewat sonde 150cc.
Pada hari jumat, 13 Maret 2015 jam 9.15 mengkaji penyebab mual muntah respon obyektif pasien tidak muntah jika diberi makan, jam 12.00 mengajarkan keluarga memberi makan dalam porsi kecil tapi sering respon obyektif keluarga tampak memberi susu lewat sonde 200cc.
F. EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi dilakukan pada hari rabu, 11 Maret 2015 jam 13.30 wib dengan menggunakan metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Assessment, Plainning), untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial data subyektif keluarga mengatakan kesadaran pasien menurun, data obyektif keadaan umum lemah kesadaran somnolent GCS E3M5V3, tanda-tanda vital tekanan darah 190/110mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 380C, data assesment masalah belum teratasi, data plainning lanjutkan inervensi, observasi kesadaran dan GCS pasien, beri 02 3lpm, anjurkan keluarga untuk memposisikan kepala hand up 300, kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik.
Evaluasi dilakukan pada hari rabu, 11 Maret 2015 jam 13.35 wib untuk
Evaluasi dilakukan pada hari rabu, 11 Maret 2015 jam 13.35 wib untuk