BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.6 Implementasi dan evaluasi Keperawatan
Tabel 3. Implementasi dan evaluasi keperawatan asuhan keperawatan pada Tn.O dengan prioritas masalah kebutuhan dasar tidur di RS Jiwa Provinsi Sumatera Utara Medan
Hari/ tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
18 Juni 2013
1 Hallucination Management (Manajemen Halusinasi)
1. Membina hubungan saling percaya dengan pasien
2. Menungukur vital sign
3. Menciptakan/melihara suatu lingkungan yang aman
4. Mencatat Perilaku Pasien yang menandai adanya halusinasi
5. Memberikan pasien
kesempatan untuk mendiskusikan halusinasinya
6. Mendorong pasien bercakap- cakap untuk mengalihkan halusinasi dengan orang lain yang dipercayainya
7. menyediakan antipsychotic dan antianxiety secara rutin, jika diperlukam
Sleep Enhancement (Peningkatan tidur)
1. Mencatat pola tidur pasien dan lama waktu yang dibutuhkan untuk memulai tidur
S = klien mengatakan : dirinya lega setelah bercerita tentang halusinasinya,
halusinasinya sudah jarang muncul, ketika muncul dia mengajak temannya bercakap- cakap, merasa nyaman untuk tidur, dapat memulai tidur sedikit lebih cepat, dapat tidur nyenyak dan bangun segar jika menggunakan obat tidur
O = klien tanpak tenang, terlihat ansietas dan ketakutan berkurang setelah berdiskusi, tampak nyaman dengan tempat tidurnya, kebutuhan tidur terpenuhi dengan tidur siang yang dibatasi, tampak lebih segar dan bersemangat
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit dan stress psikososial
3. Memberikan waktu tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur 4. Memberikan atau melakukan
tindakan kenyamanan, seperti massase, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif
5. Membantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan memberikan aktivitas yang membuat pasien tetap terjaga
6. Mendukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM
TD = 110/70 mmHg HR = 80 x/i
RR = 24 x/i T = 36,50C
A = Pengkajian
dilanjutkan, pasien masih sering mendengar suara- suara, kualitas dan kuantitas tidur klien sedikit bertambah dan merasa cukup segar saat bangun tidur, masih tampak pucat
P = Intervensi dilanjutkan
NOC (gangguan
kontrol diri skala 2 : jarang) (sleep/tidur skala 5 : tidak ada gangguan) NIC (Hallucination Management/ manajemen halusinasi, dan sleep enhancement/ peningkatan tidur)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
19 Juni 2013
2 Environmental Management (Manajemen Lingkungan, hal 320)
1. Menciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Menyediakan lingkungan dan tempat tidur yang nyaman dan bersih
3. Mengendalikan atau
mencegah suara gaduh berlebihan atau yang tidak
diinginkan, jika memungkinkan
Sleep Enhancement (Peningkatan tidur)
1. Mengukur vital sign
2. Mencatat pola tidur pasien dan lama waktu untuk memulai tidur
3. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama sakit dan stress psikososial
4. Memberikan waktu tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur 5. Memberikan atau melakukan
tindakan kenyamanan, seperti massase, pengaturan posisi,
S = klien mengatakan : merasa tenang dan aman, nyaman dengan tempat tidurnya, kuantitas dan kualitas tidur bertambah, merasa segar saat bangun, membatasi tidur siangnya, tidak minum obat tidur
O = klien tampak tenang, tampak nyaman dengan tempat tidur dan lingkungan sekitarnya, kebutuhan tidur cukup terpenuhi TD = 110/70 mmHg HR = 84 x/i RR = 22 x/i T = 36,70C A = pengkajian dilanjutkan, lingkungan pasien nyaman dan cukup tenang, tempat tidur bersih, kebutuhan tidur cukup terpenuhi meski masih sesekali terbangun, cukup segar bangun di pagi hari.
P = intervensi dilanjutkan
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
20 Juni 2013
3 Peningkatan Koping
1. Mengukur vital sign
2. Menilai pemahaman pasien terhadap proses penyakitnya
3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 4. Membantu pasien dalam
membangun penilaian yang objektif terhadap suatu peristiwa
5. Tidak membuat keputusan pada saat pasien berada dalam keadaan stress berat
6. Mendukung untuk
menyatakan perasaan, persepsi, dan ketakutan secara
verbal
7. Mengurangi stimulasi dalam lingkungan yang dapat disalah
S = pasien mengatakan : ketakutan berkurang, merasa tenang dan aman,
melakukan tekhnik relaksasi jika merasa cemas dan ketakutan, mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan cemas
O = klien tampak tenang, merasa nyaman saat bercakap-cakap, ketakutan tampak berkurang, tampak bersemangat dengan hal- hal yang diajarkan perawat
TD = 110/80 mmHg HR = 80 x/i
RR = 22 x/i 6. Membantu pasien untuk
membatasi tidur di siang hari dengan memberikan aktivitas yang membuat pasien tetap terjaga
7. Mendukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM
skala 5 : tidak ada gangguan) NIC (enviromental management/ manajemen lingkungan dan sleep enhancement/ peningkatan tidur)
interpretasikan sebagai ancaman
Anxiety Reduction/Penurunan Ansietas (5820, hal 138)
1. Menyediakan informasi faktual menyangkut diagnosis,
terapi, dan prognosis
2. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 3. Menyatakan dengan jelas
tentang harapan terhadap perilaku pasien
4. Mendampingi pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
5. Menginstruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi
6. Memberikan pijatan
punggung/leher, bila perlu
7. Membantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
T = 36,70C
A = pengkajian
dilanjutkan, ketakutan dan ansietas pasien berkurang setelah bercakap-cakap, ekspresi wajah tampak tenang
P = intervensi dilanjutkan
NOC (pengendalian diri terhadap ketakutan skala 3 : kadang- kadang) (pengendalian diri terhadap ansietas 2 : jarang)
NIC (peningkatan koping, dan anxiety Reduction/ penurunan ansietas)
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
20 Juni 2013
4 Anxiety Reduction/Penurunan Ansietas (5820, hal 138)
1. Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien 2. Menggunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan
3. Menyediakan informasi faktual menyangkut diagnosis,
terapi, dan prognosis
4. Mendampingi pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
5. Menyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
6. Menginstruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi
7. Memberikan pujatan
punggung/pijatan leher, jika perlu
8. Membantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
9. Memberikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu
S = paien mengatakan : ansietasnya berkurang setelah mengungkapkan perasaannya, pasien merasa tenang, mampu mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
O = klien tampak tenang, mau mengungkapkan perasaan ansietasnya
A = pengkajian
dilanjutkan, ansietas pasien berkurang setelah bercakap-cakap, ekspresi wajah tampak tenang
P = intervensi dilanjutkan
NOC (Pengendalian diri terhadap ansieta skala 2 : jarang)
NIC (anxiety
reduction/ penurunan ansietas)