Nomor : .../KPA/PL.420/.../2014
Pada hari ini ... tanggal ...bulan ... tahun dua ribu empat belas, telah diadakan serah terima dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Mina Pedesaan Pengolahan dan Pemasaran Hasil Perikanan (BLM PUMP-P2HP) antara:
Drs. I Made W Arthajaya, M.Si : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Usaha dan Investasi beralamat Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Jakarta Pusat Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
………
(Nama Ketua Poklahsar)
: Ketua POKLAHSAR ... (diisi nama
POKLAHSAR) beralamat di
Jl... , Desa/Kel...
Kec...Kab/Kota...
Provinsi...Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Sehubungan dengan telah dilaksanakan serah terima dana BLM PUMP-P2HP dalam rangka Penyaluran PUMP-P2HP ke Kelompok Pengolah/Pemasar pada kegiatan Penyaluran PUMP P2HP sebagaimana Berita Acara Serah Terima Dana BLM PUMP-P2HP, dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan pembayaran kepada PIHAK KEDUA untuk kegiatan dimaksud melalui Bank ... beralamat ... No. Rekening ...
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TTD + STEMPEL (Nama Ketua POKLAHSAR) POKLAHSAR...
Drs. I Made W Arthajaya, M.Si NIP. 19591002 198603 1 001
Formulir 11c
SURAT PERNYATAAN
PENAMBAHAN ANGGOTA BARU KELOMPOK
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama : ...
Nama POKLAHSAR : ...
Jabatan dalam Kelompok : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Desa : ...
Kecamatan : ...
Kab/Kota : ...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama POKLAHSAR
..., menyatakan menambah jumlah anggota baru minimal 20% dari jumlah anggota sebelumnya yaitu sebanyak .... orang.
Adapun identitas anggota baru tersebut adalah:
1. Nama :...
Alamat :...
Pekerjaan: ...
2. Nama :...
Alamat :...
Pekerjaan: ...
3. ...
Anggota baru tersebut akan memperoleh hak yang sama seperti anggota lama.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... 2014 Mengetahui,
Kepala Desa
(...)
Yang Menyatakan, Ketua POKLAHSAR
...
(...) Materai Rp
6.000
FORMULIR 12
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : ……….
Nama Satuan kerja : Direktorat Usaha dan Investasi Kode Kantor / Satker : 465144
Tanggal / Nomor DIPA : 5 Desember 2013 / DIPA-032.06.1.465144/2014
Sub Kegiatan : Penyaluran BLM PUMP
Klasifikasi Belanja : Bantuan Sosial
Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Usaha dan Investasi menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:
NO MAK PENERIMA URAIAN BUKTI
JUMLAH TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Direktorat Usaha dan Investasi untuk kelengkapan administrasi keperluan pemeriksaan dan pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja
Direktorat Usaha dan Investasi,
Drs. I Made W. Arthajaya, M.Si NIP. 19591002 198603 1 001
FORMULIR 13
DATA TENAGA PENDAMPING
1. Nama
2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Perkawinan 6. Alamat
7. Nomor Telp/ HP 8. Wilayah Kerja
9. Pendidikan Terakhir, Jurusan 10. POKLAHSAR Yang Dibina
: : : : :
:
: : :
...
...
Laki-laki/ Perempuan *)
...
Belum Menikah/ Menikah *
...
...
...
...
D3/S1 *) ………...
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
8. ...
Pas Foto 3x4
Tenaga Pendamping Ttd
(………...………)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 14
LAPORAN PEMANFAATAN/PENYALURAN DANA BLM PUMP-P2HP
Bulan : ...2014 Nama POKLAHSAR : ...
Nama Ketua : ...
Desa/Kel : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
Nama Bank Penyalur : ...
Tanggal Penarikan BLM :...
NO NAMA ANGGOTA
JENIS USAHA PRODUKTIF
URAIAN PEMANFAATAN
BLM SATUAN
VOLUME
NILAI BLM (Rp.000)
1 2 3 4 5 6
JUMLAH
……….., ………2014 Ketua POKLAHSAR,
(………)
FORMULIR 15
LAPORAN BULANAN PERKEMBANGAN USAHA POKLAHSAR Bulan : ...2014
PERMASALAHAN KETERANGAN ***)
1 2 3 4 5 6 7 8 = 7 – 6 9 10 11 12 13 14
*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan masing-masing anggota POKLAHSAR
**) Tenaga Kerja merupakan tenaga kerja langsung maupun tidak langsung
***) Diisi keterangan apabila kas kelompok ditabung di bank apa, diisi keterangan apabila kelompok mengajukan pinjaman modal ke lembaga perbankan atau non perbankan (nama lembaga, nilai pinjaman, jangka waktu pinjaman)
FORMULIR 16
LAPORAN TENAGA PENDAMPING
Bulan : ...2014
SEBELUM PENYALURAN BLM SESUDAH PENYALURAN BLM JUMLAH
KREDIT/
*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR
……….., ………2014 Tenaga Pendamping ,
(………)
FORMULIR 17 LAPORAN TIM TEKNIS
Bulan : ...2014 Kab/Kota : ...
Provinsi : ...
N O.
NAMA POKLAH
SAR
JENIS USAHA *)
SEBELUM MENERIMA BLM
PUMP-P2HP
SESUDAH MENERIMA BLM
PUMP-P2HP PERMASALA HAN
UPAYA/
SOLUSI Volum
e (Kg)
Pendapat an (Rp.)
Volume (Kg)
Pendapata n (Rp.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TOTAL
……….., ………2014 Tim Teknis ,
(………)
*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR
FORMULIR 18 LAPORAN TIM PEMBINA
Bulan : ...2014 Provinsi : ...
NO. NAMA
KAB/KOTA JENIS USAHA *)
SEBELUM MENERIMA
BLM PUMP-P2HP SESUDAH MENERIMA
BLM PUMP-P2HP PERMASALAHAN UPAYA/
SOLUSI Volume
(Kg) Pendapatan
(Rp) Volume
(Kg) Pendapatan (Rp)
1.
2.
3.
4.
5. 6.
7.
8.
TOTAL
……….., ………2014
Tim Pembina,
(………)
*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR
FORMULIR 19
LAPORAN POKJA PUMP-P2HP
Tahun :
NO. NAMA PROVINSI
KAB/KOTA PRODUKSI
(KG) PENDAPATAN PERMASALAHAN UPAYA/
SOLUSI
1. ACEH
Aceh Besar
Kota Banda Aceh
...
dst TOTAL
……….., ………2014
Ketua Pokja PUMP-P2HP,
(………)
*) Diisi jenis pengolahan/pemasaran yang dilakukan POKLAHSAR
FORMULIR 20 PAPAN INFORMASI
POKLAHSAR PENERIMA DANA BLM PUMP-P2HP TA. 2014 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
PAPAN INFORMASI PENERIMA BLM PUMP-P2HP
TAHUN 2014
...(Nama POKLAHSAR)...
1. Lokasi
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Kode Pos :
2. Jumlah BLM yang diterima : Rp 50.000.00,- (Lima puluh juta) 3. Pemanfaatan BLM :
a) ……… : Rp. ………
b) ……… : Rp. ………
c) ……… : Rp. ………
d) dst
FORMULIR 21
CAPAIAN INDIKATOR KINERJA OUTPUT PELAKSANAAN PUMP-P2HP 2014
Target Realisasi Keterangan Pemanfaat Jumlah Kelompok .... Poklahsar .... Poklahsar
Jumlah Kab/Kota .... Kab/Kota .... Kab/Kota Hanya diisi oleh Tim Jumlah anggota kelompok
yang hadir dalam kegiatan perencanaan dan pengambilan keputusan
.... orang .... orang Dilengkapi data dukung foto copi daftar hadir rapat Poklahsar Kualitas Output Ketepatan waktu penyaluran
BLM
Bulan ... Bulan ...
Prosentase pemanfaatan BLM yang sesuai dengan RUB dan
Prosentase jumlah anggota kelompok yang dilatih, diberikan bimtek dan atau mengikuti temu usaha dibandingkan dengan total anggota kelompok
10 % ... % Dilengkapi data
dukung foto copi daftar hadir/surat
pernyataan dinas telah memberikan
pelatihan/bimtek/tem u usaha
Prosentase jumlah kelompok yang dibina oleh Tenaga Pendamping dalam menyusun RUB memperhatikan RPJM Desa
100 % ... % Dilengkapi data
dukung foto copi RPJM Desa
Tata Kelola yang
Baik Prosentase kepemilikan papan informasi penerima PUMP-P2HP
100 % ... % Dilengkapi data
dukung
dokumentasi/foto papan informasi Prosentase pengaduan yang
ditindaklanjuti dibandingkan Gender Prosentase rata-rata anggota
kelompok perempuan dibandingkan dengan total anggota kelompok penerima
10 % ... % Dilengkapi data
dukung foto copi data dasar
Prosentase jumlah Tenaga Pendamping Perempuan, dan atau Kader Perempuan
30 % .... % Hanya diisi oleh Tim Pembina dan POKJA
(jumlah PPTK
perempuan) Prosentase jumlah kehadiran
peserta perempuan dalam forum perencanaan dan pengambilan keputusan
10 % ... % Dilengkapi data
dukung foto copi daftar hadir rapat Poklahsar
Dukungan Prosentase jumlah Ada Ada / Tidak *) Dilengkapi data
Kelompok Indikator
Nama Indikator Kirnerja Output
Target Realisasi Keterangan Pemda kabupaten/kota yang memiliki
dukungan program/kegiatan dan anggaran untuk pemberdayaan
.... Kab/Kota dukung foto copi dokumen APBD untuk mendukung PUMP P2HP
..., ...2014 Tim Teknis/Tim Pembina/POKJA PUMP P2HP*)
(_______________________) NIP.
Keterangan :
*) Dicoret yang tidak perlu
DIREKTUR JENDERAL PENGOLAHAN DAN PEMASARAN HASIL PERIKANAN ttd
SAUT P. HUTAGALUNG
Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Bagian Hukum, Organisasi dan Humas
Esti Budiyarti