BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.6 Diagnosis, Definisi Kasus dan Differential Diagnosis
2.6.1 Diagnosis
Leptospirosis tidak dapat didiagnosis hanya dengan berdasarkan dasar klinis yang mengacu pada manifestasi klinis, kesamaan tanda dan gejala dengan infeksi
bakteri, virus dan parasit lainnya. Konfirmasi diagnosis memerlukan tes laboratorium. Pemilihan spesimen dan tes yang tepat serta interpretasi hasil yang benar merupakan hal yang penting (WHO, 2007).
Pemilihan spesimen sangat tergantung dari fase perjalan penyakit leptospirosis. Selama 10 hari pertama setelah masa inkubasi Leptospira, terjadi fase leptospiremia dimana Leptospira memperbanyak diri di dalam darah dan menyebar ke berbagai organ. Kesempatan utnuk mengambil Leptospira dari spesimen darah atau cairan tubuh sangat tinggi pada fase ini. Fase berikutnya adalah fase imun atau fase leptospiruria, dimana bakteri dieksresikan melalui urin. Pada fase ini, kesempatan mengambil Leptospira dari darah sangat rendah. Spesimen yang ideal untuk fase ini adalah urin (WHO, 2007) (Gambar 2.7).
Sumber: WHO, 2007
Gambar 2.7. Fase Leptosiremia dan Leptospiruria sebagai Acuan Pemilihan
Spesimen Untuk Diagnosis Laboratorium
Antibodi terbentuk dalam 2-12 hari setelah terjadinya onset. Antibodi IgM mulai muncul di awal perjalanan penyakit dan mencapai tingkat yang dapat dideteksi dalam 1 minggu atau lebih awal, yaitu dalam 3-4 hari. Antibodi IgM mencapai tingkat tertinggi pada minggu ke-3 atau ke-4, kemudian mulai menurun secara perlahan dalam beberapa bulan dan tidak dapat terdeteksi lagi dalam 6 bulan. Antibodi IgM jarang dapat bertahan pada tingkat rendah selama beberapa tahun (WHO, 2007).
Dalam proporsi kecil, yaitu sekitar 10% pasien, antibodi IgM tidak terbentuk hingga tingkat yang dapat dideteksi. Antibodi pertama yang mungkin muncul adalah IgG. Oleh karena itu, sera dari pasien-pasien ini kemungkinan menunjukkan hasil negatif pada tes imun. Antibody IgG muncul terlambat
dibandingkan dengan IgM dan mencapai level puncak setelah beberapa minggu. IgG dapat bertahan pada tingkat rendah selama bertahun-tahun (WHO, 2007).
Microscopic agglutinating antibodies biasanya muncul pada tingkat yang
dapat dideteksi di akhir minggu pertama penyakit dan mencapai level puncak selama minggu ke-3 atau ke-4, kemudian mulai menurun secara perlahan setelah beberapan bulan. Microscopic agglutinating antibodies tetap ada pada tingkat yang tidak dapat dideteksi selama bertahun-tahun atau persisten pada tingkat rendah selama berdekade-dekade. Pada sekitar 10% pasien, microscopic
agglutinating antibodies muncul di tingkat yang dapat dideteksi hanya setelah
sebulan. Oleh sebab itu, sera yang diambil dari pasien-pasien ini selama bulan pertama memberikan hasil yang negatif pada Microscopic Agglutination Test (MAT). Pada kurang dari 10% pasien IgM dan microscopic agglutinating tidak mundul pada tingkat yang dapat dideteksi, sehingga tes imun menunjukkan hasil negatif (WHO, 2007).
Diagnosis laboratorium dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu tes yang memberikan bukti langsung dan tes yang memberikan bukti tidak langsung. Tes yang memberikan bukti langsung adalah tes laboratorium yang dapat mengisolasi
Leptospira ataupun DNA Leptospira dari spesimen yang diamati, yaitu dark ground microscopy, phase contrast microscopy, metode pewarnaan dan
sebagainya. Tes yang memberikan bukti tidak langsung adalah tes laboratorium yang menemukan antibodi sebagai respon dari keberadaan Leptospira (diagnosis serologi), yaitu ELISA, MAT dan sebagainya (WHO, 2007; Vijayachari et al, 2008) (Gambar 2.8).
Sumber: WHO, 2007
Gambar 2.8. Diagnosis Laboratorium Untuk Konfirmasi Leptospirosis
Diagnosis leptospirosis dengan menggunakan dark gorund microscopy (DGM) relatif mudah dan cepat., namun sulit untuk dilakukan dalam kenyataan. Walaupun Leptospira ada di dalam urin atau darah, namun konsentrasinya sangat sedikit sehingga sulit untuk dideteksi. Kesalahan mengidentifikasi Leptospira juga mungkin terjadi karena serum protein dan fragmen sel dapat terlihat seperti
Leptospira. Metode ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, yaitu
masing-masing (40,2%) dan (61,5%) (Levett, 2001; Levett et al, n. d.; WHO, 2007). Oleh karena itu, DGM tidak direkomendasikan sebagai diagnosis tunggal untuk konfirmasi leptospirosis (WHO, 2007). Berbagai metode pewarnaan lain seperti, immunofluorescence staining, immunoperoxidase staining dan silver
staining tidak banyak digunakan karena sulitnya ketersediaan reagen dan
sensitivitas yang rendah (Levett et al, n. d).
Kebanyakan kasus leptospirosis dikonfirmasi dengan diagnosis serologi.
Microscopic agglutination test (MAT) merupakan gold standar yang digunakan
dalam diagnosis serologi leptospirosis (WHO, 2011). Uji ini sangat rumit dalam pemeliharaan, pelaksanaan dan interpretasi serta penggunaannya terbatas pada
sedikit laboratorium. Interpretasi MAT memiliki sensitivitas yang rendah saat hanya menggunakan serum dari fase akut, namun sangat sensitif jika dilakukan dengan menggunakan sepasang serum, yaitu serum pada fase akut dan
convalescent serta dapat mengetahui serovar atau serogroup Leptospira secara
spesifik, seperti serovar Andamana, Bataviae, Ballum dan lain-lain (Levett, 2001; Levett, n. d.; WHO, 2007) (Tabel 2.2).
Tabel 2.2. Contoh Serogrup dan Serovar yang Teridentifikasi dengan MAT
Serogrup Serovar Strain
Andamana Andamana CH 11 Australis Australis Bratislava Ballico Jez Bratislava Autumnalis Autumnalis Rachmati Akiyami Rachmat Ballum Ballum S 102
Bataviae Bataviae V Tienen
Canicola Canicola Hond Utrecht IV Calledoni Calledoni Calledoni
Cynopteri Cynopteri 3522 C
Grippotyposa Grippotyposa Moskva V Hebdomadis Hebdomadis Hebdomadis Icterohaemorrhagiae Icterohaemorrhagiae Copenhageni RGA M 20 Javanica Javanica Poi Veldrat Bat. 46 Poi Panama Panama CZ 214
Pomona Pomona Pomona
Pyrogenes Pyrogenes Salinem
Shermani Shermani LT 821
Sejroe Sejroe
Hardjo
M 84
Hardjoprajitno
Semaranga Patoc Patoc 1
Tarassovi Tarassovi Perepelitsin Sumber: WHO, 2007
Konfirmasi kasus leptospirosis secara serologi didefinisikan sebagai peningkatan 4 kali lipat titer MAT untuk 1 atau lebih serovar antara fase akut dan
convalescent spesimen serum yang dijalanankan secara paralel. Titer minimal
1:800 dengan gejala yang cocok merupakan bukti kuat infeksi saat ini atau terakhir (Levett, n. d.; WHO, 2007). Namun, pengumpulan serum pada fase
convalescent sangat sulit pada pelaksanaan rutin, hal itu juga dapat menunda
Di negara-negara berkembang dimana terdapat kekurangan dalam fasilitas pelaksanaan MAT, uji deteksi antibodi IgM dapat dilakukan dalam konfirmasi leptospirosis. Uji-uji ini tersedia dalam beberapa bentuk, seperti IgM ELISA, Micro Capsule Agglutination Test (MCAT), LEPTO dipstick, Macroscopic Slide Agglutination Test (MSAT),LEPTO lateral flow, Indirect hemagglutination assay (IHA)and LEPTO dri dot. Pengunaan uji-uji ini sebagai screening test berpotensi meningkatkan kemampuan diagnosis laboratorium di negera berkembang (Vijayachari, 2008; Levett, n.d.). IgM ELISA menggunakan sonicated lepospires atau LPS yang sangat sensitif dengan leptospirosis yang terjadi pada manusia maupun hewan. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) lebih menjanjikan untuk deteksi awal leptospirosis, namun memerlukan evaluasi lebih lanjut (Anonim, n.d.).