KERANGKA KONSEP ASUHAN KEBIDANAN
B. Data Objektif
- Keadaan umum : Pada ibu yang bersalin normal kondisi umum ibu biasanya baik.
- Kesadaran : normalnya composmentis
- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100-130 / 60-80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36-37,50 C
Respirasi : 12 – 24 x/menit - Kepala dan wajah
Batas Normal : rambut kesan bersih dan tidak rontok, tidak ada oedema, grimace tampak menahan nyeri
- Mata
Batas Normal : conjunctiva merah muda, sclera putih bersih - Hidung
Batas Normal : bersih dan tidak ada secret - Telinga
Batas Normal : bersih dan tidak ada serum - Mulut
Batas Normal : tidak ada stomatitis - Leher
Batas Normal : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan dan nyeri pada kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis
- Dada dan Payudara
Batas Normal : tidak ada retraksi dinding dada abnormal, payudara simetris, payudara membesar, hiperpigmentasi areola mammae, puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar atau belum
- Abdomen Batas Normal :
Pembesaran perut : membujur
Striae livide : ada/tidak
Striae Albican : ada/tidak
Linea Alba : ada/tidak
Linea Nigra : ada/tidak
Bekas luka operasi : ada/tidak
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : bagian apa yang ada di fundus dan TFU
Normal = pada bagian fundus teraba lunak, tidak beraturan dan tidak melenting, kesan bokong
TFU setinggi PX atau ... jari bawah PX (... cm)
Leopold II : untuk mengetahui bagian apa yang ada di sisi kanan dan kiri perut ibu
Normal = di satu sisi teraba bagian kecil janin, kesan tangan dan kaki; dan di sisi lain teraba bagian keras memanjang seperti papan, kesan punggung
Leopold III : untuk mengetahui bagian janin dan yang terdapat di bagian bawah perut ibu dan sudah masuk apa belum Normal = bagian bawah janin teraba bulat dan keras, melenting, kesan kepala,
mudah digoyangkan atau tidak, kepala sudak masuk PAP atau belum
Leopold IV : memeriksa kembali bagian bawah janin sudah masuk PAP/belum, jika sudah seberapa jauh
Normal = Konvergen / Divergen, mengukur penurunan bagian bawah janin dengan perlimaan WHO
His : kuat/sedang/lemah
DJJ : batas normal = 120-140 x/menit
- Genitalia : perineum menonjol, vulva membuka, adanya dorongan untuk meneran, adanya pengeluaran lendir darah hingga pecahnya ketuban.
Vaginal Touche : vulva/vagina tampak lendir darah dan aliran ketuban warna jernih; bagaimana pembukaan, penipisan, selaput ketuban pecah/belum, moulage ada/tidak, denominator, presentasi, bagian di sekitar presentasi (adakah tali pusat atau bagian kecil janin), penurunan kepala janin.
- Anus
Batas Normal : adakah hemoroid atau tidak; pada ibu bersalin, ibu merasakan ada tekanan pada anus
- Punggung
Batas Normal : sedikit lordosis karena kehamilan - Ekstremitas
Batas normal :
Ekstremitas Atas = tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada edema
Ekstremitas bawah = tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada edema, tidak ada varises
3.2 Interpretasi Data Dasar
Diagnosa : G... P... Ab... Usia Kehamilan ... Minggu, Inpartu Kala..
DS :
Keluhan yang dirasakan pada ibu bersalin yaitu adanya tanda-tanda persalinan antara lain: kontraksi uterus semakin kuat dan lama, keluar lendir dan darah, keluar cairan ketuban.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
DO : Data yang berasal dari hasil pemeriksaan sehingga dapat mendukung / memperkuat diagnosa.
HPHT
HPL
UK
Keadaan Umum
Kesadaran
Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan Anus
Masalah : umumnya yang masalah pada ibu bersalin, yaitu timbulnya ketidaknyamanan ibu karena nyeri akibat his yang semakin adekuat dan ketidakpercayaan diri ibu untuk melanjutkan persalinan pervaginam
Kebutuhan : sesuai dengan masalah yang ada misalnya: dukungan psikologis dari petugas kesehatan dan keluarga dan pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
3.3 Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Diagnosa Potensial: Mengidentifikasi diagnosa potensial lain berdasarkan diagnosa yang ada, misalnya timbulnya komplikasi pada persalinan, antara lain:
1. Persalinan macet 2. Ruptura uteri 3. Infeksi atau sepsis
4. Malpresentasi dan malposisi 5. Ketuban pecah dini
6. Preeklamsi dan eklamsia 7. Perdarahan
8. Kematian ibu dan janin
Masalah Potensial: sesuai dengan masalah yang ada dan tidak teratasi, misalnya postpartum blues
3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
Mengidentifikasi segera yang dibutuhkan oleh pasien untuk menghindari hal-hal yang dapat mengancam jiwa pasien sehingga harus dilakukan kolaborasi / rujukan. Dilakukan rujukan untuk pemeriksaan penunjang dalam menegakan diagnosa dan penanganan atas diagnosa sementara bidan sehingga memerlukan rujukan untuk menegakkan diagnosa mengenai penyebab yang mendasari dan untuk memberikan intervensi yang sesuai oleh dokter yang lebih berwenang.
Kebutuhan segera, misalnya: pemasangan infus, pemberian oksigen, pemeriksaan penunjang, persalinan dengan tindakan, dan lain sebagainya untuk mencegah diagnosa potensial.
3.5 Intervensi
Berdasarkan diagnosa yang telah ditegakkan, bidan menyusun rencana tindakan pada pasiennya sesuai dengan kebutuhan dari pasien tersebut:
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada klien dan keluarga.
R/ kooperatif dalam setiap tindakan.
2. Lakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
R/ tidak terjadi penyebaran kuman.
3. Lakukan pemeriksaan.
R/ mengetahui keadaan pasien dan mencegah komplikasi.
4. Beri tahu hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga.
R/ informasi yang tepat dapat menghindari salah persepsi.
5. Observasi tanda-tanda vital.
R/ parameter terjadinya komplikasi.
6. Observasi His, DJJ, pembukaan dan Penurunan bagian terbawah janin R/ memantau kemajuan persalinan.
7. Kolaborasi dengan dokter SpOG.
R/ menjalankan fungsi dependen.
8. KIE pada ibu mengenai teknik relaksasi nyeri persalinan, cara meneran, dan posisi meneran
R/ membantu ibu meringankan nyeri persalinan dan memberikan edukasi pada ibu agar proses persalinan lancar
9. Berikan kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
R/ memastikan ibu mendapat energi untuk melanjutkan persalinan, dan mencegah dehidrasi
10. Pastikan pembukaan serviks lengkap dan lakukan bimbingan meneran R/ mencegah edema jalan lahir jika meneran sebelum pembukaan lengkap
11. Tolong kelahiran bayi
R/ menolong kelahiran bayi sesuai persalinan normal 12. Lakukan MAK III
R/ mempercepat kala III, mencegah perdarahan, mencegah retensio plasenta
13. Lakukan penjahitan laserasi perineum jika ada robekan
R/ menghentikan perdarahan aktif dari luka robekan perineum 14. Lakukan estimasi kehilangan darah
R/ mengetahui jumlah perdarahan agar dapat menentukan tindakan yang tepat. Normal perdarahan = ≤ 500 ml
15. Lakukan pencegahan infeksi
R/ memastikan ibu dan bayi tidak mengalami infeksi dan kondisi nyaman
16. Lakukan pemantauan kala IV persalinan
R/ memastikan kondisi ibu stabil setelah persalinan, dan tidak ada komplikasi.
3.6 Implementasi
Tanggal : Jam :
Melaksanakan rencana asuhan yang telah direncanakan secara menyeluruh dengan efisien dan aman sesuai perencanaan.
3.7 Evaluasi
Tindakan pengukuran antara keberhasilan dalam melaksanakan tindakan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan yang dilakukan sesuai kriteria hasil yang ditetapkan dan apakah perlu untuk melakukan asuhan lanjutan atau tidak.
Pendokumentasian menggunakan SOAP.
S : data diperoleh dari keterangan atau keluhan klien langsung.
O : data diperoleh dari hasil pemeriksaan secara keseluruhan.
A : diagnosa yang ditetapkan dari data subjektif dan objektif.
P : perencanaan yang dilakukan sesuai diagnosa.
Evaluasi yang diharapkan pada klien persalinan normal adalah:
1. Tidak terjadi infeksi,
2. Tidak terjadi kegawatan pada janin,
3. Klien dapat menjalani persalinan dengan baik