Akar Jahe
Akar jahe yang diyakini berguna untuk anti nausea serta meningkatkan motilitas dan peristaltic lambung. Jahe membantu mengembalikan aktivitas normal lambung dan jahe juga memiliki efek tranquilizer pada otak yang akan membantu meringankan efek dari nausea. Jahe tidak memiliki efek sedative seperti pada obat farmakologis lainnya. Jahe diketahui juga dapat mengambil alih reseptor benzodiazepine ( reseptor anti ansietas ) sehingga memiliki efek tranquilizer. Pemberian ekstrak jahe tidak menimbulkan kejadian anomali congenital.
3.9 Diet Hiperemesis Gravidarum
Diet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang cukup. Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranyanadalah:
a. Karbohidrat tinggi b. Lemak rendah c. Protein sedang
d. Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari
e. Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan diberikan sering dalam porsi kecil
f. Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada makan malam dan selingan malam.
g. Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien
Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu : a) DietbHiperemesisbI
Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan
31 tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu lama.
b) DietbHiperemesisbII
Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi.
c) DietbHiperemesisbIII
Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi.
3.10 Komplikasi
Diawali dengan mual munta berlebihan sehingga dapat menimbulkan dehidrasi, tekanan darah turun dan diuresis menurun. Hal ini menimbulkan perfusi ke jaringan menurun. Oleh karena itu, terjadi perubahan metabolisme ke arah anaerob yang menghasilkan benda keton dan asam laktat. Muntah yang berlebihan menimbulkan perubahan elektrolit sehingga pH darah menjadi tinggi.
Dampak dari semua masalah tersebut menimbulkan gangguan fungsi organ, organ yang terganggu antara lain :
1. Hepar
Gangguan perfusi O2 pada hepar menyebabkan gangguan fungsi sel hepar, peningkatan kadar transaminase dan infiltrasi lemak pada hati (fatty acid oxidative). Perlemakan pada hati ini dapat menyebabkan kematian dengan angka kematian maternal dan janin masing-masing 75% dan 85%. Dengan gambaran histopatologi berupa infiltrasi lemak intraseluler (mikrovesikel) yang distribusinya sentrilobuler, kecuali hepatosit di daerah periportal yang biasanya
32 masih tampak normal, juga tidak didapatkan adanya tanda-tanda nekrosis maupun reaksi inflamasi yang luas.
Gejala klinis yang timbul dapat berupa malaise, anoreksi, nausea, vomitus, nyeri epigastrik, ikterus, hematemesis dan perdarahan lainnya, ensefalopati hepatik dan gagal ginjal. Penyakit ini sering disertai dengan pankreatitis akut dan kadang-kadang disertai juga dengan toksemia dan koagulasi intra vaskuler (DIC). Biasanya terjadi partus prematur dan bayinya lahir mati, kematian ibu biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai empat minggu sejak onset, karena hipoglikemi, ensefalopati, perdarahan, infeksi dan gagal ginjal.11,12
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar bilirubin serum (biasanya di bawah 10 mg%), SGOT (biasanya kurang dan 500 IU), fosfatase alkali, asam urat, amonia dan ureum. Sedangkan kadar gula darah, albumin, kolesterol dan protrombin akan menurun. Pada pemeriksaan darah tepi akan didapatkan leukositosis dan trombositopenia.13,14
2. Ginjal
Komplikasi pada ginjal berupa penurunan diuresis akibat dehidrasi, sehingga metabolisme seperti asam laktat dan benda keton tertimbun serta terjadi degenerasi lemak pada tubula kontorti. Gambaran histopatologi pada ginjal berupa penyempitan tubulus proksimal, nekrosis sel epitel tubulus proksimal, dan adanya hialin cast di tubulus distal. Tampak juga degenerasi tubulus proksimal yang mengandung debris, tetapi membrana basalis utuh.
Gejala klinis berupa oliguria yang dilanjutkan diuresis. Adanya kerusakan tubulus menyebabkan retensi cairan, sehingga terjadi uremia, hiperkalemia, edem, ketidakseimbangan elektrolit, asidosis, peningkatan blood urea nitrogen (BUN) sekitar 25-30mg/dl per-hari, dan kreatinin kira-kira 2,5mg/dl per-hari. Setelah penyembuhan, epitel tubulus diganti dengan sel yang belum memiliki kemampuan selektif, sehingga urin mudah lewat tanpa absorpsi yang mengakibatkan dehidrasi dan hilangnya elektrolit tertentu.
33 Komplikasi pada sistem saraf pusat adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung. Komplikasi terjadi sebesar 48% pada hyperemesis gravidarum.
Tiamin diserap di duodenum dan akan disimpan di dalam tubuh sekitar 18 hari. Tiamin dikonversi ke dalam bentuk aktif yaitu tiamin pirofosfat di saraf dan sel glia. Tiamin pirofosfat berfungsi sebagai kofaktor beberapa jenis enzim, seperti tranketolase, piruvat dehidrogenase, dan alfa ketoglutarat, yang berfungsi dalam metabolisme karbohidrat. Fungsi utama enzim ini di dalam otak adalah dalam metabolisme lemak dan karbohidrat, produksi asam amino, dan produksi neurotransmitter devirat glukosa. Penurunan fungsi enzim ini menyebabkan kerusakan dalam metabolisme glukosa di otak yang mengakibatkan gangguan metabolisme energi sel.
Bila dalam 2-3 minggu asupan tiamin kurang maka otak merupakan tempat yang akan menunjukan kerusakan sel paling tinggi. Konsekuensi nya adalah hilangnya gradien osmotik sel yang melintasi membran. Perubahan biokimia yang paling awal adalah penurunan α-ketoglutarat dehidrogenase di astrocytes. Astrocytes laktat meningkat dan terjadi edema, peningkatan konsentrasi glutamat ekstraselular, peningkatan nitrat oksida, fragmentasi DNA di neuron, produksi adikal bebas dan peningkatan sitokinin, dan kerusakan pembuluh otak.
4. Komplikasi lain
Ruptur esofagus, robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer. Pada janin dapat ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, kelainan kongenital.2,4
3.10 Prognosis
Gardsby melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah tersebut menurun 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh persen mengalami mual muntah
34 setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap mengalami mual muntah setelah usia kehamilan 20 minggu.3
Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirinya pada usia kehamilan 20-22 minggu. Namun demikian pada tingkatan yang berat penyakit ini dapat membahayakan nyawa ibu dan janin.
Kriteria keberhasilan pengobatan dapat ditentukan sebagai berikut: 1. Rehidrasi berhasil dan turgor kulit kembali normal
2. Diuresis bertambah 3. Kesadaran komposmentis
4. Hasil pemeriksaan laboratorium (ketonuria negatif).
Bila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik, manifetsasi komplikasi organis adalah delirium, kebutuhan , takikardi , ikterus ,anuria dan perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Dipertimbangkan dilakukannya terminasi kehamilan apabila:
1. Gangguan kejiwaan a. Delirium
b. Apatis ,somnolen sampai koma
c. Terjadi gangguan jiwa ensepalopati wernicke 2. Gangguan penglihatan
a. Perdarahan retina
b. Kemunduran penglihatan 3. Gangguan faal
a. Hati dalam bentuk ikterus b. Ginjal dalam bentuk anuria c. Tekanan darah menurun
35 BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Diagnosis
Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena dari anamnesis ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat, dimana keluhan tersebut sampai mengganggu aktivitas sehari-hari dan pekerjaanya. Muntah tersebut juga menimbulkan komplikasi dehidrasi karena kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Pada pemeriksaan fisik penderita, hal ini ditandai dengan ditemukan mata cekung, adanya peningkatan frekuensi denyut nadi, lidah terasa kering, BAK yang sedikit-sedikit dengan frekuensi yang menurun dan turgor yang menurun pada penderita.
Tanda kehamilan yang didapat pada anamnesis penderita ini adalah adanya riwayat telat haid sejak tanggal 01 Maret 2015, pasien sudah melakukan tes kehamilan dengan hasil yang positif. Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang pada pemeriksaan urin ditemukan adanya keton positif (+).
Pasien didiagnosis hiperemesis gravidarum tingkat II, karena penderita tampak lemah, turgor menurun, lidah kering, mata cekung, tensi turun dan oliguria. Pada pemeriksaan urin didapatkan keton positif. Pada penderita ini dapat dimasukkan ke dalam tingkat dehidrasi sedang, karena dalam pemeriksaan didapatkan keluhan haus, pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi cepat (104x/menit), pernafasan agak cepat (24 x/menit), mata cekung, turgor kulit agak berkurang dan BAK sedikit.
Salah satu penyebab mual muntah berlebihan adalah gemeli dan mola hidantidosa, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan USG. Hasil USG menunjukkan janin tunggal hidup dengan usia kehamila 7-8 minggu. Pemeriksaan penunjang lain
36 yang disarankan dalam kasus ini adalah pemeriksaan elektrolit, faal hepar dan faal ginjal, TSH, T3, dan T4 untuk melihat faktor etiologi, faktor resiko dan faktor pemberat pada pasien.
4.2 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum grade II dibedakan menjadi rehidrasi dan koreksi elektrolit, terapi nutrisi, terapi dengan obat-obatan, dan psikoterapi. Terapi cairan dilakukan untuk mengatasi dehidrasi dengan pemberian cairan rehidrasi, yaitu rehidrasi inisial dan rehidrasi rumatan.
Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi tetapi hanya diberikan cairan rumatan sebanyak 1,5 liter dalam 22 jam hari pertama tanpa diberikan cairan rehidrasi inisial. Seharusnya defisit cairan ini dikoreksi dalam 2 jam pertama dengan cairan isotonik, misalnya ringer laktat, ringer asetat atau normal salin. Bila memakai normal salin harus berhati-hati agar jangan sampai diberikan dalam jumlah yang banyak karena dapat menyebabkan delusional acidosis atau hyperchloremic acidosis. Bila diperlukan dapat ditambahkan ion kalium.
Resusitasi dikatakan adekuat bila terdapat parameter seperti tekanan darah arteri rata-rata 70-80 mmHg, denyut jantung kurang dari 100x per menit, ekstremitas hangat dengan pengisian kapiler baik, susunan saraf pusat baik, produksi urine baik 0.5-1 ml/kg BB/jam dan asidosis tidak berlanjut.2
Daldiyono score digunakan untuk menentukan jumlah cairan yang diberikan, didapatkan score 5 yaitu: muntah (1), Turgor Kulit menurun (1), mata cowong (2), dan tekanan darah diastolik 60 mmHg (1).Berat badan pasien adalah 50 kg. Lalu dengan menggunakan rumus maka :
37 Cairan pemeliharaan yang digunakan adalah Ringer laktat: Dekstrosa 5% = 2 :1. Digunakannya cairan ini adalah selain untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien juga digunakan untuk memenuhi kebutuhan kalori pasien. Digunakan dektrosa, karena pada pasien hiperemesis gravidarum terjadi oksidasi lemak yang tidak sempurna yang ditandai dengan ditemukannya benda keton di dalam urin. Selain itu cairan ini bersifat isotonic hiperosmotik membantu transport cairan intravaskuler menuju intraseluler sehingga dapat memperbaiki kondisi dehidrasi pasien.
Untuk mengatasi emesis, pada pasien ini diberikan metoklopramid 3x10 mg dan ranitidine 3x50 mg perhari. Menurut algoritma penatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan, pada pasien mual muntah dengan dehidrasi, setelah dilakukan rehidrasi, pilihan obat yang digunakan adalah metoclopramid atau antihistamin H1
tetapi pada pasien ini diberi metoclopramid dan antihistamin H2.
Pada hari kedua pasien dirawat, pasien diberikan metoclopramid 3x10 mg, ondansentron 3x4 mg dan ranitidine 3x50 mg perhari. Hal ini tidak sesuai dengan algoritma penatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan karena seharusnya metoclopramid dan ondansentron tidak diberikan secara bersamaan. Ondansentron diberikan pada pasien jika keluhan mual muntah tidak teratasi dengan pemberian metoclopramid atau antihistamin H1, tetapi cara pemberiannya tidak diberikan secara bersama-sama. Pada hari ketiga pasien dirawat, anti emetik yang diberikan adalah ondansentron, hal ini sudah sesuai dengan algoritma penatalaksanaan mual muntah pada kehamilan.
Pada pasien ini juga diberikan Neurobion (mengandung vitamin B1, B6, B12). Suplementasi multivitamin secara bermakna mengurangi dan mencegah insiden hiperemesis gravidarum. Vitamin B1, B6, dan B12, yang merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme lipid, karbohidrat dan asam amino. Selain itu pasien juga diberikan asam folat yang merupakan elemen penting dalam permbentukan dan perkembangan janin.
Terapi Psikologis dilakukan dengan meyakinkan pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, menghilangkan rasa takut karena kehamilan, istirahat sementara
38 dari aktivitas hariannya, serta membantu pasien untuk mengatasi masalah dan konflik yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Pada pasien ini dilakukan monitoring keluhan, tanda vital, berat badan, produksi urine dan keton urin. Keluhan penderita perlu diperhatikan untuk mencari apakah masih terdapat keluhan mual maupun muntah pada penderita.
Tanda vital penderita dilihat apakah terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi atau peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda-tanda dehidrasi. Berat badan penderita perlu ditimbang tiap hari untuk melihat apakah ada penurunan berat badan karena keluhan yang dialami oleh penderita. Produksi urine juga dapat digunakan untuk melihat apakah masih terjadi dehidrasi pada penderita ini.