Bab III. Hasil Penelitian
B. Deskripsi Fungsi sistem kesehatan dalam Layanan Tes HIV dan Link to care HIV di Manokwari dan tingkat integrasinya ke dalam pelayanan
3. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Integrasi
Faktor –faktor yang mempengaruhi tingkat integrasi di identifikasi dari analisis tentang konteks kebijakan layanan tes HIV dan link to care HIV yang mencakup konteks politik, ekonomi, hukum dan permasalahan kesehatan.
a. Konteks Politik
Pembangunan sektor kesehatan menjadi salah satu prioritas pemerintah daerah Kabupaten Manokwari yang tertuang dalam RPJMD tahun 2011-2016. Upaya peningkatan kualitas pelayanan dilakukan dengan mendekatan pelayanan kepada masyarakat, melalui dokter yang turun ke pelosok. Program ini dilakukan dengan alasan masyarakat masih sulit mengakses layanan kesehatan karena tinggal di daerah yang terpencil dan sulit menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan. Selain itu, masalah kesehatan ibu dan anak (KIA), perilaku hidup bersih
65 dan sehat (PHBS) serta penyakit-penyakit menular seperti Tuberkulosis, Malaria, Diare dan HIV juga masih menjadi prioritas kesehatan.
Secara khusus untuk penanggulangan masalah HIV dan AIDS, dukungan pemerintah dilakukan dengan masuknya isu penangulangan HIV dan AIDS ke dalam RPJMD tingkat Kabupaten. Ini secara otomatis menjamin adanya alokasi anggaran dari APBD terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS termasuk layanan tes HIV dan program link to care HIV. Bentuk komitmen pemerintah daerah lainnya, yaitu penguatan kelembagaan Komisi Penanggulangan AIDS Daerah (KPAD) melalui SK Bupati No. 402/2004, kemudian mengalami perubahan lagi pada tahun 2006 melalui Kepres No 75/tahun 2006, yang saat ini diketuai oleh Bupati dan memiliki alokasi anggaran sendiri yang bersumber dari APBD. Penguatan kelembagaan dan alokasi anggaran untuk KPAD bertujuan untuk mengoptimalkan kinerja KPAD dalam melakukan koordinasi berbagai program pencegahan dan pengendalian HIV dan AIDS, termasuk layanan tes HIV dan program link to care HIV melalui pokja-pokja penanggulangan HIV dan AIDS yang telah terbentuk baik itu di SKPD maupun dalam komunitas masyarakat. Dasar hukum pembentukan pokja penanggulangan HIV dan AIDS dan keterlibatan SKPD dan instansi terkait termuat dalam Peraturan Pemerintah No. 20 Tahun 2007, dimana keanggotaannya terdiri atas Dinkes, Dinsos, Dinas Nakertrans, Pemberdayaan Anak dan Perempuan, Dinas Perhubungan, dan Kepolisian. Namun sayangnya, KPAD Kabupaten Manokwari secara structural memiliki komposisi yang berbeda, dimana terjadi dualisme kepemimpinan dalam KPAD. Kondisi ini berdampak terhadap perencanaan dan penganggaran dalam KPAD sehingga mengalami keterlambatan penganggaran program. Berikut kutipan wawancaranya
“iya memang kita agak sedikit berbeda jadi tidak sesuai dengan struktur organisasinya yang di pakai di seluruh Indonesia. ketua pelaksanaan harian harusnya wakil bupati yang definitive nah ini yang terjadi seperti ada 2 kepemimpinan gitu jadi ketua umumnya bapak bupati, wakil ketua sekertaris, trus wakil ketua harusnya bapak wakil bupati yang aktif, tetapi yang terjadi adalah wakil bupati yang sudah pensiun, iya gitu sehingga komunikasi kordinasi kadang-kadang tidak sampai”(Wawancara dengan PiC AIDS DInkes)
66 Keberhasilan pembangunan sektor kesehatan tidak terlepas dari dukungan lembaga internasional melalui berbagai bentuk kerjasama. Walaupun kehadiran mereka tetap berada di bawah pengawasan pemerintah daerah. Lembaga Internasional yang bekerjasama dengan pemerintah Kabupaten Manokwari dalam sektor kesehatan diantaranya UNICEF, HCPI, CHAI dan Compact AIPD. Khusus untuk program HIV dan AIDS diantaranya HCPI dan CHAI yang sampai saat ini masih ada, sedangkan Global Fun (GF) sudah berakhir. Dukungan MPI menitikberatkan kepada penguatan kapasitas SDM pengelola program dan layanan di fasyankes, serta manajemen pengelolaan program baik itu di lembaga pemerintah maupun non pemerintah.
Desentralisasi yang terjadi selama ini memberikan pengaruh positif pada sektor kesehatan, dimana desentralisasi membuat daerah mampu membuat kebijakan dan program kesehatan sendiri dengan kemampuan keuangan daerah, diantaranya Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda), pengangkatan dokter PTT untuk menjangkau daerah yang masih terpencil dan persiapan Puskesmas menjadi Puskesmas inisiasi ARV bagi Odha. Dampak positif lainnya dari desentralisasi yaitu adanya kebijakan otonomi khusus yang juga berpengaruh pada upaya penanggulangan HIV dan AIDS dengan hadirnya undang-undang otsus No.21 tahun 2001 yang mengkhususkan provinsi Papua dan Papua Barat dalam mengelola dana Otonomi khusus. Dana otsus ini juga dialokasikan untuk upaya penanggulangan HIV dan AIDS seperti pembelian alkes habis pakai dan obat-obatan infeksi oportunistik. Namun untuk layanan tes HIV dan program link to care HIV sebagian besar masih mengandalkan inisiatif program dari pusat, sehingga daerah hanya menjalankan saja.
Dampak negative desentralisasi, diantaranya kewenangan pimpinan daerah dalam mengambil keputusan khususnya dalam proses take over pegawai menyebabkan proses mutasi tenaga kerja di Kabupaten Manokwari begitu mudah dilakukan karena tergantung kepala daerah dan bisa ditempatkan dimana saja tanpa memperhatikan spesifikasi jabatan tertentu. Hal ini cukup berdampak pada upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Kabupaten Manokwari yang relatif tidak berlanjut akibat pindahnya sumber daya manusia yang telah terlatih ke beberapa daerah pemekaran serta program kerja yang telah direncanakan dengan baik oleh beberapa
67 stakeholder menjadi terhambat bahkan tidak berjalan karena pergantian jabatan atau orang baru yang menduduki posisi di beberapa instansi stakeholder HIV dan AIDS di Kabupaten Manokwari.
Secara garis besar kebijakan politik pemerintah daerah terhadap penanggulangan HIV dan AIDS termasuk layanan tes HIV dan program link to care HIV sudah cukup baik. Hal ini ditunjukkan dengan masukknya isu pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam RPJMD tahun 2011 – 2016 yang secara otomatis berdampak terhadap adanya alokasi anggaran untuk pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk link to care HIV. Namun KPAD belum optimal dalam mengkoordinir pokja-pokja penanggulangan HIV dan AIDS yang ada, karena terjadi dualisme kepemimpinan dan kepedulian pimpinan daerah terhadap isu HIV dan AIDS dan keseriusan pemerintah daerah sangat tergantung pada interesnya pemegang jabatan pada isu HIV dan AIDS.
b. Konteks Ekonomi
Situasi ekonomi masyarakat berdampak terhadap kesehatan, dimana terjadi peningkatan pendapatan asli daerah (PAD) yang cukup signifikan. Jika dibandingkan dengan tahun 2011, realiasi total pendapatan pemerintah daerah Kabupaten Manokwari pada tahun 2012 mengalami peningkatan hingga mencapai 40,42 %. Peningkatan ini menandakan adanya kemajuan perekonomian di Kabupaten Manokwari dan mampu memenuhi kebutuhan rutinnya dari dari PAD, termasuk kebutuhan di sektor kesehatan. Alokasi anggaran sektor kesehatan untuk tahun 2015 bersumber dari APBD dibagi atas 2 yaitu untuk Dinkes dan RSUD Manokwari. Untuk DInkes total anggaran sebesar 53.138.804.657 rupiah sedangkan untuk RSUD sebesar 35.011.212.169. rupiah. Jumlah ini menurut Kadinkes sudah 6 - 7 % dari total APBD Kabupaten Manokwari. Berikut kutipan wawancaranya:
“kalo total anggaran itu (diam sejenak) karna kalo bicara kesehatan rumah sakit juga harus masuk gitu, (diam sejenak) mungkin sekitar 7- 8% dengan gabung dengan rumah sakit ya, Otsus begitu juga 15 % baru bagi 2. Biasanya saya lebih banyak karna kan harus mengurusin bagaimana orang supaya jangan masuk rumah sakit ya, dengan pencegahan, promosi kesehatan dan sebagainya gitu”(Wawancara dengan Kadinkes Kabupaten Manokwari)
68 Selain bersumber dari APBD, juga tersedia dana dari Kementrian Kesehatan berupa dana Tugas Pembantuan (TP) sebesar 20 Milyar. Sedangkan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dan dana Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) langsung diberikan kepada Puskesmas. Namun jika dibandingkan, alokasi anggaran untuk sektor kesehatan besar berasal dari APBD dibandingkan dana pusat.
Sedangkan alokasi anggaran untuk program penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program link to care juga tersedia di Dinkes, KPAD maupun SKPD terkait dengan proporsi anggaran yang berbeda-beda. Dinas kesehatan dan Rumah sakit sebagai penanggung jawab program link to care HIV kesulitan untuk menghitung besaran anggarannya, namun sebagian besar bersumber dari APBD dan dana otsus baik untuk operasional maupun perbekalan farmasi terkait dengan layanan tes HIV, pengobatan IO dan IMS. Alokasi anggaran untuk program HIV dan AIDS menjadi bagian dari dana pencegahan dan pengendalian penyakit menular yang dikelola oleh Dinkes yang terdiri atas program promotif, preventif dan kuratif. Selain di Dinkes dan RS, dana operasional terkait program HIV dan AIDS juga tersedia di KPAD, untuk tahun 2015 KPA memperoleh alokasi anggaran sebesar 350 Juta, namun realisasi anggarannya hanya 150 Juta. Realisasi anggaran yang rendah oleh KPAD menunjukkan kinerja KPAD dalam melaksanakan program penanggulangan HIV dan AIDS belum maksimal. Bantuan luar negeri untuk program penanggulangan HIV dan AIDS melalui lembaga donor seperti CHAI, HCPI, UNICEF sebagian besar tidak dalam bentuk dana, namun program penguatan kapasitas dan manajemen terkait layanan HIV dan AIDS baik untuk SDM pemerintah maupun yang non pemerintah (LSM).
Secara umum berdasarkan konteks ekonomi terkait penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program link to care HIV, menunjukkan komitmen pemerintah dengan mengalokasikan anggaran untuk program penanggulangan HIV dan AIDS.
c. Konteks Hukum dan Regulasi
Aspek hukum melalui peraturan dan kebijakan semakin memperkuat pelaksanaan pembangunan kesehatan. Kabupaten Manokwari tidak memiliki hukum dan peraturan yang menghambat akses terhadap layanan kesehatan baik secara umum maupun layanan terkait HIV dan AIDS, artinya setiap anggota masyarakat termasuk Odha maupun kelompok populasi
69 berisiko memiliki hak dan kesempatan yang sama untuk mengakses layanan. Secara hukum dan regulasi komitmen pemerintah daerah terhadap upaya penanggulangan HIV dan AIDS diantaranya dengan membentuk KPAD berdasarkan SK Bupati No. 402/2004. Meskipun KPA sudah dibentuk, tetapi belum bisa berbuat banyak karena tidak dana khusus untuk KPA yang dialokasikan dalam APBD Kabupaten Manokwari. Ketika terjadi perubahan di KPAD pada tahun 2006 melalui Kepres No 75/tahun 2006, KPAD Kabupaten Manokwari akhirnya diketuai oleh Bupati sehingga pada tahun itu juga disahkan Perda No 6 tahun 2006 tentang pencegahan, penanggulangan HIV/AIDS dan IMS.
Secara umum sudah tersedia layanan Jaminan Kesehatan bagi masyarakat.Berdasarkan informasi sampai tahun 2015 jumlah peserta BPJS Non PBI sebanyak 87.653 peserta dan Non PBI sebanyak 4.557 orang. Sebagaian besar dari mereka masih mengalami hambatan dalam kelengkapan admnistrasi sebagai persyaratan menjadi anggota JKN yaitu kartu keluarga dan KTP. Sebagian besar layanan baik di tingkat layanan dasar maupun lanjutan dapat diakses dengan menggunakan BPJS sesuai dengan alur rujukannya, termasuk layanan pengobatan IMS dan IO maupun rujukan ke rumah sakit. Sedangkan layanan tes HIV dan pengobatan ARV diberikan secara gratis dengan dukungan Kementrian Kesehatan dan lembaga donor. Sedangkan untuk Jamkesda belum direalisasikan karena belum ada regulasi yang menjadi dasar pelaksanaannya di Kabupaten Manokwari.
Konteks hukum dan regulasi terkait penanggulangan HIV dan AIDS, termasuk program link to care HIV oleh pemerintah daerah menunjukkan bahwa tidak ada aturan dan regulasi yang menghambat atau menghalangi orang untuk mengakses layanan kesehatan termasuk layanan tes HIV dan link to care baik bagi masyarakat umum, Odha maupun kelompok populasi berisiko.
d. Konteks Permasalahan Kesehatan
Permasalahan kesehatan di Kabupaten Manokwari mengalami perubahan dari tahun ke tahun sesuai dengan pola perkembangan dan kebutuhan masyarakat. Musrenbang sebagai wadah aspirasi kebutuhan masyarakat rutin dilaksanakan setiap tahun disetiap tingkatan pemerintahan. Berdasarkan salah satu informan diketahui bahwa musrenbang telah mencerminkan kebutuhan masyarakat terkait dengan pembangunan kesehatan, walaupun
70 sebagian besar kebutuhan masyarakat lebih menitikberatkan kepada pembangunan kesehatan secara fisik.
Gambaran status kesehatan masyarakat diperoleh melalui Riskesda, Surveilans, Sistem Kewaspadaan Dini dan Penyelidikan KLB dengan penyelidikan Epidemiologi (PE). Proses ini memberikan informasi tentang pola penyakit yang terjadi di masyarakat di Kabupaten Manokwari. Salah satu informan menyatakan bahwa ada 5 penyakit menular utama yaitu malaria, DHF, diare, filariasis, TB paru,IMS termasuk HIV dan AIDS.
Penyakit HIV dan AIDS sebagai salah satu penyakit prioritas pemerintah daerah dan sudah masuk dalam RPJMD tahun 2013 - 2017. Ini semakin menunjukkan adanya komitmen dan dukungan pemerintah daerah baik dari segi anggaran maupun kebijakan daerah terhadap upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS. Selain dukungan pemerintah, upaya penanggulangan HIV dan AIDS juga didukung oleh lembaga non pemerintah (MPI) melalui lembaga donor seperti CHAI, HCPI dan Global Fun. Namun perhatian dan dukungan yang besar terhadap upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS juga perlu didukung dengan pengelolaan dan koordinasi program yang baik dari setiap stakeholder yang terlibat didalamnya.
Mekanisme untuk melihat besaran masalah AIDS dilakukan melalui surveilans yang rutin dilakukan oleh Dinas Kesehatan. Berdasarkan surveilans dan data yang dihasilkan di layanan kesehatan terkait dengan HIV dan AIDS, diketahui bahwa terjadi peningkatan kasus HIV dan AIDS dan perubahan pola epidemic HIV di Papua yang berubah dari epidemic terkonsentrasi menjadi epidemic tergeneralisasi, dimana risiko penularan HIV dan AIDS sudah menyebar ke populasi umum. Perubahan pola epidemic HIV yang terjadi di Papua, termasuk di Kabupaten Manokwari mengubah pola intervensi kesehatan dalam uapay pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS. Oleh karena itu, saat ini upaya menjangkau masyarakat untuk melakukan tes HIV tidak saja dengan sukarela atau VCT, namun dikolaborasikan dengan inisiatif petugas atau KTIP.
71 Layanan tes HIV dan link to care HIV, sebagian besar menjadi tanggung jawab DInas Kesehatan termasuk didalamnya Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah, upaya penjaringan dan penjangkauan dilakukan oleh Puskesmas melalui upaya preventif dan promotif baik kepada masyarakat umum, sedangkan untuk kelompok populasi berisiko lebih banyak menjadi tanggung jawab LSM. Walaupun dari jumlah keseluruhan Puskesmas yang ada di Kabupaten Manokwari yaitu 22 Puskesmas, baru 7 Puskesmas diantaranya yang menyediakan layanan tes HIV, namun tidak menjadi kendala bagi tenakes untuk menjaring dan menjangkau orang lebih banyak dengan melakukan mobile VCT. Sedangkan untuk mendekatkan pelayanan pengobatan ARV kepada Odha, yang selama ini hanya terpusat di Rumah Sakit Daerah, ada upaya Dinkes untuk melakukan uji coba inisiasi ARV di 5 Puskesmas pada tahun 2017 yaitu untuk Puskesmas Masni, Puskmas Pasir Putih, Puskesmas Amban, Puskesmas Maripi dan Puskesmas Sanggeng. Ini dilakukan mengingat makin banyak Odha yang putus obat dan tidak patuh dalam pengobatan. Data secara kumulatif jumlah Odha di Rumah sakit umum daerah Manokwari tahun 2015 yang telah menerima ARV sebanyak 543 Odha, dari jumlah ini sebanyak 163 (30%) Odha gagal follow up sedangkan Odha yang meninggal sebanyak 133 (24%) Odha. Padahal kondisi ini dapat dihindari apabila Odha patuh minum ARV. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas pendamping di Puskesmas yang menyatakan bahwa sebagian besar Odha mengeluhkan jauhnya jarak yang harus ditempuh untuk bisa mengakses obat ARV di Rumah Sakit, disamping masih kurangnya kesadaran Odha itu sendiri untuk patuh minum obat dan takut untuk membuka status HIVnya kepada keluarga sehingga tidak ada dukungan dari keluarga dalam pengobatan ARV.
4. Faktor – Faktor Layanan di Puskesmas yang Memungkinkan atau Menghambat