D. Perizinan Non Berusaha Non KBLI
3. Bidang Urusan Pemerintahan Kesehatan Obat dan Makanan a. Prosedur penyampaian pelayanan
1. Persyaratan : 1.1. Operasional Rumah Sakit Umum dan Swasta
*KBLI 86101 : aktivitas rumah sakit pemerintah 86102 : aktivitas rumah sakit swasta 1.2. Izin Operasional Rumah Sakit Khusus
a) Izin Mendirikan Rumah Sakit, Bagi
Permohonan Izin Operasional Untuk Pertama Kali;
b) Profil Rumah Sakit, Meliputi Visi Dan Misi, Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi, Dan Struktur Organisasi;
c) Isian Instrumen Self Assessment Sesuai Klasifikasi Rumah Sakit Yang Meliputi
Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Peralatan, Bangunan Dan Prasarana;
d) Gambar Desain (Blue Print) Dan Foto Bangunan Serta Sarana Dan Prasarana Pendukung;
e) Izin Penggunaan Bangunan (IPB) Dan Sertifikat Laik Fungsi (SLF);
f) Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan;
g) Daftar Sumber Daya Manusia;
h) Daftar Peralatan Medis Dan Nonmedis;
i) Daftar Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan;
j) Berita Acara Hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan Disertai Kelengkapan Berkas Izin Pemanfaatan Dari Instansi Berwenang Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan Untuk Peralatan Tertentu; Dan k) Dokumen Administrasi Dan Manajemen
Meliputi
- Badan Hukum Atau Kepemilikan;
- Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
- Komite Medik;
- Komite Keperawatan;
- Satuan Pemeriksaan Internal;
- Surat Izin Praktik Atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan;
1.3. Izin Mendirikan Rumah Sakit Swasta Tipe C a) Surat Permohonan
b) Foto Copy KTP Pemohon c) IMB atau PBG
1.4 Izin Mendirikan Rumah Sakit Swasta Tipe D a) Surat Permohonan
b) Foto Copy KTP Pemohon
c) Surat Keterangan Peruntukan Lahan Dari Dinas Tata Ruang Dan Perumahan
d) Foto Copy Akta Badan Hukum e) Master Plan
f) Detail Engineering Design
g) Dokumen Pengelolaan Dan Pemantauan
Lingkungan
h) Fotokopi Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah Atas Nama Badan Hukum Pemilik Rumah Sakit
i) Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan Gedung(PBG)
j) Study Kelayakan Dan Profil Rumah Sakit Yang Memuat :
1) Rencana Kepastian Tempat Tidur 2) Rencana Jenis Pelayanan Medis
3) Rencana Pengelolaan Limbah Rumah Sakit 4) Gambar Denah
1.5 Izin Operasional Rumah Sakit Swasta Tipe C
*KBLI 86103 : aktivitas rumah sakit swasta (tipe C dan D)
1.6 Izin Operasional Rumah Sakit Swasta Tipe D
*KBLI 86103 : aktivitas rumah sakit swasta 1.7 Izin Mendirikan Rumah Sakit Peratama Tipe D
a) Surat Permohonan Bermaterai;
b) Mengisi Formulir Pendirian Rumah Sakit;
c) Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan;
d) Surat Pernyataan Taat Pada Peraturan Rumah Sakit Bermaterai Cukup Dari Pemilik;
e) Akta Notaris Pendirian Badan Hukum;
f) Sertifikat Tanah;
g) Fotokopi Ukl/Upl;
h) Stuktur Organisasi Rumah Sakit;
i) Daftar Ketenagaan Medis Dan Para Medis;
j) Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit Meliputi: - Ijazah Dokter - Registrasi Dokter (Str) - Surat Izin Praktek - Surat Lolos Butuh Atau Pensiunan - Surat Pengangkatan Sebagai Direktur Rumah Sakit Dari Pemilik - Surat Tidak Keberatan Sebagai Direktur Rumah Sakit Bermaterai Cukup
k) Data Kepagawaian Dokter Yang Bekerja: - Ijazah Dokter - Surat Tanda Registrasi (Str) - Surat Izin Praktek - Surat Pengangkatan Sebagai Tenaga Dokter Di Rumah Sakit Dari Pemilik
l) Data Para Medis Meliputi; - Ijazah - Sip Untuk Perawat - Sib Untuk Bidan - Surat Izin Praktek Perawat Dan Bidan - Surat Pernyataan Bekerja Di Rumah Sakit
m) Denah Gambar Situasi Bangunan Meliputi: - Denah Bangunan - Instalasi Listrik Dan
Fasilitas Genset - Instalasi Air Bersih - Ipal n) Daftar Tarif Pelayanan Rumah Sakit;
o) Pemeriksaan Kualitas Air;
p) Daftar Investaris Medis, Penunjang Medis Dan Non Medis;
q) Pertimbangan Teknis Dari Bidang Yang Membidangi;
r) Peninjauan Lapangan Oleh Tim Teknis;
s) Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Pratama (Klinik Swasta) Yang Telah Habis Masa Berlakunya Untuk Perpanjangan
1.8 Izin Operasional Rumah Sakit Pratama Tipe D
*KBLI 86103 : aktivitas rumah sakit swasta 1.9 Izin Operasional Klinik Pratama
*KBLI 86105 : aktivitas klinik swasta (klinik Pratama dan Utama)
1.10 Izin Operasional Klinik Utama
*KBLI 86105 : aktivitas klinik swasta (klinik Pratama dan Utama)
1.11 Izin Operasional Laboratorium OSS RBA
1.12 Izin Toko Alat Kesehatan
*KBLI 47725 : Perdagangan Eceran Alat Laboratorium, Alat Farmasi dan Alat Kesehatan Untuk Manusia
1.13 Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (IUMOT) OSS RBA
1.14 Izin Kerja Refraksionis Optisien a) Fotokopi Ijazah Yang Dilegalisir b) Fotokopi STR-RO Atau STR-O
c) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiiki Surat Izin Praktik
d) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang
Bersangkutan
e) Pas Foto Terbaru Ukuran 4 X 6 Sebanyak 3 Lembar Berlatar Belakang Merah
f) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
g) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi
1.15 Izin Operasional Usaha Pemberantasan Hama (Pest Control)
a) Formulir Permohonan Bermaterai Secukupnya b) Fotokopi KTP Pemohon
c) Fotokopi Akte Pendirian Badan Hukum / Badan Usaha Dan Pengesahannya
d) Fotokopi NPWP
e) Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL)
f) Daftar Susunan Petugas Perusahaan
g) Surat Keterangan Kesehatan Masing-Masing Tenaga Teknis
h) Sertifikat Tanda Lulus Sebagai Penanggung
Jawab Teknis Pengamanan Pengelolaan Pestisida
i) Daftar Pestisida Higiene Lingkungan Yang Akan Digunakan
j) Daftar Peralatan Teknis.
1.16 Izin Praktek Perawat Anastesi
a) Fotocopy Ijazah Diploma Iii Keperawatan Anestesi Yang Disahkan Oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan;
b) Fotocopy Strpa Yang Masih Berlaku;
c) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Sip;
d) Pas Foto Ukuran 4 X 6 Cm 2 (Dua) Lembar;
e) Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Atau Yang Menyatakan Masih Bekerja Pada Fasiitas Pelayanan Kesehatan Yang Bersangkutan;
f) Rekomendasi Dari Ipai
1.17 Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian a) Foto Copy STRTTK
b) Surat Pernyataan Apoteker Atau Pimpinan Tempat Pemohon Melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian
c) Surat Rekomendasi Dari Organisasi Yang Menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian d) Pas Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 Sebanyak 2
(Dua) Lembar Dan 3 X 4 Sebanyak 2 (Dua) Lembar
1.18 Izin Praktek Rekam Medis
a) Surat Pernyataan Di Atas Kerta Bermeterai Rp.
6.000; Tentang Kebenaran Data Dan Keabsahan Data
b) Fotocopy Ktp, Kartu Keluarga (Kk), Npwp, Kartu Izin Tinggal Terbatas (Kitas), Visa Atau Paspor Pemohon
c) Akta Pendirian Kantor Dan Sk Pengesahan Yang Dikeluarkan Oleh Pejabat Yang Berwenang
d) Npwp Perusahaan/Badan Hukum
e) Fotocopy Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Masih Berlaku
f) Surat Izin Praktek Perekam Medis (Di Fasilitas Kesehatan) Terdahulu
g) Fotocopy Ijazah Yang Dilegalisir
h) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktek
i) Pas Foto Terbaru Dan Berwarna Dengan Ukuran 4 X 6 Cm Sebanyak 2 (Dua) Lembar
j) Surat Keterangan Dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menyatakan Bekerjasama Pada Sarana Yang Bersangkutan k) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi;
1.19 Izin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional a) Formulir Permohonan
b) Fotocopy STR Yang Dilegalisir c) Foto Copy Ijazah Yang Dilegalisir
d) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Ijin Praktek
e) Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Atau
Surat Keterangan Dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Akupuntur Terapis Berpraktik
f) Pas Photo Terbaru 4x6 Sebanyak 3 Lembar (Latar Merah)
g) Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan Terkait
h) Rekomendasi Dari Organisasi Profesi 1.20 Izin Salon
a) Foto Copy Ktp Pemilik Atau Penanggung Jawab Salon Kecantikan
b) Foto Copy Npwp Pemilik Atau Penanggung Jawab Salon
c) Foto Copy Akte Perusahaan ( Bagi Yang Berbadan Hukum )
d) Daftar Jenis Peralatan
e) Daftar Jenis Bahan Kosmetik Yang Digunakan ( Standar BPOM )
f) Daftar Tenaga Kerja
g) Foto Copy Sertifikat Keahlian/ Sertifikat Pendidikan/ Pelatihan/ Kursus Pemilik Atau Penanggung Jawab
h) Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktek/Puskesmas
i) Pas Foto Terbaru Dan Berwarna Dengan Ukuran 4x6 Cm Sebanyak 2 ( Dua ) Lembar
j) Foto Copy Izin Teknis Dan Lingkungan Sesuai Dengan Ketentuan Perundang – Undangan ( Imb, Sppl )
k) Softcopy Atau Hasil Scan Surat Permohonan Dan Syarat-Syarat Kelengkapan Administrasi
l) Berkas Difotokopy Rangkap 3
1.21 Izin Penyelenggara Sehat Pakai Air (SPA)
