NOMOR SERI/ PERFORASI KETERANGAN 1 2 3 4
1. 24 (dua puluh empat)
Halaman AL481973
“contoh” : halaman 5
tidak ada nomor perforasi
2. 48 (empat puluh delapan)
Halaman A197348
“contoh”: cover bagian belakang
cacat
Merujuk hal tersebut, diminta perhatian Saudara agar meningkatkan pengawasan mutu (quality control) serta melaksanakan pemeriksaan ulang setelah proses produksi sebelum dikirimkan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi, dan sebagai penggantinya diminta dengan urutan nomor perforasi baru selanjutnya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.
Direktur Sistem Informasi Keimigrasian,
... NIP. ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Jenderal Imigrasi (sebagai laporan); 2. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
Lampiran XXXIX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/ KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ... , ...
Lampiran : ...
Hal : Permohonan Blangko Dokumen Keimigrasian
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan kebutuhan persediaan blangko dokumen keimigrasian,
bersama ini dengan hormat mohon dapat dikirimkan: 1. Paspor Biasa 48 halaman sebanyak : ... buku.
2. ... sebanyak : ... ...
3. ... sebanyak : ... ...
Mohon blangko dokumen keimigrasian tersebut dapat kami terima dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal .../ Konsul .../pelaksana fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ...
NERACA PENERIMAAN, PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN BULAN : ... TAHUN ... NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN SISA BULAN LALU PENERIMAAN BULAN ... PENGELUARAN DAN PENGGUNAAN BULAN ... SISA BULAN ... NOMOR SERI/PERFORASI J U ML AH NOMOR SERI /PERFORASI J U ML AH NOMOR SERI/PERFORASI J U ML AH NOMOR SERI/PERFORASI J U ML AH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
(CONTOH)
V000001 sd. V000050 50 V000501 sd. V001000 500
V000001 sd. V000050
V000501 sd. V000900 450 V000901 sd. V001000 100 2. Paspor Biasa 24 (dua
puluh empat) Halaman 3. SPLP RI untuk warga
negara Indonesia 4. Stiker Visa Perwakilan RI 5. Perdim 14
6. Perdim 22
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal .../ Konsul .../pelaksana fungsi
keimigrasian ...,
Lampiran XXXXI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko
Dokumen Keimigrasian Karena Proses
Produksi
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak/cacat karena
proses produksi yang kami terima, bersama ini dengan hormat dikirimkan kembali blangko dimaksud untuk diteruskan kepada Direktorat Jenderal Imigrasi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA PROSES PRODUKSI
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
1 V481973 (contoh)
Nomor halaman ganda
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
1 AL481974 Tidak ada plastik
laminasi 3. Blangko Stiker Visa
Perwakilan RI
10 …. Cetakan tidak jelas
4. dst. ... ... ...
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXXII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko
Dokumen Keimigrasian Karena Proses
Penerbitan
Yth, 1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian
2. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak atau cacat
karena proses penerbitan sebagaimana terlampir, bersama ini dengan hormat
dilaporkan data dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA PROSES PENERBITAN
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI/ PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
1 V489173 (contoh)
Halaman Paspor yang dicetak rusak karena listrik mati
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
1 AL481974 Paspor yang dilaminasi rusak karena listrik mati
3 dst. ... ... ...
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXXIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan atau Cacat Blangko
Dokumen Keimigrasian Karena Kesalahan
Petugas
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak/cacat karena
kesalahan petugas, bersama ini dengan hormat dilaporkan data blangko dimaksud
beserta Berita Acara Pemeriksaan terhadap petugas bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Fasilitas Keimigrasian; 2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK/CACAT KARENA KESALAHAN PETUGAS
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI/
PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
1 V481973 (contoh)
Halaman Paspor terkena tumpahan air kopi 2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua
puluh empat) Halaman
1 AL481974 Halaman Paspor terkena api rokok
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
1 ….dst Kesalahan memasukkan
data nama pemohon
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXXIV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan Dokumen Keimigrasian Karena
Keterangan Tidak Benar
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko paspor atau stiker visa yang rusak karena
pemohon memberikan keterangan yang tidak benar, bersama ini dengan hormat dilaporkan dokumen keimigrasian dimaksud.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian;
3. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; 4. Direktur Intelijen Keimigrasian.
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK KARENA PEMOHON MEMBERIKAN KETERANGAN TIDAK BENAR
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH
NOMOR SERI/ PERFORASI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
1 V489173 (contoh)
Blangko Paspor sudah ditandatangani pemohon tetapi setelah diverifikasi ternyata yang bersangkutan bukan WNI
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
1 AL481974 Blangko Paspor sudah ditandatangani pemohon tetapi setelah diverifikasi ternyata yang bersangkutan bukan WNI
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
... ... Diketahui menggunakan
Paspor palsu
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXXV Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kerusakan Blangko Dokumen
Keimigrasian Karena Bencana Alam
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang rusak karena
bencana alam, bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud beserta Berita Acara Kerusakan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.:
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK KARENA BENCANA ALAM
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
10 V481973 sd. V481983 (contoh)
Blangko Paspor rusak terendam air
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
10 AL740801 sd. AL740810 Blangko Paspor rusak terendam air
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
10 ... Blangko Stiker Visa rusak
terendam air
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXXVI Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK
INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu
Address: ... Phone: ... Faks: ...
Email: ...
Nomor : ... ..., ...
Lampiran : ...
Hal : Laporan Kehilangan Blangko Dokumen Keimigrasian
Yth, Direktur Jenderal Imigrasi
u.p. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi di -
J a k a r t a
Sehubungan dengan blangko dokumen keimigrasian yang hilang karena
pencurian atau perampokan*), bersama ini dengan hormat dilaporkan data dimaksud
beserta Berita Acara Kehilangan dan surat keterangan Kepolisian setempat.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian; 2. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
3. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; dan 4. Direktur Intelijen Keimigrasian.
*)
Lampiran Surat
Nomor : ...
Tanggal : ...
DAFTAR BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG HILANG
NO. JENIS DOKUMEN JUMLAH NOMOR
SERI/PERFORASI KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. Blangko Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
10 V481973 sd. V481983 (contoh)
Blangko Paspor hilang dicuri
2. Blangko Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman
10 AL740801 sd. AL740810 Blangko Paspor hilang dicuri
3. Blangko Stiker Visa Perwakilan RI
10 …. Blangko Stiker Visa
hilang dicuri
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
Lampiran XXXXVII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ... STATISTIK
BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN YANG RUSAK ATAU CACAT TAHUN ...
NO. JENIS BLANGKO DOKUMEN
KEIMIGRASIAN KETERANGAN B U L A N JUMLAH J A N F EB MA R A P R MEI JU N J U L A GT S EP O KT NOV DES 1 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Paspor Biasa 48 (empat puluh delapan) Halaman
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam
Hilang
2. Paspor Biasa 24 (dua puluh empat) Halaman Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas
Bencana Alam Hilang
4. Surat Perjalanan Laksana Paspor RI untuk warga negara Indonesia
Proses Produksi Proses Penerbitan Kesalahan Petugas
Keterangan Tidak Benar
Bencana Alam Hilang Proses Penerbitan Kesalahan Petugas Bencana Alam Hilang 5. dan seterusnya JUMLAH JUMLAH TOTAL
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal/Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ...,
...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Imigrasi;
2. Direktur Penyidikan dan Penindakan Keimigrasian; 3. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
4. Direktur Dokumen Perjalanan, Visa dan Faslitas Keimigrasian; 5. Direktur Izin Tinggal dan Status Keimigrasian;
Lampiran XXXXVIII Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010
PERWAKILAN REPUBLIK INDONESIA/KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA/KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA/KONSULAT …*) pilih salah satu Address: ...
Phone: ... Faks: ... Email: ... TABEL
REKAPITULASI DAN REKONSILIASI BLANGKO DOKUMEN KEIMIGRASIAN, REGISTER, DAN PNBP
NO. TANGGAL
PASPOR BIASA PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
(Rp) KETERANGAN
NOMOR SERI/PERFORASI NOMOR REGISTER
48 HALAMAN 24 HALAMAN 48 HALAMAN 24 HALAMAN 48 HALAMAN 24 HALAMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 01-01-2010 V481973 (contoh) - 1A11J10001-GVV - 200.000 - OK 2. 01-01-2010 - A197348 - 1A21J10001-GQT - 50.000 OK 3. 01-01-2010 V481974 - 1A15J10001-GQT - 200.000 - OK 4. 01-01-2010 - A197448 - 1A25J10002-GQP - 50.000 OK 5. … … … … JUMLAH 2 2 2 2 400.000 100.000 JUMLAH TOTAL 4 4 500.000
Kepala Perwakilan.../Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia/Konsul Jenderal .../Konsul .../pelaksana
fungsi keimigrasian ..., ...
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Sistem Informasi Keimigrasian;
Lampiran XXXXIX Peraturan Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor :IMI-1868.PR.08.01
Tanggal :08 November 2010