Sifat-sifat gerakan otot mata
EKSOTROPIA INTERMITTEN
Eksotropia intermitten biasanya timbul pada usia bayi dan anak-anak, dan bisa timbul pada usia beberapa bulan. Pada eksotropia ini disebabkan kelainan “motor innervasional” yang terjadi pada masa bayi, dan pada sebagian pasien membaik dengan bertambahnya umur. Eksodeviasi pada pasien ini dikontrol secara intermitten oleh mekanisme fusi, sehingga deviasinya terjadi secara intermitten dan orang tua bayi sering menyadari kelainan ini setelah bayi berusia 6 bulan. Deviasi tipe ini merupakan eksotropia yang terbanyak ditemukan secara klinis dan lebih kurang 50% dari pasien.,wanita lebih banyak dikenai dari laki-laki Eksotropia intermitten merupakan kelanjutan dari eksoforia dan selanjutnya menjadi eksotropia konstan.
Faktor-faktor yang membantu perobahan ini:
a. Supresi hemiretinal bilateral.
Teori ini beranggapan bahwa kemampuan untuk mensupresi temporal vision menyebabkan terjadi divergen.
b. Teori lain mengemukakan bahwa kelainan ini disebabkan karena “innervasional
imbalance” hubungan bolak balik yang kacau antara mekanisme konvergen dan divergen. c. Menurunnya tonik konvergen dengan bertambahnya usia, dan hilangnya kekuatan akomodatif, serta terjadinya divergen orbita secara gradual pada perkembangan anak menyebabkan rusaknya fusi konvergen pada pasien intermitten eksotropia.
d. Faktor perobahan mekanis dan anatomis seperti orientasi, bentuk dan besar dari orbita, besar dan bentuk bola mata, volume dan kepadatan dari jaringan retrobulber serta fungsi otot mata yang dipengaruhi oleh insersi, panjang, elastisitas, susunan anantomis dan struktural serta kondisi dari fasia dan ligament dari orbita juga diduga merupakan faktor penyebab bersama dengan faktor innervasional dan mekanikal.
e. Faktor keturunan juga berperan
f. Faktor lain yang juga mungkin ikut berperan adalah ibu yang merokok waktu
hamil, berat waktu lahir yang kurang dan kelainan kraniofasial.
Berbeda dengan eksoforia murni yang timbul bila fusi diganggu, pada eksotropia intermitten deviasi bisa terjadi secara spontan menjadi manifest. Dalam fase foria mata akan lurus dengan fusi yang baik dan stereoskopik yang normal. Pada fase tropia mula-mula timbul diploipa dan sering terjadi adaptasi kortikal berupa supresi dan korespondensi retina yang abnormal dan ambliopia terutama pada anak usia dibawah 10 tahun.
Deviasi terjadi karena pada fase tropia ini akibat fusi yang jelek yang timbul karena lelah, ngelamun pada keadaan sakit/flu, dan pada orang dewasa/tua sering manifest akibat minum alkohol atau minum obat penenang. Pada follow up selama 3 ½ tahun, penyakit ini yang tidak diobati didapatkan menjadi progresif 75% dari 51 pasien , 9% menjadi lebih buruk dan 16% membaik.(Von Noorden) Hill’s et al mendapatkan dari 48 pasien tidak memperlihatkan perobahan deviasi yang signifikan dalam follow up selama 11 tahun ( 2 pasien menjadi eksotropia konstan)
• Serangan biasanya pada usia 2 – 3 tahun;
• Penglihatan kabur, astenopia, kelelahan waktu membaca dan kadang-kadang ada diplopia.
• Pada anak yang lebih besar dan dewasa, juga didapatkan foto phobia dan juling waktu kena sinar matahari yang disebabkan oleh usaha menghilangkan diplopia dan “confusion”.
• Kelurusan mata masih bisa dipertahankan oleh masih adanya fusi.
• Deviasi biasanya manifest pada waktu “visual inatension” seperti: lemah, selama sakit, ngelamun, bangun dari tidur, anak yang sedang dimarahi.
• Pada usia anak-anak deviasi mata biasanya lebih besar waktu melihat jauh dari pada melihat dekat/deviasi menjadi manifest bila objek penglihatan dijauhkan
• Pada orang dewasa, besar deviasi jauh dan dekat biasanya sama meskipun kontrol fusi masih baik
• Pada beberapa pasien intermitten eksotropia berlanjut menjadi eksotropia konstan. • Pada anak berusia < 10 tahun bisa terjadi supresi dan ARC.
• Namun pada waktu mata lurus terdapat NRC dan stereoskopik derajat tinggi atau
menurun.
• Ambliuopia jarang terjadi jika eksotropia intermitten tidak berkembang menjadi eksotropia konstan
Pemeriksaan klinik
Anamnesa mengenai riwayat penyakit yang lengkap tentang: • usia serangan mulai,
• apakah eksotropia berkembang menjadi konstan
• berapa sering ekstropia terjadi
Pemeriksaan
Pemeriksaan dengan prisma dan “alternate cover test” untuk jarak 6 meter dan 30 cm, juga perlu dilakukan pada jarak 100feet (30m) - 200 feet( 60m).
Kategori dari pemeriksaan eksotropia sbb:
• “Good control”: Eksotropia manifes hanya setelah dilakukan “cover test” dan segera terjadi fusi kembali tanpa mengedip atau refixasi
• “Fair control”: Eksotropia manifest setelah fusi diputus dengan cover test dan pasien kembali fusi hanya setelah mengedip atau refiksasi
• “Poor control”: Eksotropia manifest secara spontan dan tetap manifest untuk waktu lebih lama.
1. “Basic Intermitten Exotropia”
Bila deviasi jauh dan dekat lebih kurang sama dalam batas 10 PD dioptri dan AC/A normal.
2. “Divergence excess”
• “True divergence excess”
Eksodeviasi jauh lebih besar dari deviasi dekat (> 10PD)
• “Simulated divergence excess”
Pada tipe ini mulanya deviasi jauh lebih besar dari deviasi dekat, tetapi setelah dilakukan test oklusi selama 30 – 60 menit deviasi dekat bertambah (lebih 10 PD) dari jauh. Contoh, deviasi jauh 30 PD ekso dan deviasi dekat 10 PD. Setelah dilakukan patch test 30 menit deviasi jauh 30 PD dan deviasi dekat menjadi 25 PD. Ini terjadi karena fusional tonic convergence dihilangkan secara pelan dengan oklusi monokuler sehingga deviasi jauh dan dekat menjadi sama.
3. “Convergence insufficiensi”
Pada tipe ini eksodeviasi dekat lebih besar dari deviasi jauh (lebih dari 10 PD) dan pasien mempunyai AC/A dan amplitudo fusi yang rendah
Pengobatan
Non bedah (biasanya tidak efektif kecuali untuk “convergence insufficiency”) • Koreksi kelainan refraksi, overkoreksi untuk myopia ((biasanya 2 – 4D).
Pemberian lensa minus atau kaca bifokal dapat mengontrol deviasi secara efektif dan tidak memerlukan terapi operasi pada sebagian kecil pasien. Pada hipermetrop ringan sampai sedang tidak rutin dikoreksi karena akan menambah deviasi , sedang hipermetrop > 4D diberikan koreksi (dengan koreksi menjadikan bayangan jadi jelas dan ini akan merangsang akomodasi)
• Terapi ambliopia.
“Part time occlusion” pada mata non deviasi berguna pada pasien usia muda sebagai anti supresi terutama pada anak usia < 4 tahun.
• Ortoptik untuk “convergence insufficiensy”
Untuk deviasi < 20 PD terapi ortoptik memberikan hasil baik/sukses dibandingkan dengan operasi. “Fusional convergence training” merupakan terapi terbaik pada pasien dengan convergence insuffisiensi.
Pengobatan dengan ortoptik yang terdiri dari terapi anti supresi/ dan latihan fusi konvergen dapat digunakan secara tersendiri dan dapat di kombinasi dengan “patching”, lensa minus atau operasi.
• Prisma base out untuk “exerise” dan prisma base in untuk “relaxacing prisma” Terapi dengan prisma base in dapat mengembangkan fusi tetapi terapi ini jarang dipakai karena akan mengurangi amplitudo fusi konvergen.
• Chemodenervasi dengan botulinum toksin EKSOTROPIA KONSTAN
Etiologi
• Dari eksotropia intermitten berkembang menjadi konstan, biasanya deviasinya besar.
• Eksotropia congenital
o Biasanya timbul sebelum usia 6 bulan, biasanya pada eksotropia ini sudut
deviasi besar.
o Sering berhubungan dengan kerusakan pada saraf atau kelainan kraniofasial.
o Sering disertai kelainan sistemik dan kelainan mata lainnya
o Fiksasi bifoveal dan stereopsis biasanya jelek.
• Eksotropia akibat kelainan sensoris
Penurunan tajam penglihatan pada satu mata dapat menyebabkan eksotropia sensoris seperti: kekeruhan kornea, kekeruhan lensa, atropi atau hipoplasi n. optikus, lesi makula. Eksotropia ini lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua atau dewasa.
• Konsekutif eksotropia, eksotropia yang terjadi setelah operasi esotropia. Terapi operasi
Kebanyakan pasien dengan eksotropia akhirnya memerlukan operasi. Operasi dilakukan pada deviasi 15 PD atau lebih.Untuk memperoleh hasil sensoris yang baik sebaiknya operasi dilakukan pada usia sebelum 5 – 7 tahun.
Pada eksotropia intermiten reses bilateral dari rektus lateral merupakan terapi yang terbanyak.. Pada “basic intermitten exotropia” lebih sering dilakukan terapi reses rektus lateral dikombinasi resek rektus medial ipsilateral.
EKSOTROPIA INTERMITEN/KONSTAN