Hipotesis

BAB I PENDAHULUAN

1.5 Hipotesis

Ho : Tidak Ada perubahan pada retina, fungsi makula dan saraf optik sebelum dan sesudah pemberian agen kemoterapi kombinasi Doxorubicin-Paclitaxel dan Cisplastin-Paclitaxel pada pasien kanker payudara.

Ha : Ada perubahan pada retina, fungsi makula dan saraf optik sebelum dan sesudah pemberian agen kemoterapi kombinasi Doxorubicin-Paclitaxel dan Cisplastin-Paclitaxel pada pasien kanker payudara.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Retina

Retina merupakan lapisan sel yang menyelubungi bagian dalam bola mata.

Retina melapisi sekitar 72% permukaaan dalam bola mata dengan diameter 22 mm, membentang dari saraf optik sampai ke ora serata. Retina merupakan bagian yang berfungsi menerima rangsang cahaya dan merubahnya menjadi impuls saraf yang diteruskan ke kortek cerebri.^8,9,10

Retina berkembang dari invaginasi vesikel optik yang membentuk lapisan luar, berupa epitel pigmen retina dan lapisan dalam yaitu neurosensori retina.

Lapisan terluar berbatasan dengan koroid, dan lapisan paling dalam berhubungan dengan vitreous. Lapisan retina dari luar ke dalam adalah epitel pigmen retina beserta lamina basal, sel kerucut dan batang, membran limitans eksterna, lapisan inti luar, lapisan pleksiform luar, lapisan inti dalam, lapisan pleksiform dalam, lapisan sel ganglion, lapisan serabut saraf, dan membran limitans interna.^9,11

Retina mendapat suplai darah dari dua sumber, (1) Cabang arteri retina sentral, yang mengalirkan darah ke bagian dalam retina, dan (2) koriokapilaris koroid, yang memperdarahi bagian luar retina. Arteri retina sentral merupakan cabang pertama dan salah satu cabang terkecil dari arteri oftalmikus. Arteri oftalmikus adalah pembuluh darah mayor yang memperdarahi orbita yang merupakan cabang pertama dari arteri karotis interna. Arteri retina sentral menembus bagian medial inferior selubung saraf optikus, kira-kira 12 mm posterior bola mata. Kemudian berlanjut ke diskus optikus dan bercabang dua menjadi cabang papiler superior dan inferior. Pada tempat arteri ini melewati lamina kribrosa, dinding pembuluh darah menjadi lebih tipis karena lamella elastis interna menghilang dan lapisan pembungkus otot medial menjadi berkurang. Cabang papiler superior dan inferior dari arteri retina sentral kemudian masing-masing bercabang lagi membentuk cabang nasal dan temporal. Cabang nasal berjalan langsung ke perifer dan cabang temporal mengitari fovea sentral sebelum menuju ke perifer.^9,12,13

Pembuluh darah kapiler retina membentuk jaringan kapiler superfisial pada lapisan serabut saraf dan jaringan kapiler intraretina pada lapisan nukleus dalam. Jaringan kapiler intraretina memperoleh suplai darah dari arteriol yang terdapat pada lapisan serabut saraf. Pembuluh darah retina merupakan end vessels yang secara normal tidak beranastomosis. Arteri silioretina terdapat pada kira-kira 14% populasi dan sebanyak 25% penderita oklusi arteri retina sentral memiliki arteri silioretina. Cabang-cabang arteri silioretina yang berasal dari arteri siliaris posterior pendek ikut memperdarahi makula melalui peredaran darah koroid.

Arteri siliaris posterior pendek yang memperdarahi koroid ini berasal dari bagian distal arteri oftalmikus. Distribusi vena-vena pada retina mengikuti distribusi dari arteri. Pembuluh vena mempunyai lapisan endotel yang mengandung sedikit jaringan ikat. Vena retina sentral keluar dari selubung saraf optik pada tempat masuknya arteri retina sentral.^9,10,12

Gambar 2.1 Lapisan retina.¹⁴

Evaluasi pada retina dan lapisannya bila terjadi kelainan salah satunya dapat dinilai dengan ditemukannya perdarahan retina, hal ini terjadi saat ekstravasasi darah, baik ke dalam retina itu sendiri (intraretinal), antara retina dan retina epitel pigmen (subretinal), atau antara retina dan bagian hyaloid dari badan vitreous (subhyaloid atau preretinal). Bentuk dan warna perdarahan ditentukan

oleh level atau tingkat retina yang terpengaruh, dan seringkali campuran.

Seringkali bagian hyaloid pecah dan Perdarahan menyebar ke vitreous (intravitreal). Perubahan pada sistem vaskularisasi dapat menyebabkan hipoksia retina, yang menyebabkan infark pada serat saraf retina dan bermanifestasi klinis seperti cotton wool spots. Hipoksia retina juga menyebabkan dilatasi vaskular, peningkatan tekanan transmural pada dinding pembuluh darah hingga hipoproteinemia dan mikrotrauma yang menyebabkan edema retina dan perdarahan.¹⁵

Gambar 2.2 Jenis Perdarahan Retina¹⁶

2.2 Anatomi dan Fisiologi Makula 2.2.1 Anatomi Makula

Makula atau makula lutea adalah bagian kecil dari retina dengan diameter 5,5 mm dan berada ditengah antara disk dan arkade vaskular temporal. Secara histologis, makula memiliki lebih dari satu lapisan inti sel ganglion atau berjumlah setengah dari semua sel ganglion diretina. Oksigenisasi karotenoid,

khususnya lutein dan zeaxanthin terakumulasi dan berkontribusi sehingga makula sentral berwarna kuning.^17,18,19

Fovea sentralis adalah pusat makula dengan diameter 1,5 mm. Fungsi khusus fovea sentralis adalah untuk ketajaman penglihatan dan warna. Fovea adalah wilayah tanpa pembuluh darah retina yang dikenal sebagai fovea avascular zone (FAZ). Pusat geometris FAZ ini sering diambil untuk menjadi pusat makula dan dijadikan titik fiksasi pada pemeriksaan FFA dan OCT. Fovea memiliki cekungan (depresi) pusat yang dikenal dengan foveola, daerah dengan diameter 0,35 mm dimana terdapat sel-sel kerucut yang ramping dan padat, dengan umbo yang terletak didalamnya. Sekitar fovea adalah cincin dengan lebar diameter 0,5 mm disebut dengan parafoveal zone, didaerah ini lapisan sel ganglion,lapisan inner nuclear dan lapisan outer plexiform adalah yang paling tebal. Sekitar zona ini terdapat cincin dengan lebar sekitar 1,5 mm disebut perifoveal zone.17,20,21,22,23

Fovea mengandung fotoreseptor kerucut yang tersusun padat melebihi14.000 sel/mm². Fovea sentralis tidak memiliki fotoreseptor batang, hanya kerucut dan pendukungnya yaitu sel Muller. Jumlah fotoreseptor kerucut menurun drastis diperifer, sebaliknya diperifer fotoreseptor batang memiliki kepadatang yang tinggi yaitu 160.000 sel/mm.^17,18

Gambar 2.3 Anatomi Makula²⁰

Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL) merupakan perpanjangan dari lapisan sel ganglion sepanjang bagian dalam retina untuk bersatu dalam bagian posterior untuk membentuk nervus optik. Internal limitan membrane (ILM) dibentuk oleh dasar sel Muller, berdampingan dengan bagian posterior dari vitreus. Perlekatan zonula antara sel-sel fotoreseptor dan sel muller pada tingkat ini membentuk

External limiting membrane (ELM), sehingga sel Muller melalui hampir seluruh ketebalan retina.^17,19,21

2.2.2 Fisiologi Makula

Molekul peka cahaya pada fotoreseptor kerucut berasal dari vitamin A dan diikat dengan protein dikenal sebagai opsin, pada sel batang dikenal sebagai rhodopsin. Sel kerucut memiliki 3 opsin berbeda yang selektif memberi kepekaan terhadap sinar merah, hijau dan biru. Molekul – molekul ini terkandung dalam segmen luar fotoreseptor.^17,18

Kebanyakan sel saraf mengalami depolarisasi sementara menghasilkan potensial aksi “spike”. Fotoreseptor melanjutkan respon bertahap dengan perubahan polarisasi membran yang sebanding dengan jumlah cahaya yang masuk.^17,18

Fotoreseptor bersinapsis dengan sel-sel bipolar. Fotoreseptor kerucut memiliki 1-1 sinapsis dengan sel bipolar. Lebih dari 1 sel batang dan kadang-kadang lebih dari 100 sel batang bersinapsis pada setiap sel bipolar. Sel-sel bipolar memiliki respon bertahap dengan perubahan polarisasi sama seperti fotoreseptor. Sel-sel bipolar bersinapsis dengan sel-sel ganglion. Sel amakrin membantu dalam pemprosesan sinyal dengan merespon perubahan spesifik pada stimuli retina, seperti perubahan intensitas cahaya yang mendadak. Respon sel-sel ganglion yang berasal dari sel bipolar dan sel amakrin kemudian dikembangkan dan dihubungkan dengan Nukleus genikulata dorsolateral diotak.^17,18

Kebutuhan metabolisme retina luar dipenuhi oleh koriokapilaris yang merupakan sistem kapiler dari arteri koroid cabang dari arteri siliaris. Pembuluh darah retina termasuk kapilernya mempertahankan sawar darah retina (SDR) bagian dalam dengan ikatan yang ketat antara sel-sel endotel kapiler ini. ^17,18

Retinal Pigment Epitelium (RPE) adalah lapisan sel kuboid berbentuk heksagonal terletak diantara membran Bruch dan retina. Lapisan ini terbentang dari tepi diskus optik sampai ora serrata dan berlanjut dengan epitel pigmen badan siliar. Bagian apikal RPE terletak berdekatan dan berhubungan erat dengan lapisan sel fotoreseptor. Sel RPE pada makula lebih tinggi dan lebih padat dibandingkan didaerah perifer. Permukaan lateral sel-sel RPE berikatan erat dan

bergabung dengan komplek junctional (zonula occludentes), komplek ini membentuk sawar darah retina luar.^17,18,22

Retinal Pigment Epitelium (RPE) berfungsi menyerap cahaya, mempertahankan ruang subretina, fagositosis segmen luar, berpartisipasi dalam metabolisme asam lemak tak jenuh ganda, membentuk sawar darah retina luar, menyembuhkan dan membentuk jaringan parut. Fungsi sawar RPE adalah mencegah difusi metabolit antara koroid dan ruang subretina. RPE memiliki kapasitas tinggi untuk transportasi air, sehingga cairan tidak mudah menumpuk diruang subretina dalam keadaan normal. Respon dari trauma, inflamasi, atau rangsangan lain dapat mengganggu fungsi RPE, sehingga RPE dapat berproliferasi, migrasi, atrofi atau mengalami metaplasia.^17,19,20

2.2.3 Pemeriksaan dan Evaluasi Fungsi Makula

Seperti telah diketahui makula berperan dalam penglihatan sentral sehingga bila terjadi gangguan struktur makula dapat mengganggu fungsi makula itu sendiri. Beberapa teknik pemeriksaan fungsi makula telah diketahui sebelumnya, diantaranya : pemeriksaan tajam penglihatan dengan Snellen Chart, Amsler Grid dan Indirect slitlamp biomicroscope.¹⁹

1. Tajam penglihatan merupakan pemeriksaan yang paling awal dan paling penting di dalam menilai fungsi makula, terutama untuk penglihatan jarak dekat. Pada pasien dengan kelainan makula, tajam penglihatan akan semakin buruk saat melihat dari lubang kecil. Adanya hipermetropia dapat menunjukkan elevasi retina sensori pada makula.¹⁹

2. Indirect slitlamp biomicroscope dengan lensa kontak atau lensa konveks yang kuat digunakan untuk menilai makula.¹⁹

3. Amsler Grid (Kisi-Kisi Amsler) untuk menilai lapang pandangan sekitar fiksasi (10⁰). Digunakan pertama kali untuk screening kelainan makula.

Terdapat 7 jenis kartu kisi-kisi amsler yang masing-masing berupa bujur sangkar 10 cm dimana dibagi menjadi bujur sangkar-bujur sangkar 5 mm.

Bila dilihat dari jarak sepertiga meter, bujur sangkar 5 mm membentuk sudut 1⁰di makula. Cara pemeriksaan yaitu pasien menggunakan kacamata baca yang sesuai (jika ada) dan disuruh menutup 1 mata kemudian pasien disuruh

memfokuskan pandangannya ke titik di tengah bujur sangkar dan melaporkan bila melihat distorsi, garis yang bergelombang, blank spot.¹⁹

Hal yang mungkin ditemukan dalam mengevaluasi ada tidaknya kelainan pada makula adalah bila ditemukan gejala seperti berikut ini :²⁰

1. Penurunan fungsi penglihatan sentral merupakan gejala utama kelainan-kelainan makula. Pasien mengeluhkan terdapat sesuatu yang menghalangi penglihatannya pada bagian tengah.

2. Metamorphopsia merupakan perubahan bayangan yang umum dialami oleh penderita kelainan makula.

3. Mikropsia. Ukuran bayangan menjadi lebih kecil dari yang sesungguhnya.

Hal ini disebabkan tersebarnya sel-sel kerucut foveal.

4. Makropsia.Ukuran bayangan menjadi lebih besar dari yang sesungguhnya, karena sel-sel kerucut saling tumpang tindih.

Gambar 2.4 Evaluasi Fungsi Makula dengan Amsler Grid²³

2.2.4 Penglihatan Warna dan Evaluasi Klinis Penglihatan Warna

Persepsi warna adalah respons terhadap energi elektromagnetik pada panjang gelombang antara 400 dan 700 nm, yang diserap oleh pigmen visual segmen luar kerucut. Setiap kerucut mengandung 1 dari 3 jenis fotolabil pigmen.

Blue-sensitive (short-wavelength), green-sensitive (middle-wavelength), and red-sensitive (long-wavelength) biasanya disebut sebagai dasar penglihatan warna.

Namun, sel integratif di retina dan pusat visual yang lebih tinggi diatur terutama untuk mengenali perbedaan antara cahaya atau warna, dan bidang reseptif sel peka warna biasanya memiliki daerah yang membandingkan intensitas merah versus hijau atau biru versus kuning.²⁰

Defisiensi warna merah-hijau, yang biasanya terjadi berdasarkan pewarisan terkait-X pada laki-laki, sebelumnya telah dipisahkan menjadi kategori protan dan deutan, masing-masing mengacu pada ada atau tidaknya pigmen sensitif merah atau pigmen sensitif-hijau. Perbedaan ini memiliki beberapa nilai klinis dalam hal apa yang dirasakan pasien, meskipun individu normal sering memiliki duplikasi gen pigmen, dan individu dengan defesiensi warna tidak harus memiliki defek gen tunggal atau sederhana. defisiensi warna biru-kuning, sangat jarang pada penyakit bawaan, sering ditemukan pada penyakit yang didapat dan dengan demikian dapat menjadi penanda penting bagi mereka.²⁰

Tes penglihatan warna yang paling umum untuk penglihatan warna adalah dengan menggunakan tablet atau diagram berwarna. Tes warna ini hanya akan akurat dalam pencahayaan yang tepat, biasanya pencahayaan biru-putih yang meniru sinar matahari. Pelat pseudoisochromatic seperti Ishihara dan Hardy-Rand-Rittler menggambarkan angka atau angka berwarna yang menonjol dari latar belakang titik-titik berwarna. Warna-warna dari gambar uji dan latar belakang sengaja pucat dan dipilih dengan hati-hati dari warna yang sulit untuk dibedakan oleh pasien dengan defesiensi warna. Individu dengan gangguan penglihatan warna tidak melihat pola sama sekali atau pola alternatif berdasarkan kecerahan daripada warna. Tes plat pseudoisochromatic dapat dilakukan dengan cepat dan cukup sensitif untuk skrining orang dengan defesiensi warna, tetapi tidak efektif dalam mengklasifikasikan defisiensi.²⁰

Tes panel, termasuk Farnsworth Panel D-15 dan Farnsworth-Munsel 100-hue test, jauh lebih akurat dalam mengklasifikasikan defesiensi warna. Uji Farnsworth-Munsel 100-hue sangat sensitif karena perbedaan warna antara tablet yang berdekatan mendekati dengan yang dapat dibedakan oleh pengamat normal (1-4 nm). Spektrum dibagi menjadi 4 bagian selama pengujian dan pasien diminta untuk membedakan antara nuansa warna yang halus dengan warna yang sama.²⁰

Tentang Skor The Farnsworth Munsell Hue Color Test akan menunjukkan jika Anda memiliki defisiensi penglihatan warna dan mengidentifikasi di mana letak kesalahan pada individu yang sedang diuji. Bila hasil yang didapat yaitu Penglihatan warna rata-rata, tetapi skor kesalahan tinggi atau Skor kesalahan oleh orang-orang dengan penglihatan warna rata-rata (Average score) sering melebihi mereka yang dengan defisiensi warna, maka orang-orang itu belum tentu menunjukkan indikasi buta warna pada tes tersebut. Skor tersebut terjadi karena Tes FM 100 Hue mengevaluasi kecakapan warna atau kemampuan untuk membuat diskriminasi warna.²⁴

Diskriminasi warna tidak tergantung pada buta warna sehingga mungkin bagi sebagian orang dengan skor rata-rata (Average Score) memiliki diskriminasi warna yang lebih buruk daripada mereka yang memiliki defisiensi penglihatan warna. Orang dengan skor rata-rata mungkin memiliki diskriminasi warna yang baik atau buruk; mereka yang defiisiensi/buta warna juga mungkin memiliki diskriminasi warna baik atau buruk.²⁴

Adapun untuk menilai dari hasil uji The Farnsworth Munsell Hue Colour yaitu disimpulkan menjadi : ²⁴

1. Superior Score (Baik) Sekitar 16% populasi melakukan transposisi 0 hingga 4 pada tes pertama, atau skor total kesalahan nol hingga 16. Ini merupakan kisaran kompetensi unggul untuk diskriminasi warna.²⁴

2. Average Score (Normal) Sekitar 68% dari skor populasi antara 16 dan 100 pada tes pertama. Ini merupakan kisaran kompetensi normal untuk diskriminasi warna.²⁴

3. Low Score (Lemah) Sekitar 16% dari populasi membuat skor kesalahan total lebih dari 100.

Pengujian ulang pertama mungkin menunjukkan peningkatan, tetapi pengujian lebih lanjut tidak mempengaruhi skor secara signifikan.²⁴

Gambar 2.5 Sistem penilaian dan Hasil Pada Farnsworth-Munsel 100-hue Test²⁴

2.3 Anatomi Nervus Optikus

Nervus optikus merupakan bagian dari Sistem Saraf Pusat (SSP) yang memiliki lebih sedikit sel neuron dan terisolasi dari sel lain yang umumnya berada di otak. Nervus optikus terdiri dari akson sel ganglion retina dan sel glia. Jumlah akson cenderung tetap, sedangkan jumlah sel glia dan mielin relatif bervariasi di berbagai tempat dibandingkan akson. Nervus optikus membentang dari retina melewati foramen sklera posterior hingga ganglion genikulatum lateral di thalamus.²⁶

Pada manusia, panjang nervus optikus yang terbentang dari belakang bola mata hingga kiasma optikum adalah sekitar 50 mm dan terdiri dari empat bagian:²⁶

1. Bagian intraokuler (head nervus optikus) memiliki panjang sekitar 1 sampai 1.5 mm dengan diameter transversal terhadap sklera sebesar 1,5 mm.

2. Bagian intraorbital dimulai dari bagian posterior permukaan sklera, memiliki panjang sekitar 30-40 dan diameter 3-4 mm. Bagian ini memiliki sinous course sehingga tetap memungkinkan gerakan excursi bola mata Sekitar 8-15

mm dibelakang bola mata, a.centralis retina berpenetrasi kedalam nervus optikus.

3. Bagian intrakanalikuler yang memiliki panjang sekitar 5-8 mm terfiksasi erat di dalam kanalis optikus.

4. Bagian intrakranial memiliki panjang sekitar 10 mm dan bergabung dengan nervus kontralateral membentuk kiasma optikum. Karena merupakan bagian dari SSP, bagian intarorbita nervus optikus diselubungi pula oleh lapisan piamater, araknoid, dan duramater.

Daerah pada fundus yang ditempati oleh saraf optik intraokular yang tampak secara oftalmoskopik disebut diskus optikus. Secara anatomis disebut caput nervi optici atau papilla nervi optici. Diskus optikus merupakan tempat dimana akson sel-sel ganglion berakumulasi dan keluar dari mata. penilaian pada diskus optikus ini sangat penting yaitu mengenai tepi, warna, permukaan (konfigurasi) dan kedalaman dari cekungan fisiologis, juga rasio cekungan fisiologis – diskus optikus, serta tampilan dari jaringan RIM.18,28,29,30,31

Gambar 2.6 Anatomi Nervus Optik²¹

Ukuran diskus optikus adalah sekitar 1,5 mm. Perbandingan ukuran cekungan fisiologis dan diskus optikus pada orang normal adalah 0,3 dimana dikatakan patologis jika rasio ini melebihi 0,4. Diameter horizontal diskus adalah sekitar 1,7 mm dan diameter vertikal sekitar 1,9 mm. Jumlah serabut saraf tampaknya berkorelasi positif dengan ukuran papil saraf optik, papil yang lebih besar memiliki serat saraf yang relative lebih banyak daripada papil yang kecil.

Jumlah dari serabut saraf ini menurun sesuai dengan bertambahnya usia. Pada beberapa individu, diskus optik yang normal dapat terlihat berbentuk bulat atau oval vertikal.^28,29

Batas diskus optikus normal adalah tegas, lebih tegas pada bagian temporal daripada bagian nasal. Tampak tegasnya tepi diskus disebabkan karena lapisan-lapisan dinding bola mata, yaitu epitel pigmen dan koroid berakhir secara tajam ditepi kanalis skleralis. Normalnya, batas dari diskus datar dan sama seperti retina. Berbagai jenis kresen dan cincin didapatkan disekitar batas diskus optikus.

Pada hampir semua individu tepi diskus berwarna putih keabuan yang berasal dari jaringan sklera, dimana sklera memisahkan saraf optik dari koroid. Konfigurasi yang berbeda dalam susunan anatomi pada tepi diskus menghasilkan bentukan kresen berpigmen. Terdapat daerah tidak teratur dengan hipopigmentasi dan hiperpigmentasi dari epitel pigmen retina didekat diskus yang menghasilkan kresen hipopigmentasi. Hal ini sering terlihat disisi temporal dari diskus optikus pada penderita miopia.18,28,29,30,31

Diskus optik berwarna pink karena mengandung sedikit sekali pembuluh darah kapiler. Sisi temporal lebih terang daripada sisi nasal. Diskus optikus tidak memiliki semua elemen retina kecuali lapisan serat saraf dan membran limitan interna, oleh karena itu lebih pucat daripada retina sekitarnya. Pusat dari diskus optikus berwarna kuning pucat atau warna salmon yang disebut sebagai cekungan fisiologis. 18,28,29,30,31

Terdapat sebuah cekungan pada permukaan diskus yang pucat disebut dengan cekungan fisiologis dan sangat bervariasi dalam ukuran dan kedalaman, sesuai dengan perkembangan embriologi. Cekungan fisiologis ini tidak meluas ke tepi diskus optikus. Didaerah cekungan ini terdapat lamina kribosa berupa titik – titik kecil seperti lubang – lubang saringan sehingga disebut lamina kribosa.

Dibelakang lamina kribosa terdapat selubung myelin yang menyebabkan cekungan fisiologis ini berwarna pucat. Cekungan fisiologis ini normalnya tidak lebih dari 1/3 diameter diskus optikus dan cenderung simetris kanan dan kiri.

Rasio cekungan dari papil atau C/D adalah ukuran relatif dari cekungan fisiologi terhadap papil saraf optik. Ukuran ini diperhitungkan dari diameter horizontal dan ditulis sebagai desimal. Contoh jika diameter horizontal dan cekungan kurang lebih 1/3 dari papil ukurannya ditulis sebagai C/D 0,3. Secara umum C/D rasio dari dua mata perbedaannya tidak lebih dari0,2. 18,28,29,30,31

Ada beberapa evaluasi pada nervus optik yang dapat dinilai antara lain seperti, papiledema yaitu pembengkakan pada saraf mata ditandai dengan batas tidak tegas, dan disekitanya terdapat bagian nervus optik yang pucat, yang dapat disebabkan oleh radang aktif ataupun bendungan. Bila oleh radang aktif hal ini disebut papilitis atau neuritis optik yang biasanya disertai perburukan visus yang hebat. Bila di bagian distal N.II yang mengalami inflamasi, sedangkan papilnya normal, hal ini disebut neuritis retrobulbar. Pada papil yang mengalami atrofi, warna papil menjadi pucat, batasnya tegas dan pembuluh darah berkurang. Pada atrofi sekunder warna papil juga pucat tetapi batasnya tidak tegas. Lamina cribrosa terlihat pada atrofi primer. Atrofi primer dijumpai pada kasus lesi nervus optikus atau kiasma optikum (misalnya pada tumor hipofise atau arachnoiditis opto-kiasmatis). Atrofi sekunder merupakan akibat lanjut dari papiledema, misalnya pada pasien yang menderita tekanan tinggi intrakranial yang lama.²⁶

Gambar 2.7 Frisen Grading³²

Dalam menilai edema pada saraf optik dapat dinilai dengan menggunakan Papilledema Grading System (Frisen Scale) : ³²

Grade 0. Normal Optic disc

 Kabur pada bagian kutub nasal, superior dan inferior yang berproporsi terbalik terhadap diameter disk.

 Lapisan serat saraf radial (NFL) tanpa tortuosity NFL.

 Penyumbatan pembuluh darah mayor yang langka, biasanya di kutub atas.

Grade 1. Very Early Papilledema

 Batas nasal disk kabur.

 Tidak ada peninggian batas disk.

 Gangguan pengaturan normal radial NFL dengan opasitas keabuan yang menekan bundel lapisan serat saraf.

 Tepi disk temporal normal.

 Terdapat lingkaran abu-abu halus dengan celah temporal

 Lipatan retrochoroidal konsentris atau radial.

Grade 2. Early Papilledema

 Kabur pada seluruh tepi.

 Elevasi dari tepi nasal.

 Lingkaran bias (halo) peripapilari seluruhnya Grade 3. Moderate Papilledema

 Kabur pada seluruh tepi.

 Peningkatan diameter dari nervus optik.

 Kabur salah satu atau banyak dari cabang pembuluh darah yang keluar dari disk.

 Lingkaran bias (halo) peripapilari- untaian luar yang irregular dengan

 Lingkaran bias (halo) peripapilari- untaian luar yang irregular dengan