BAB II Tinjauan Pustaka
2.4 Adenokarsinoma Prostat
2.4.9 Grading
Pengenalan sistem penilaian Gleason merevolusi parameter prognostik dan penentuan rezimen pengobatan pasien pada adenokarsinoma prostat, telah menjadi
identik dengan kanker prostat, hampir secara luas diterapkan dalam penentuan klinis untuk memprediksi temuan spesimen prostatektomi radikal, potensi kegagalan biokimia, rekurensi lokal, kelenjar getah bening atau metastasis jauh pada pasien yang tidak menerima pengobatan apapun serta mereka yang menerima pengobatan seperti terapi radiasi dan operasi seperti prostatektomi radikal dan terapi lain. Namun, karakteristik dan klasifikasi kanker prostat sangat berbeda dibandingkan 40-50 tahun lalu ketika Gleason score pertama kali diperkenalkan. Dokter klinisi juga dapat menggunakannya sebagai alat untuk menentukan stadium patologis dan / atau untuk menentukan prognosis setelah prostatektomi radikal atau radioterapi.46,47
International Society for Urologic Pathologists (ISUP) mengadakan konferensi konsensus di Chicago pada tahun 2014 yang terdiri dari 67 ahli patourologi dari 17 negara dengan spesialisai patologi kanker prostat. Selain itu, konferensi ini dihadiri juga oleh ahli urologi, ahli onkologi medis, dan ahli onkologi radiasi serta berbagai keahlian lainnya. Sebelumnya, sistem penilaian baru diusulkan pada tahun 2013 oleh organisasi Johns Hopkins Hospital. Sistem penilaian baru ini didasarkan pada studi yang dipimpin oleh Jonathan Epstein, yang memanfaatkan data klinis dari Rumah Sakit Johns Hopkins. Sistem ini kemudian divalidasi oleh beberapa studi institusi termasuk Johns Hopkins Hospital, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Cleveland Clinic, University of Pittsburgh dan Karolinska Institute, yang melibatkan lebih dari 20.000 pria dengan kanker prostat. Sistem penilaian kanker prostat kontemporer baru ini mengelompokkan kanker prostat ke dalam grade group prognostik yang didasarkan pada perilaku kanker prostat dari berbagai tingkat Gleason
Score. Prognostik grade group ini dipisahkan berdasarkan kemungkinan 5-year Biochemical recurrences (BCR) free progression setelah radical prostatektomy (RP). 46
Tabel 2.3 Klasifikasi grade group berdasarkan skor Gleason3
Menurut sistem penilaian ini, prognostik grade group 1 mencakup semua kanker prostat dengan skor Gleason ≤ 6 yang merupakan kanker indolen yang hanya dapat dipertimbangkan dengan pengawasan aktif. Prognostik grade group 1 dengan skor 6 memiliki gambaran terpisah secara individu, bentuk kelenjar masih baik dan menunjukkan kemungkinan 5-year BCR free progression 96% setelah RP. Prognostik grade group 2 terdiri dari tumor dengan Gleason score 3 + 4 = 7 yang sebagian besar terdiri dari kelenjar masih baik dengan sedikit komponen kelenjar yang buruk, berfusi dan kribriform. Prognostik grade group 2 ini menunjukkan kemungkinan 5-year BCR free progression 88% setelah RP. Prognostik grade group 3 terdiri dari kanker dengan Gleason score 4 + 3 = 7
yang sebagian besar menunjukkan kelenjar dengan bentuk menyatu(berfusi) dan kribriform dengan komponen kelenjar baik yang lebih sedikit. Prognostik grade group 3 menunjukkan kemungkinan 5-year BCR free progression 63% setelah RP. Prognostik grade group 4 terdiri dari kanker dengan Gleason score 4 + 4 = 8 atau 3 + 5 = 8 atau 5 + 3 = 8. Kanker ini mengambarkan kelenjar yang buruk / menyatu / kribriform (4 + 4 = 8), atau menggambarkan sedikit kelenjar yang masih baik dan lebih banyak kelenjar yang buruk (3 + 5 = 8), atau sebagian besar tidak dijumpai kelenjar dan sedikit komponen kelenjar yang masih baik (5 + 3 = 8). Prognostik grade group 4 ini berperilaku sama, baik 4 + 4 = 8 atau 3 + 5 = 8 atau 5 + 3 = 8 dan menunjukkan kemungkinan 5-year BCR free progression 48%
setelah RP. Prognostik grade group 5 terdiri dari kanker dengan skor 4 + 5 = 9, 5 + 4 = 9 dan 5 + 5 = 10. Tumor ini menunjukkan gambaran kelenjar yang tidak dikenali lagi atau dengan nekrosis dan kelenjar yang sudah menyatu dan cribriform (4 + 5 = 9 atau 5 + 4 = 9) atau tidak dijumpainya formasi kelenjar (5 + 5 = 10). Semua kanker prognostik grade group 5 ini berperilaku sama, apakah 4 + 5 = 9 atau 5 + 4 = 9 atau 5 + 5 = 10 dan menunjukkan kemungkinan 5-year BCR free progression 26% setelah RP.46,48
Gleason pattern 1 Gleason pattern 2 Gleason pattern 3 Gleason pattern 4 Gleason pattern 5
Gambar 2.9 Diagram skema Gleason pattern
Sistem penilaian kanker prostat baru ini diterima pada Konferensi Konsensus ISUP 2014 di mana 90% peserta memberikan suaranya untuk mendukung sistem penilaian ini. Sistem penilaian ini telah dimasukkan dalam buku WHO 2016 tentang ―Tumor of urinary system and male genital organs‖. Namun, konferensi konsensus itu merekomendasikan bahwa setidaknya dalam waktu dekat, baik sistem penilaian Gleason dan sistem prognostik grade group yang baru harus dimasukkan dalam melaporkan kesimpulan suatu kanker prostat. Hal ini dilakukan karena sistem penilaian Gleason menempati tempat yang sangat penting dalam kanker prostat dan perlu beberapa lama sebelum sistem baru diterima secara luas dan menggantikan sistem Gleason. Jadi, untuk saat ini, kedua sistem penilaian akan digunakan secara bersamaan. Perlu disebutkan di sini bahwa prognostik grade group telah terbukti lebih akurat daripada kelompok stratifikasi risiko sistem Gleason (≤ 6, 7, 8, 9, 10) dan apakah pasien telah diobati dengan RP, terapi radiasi dan atau terapi hormonal. Dengan demikian, sistem baru ini tidak hanya lebih sederhana, tetapi juga mencerminkan prognosis dengan lebih akurat. Dengan sistem baru ini pasien dengan prognostik grade group 1 merupakan tumor low grade dengan prognosis terbaik yang hanya dilakukan pengawasan aktif pada banyak kasus, sedangkan pada sebelumnya, pasien dan dokter khawatir jika mendapatkan kasus seperti ini, setidaknya tumor low grade karena berada di tengah skala antara 2 - 10. Sistem baru ini memisahkan tumor Gleason 3 + 4 = 7 ( grade group 2) dari tumor 4 + 3 = 7 (grade group 3) yang disatukan dalam sistem penilaian Gleason tetapi sebenarnya menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam prognosis, dan yang terakhir lebih agresif. Demikian pula pada sistem penilaian Gleason dengan skor 8, 9, 10 jika
digabungkan, sistem baru memisahkan tumor Gleason score8 (4 + 4, 3 + 5, 5 + 3), yang memiliki prognosis yang secara signifikan lebih baik dari pada skor 9 (4 + 5, 5 + 4) dan 10, yang memiliki prognosis yang jauh lebih buruk.3,46,48
Selain itu, konferensi konsensus ISUP 2014 membuat beberapa rekomendasi lain:
- Beberapa penelitian menunjukkan pentingnya memasukkan persen pattern 4 di semua skor gleason 7, konferensi merekomendasikan bahwa pattern 4 dimasukkan dalam semua laporan karsinoma prostat skor 7. Pencatatan pattern 4 akan mengidentifikasi tumor borderline Gleason 7 (borderline antara 3 + 4 dan 4 + 3) di mana selain faktor Gleason grade mungkin penting dalam menentukan rejimen terapi radiasi.
- Baik konferensi konsensus ISUP 2014 dan 2005 merekomendasikan penilaian terpisah untuk setiap bagian nodul tumor yang dominan dalam spesimen RP. Nodul yang lebih kecil tidak perlu di grade kecuali jika menunjukkan grade yang lebih tinggi daripada nodul dominan yang sangat jarang terjadi.
- Direkomendasikan agar semua tumor dengan gambaran kribriform, berfusi dan formasi kelenjar buruk seperti glomeruloid dinilai sebagai pattern 4.
-Konferensi konsensus tahun 2014 merekomendasikan bahwa istilah
―hypernephroid‖ tidak dapat digunakan lagi sedangkan diagnosis Gleason pattern 4 yang terdiri dari kelompokan kelenjar yang buruk atau berfusi tanpa kelenjar cribriform dibuat pada perbesaran yang lebih tinggi yaitu 10X.
- Direkomendasikan bahwa selain kelenjar kecil yang terpisah, kelenjar borderline diperbolehkan di Gleason 3.
- Direkomendasikan agar komedo-nekrosis yang tegas, meskipun hanya ada secara fokal, dinilai sebagai pattern 5. Demikian pula, sarang padat dengan ruang seperti roset juga dianggap sebagai pattern 5.
- Konferensi konsensus 2014 merekomendasikan bahwa tumor dengan morfologi borderline antara pattern 3 dan 4 dan dalam kasus ketika menunjukkan gambaran artefak, dianjurkan menjadi grade yang lebih rendah.3,46,48,49
Kesimpulannya, sistem Gleason tetap dan hingga saat ini merupakan indikator prognostik yang kuat dari kanker prostat dan terus memainkan peran penting dalam pengobatan kanker prostat. Kekurangannya (karena perubahan dalam praktik klinis saat ini) dikoreksi pada konferensi konsensus ISUP 2005 dan 2014. Namun, masih memiliki batasan tertentu karena sistem penilaian kanker prostat baru telah diperkenalkan dan diterima. Sistem ini tidak hanya lebih sederhana tetapi juga terus berkembang, menjadikan sistem Gleason dapat memprediksi prognosis kanker prostat dengan lebih akurat.46
Aturan umum untuk penilaian grading memerlukan beberapa modifikasi ketika dijumpai kanker pada low grade atau high grade. Dalam penilaian high grade pada core biopsy atau prostatektomi radikal, pola low grade harus diabaikan jika ditemukan <5% dari area tumor. Sebagai contoh, core biopsy dengan 98% pola Gleason 4 dan hanya 2% pola Gleason 3 harus didiagnosis sebagai skor Gleason 8(4+4). Sebaliknya, dalam penilaian dua pola pada core biopsy, tumor yang high grade harus dimasukkan dalam skor Gleason terlepas dari berapapun persen area yang ditemukan. Dalam spesimen prostatektomi radikal, nodul tumor individu dengan ekspektasi kanker multifokal kecil low grade, masing-masing diberi skor Gleason yang terpisah. Jika tumor memiliki
skor Gleason 7 (4+3), tetapi memiliki area > 5% pola 5 pada nodul tersebut, pola 5 ditetapkan sebagai pola sekunder, untuk skor Gleason 9 (4+5). Untuk core biopsy dan spesimen prostatektomi radikal di mana nilai tertinggi adalah skor Gleason 7, direkomendasikan agar persentase pola 4 dilaporkan. Persentase pola 4 mungkin memiliki implikasi untuk strategi manajemen pasien seperti pengawasan aktif dan terapi radiasi. Metode untuk memperkirakan persentase ini tidak ditentukan.3