Inisial klien : An. M No RM : 097019
Umur : 3 Tahun Tanggal : 27 Juli 2015
No.dx Tujuan dan KH Intervensi Ttd
Hipertermi b.d proses penyakit ( infeksi atau inflamasi ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan hipertermi berkurang dengan KH :
- suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 OC )
- klien tidak demam - pasien tampak nyaman - nadi dan RR dalam rentang normal ( N : 120-160 x/menit RR : 40-60 x/menit )
- tidak ada perubahan warna kulit & pusing
- observasi KU & TTV, Suhu tiap 4 jam sekali
- monitor tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh dan penyebabnya
- anjurkan oasien banyak minum 2-2,5 L/24jam
- anjurkan untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat
- kolaborasi pemberian obat
Tim Defisiensi pengetahuan b.d kurang pajanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan defisiensi pengetahuan teratasi dengan Kriteria hasil : - keluarga mengatakan paham tentang penyakit kejang
- keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar
- keluarga mampu menjelaskan kembali apa
- identifikasi penyebab kejang - Letakan klien pada posisi miring, permukaan datar, dan miringkan kepala intik antisipasi kejang
- jelaskan patofisiologi penyebab kejang
- kolaborasi pemberian obat sesuai advice dokter
yang di jelaskan perawat
G. IMPLEMENTASI
Inisial Klien : An.M No RM : 097019
Umur : 3 tahun Tanggal : 27 Juli 2015
Hari/Tgl Jam
No Dx
Implementasi Respon klien TTD
Senin 27 juli 2015 15,20 15.25 15.30 1 2 2 Memonitor tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh Mengidentifikasi penyebab kejang Memberikan obatinjeksi IV, novalgin ¼ amp/ 8 DS:
Ibu klien mengatakan anaknya panas sejak kemarin dan terakhir minum obat paracetamol jam 07.00
DO:
Pasien tampak lemas, akral teraba panas
TTV: suhu 39oC, Nadi 140x/menit, RR 28x/menit, Leukosit 15,5 ribu/uL
DS :
Ibu klien mengatakan An.M kejang selama + 4 menit dan ibu klien tidak mengetahu penyebab An.M kejang
DO :
An.M tampak lemah di atas bed
DS:
Ibu klien mengatakan pada tanggal 26 Juli 2015 anaknya
Tim
17.00 17.07 17.15 1 2 1 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam Meletakanklien pada posisi miring, permukaan datar Menjelaskan patofisiologi penyebab kejang Menganjurkan klien banyak minum 2-2,5 liter/24 jam dan mengajurkan klien
untuk memakai
pakaian tipis dan menyerap keringat
mengalami kejang 1x selama ± 4 menit pada jam 11.00 DO:
Klien tampak lemas dan rewel ketika diberi injeksi intravena obat amoxan 150g/8 jam, novalgin ¼ amp/8 jam, diazepam 5mg/8 jam,sanmol 1g/8 jam
DS :
Ibu An.M bersedia anaknya di posisikan miring
DO :
An.M hanya diam dan mengikuti intruksi perawat DS :
Ibu An.M mengatakan mengerti apa yang di jelaskan oleh perawat
DO :
Ibu An.M tampak kooperatif DS:
Keluarga klien mengatakan anaknya susah minum dan bersedia memakaikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
DO:
Keluarga berusaha memberi air mineral ke anaknya dan meminta bantuan perawat
Tim
Tim
Tim
Tim
19.10 19.15 21.15 1 1 dan 2 1 dan 2
Memonitor suhu dan TTV tiap 4 jam
Melonggarkan pakaian pada daerah leher atau dada dan abdomen Mengkolaborasikan pemberian obatnovalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam
untuk menggatikan pakaian klien
DS:
Ibu klien mengatakan ananya lebih mendingan dan suhu tubuh anaknya sudah tidak panas seperti kemarin saat dirumah
DO:
Klien tampak masih lemes, nadi teraba kuat, badannya masih terasa panas, dengan suhu 37,9oC, RR 28 x/menit, Nadi 140x/menit
DS:
Keluarga klien mengatakan paham dan kooperatif
DO:
Klien tampak lemas dan masih susah diajak komunikasi DS:
Keluarga klien kooperatif dan bersedia anaknya diberi obat, klien merasa gelisah dan kurang nyaman
DO:
Klien masih terlihat lemas dan rewel saat di berikan obat intravena novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam ,
Tim
Tim
05.15 Selasa, 28Juli 2015 10.30 13.30 1 dan 2 1 dan 2 1 Mengkolaborasikan pemberian obat dan memonitor TTV Mengkolaborasikan pemberian obat intravena Menganjurkan klien banyak minum 2-2,5 liter/menit dan menganjurkan klien untuk memakai
pakain tipis dan menyerap keringat
amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam DS:
Orang tua klien
mempersilahkan untuk di cek TTV dan pemberian obat DO: Suhu 37,9oC, RR 28 x/menit, Nadi 135x/menit DS: Keluarga klien mempersilahkan untuk
pemberian obat intavena DO:
Pasien terlihat masih lemas,dan merasa nyaman saat pemberian injeksi intravena
DS:
Keluarga klien mengatakan anaknya masih susah untuk minum dan bersedia memakai pakaian tipis dan menyerap keringat
DO:
Keluarga berusah memberikan air mineral kepada anaknya, pasien terlihat nyaman dengan
Tim
Tim
14.45 15.45 18.30 1 dan 2 1 1 dan 2 Memonitor tanda dan gejala adanya penigkatan suhu tubuh dan monitor ttv Mengkolaborasikan pemberian obat amoxan 150g/8 jam, sanmol 1g/ 8 jamDiazepam 5mg/8 jam,novalgin ¼ amp/8 jam,stesolid 3 mg/8 jam,Puyer 3x1 Monitor ttv tiap 4 jam sekali pakaianya DS:
Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi dan merasa panasnya berkurang DO:
-Nadi:135x/menit -RR:28x/menit -suhu:37,6oC DS:
Keluarga klien kooperatif dan bersedia anaknya diberi obat, klien merasa
DO:
Ibu klien tampak membantu agar obat injeksi masuk secara benar
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya sudah semakin membaik dan bisa diajak bermain secara ringan
DO:
Klien tampak kooperatif, nyaman
TTV, Suhu 37,6oC, RR 28x/menit, Nadi 130 x/menit
Tim
Tim
21.15 05.15 Rabu 29Juli 2015 10.30 2 dan 1 1 dan 2 1 Mengkolaborasikan pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam puyer 3x1 Mengkolaborasikan pemberian obat dan memonitor TTV
Mengkolaborasikan
pemberian obat
intravena
DS:
Orangtua klien mengatakan
anaknya sudah ada
peningkatan orangtuanya kooperatif ketika anaknya diberikan obat
DO:
Pasien terlihat lebih nyaman, dan bersedia minum obat
DS:
Orang tua klien
mempersilahkan dan bersedia anaknya di cek TTV
DO:
-Nadi:130x/menit -RR:28x/menit -S:37,6oC
Tidak ada tanda-tanda demam dan kejang
DS:
Orangtua mempersilahkan untuk pemberian obat dan pasien merasa lebih nyaman ketika diberikan obat
DO:
Pasien terlihat nyaman dan tidak rewel saat diberikan obat
Tim
Tim
13.30 14.45 15.45 18.30 1 1 1 dan 2 1 Menganjurkan klien banyak minum 2-2,5 liter/menit dan menganjurkan klien untuk memakai
pakain tipis dan menyerap keringat
Memonitor tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh dan monitor TTV Mengkolaborasikan pemberian obat amoxan 150g/8 jam, sanmol Diazepam 3x3 jam, novalgin ¼ amp/8 jam, stesolid 3 mg IV, Puyer 3x1 Memonitor TTV tiap 4 jam intravena DS:
Keluarga klien mengatakan anaknya sudah mau minum tetapi masih sedikit dan pasien sudah memakai pakaian tipis DO:
Pasien terlihat mau minum air yang diberikan keluarganya dan terlihat memakai pakaian tipis
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya sudah nyaman dan panasnya berkurang
DO:
TTV, suhu 37,5oC, RR 28x/menit, Nadi 130x/menit DS:
Keluarga klien mengatakan bersedia anaknya diberi obat dan pasien merasa nyaman DO:
Pasien terlihat nyaman dan tidak lemas
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya Tim
Tim
Tim
21.15 05.15 1 dan 2 1 dan 2 Mengkolaborasikan pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam Mengkolaborasikan pemberian obat dan memonitor TTV
sudah semakin baik dan bisa diajak bermain
DO:
Klien tampak kooperatif, nyaman dan tidak rewel
TTV, suhu 37,5oC, RR 28x/menit, Nadi 130x/menit DS:
Ibu dan ayah klien mengatakan anaknya sudah ada peningkatan jauh lebih baik dan orangtuanya kooperatif ketika diberi obat DO:
Klien tidak menunjukkan tanda hipertermi lagi, pasien lebih nyaman, tidak ada ruam atau perubahan warna kulit, nadi,suhu, RR dalam batas normal -Nadi:128x/menit -RR:24x/menit -S:37,20 C DS: Orangtua klien
mempersilahkan untuk di cek TTV dan diberi obat untuk anaknya
DO:
Tim
TTV suhu 37,2oC
RR 25 x/menit, Nadi 130x/menit
Tidak ada gejala demam dan tidak ada tanda-tanda kejang
H EVALUASI
Inisial klien : An. M No cm : 097019
Umur : 3 Th tanggal : 27 juli 2015
No dx Hari / Tgl Jam Evaluasi Ttd 1 Senin 27/7/2015 19.50
S : ibu klien mengatakan bahwa suhu tubuh anaknya turun dari 39oC menjadi 37,90C
O : klien tampak lemas, dan kulit teraba panas di area lipatan
- Suhu : 37,90C - RR 32X/menit
- Nadi : 135 x/menit teraba kuat dan teratur A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Suhu tubuh normal (36,5 – 37,5 OC ) -Monitor TTV setiap 4 jam
-Kolaborasi pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam - Klien tidak merasa demam
-Anjurkan klien untuk minum air 2-2,5 liter/hari
Tim
2 20.00 S : keluarga klien mengatakan tidak mengetahui penyebab An.M kejang
O : pasien masih tampak lemas dan susah di ajak berkomunikasi
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
- identifikasi penyebab kejang -letakan posisi miring dan datar
-Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ Tim
8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam
1 Selasa 28/7/2015 06.50
S ; ibu klien mengatakan bahwa suhu tubuh anaknya masih hangat
O : akral teraba hangat, S : 37,9 oC, RR : 28x/m, nadi : 135 x/m
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
-Suhu dalam rentan normal (36,5oC- 37,5o) -Monitor TTV setiap 4 jam
-Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -klien tidak merasa demam
Tim
2 07.00 S: ibu An.M sudah mengerti penyebab kejang O ; ibu An.M sangat kooperatif dalam mendengarkan penjelasan perawat
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
-pertahankan posisi miring dan datar untuk mencegah kejang ulang
-Kolaborasi pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam
Tim
1 13.50 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi dan merasa panasnya berkurang O : akral teraba hangat, s ; 37,6 Oc N : 135x/m RR : 28x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- monitor suhu tubuh dan Keadaan umum - Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -Monitor TTV setiap 4 jam
1 14.00 S: ibu klien mengatakan akan melaporkan ke perawat jika ada kejang ulang
O ; pasien tampak diam di atas bed A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
-posisikan nyaman dan miring mendatar
-Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -Anjurkan klien minum air 2-2,5 liter/hari
Tim
1 19.50 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi dan merasa panasnya berkurang O : akral teraba hangat, s ; 37,6 Oc N : 135x/m RR : 28x/m
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -Monitor TTV setiap 4 jam
-kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam
Tim
2 20.00 S: keluarga klien kooperatif dan tersedia anaknya diberi obat, klien merasa nyaman
O ; injeksi masuk ke selang infus secara benar A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-Monitor TTV setiap 4 jam
-Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam 1 06.50 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak
rewel lagi dan merasa panasnya berkurang O : akral teraba hangat, s ; 37,6 Oc N : 135x/m RR : 28x/m
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -Monitor TTV setiap 4 jam
- Anjurkan klien minum 2-2,5 liter/hari
-,Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam
Tim
2 07.00 S: keluarga klien kooperatif dan tersedia anaknya diberi obat, klien merasa nyaman
O ; injeksi masuk ke selang infus secara benar A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-Memonitor TTV setiap 4 jam
-Kolaborasi pemberian obat novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam
Tim
1 13.50 S: ibu klien mengatakan anaknya sudah semakin membaik dan bisa dibajak bemain secara ringan
O : klien tampak kooperatif, terlihat lebih nyaman
TTV : S = 37,50C, RR = 28 x/menit, nadi = Tim
130x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
-Kolaborasi pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -Monitor TTV setiap 4 jam
2 14.00 S: keluarga klien kooperatif dan tersedia anaknya diberi obat, klien merasa nyaman
O ; injeksi masuk ke selang infus secara benar A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-Kolaborasi pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -Memonitor TTV setiap 4 jam
Tim
1 Rabu
29/7/2015 19.50
S: ibu klien mengatakan anaknya sudah semakin membaik dan bisa dibajak bemain secara ringan
O : klien tampak kooperatif, terlihat lebih nyaman
TTV : S = 37,50C, RR = 28 x/menit, nadi = 130x/menit
A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
-Kolaborasi pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -Monitor TTV setiap 4 jam
2 20.00 S: keluarga klien kooperatif dan bersedia anaknya diberi obat, klien merasa nyaman dan An. M tidak terjadi kejang ulang
O ; keluarga pasien sudah cukup paham untuk mengatasi jika ada kejang ulang jika terjadi di rumah
A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi
-Kolaborasi pemberian obat , novalgin ¼ amp/ 8 jam, diazepam 5mg/ 8 jam , amoxan 150mg/ 8 jam, sanmol 1g/8 jam, stesolid 3mg/ 8 jam -Memonitor TTV setiap 4 jam