BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)
2.2.6 Diagnosis
Seperti penyakit lainnya, penegakan diagnosis HNP dapat dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Pada tulang belakang servikal, C6-7 adalah lokasi herniasi yang paling umum dan kebanyakan menyebabkan radikulopati. Sedangkan pada tulang belakang lumbar, diskus yang mengalami herniasi dapat muncul dengan kelainan sensorik dan motorik yang terbatas pada miotom yang spesifik.
Anamnesis pada pasien mencakup keluhan utama, onset
munculnya gejala, dimana rasa sakit mulai dan menjalar dan mencakup pengobatan sebelumnya.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perhatian khusus harus diberikan pada kelemahan motoric, reflex dan gangguan sensorik sesuai distribusi miotom dan dermatomal. Pemeriksa juga harus memperhatikan tanda-tanda disfungsi medulla spinalis.
Selain itu, pemeriksaan neurologis yang cermat dapat membantu melokalisasi tingkat kompresi. Kehilangan sensorik, kelemahan, lokasi nyeri dan kehilangan refleks yang terkait dengan tingkat yang berbeda.
Adapun tes khusus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis hernia nukleus pulposus (HNP) adalah:
a. Pemeriksaan Range of Movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk memeriksa ada/tidaknya penyebaran rasa nyeri.
b. Straight Leg Raise (SLR) Test
Merupakan tes untuk mengetahui adanya jebakan nervus ischiadicus. Tes ini dilakukan dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa perlahan-lahan mengangkat ujung pasien dengan sudut yang meningkat, sambil menjaga tungkai lurus di persendian lutut. Tes ini positif jika menyebabkan rasa sakit khas pada pasien dan parastesia ketika mengangkat kaki dengan lurus. Hal ini menandakan adanya kompresi dari akar saraf lumbar.
c. Contralateral (crossed) straight leg raise test
Prosedur pemeriksaan ini sama dengan straight leg raise test, pasien berbaring terlentang, dan pemeriksa mengelevasi tungkai yang asimptomatik. Tes ini positif jika maneuver menyebabkan nyeri khas dan parastesia pada pasien. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. Tes ini memiliki spesifisitas lebih dari 90%.
d. Tanda kernig
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut.
Secara umum kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif.
e. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles.
Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.
f. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.
c. Pemeriksaan Penunjang
Lebih dari 85% pasien dengan gejala yang berhubungan dengan herniasi diskus akut akan mengalami perbaikan dalam 8 sampai 12 minggu tanpa pengobatan yang spesifik. Namun pasien yang memiliki pemeriksaan neurologis
yang abnormal atau refrakter terhadap pengobatan konservatif akan memerlukan evaluasi dan perawatan yang lebih lanjut.
a. X-Ray
Pemeriksaan X-ray merupakan pemeriksaan penunjang lini pertama yang digunakan pada nyeri punggung belakang, serta paling mudah diakses dan dilakukan pada sebagian besar klinik dan pelayanan rawat jalan. Teknik pencitraan ini dapat digunakan untuk menilai ketidakstabilan struktural. Jika hasil rontgen menunjukkan fraktur akut maka perlu diteliti lebih lanjut dengan menggunakan CT-Scan dan MRI. Untuk dokter layanan primer, radiografi harus dilakukan hanya setelah 6-12 minggu tanpa adanya gangguan neurologis. Selain proyeksi anteroposterior (AP) dan lateral, fleksi dan ekstensi dilakukan untuk mengevaluasi ketidakstabilan gejala pasien.
b. CT-Scan
CT-Scan lebih disukai untuk memvisualisasikan struktur tulang di tulang belakang. Hal ini dapat juga menunjukkan herniasi diskus yang terkalsifikasi. Namun jika dibandingkan dengan X-ray, CT-Scan kurang dapat diakses pada pelayanan rawat jalan. Namun jika dibandingkan dengan MRI, CT-scan lebih mudah diakses.
NASS Evidence-Based Guideline Development Committee merekomendasikan mielografi CT sebagai perangkat diagnostik yang tepat untuk mengkonfirmasi kecurigaan HNP sebagai alternatif MRI. Ada beberapa keadaan dimana CT mielografi akan dipilih antara lain tidak tersedianya MRI, atau MRI tidak memungkinkan untuk dilakukan.
Mengingat ini merupakan tindakan invasif, CT-myelografi membutuhkan bantuan ahli radiologi terlatih dan tidak berhubungan dengan risiko seperti sakit kepala post spinal (paling umum), paparan radiasi, dan infeksi meningeal.
c. MRI
MRI merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan gold standard untuk memvisualisasikan diskus yang mengalami herniasi dengan ketepatan diagnostic 97% dan reliabilitas inter-observer yang tinggi. Temuan MRI akan membantu ahli bedah dan penyedia lainnya untuk merencanakan pengobatan prosedur jika diindikasikan.
Mengingat penggunaan sumber daya yang signifikan yang terlibat dalam metode pengujian ini, itu tidak diindikasikan untuk semua pasien dengan HNP. Indikasi relatif untuk MRI pada periode awal HNP (<6 minggu) termasuk defisit neurologis motorik dan CES.
Difusion tensor imaging (DTI) merupakan jenis MRI yang dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan mikrostruktural dalam akar saraf pada pasien dengan HNP.
Wu dkk menilai perubahan ini dan menghubungkan mereka terhadap skor disabilitas pada Oswestry Disability Index (ODI) dan durasi gejala skiatika. Dua parameter mikrostruktural, anisotropi fraksional yang rendah (osmosis lebih terbatas dalam jaringan) dan koefisien difusi semu yang tinggi (integritas mikrostruktur akar saraf yang menurun), dikaitkan dengan skor ODI dan durasi gejala. Hal ini menunjukkan bahwa DTI mungkin dapat digunakan untuk lebih memahami perubahan yang terjadi pada akar saraf karena kompresi dalam HNP, dan membedakan pasien antara intervensi bedah dan non bedah (Herkowitz, Garfin, Eismont, Bell, Balderston, 2011)
2.2.7 Penatalaksanaan