BAB 5 PEMBAHASAN
5.5 Faktor Sikap yang Memengaruhi Kinerja Dokter dalam
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit menuntut terselenggaranya tertib administrasi karena dengan tertibnya administrasi merupakan salah satu faktor baik buruknya pelayanan tersebut. Pengelolaan rekam medis merupakan salah satu unsur yangpenting menuju tertib administrasi.Tanpa didukung dengan rekam medis yang tepat dan benar, upaya menuju tertib administrasi rumah sakit akan kurang berhasil sebagaimana yang diharapkan, seperti yang diketahui rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, mencakup aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi. Oleh karena itu sudahselayaknya penyelenggaraan rekam medis mendapat perhatian khusus.
Melalui wawancara tentang sikap dokter dalam menyikapi angka ketidaklengkapan rekam medis, kriteria lengkap tidaknya dokumen rekam medis
rawat inap yang harus diisi, dapat diketahui tentang sikap dokter. Salah satu wawancara yang dilakukan oleh peneliti“ pastinya berapa angkanya saya kurang tau tapi pasti tinggi karena sering jadi masalah waktu pengklaiman jasa” didapatkan kesimpulan bahwa dokter mengetahui angka kelengkapan rekam medis masih tinggi tetapi tidak mengetahui secara jelas dan pasti berapa jumlah angka kelengkapan tersebut. Hal ini didukung oleh penyataan pihak manejer rumah sakit bahwa angka kelengkapan rekam medis di RSU H Sahudin Kutacane masih sangat tinggi.
Chairunnisa (2000) mengatakan bahwa salah satu indikator pelayanan yang baik adalah kepatuhan terhadap standar yang ditetapkan termasuk cara pengisian rekam medis yang lengkap dan legal. Rekam medis yang lengkap adalah mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien (Huffman,Edna K,1994). Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang dilakukan pada 100 berkas rekam medis secara acak berkas yang tidak lengkap mencapai 50% dengan menurut waktu maksimal pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2 x 24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% (Depkes RI,2007) adalah hanya sebesar 20%. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis mencakup sekurang–kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosa, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharger summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotogram klinik.
Hasil observasi dan pengamatan didapatkan bahwa pada diagnosa, hasil anamnese awal dan pulang, tanda tangan dan ringkasan pulang banyak yang tidak tercantum. Hal ini sesuai dengan penelitian Purnamawati (2008) di RSUP H Adam Malik Medan menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut disebabkan ketidaksesuaian penulisan diagnosa waktu masuk dan diagnosa keluar serta tanda tangan dokter yang tidak tercantum. Hasil wawancara mendalam hal-hal yang menyebabkan rekam medis tidak lengkap antara lain karena sibuk, tidak ada waktu, pasien yang menumpuk, dan pergantian dokter yang sering terjadi di RSU H Sahudin Kutacane terutama pada ruangan penyakit dalam, bedah dan kebidanan.
Pihak manajer rumah sakit juga mengetahui hal ini tetapi berdasarkan pengamatan dan hasil wawancara mendalam “Bila ditanya angka saya tidak tahu tapi dari hasil beberapalaporan dan pengamatan saya masih cukup tinggi”dapat disimpulkan bahwa tidak pernah ada laporan secara tertulis baik dari pihak rekam medis maupun komite medis sehingga angka kelengkapan rekam medis tidak pernah ada laporan secara tertulis sehingga angka kelengkapannya tidak pasti. Syahrial (2009) menunjukkan bahwa terdapat pengaruh gaya kepemimpinan dan kemampuan kepala bidang terhadap kinerja pegawai pelayanan keperawatan jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara.
Rekam medis yang tidak lengkap dan terlambat berkecenderungan menimbulkan kerugian dan menyebabkan meningkatnya pembiayaan yang harus
dibayar oleh manajemen rumah sakit (Hatta,2003). Kerugian dan meningkatnya pembiayaan di akibatkan karena sering bertambahnya berkas rekam medis yang harus dimiliki pasien rawat inap lebih dari 1 (satu) rekam medis pada saat akan melakukan kunjungan ulang karena rekam medis pasien masih belum kembali ke bagian rekam medis. Diakui oleh Sekretaris RSU H Sahudin Kutacane bahwa efek dari tidak lengkapnya berkas rekam medis adalah sulitnya rumah sakit melakukan klaim jasa pelayanan. Hasil wawancara dapat disimpulkan bahwa angka kelengkapan rekam medis masih cukup tinggi tetapi belum pernah dilakukan penelitian ataupun laporan tentang angka ketidaklengkapan tersebut. Dalam hal ini sikap dokter dalam memahami angka ketidaklengkapan rekam medis, penyebab akan terjadinya hal itu dan peranan dokter dalam kelengkapan pencatatan rekam medis rawat inap kurang baik sehingga memengaruhi kinerja dokter dalam kelengkapan pencatatan rekam medis rawat inap di RSU H Sahudin Kutacane.
Kelengkapan rekam medis rawat inap di RSU H Sahudin Kutacane masih kurang dapat berdasarkan hasil observasi terhadap 100 berkas rekam medis seperti dibawah ini :
a. Tanggal Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam medis menurut tanggal masuk pasien rawat inap lengkap sebanyak 90 rekam medis (100%).
Pengisian tanggal masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap atau sering disebut sentral opname tetapi dari hasil observasi terkadang
dapat diisi juga oleh perawat diruangan. Berdasarkan wawancara mendalam terhadap informan bahwa pengisian diisi oleh perawat.
Kelengkapan pengisian tanggal masuk pasien pada lembar rekam medis sangat penting untuk menentukan kapan pasien masuk, tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan berapa lama di rawat, karena hal ini berkaitan dengan pembiayaan atau biaya administrasi yang akan ditanggung oleh keluarga pasien, karena dapat dihitung dengan mengetahui tanggal pasien masuk kebagian rawat inap.
b. Waktu Masuk
Pengisian waktu masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap atau sering disebut sentral opname. Setelah dilakukan wawancara terhadap perawat penyebab tidak lengkapnya pengisian waktu masuk pasien rawat inap, petugas menyatakan kurang mengerti pentingnya mengisi kolom waktu masuk dan petugas mempunyai tugas rangkap yaitu sebagai tenaga medis sekaligus tenaga administrasi dan kadang-kadang lupa untuk mengisi waktu masuk pasien.
Berdasarkan hasil wawancara informan menyatakan bahwa waktu masuk bukanlah kewajiban mereka untuk diisi yang dikutip dari salah satu hasil wawancara “Kalau poli biasanya nomor dan nama dah diisi sama petugas RM kalo rawat inap perawat yang isiin nama dan identitas pasien karena semua status udah dikasih nomor sama petugas RM “ dan hasil ini dibandingkan dengan wawancara dan observasi dengan perawat diketahui perawat kurang mengerti kegunaan pengisian waktu masuk pasien rawat inap sebagai bagian kelengkapan rekam medis yang digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Hal ini tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Pamungkas dkk tahun 2010 di rumah sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta bahwa tanggal masuk pasien yang lengkap sebesar 94 rekam medis (100%) sedangkan pengisian waktu masuk pasien rawat inap yang lengkap sebesar 51 rekam medis (54,61%) dan tidak lengkap 43 rekam medis (45,39%).
Pengisian waktu masuk pasien rawat inap harus diisi dengan jelas, dan petugas yang mengisi berkas rekam medis harus bisa membedakan cara penulisan waktu masuk pasien, jika pasien diterima atau masuk siang sampai malam hari, maka penulisan waktu masuknya harus 13.00 WIB-24.00 WIB. Namun jika pasien rawat inap masuk subuh sampai dengan siang hari maka penulisannya menggunakan cara 01.00 WIB-12.00 WIB. Jika pengisian waktu masuk salah pasien masuk malam hari misal jam 20.15 WIB ternyata dalam penulisan dalam berkas rekam medis pasien rwat inap tertulis 08.15 WIB. Hal ini dapat menyebabkan kerugian bagi pihak rumah sakit seharusnya pasien sudah mengalami perawatan lebih dari 12 jam.
Jadi penulisan waktu masuk harus jelas karena dari catatan ini dapat diketahui kapan, jam berapa pasien masuk dan berapa lama pasien menjalani rawat inap. Hal ini erat kaitannya dengan pembiayaan yang akan ditanggung oleh pasien/keluarganya.
c. Anamnese
Berdasarkan anamnese pasien rawat inap yang lengkap sebesar 75% dan tidak lengkap sebesar 15%.Pengisian anamnese pasien rawat inap dilakukan oleh dokter/tenaga kesehatan di ruang perawatan. Setelah dilakukan wawancara dengan informan tidak lengkapnya pengisian anamnese pasien rawat inap, disebabkan
laporan antara si pasien ataupun yang mengantar pasien untuk dirawat yang kurang jelas, banyak pertanyaan yang diajukan menyebabkan ketidak mampuan pasien untuk menjawab dengan benardisebabkan kondisi pasien yang tidak memungkin untuk menjawab semua pertanyaan.
Beberapa hal yang menyebabkan pasien tidak mampu menjawab pertanyaan antara lain pasien dalam keadaan gawat darurat, pasien dalam keadaan tidak sadar yang membutuhkan pertolongan segera. Jika pasien tidak mampu menjawab pertannyaan yang diajukan, bisa ditanyakan kepada keluarga pasien atau yang merujuk pasien ke rumah sakit untuk dirawat inap, karena pihak keluarga pasien yang lebih mengetahui kondisi pasien sebelum dibawa ke rumah sakit.Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD Kota Semarang dimana anamnese rekam medis pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 56,47 % dan lengkap sebesar 43,53%.
Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien merupakan inforekam medisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seorang pasien. Hal lain yang mendukung anamnese pasien rawat inap adalah diperlukan hasil pemeriksaan laboratorium maupun hasil rontgen yang dilakukan terhadap pasien sehingga didapat
diagnose yang tepat. Dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.
d. Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang lengkap sebesar 85%
dan tidak lengkap sebesar 15%. Pengisian kolom pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter yang menangani pasien. Setelah dilakukan wawancara kepada dokter tidak lengkapnya pemeriksaan fisik pasien rawat inap, ketidaklengkapan pemeriksaan fisik ini disebabkan dokter memiliki waktu terbatas untuk memeriksa pasien terutama dokter spesialis karena hanya jumlah dokter spesialis sangat sedikit tidak memiliki ruang tunggu bagi dokter, sehingga dokter tidak sempat mengisi berkas rekam medis pasien.
Hasil wawancara lain dokter menyatakan lembar berkas rekam medis terlalu banyak sehingga butuh waktu untuk mengisinya terutama berkas pemeriksaan fisik, sedang dokter sendiri sudah memiliki beban kerja yang cukup tinggi.
Pertanyaan yang diajukan terhadap dokter yang mengisi berkas rekam medis dilakukan secara rinci tentang manfaat pemeriksaaan fisik pasien menyatakan mengetahui manfaat pengisian pemeriksaan fisik secara lengkap. Hasil wawancara terhadap dokter/dokter spesialis yang mengisi pencatatan rekam medis pasien, menyatakan masih kurangnya perhatian dari pihak managemen rumah sakit terhadap dokter/dokter spesialis yang mengisi secara lengkap berkas rekam medis secara lengkap.
Hasil wawancara yang dilakukan dengan pihak managemenRSU H Sahudin Kutacane, jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkapoleh dokter/dokter spesialis, apakah ada upaya dari pihak managemen untuk meningkatkan sikap dokter/dokter spesialis agar dalam mengisi berkas rekam medis pasien rawat inap harus diisi secara lengkap, tepat dan benar sehingga berkas rekam medis tersebut benar-benar mencerminkan pelayanan kesehatan yang baik diterima oleh pasien secara umum. Menurut pihak managemen akan melakukan bimbingan terhadap dokter/dokter spesialis dalam rapat-rapat rutin, agar sikap dokter dalam memahami rekam medis lebih baik dan seluruh berkas rekam medis diisi dengan lengkap.
Hasil penelitian ini tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD Kota Semarang dimana rekam medis pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60 %.
Pemeriksaan fisik mencakup inspeksi yaitu melihat ke seluruh bagian tubuh, palpasi yaitu meraba berbagai bagian tubuh, perkusi yaitu mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya dan auskultasi yaitu mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patologis dalam tubuh.
Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnosa yang pasti yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak lengkapnya rekam medis pemeriksaan fisik pasien dapat menyebabkan dokter penanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika pengobatan tidak dilakukan
secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh terhadap pelayananan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkannya.
e. Diagnosa
Berdasarkan diagnosa terhadap pasien rawat inap yang lengkap sebesar 75%
dan tidak lengkap 25%. Pengisian diagnosa pasien dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Setelah melakukan wawancara dengan dokter tentang lengkapnya pengisian kolom diagnosa pasien, dokter mengatakan sudah mengetahui manfaat dan kegunaan pengisian diagnosa pasien hasil obsevasi pada berkas rekam medis didapatkan hasil bahwa masih banyak dokter yang tidak mengisi lembar pengobatan dengan alasan terburu-buru dan tidak mempunyai waktu “seharusnya diisi semua tapi kadang nggak sempat juga karena cuma sendiri apalagi waktu pasien banyak”. Terisinya diagnosa pasien maka lebih mudah untuk melakukan tindakan pengobatan yang benar sehingga pasien lebih cepat ditangani, bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitpun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangannya, hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan.
Wawancara yang dilakukan terhadap pihak managemen jika pengisian berkas rekam medis khususnya diagnosa pasien terisi lengkap dan benar, pihak managemen belum pernah memberikan rewardkarena berkas rekam medis belum seluruhnya terisi dengan lengkap.
Diagnosis terhadap pasien rawat inap merupakan penetapan penyakit apa yang diderita oleh pasien sehingga dapat dilakukan tindakan pengobatan sesuai dengan diagnosis yang ada.
f. Pengobatan/Tindakan
Berdasarkan angka pengobatan/tindakan pasien rawat inap yang lengkap sebesar 60% dan tidak lengkap 40%.Pengisian lembar pengobatan/tindakan pasien dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Setelah melakukan wawancara dengan dokter tentang lengkapnya pengisian kolom pengobatan/tindakan, dokter mengatakan sudah mengetahui manfaat dan kegunaan pengisian pengobatan/tindakanpasien. Selain itu dengan terisinya pengobatan/
tindakan pasien diharapkan pasien mendapatkan pengobatan yang tepat tetapi pada hasil obsevasi pada berkas rekam medis didapatkan hasil bahwa masih banyak dokter yang tidak mengisi lembar pengobatan dengan alasan terburu-buru dan tidak mempunyai waktu.
Pengobatan atau tindakan harus dilakukan terhadap semua pasien berupa tindakan preventif (pencegahan), diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif.
Tindakan/pengobatan yang dilakukan kepada pasien harus dilakukan dan setiap tindakan/pengobatan harus dicatat dalam rekam medis pasien rawat inap. Hal ini dapat sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap tersebut. Tindakan/pengobatan yang dilakukan merupakan tanggung jawab pihak rumah sakit sebagai upaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
g. Persetujuan Tindakan
Untuk melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan terhadap pasien rawat inap dari pihak keluarga yang sakit. Hal ini terlihat bahwa seluruh keluarga mendukung terhadap pengobatan dan tindakan yang akan dilakukan, dimana hasil penelitian persetujuan tindakan sebanyak 90%.
Pengisian lembar persetujuan tindakan pasien dilakukan dokter/tenaga kesehatan. Setelah melakukan wawancara dengan dokter/tenaga kesehatan tentang lengkapnya pengisian kolom persetujuan tindakan, alasannya adalah jika tidak ada persetujuan tindakandari keluarga pasien maka tindakan medis tidak dapat dilakukan.
Selain itu dokter juga sudah mengetahui sanksi apa yang dapat mereka terima jika melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari keluarga.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Apabila suatu tindakan medis dilakukan tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya, dokter yang melakukan tindakan medis dapat dikenakan sanksi. Jika dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya.
Untuk melakukan tindakan medis terhadap pasien rawat inap harus ada persetujuan dari pasien atau keluarganya. Dengan adanya persetujuan dari pasien atau keluarganya, maka pasien atau keluarga sudah mengetahui risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan. Hal ini juga dapat menjaga para dokter/dokter spesialis terhadap tindakan malpraktek kedokteran apabila terjadi
tindakan medis yang tidak sesuai mengakibatkan pasien rawat inap mengalami hal-hal buruk antara lain pasien meninggal atau mengalami cacat secara permanen.
h. Catatan Observasi Klinis
Berdasarkan catatan observasi klinis pasien rawat inap lengkap sebanyak 90 rekam medis (100%).Pengisian kolom catatan observasi klinis dilakukan dokter/tenaga kesehatan yang terkait dengan perawatan pasien. Wawancara yang dilakukan dengan dokter/tenaga kesehatan yang terkait dengan perawatan pasien mengatakan lengkapnya catatan observasi klinis pasien dilakukan untuk mendukung terhadap pengobatan pasien, karena dengan observasi klinis diketahui bagaimana perkembangan keadaan pasien apakah mengalami kemajuan atau kemunduran.
Lengkapnya observasi klinis pasien rawat inap disebabkan pengamatan yang dilakukan dokter/perawat sudah berjalan dengan baik dan hal ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana perkembangan kesehatan pasien setelah dilakukan pengobatan apakah mengalami kemajuan atau tidak.
Observasi klinis terhadap seluruh pasien rawat inap harus dilakukan secara rutin selama pasien masih dirawat di rumah sakit tersebut. Dalam hal ini perlu adanya kerja sama yang baik antara dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh hasil observasi dapat dicatat dalam berkas rekam medis pasien rawat inap tersebut.
i. Ringkasan Pulang
Berdasarkan ringkasan pulang pasien rawat inap yang lengkap sebesar 60%
dan tidak lengkap sebesar 40%.Pengisian ringkasan pasien pulang dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pengobatan pasien. Hasil wawancara yang dilakukan, tidak lengkapnya ringkasan pulang pasien dokter mengatakan memiliki waktu yang terbatas dan beban kerja yang tinggi sehingga untuk mengisi berkas rekam medis pasien menjadi terbatas. Selain itu, dokter mengatakan pasien rawat inap yang meninggal tidak perlu dibuat resume melainkan dibuat laporan sebab kematian dan untuk pasien yang pulang paksa atau atas kemauan sendiri informan mengatakan bahwa belum ada peraturan yang jelas mengenai hal tersebut.
Hasil wawancara lain yang ditanyakan kepada dokter/dokter yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis, apakah ada atau tidak teguran atau semacam umpan balik dari pihak rumah sakit jika pengisian berkas rekam medis khususnya ringkasan pulang pasien. Menurut dokter/dokter spesialis menyatakan sebelum pasien pulang dan atau meninggal maka dokter sebagai penanggung jawab wajib menuliskan ringkasan/resume pulang secara lengkap, namun karena kurangnya pengawasan yang dilakukan maka penulisan resume/ringkasan pulang tidak seluruhnya terisi dengan lengkap. Selain itu para dokter menambahkan bahwa selama ini belum ada tindakan yang dilakukan terhadap para dokter/dokter spesialis yang tidak mengisi ringkasan/resume pulang secara lengkap.
Wawancara lain yang dilakukan terhadap dokter penanggung jawab pengisian ringkasan pulang pasien, apakah pengisian sudah sesuai dengan Permenkes RI
Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang cara penyelenggaraan rekam medis. Dari beberapa dokter yang tidak mengisi secara lengkap ringkasan pulang pasien menyatakan kurang mengetahui isi secara lengkap permenkes tersebut dan kurang mengetahui pengaruhnya jika pengisian ringkasan pulang pasien pulang tidak lengkap.
Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak managemenringkasan pulang pulang pasien wajib diisi dengan lengkapagar dapat di manfaatkan untuk berbagai kepentingan.
Hasil penelitian ini tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD Kota Semarang dimana rekam medis ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 65,88 %.
Ringkasan pulang pasien rawat inap, menurut Depkes RI Tahun 2004, ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau lembaran tersendiri. Ringkasan pulang harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Ringkasan ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan menjawab semua pertannyaan yang menjawab pelayanan yang diterima pasien mulai dari masuk sampai pulang.
Ringkasan pulang pasien harus diisi dengan lengkap, namun dalam pelaksanaannya di RSU H Sahudin Kutacane hanya 33% pengisian ringkasan pulang dengan lengkap. Hal ini tidak sesuai dengan Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/ III/2008 tentang rekam medis.
j. Nama dan Tanda Tangan Dokter
Berdasarkan nama dan tanda tangan dokter pasien rawat inap yang lengkap sebesar 85% dan tidak lengkap 15%.Pengisian nama dan tanda tangan dilakukan dokter penanggung jawab terhadap pasien. Wawancara yang dilakukan terhadap dokter, alasan tidak lengkapnya nama dan tanda tangan dokter disebabkan dokter merasa cukup nama saja yang diisi atau tanda tangan saja sebab lainnya dokter lupa untuk membuat nama atau tanda tangan ”biasanya paraf aja udah cukup tapi kalau mau lengkap nama dan tanda tangan dibuat dua-duanya”.
Menurut dokter/dokter spesialis menyatakan sebelum pasien pulang dan atau meninggal maka dokter sebagai penanggung jawab wajib menuliskan nama dan tanda
Menurut dokter/dokter spesialis menyatakan sebelum pasien pulang dan atau meninggal maka dokter sebagai penanggung jawab wajib menuliskan nama dan tanda