• Tidak ada hasil yang ditemukan

Nomor : .../KPA/PL.420/.../2014

Pada hari ini ... tanggal ...bulan ... tahun dua ribu empat belas, telah diadakan serah terima dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Mina Pedesaan Pengolahan dan Pemasaran Hasil Perikanan (BLM PUMP-P2HP) antara:

Drs. I Made W Arthajaya, M.Si : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Usaha dan Investasi beralamat Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Jakarta Pusat Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

………

(Nama Ketua Poklahsar)

: Ketua POKLAHSAR ... (diisi nama

POKLAHSAR) beralamat di

Jl... , Desa/Kel...

Kec...Kab/Kota...

Provinsi...Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan telah dilaksanakan serah terima dana BLM PUMP-P2HP dalam rangka Penyaluran PUMP-P2HP ke Kelompok Pengolah/Pemasar pada kegiatan Penyaluran PUMP P2HP sebagaimana Berita Acara Serah Terima Dana BLM PUMP-P2HP, dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan pembayaran kepada PIHAK KEDUA untuk kegiatan dimaksud melalui Bank ... beralamat ... No. Rekening ...

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TTD + STEMPEL (Nama Ketua POKLAHSAR) POKLAHSAR...

Drs. I Made W Arthajaya, M.Si NIP. 19591002 198603 1 001

Formulir 11c

SURAT PERNYATAAN

PENAMBAHAN ANGGOTA BARU KELOMPOK

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : ...

Nama POKLAHSAR : ...

Jabatan dalam Kelompok : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

Desa : ...

Kecamatan : ...

Kab/Kota : ...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama POKLAHSAR

..., menyatakan menambah jumlah anggota baru minimal 20% dari jumlah anggota sebelumnya yaitu sebanyak .... orang.

Adapun identitas anggota baru tersebut adalah:

1. Nama :...

Alamat :...

Pekerjaan: ...

2. Nama :...

Alamat :...

Pekerjaan: ...

3. ...

Anggota baru tersebut akan memperoleh hak yang sama seperti anggota lama.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 2014 Mengetahui,

Kepala Desa

(...)

Yang Menyatakan, Ketua POKLAHSAR

...

(...) Materai Rp

6.000

FORMULIR 12

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : ……….

Nama Satuan kerja : Direktorat Usaha dan Investasi Kode Kantor / Satker : 465144

Tanggal / Nomor DIPA : 5 Desember 2013 / DIPA-032.06.1.465144/2014

Sub Kegiatan : Penyaluran BLM PUMP

Klasifikasi Belanja : Bantuan Sosial

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Usaha dan Investasi menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:

NO MAK PENERIMA URAIAN BUKTI

JUMLAH TANGGAL NOMOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Direktorat Usaha dan Investasi untuk kelengkapan administrasi keperluan pemeriksaan dan pengawasan fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Satuan Kerja

Direktorat Usaha dan Investasi,

Drs. I Made W. Arthajaya, M.Si NIP. 19591002 198603 1 001

FORMULIR 13

DATA TENAGA PENDAMPING

1. Nama

2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin

4. Agama

5. Status Perkawinan 6. Alamat

7. Nomor Telp/ HP 8. Wilayah Kerja

9. Pendidikan Terakhir, Jurusan 10. POKLAHSAR Yang Dibina

: : : : :

:

: : :

...

...

Laki-laki/ Perempuan *)

...

Belum Menikah/ Menikah *

...

...

...

...

D3/S1 *) ………...

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

6. ...

7. ...

8. ...

Pas Foto 3x4

Tenaga Pendamping Ttd

(………...………)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR 14

LAPORAN PEMANFAATAN/PENYALURAN DANA BLM PUMP-P2HP

Bulan : ...2014 Nama POKLAHSAR : ...

Nama Ketua : ...

Desa/Kel : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten/Kota : ...

Provinsi : ...

Nama Bank Penyalur : ...

Tanggal Penarikan BLM :...

NO NAMA ANGGOTA

JENIS USAHA PRODUKTIF

URAIAN PEMANFAATAN

BLM SATUAN

VOLUME

NILAI BLM (Rp.000)

1 2 3 4 5 6

JUMLAH

……….., ………2014 Ketua POKLAHSAR,

(………)

FORMULIR 15

LAPORAN BULANAN PERKEMBANGAN USAHA POKLAHSAR Bulan : ...2014

PERMASALAHAN KETERANGAN ***)

1 2 3 4 5 6 7 8 = 7 – 6 9 10 11 12 13 14

*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan masing-masing anggota POKLAHSAR

**) Tenaga Kerja merupakan tenaga kerja langsung maupun tidak langsung

***) Diisi keterangan apabila kas kelompok ditabung di bank apa, diisi keterangan apabila kelompok mengajukan pinjaman modal ke lembaga perbankan atau non perbankan (nama lembaga, nilai pinjaman, jangka waktu pinjaman)

FORMULIR 16

LAPORAN TENAGA PENDAMPING

Bulan : ...2014

SEBELUM PENYALURAN BLM SESUDAH PENYALURAN BLM JUMLAH

KREDIT/

*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR

……….., ………2014 Tenaga Pendamping ,

(………)

FORMULIR 17 LAPORAN TIM TEKNIS

Bulan : ...2014 Kab/Kota : ...

Provinsi : ...

N O.

NAMA POKLAH

SAR

JENIS USAHA *)

SEBELUM MENERIMA BLM

PUMP-P2HP

SESUDAH MENERIMA BLM

PUMP-P2HP PERMASALA HAN

UPAYA/

SOLUSI Volum

e (Kg)

Pendapat an (Rp.)

Volume (Kg)

Pendapata n (Rp.)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

TOTAL

……….., ………2014 Tim Teknis ,

(………)

*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR

FORMULIR 18 LAPORAN TIM PEMBINA

Bulan : ...2014 Provinsi : ...

NO. NAMA

KAB/KOTA JENIS USAHA *)

SEBELUM MENERIMA

BLM PUMP-P2HP SESUDAH MENERIMA

BLM PUMP-P2HP PERMASALAHAN UPAYA/

SOLUSI Volume

(Kg) Pendapatan

(Rp) Volume

(Kg) Pendapatan (Rp)

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

TOTAL

……….., ………2014

Tim Pembina,

(………)

*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR

FORMULIR 19

LAPORAN POKJA PUMP-P2HP

Tahun :

NO. NAMA PROVINSI

 KAB/KOTA PRODUKSI

(KG) PENDAPATAN PERMASALAHAN UPAYA/

SOLUSI

1. ACEH

Aceh Besar

Kota Banda Aceh

...

dst TOTAL

……….., ………2014

Ketua Pokja PUMP-P2HP,

(………)

*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR

FORMULIR 20 PAPAN INFORMASI

POKLAHSAR PENERIMA DANA BLM PUMP-P2HP TA. 2014 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

PAPAN INFORMASI PENERIMA BLM PUMP-P2HP

TAHUN 2014

...(Nama POKLAHSAR)...

1. Lokasi

Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Kode Pos :

2. Jumlah BLM yang diterima : Rp 50.000.00,- (Lima puluh juta) 3. Pemanfaatan BLM :

a) ……… : Rp. ………

b) ……… : Rp. ………

c) ……… : Rp. ………

d) dst

FORMULIR 21

CAPAIAN INDIKATOR KINERJA OUTPUT PELAKSANAAN PUMP-P2HP 2014

Target Realisasi Keterangan Pemanfaat Jumlah Kelompok .... Poklahsar .... Poklahsar

Jumlah Kab/Kota .... Kab/Kota .... Kab/Kota Hanya diisi oleh Tim Jumlah anggota kelompok

yang hadir dalam kegiatan perencanaan dan pengambilan keputusan

.... orang .... orang Dilengkapi data dukung foto copi daftar hadir rapat Poklahsar Kualitas Output Ketepatan waktu penyaluran

BLM

Bulan ... Bulan ...

Prosentase pemanfaatan BLM yang sesuai dengan RUB dan

Prosentase jumlah anggota kelompok yang dilatih, diberikan bimtek dan atau mengikuti temu usaha dibandingkan dengan total anggota kelompok

10 % ... % Dilengkapi data

dukung foto copi daftar hadir/surat

pernyataan dinas telah memberikan

pelatihan/bimtek/tem u usaha

Prosentase jumlah kelompok yang dibina oleh Tenaga Pendamping dalam menyusun RUB memperhatikan RPJM Desa

100 % ... % Dilengkapi data

dukung foto copi RPJM Desa

Tata Kelola yang

Baik Prosentase kepemilikan papan informasi penerima PUMP-P2HP

100 % ... % Dilengkapi data

dukung

dokumentasi/foto papan informasi Prosentase pengaduan yang

ditindaklanjuti dibandingkan Gender Prosentase rata-rata anggota

kelompok perempuan dibandingkan dengan total anggota kelompok penerima

10 % ... % Dilengkapi data

dukung foto copi data dasar

Prosentase jumlah Tenaga Pendamping Perempuan, dan atau Kader Perempuan

30 % .... % Hanya diisi oleh Tim Pembina dan POKJA

(jumlah PPTK

perempuan) Prosentase jumlah kehadiran

peserta perempuan dalam forum perencanaan dan pengambilan keputusan

10 % ... % Dilengkapi data

dukung foto copi daftar hadir rapat Poklahsar

Dukungan Prosentase jumlah Ada Ada / Tidak *) Dilengkapi data

Kelompok Indikator

Nama Indikator Kirnerja Output

Target Realisasi Keterangan Pemda kabupaten/kota yang memiliki

dukungan program/kegiatan dan anggaran untuk pemberdayaan

.... Kab/Kota dukung foto copi dokumen APBD untuk mendukung PUMP P2HP

..., ...2014 Tim Teknis/Tim Pembina/POKJA PUMP P2HP*)

(_______________________) NIP.

Keterangan :

*) Dicoret yang tidak perlu

DIREKTUR JENDERAL PENGOLAHAN DAN PEMASARAN HASIL PERIKANAN ttd

SAUT P. HUTAGALUNG

Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Bagian Hukum, Organisasi dan Humas

Esti Budiyarti

Dokumen terkait