BAB III METODE PENGAMBILAN DATA DAN MANAJEMEN
B. Manajemen Kebidanan
2. Interpretasi Data Dasar
masalah potensial 4. Tindakan segera 5. Rencana asuhan 6. Pelaksanaan 7. Evaluasi SOAP S: Subjektif O: Objektif A: Assesment P: Planning
A. METODE PENGAMBILAN DATA 1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan studi kasus yaitu dengan mendeskripsikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan preeklampsi berat (PEB). Metode penelitian deskriptif adalah penelitian yang menjelaskan data dan karakteristik populasi atau fenomena yang dipelajari. (Machfoedz 2013, h. 16)
Tujuan dari penelitian deskriptif ini adalah untuk melakukan deskripsi terhadap fenomena tanpa mencoba menganalisis mengapa fenomena tersebut dapat terjadi (Machfoedz 2013, h. 16). Studi kasus yang digunakan penulis dalam membuat karya tulis ilmiah ini adalah dengan menggunakan asuhan kebidanan menurut tujuh langkah varney dari pengkajian sampai dengan evaluasi dan data perkembangannya menggunakan SOAP.
2. Tempat dan waktu penelitian
Studi kasus ini telah dilakukan di Ruang Teratai RSUD Cilacap dan waktu pengambilan data dilakukan pada tanggal 10–12 April 2015.
3. Subjek penelitian
Subjek dalam kasus ini adalah ibu bersalin Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39+2 minggu dengan preeklampsi berat tanpa Impending Eklampsia.
4. Jenis data
Peneliti menggunakan dua jenis data untuk penyusunan proposal karya tulis ilmiah ini. Adapun jenis data tersebut adalah:
a. Data Primer
Yaitu data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan subyek penelitian dan observasi langsung yang dilakukan pada subjek penelitian.
b. Data Sekunder
Yaitu data yang didapat dari dokumen rekam medik atau catatan medik subjek penelitian dan dokumen hasil pemeriksaan seperti pemeriksaan laboratorium dan USG (Ultra Sonografi).
5. Teknik pengambilan data
Teknik pengumpulan data adalah cara-cara untuk memperoleh keterangan-keterangan yang diperlukan dalam penelitian. Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan adalah:
a. Wawancara
Merupakan metode yang dipergunakan untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan
dari seseorang sasaran penelitian (responden), atau bercakap-cakap berhadapan muka dengan orang tersebut (face to face). Jadi data tersebut diperoleh langsung dari responden melalui suatu pertemuan atau percakapan. (Choirian 2014, h. 35)
b. Observasi
Observasi merupakan cara pengumpulan data dengan mengadakan pengamatan secara langsung kepada responden penelitian untuk mencari perubahan atau hal-hal yang akan diteliti. Dalam metode observasi ini, peneliti menggunakan lembar partograf untuk melakukan observasi. (Choirian 2014, h. 36)
c. Pemeriksaan fisik
Menurut Ambarwati (2009, hh. 119-123) pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi:
1) Inspeksi
Adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan menggunakan indra penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi bentuk, warna, posisi, ukuran, tumor dan lainnya dari tubuh pasien.
2) Palpasi
Adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.
3) Perkusi
Adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran atau gelombang suara yang dihantarkan ke permukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh. 4) Auskultasi
Adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk didalam organ tubuh melalui stetoskop. d. Studi dokumentasi
Studi dokumentasi merupakan cara pengumpulan data peneliti melalui dokumen (data sekunder) seperti data statistik status pemeriksaan pasien rekam medik laporan dan lain-lain. (Choirian 2014, h. 37)
6. Analisis data
Analisis data merupakan penyederhanaan data kedalam bentuk yang mudah dibaca, dipahami dan diinterpretasikan. Data yang akan dianalisis merupakan data hasil penelitian lapangan dan penelitian kepustakaan, kemudian peneliti melakukan analisis untuk menarik kesimpulan.
7. Etika penelitian
Sebelum dilakukan penelitian, penulis meminta perijinan kepada ketua STIKES AL-Irsyad Al-Islamiyah Cilacap, dilanjutkan ke BAPPEDA Cilacap untuk direkomendasikan ke RSUD Cilacap kabupaten Cilacap untuk dapat menjadi tempat penelitian.
Responden atau subjek penelitian yang dipilih diberi penjelasan mengenai maksud, tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan dan apa yang dilakukan responden dalam memberi jawaban atas pertanyaan dalam wawancara. Kemudian responden diminta memberi tanda tangan surat persetujuan sebagai bukti bahwa responden bersedia untuk dijadikan subjek penelitian. Lembar persetujuan ditanda tangani saat responden dalam keadaan tenang dan mempuyai waktu yang cukup untuk berfikir dan memahaminya.
B. MANAJEMEN KEBIDANAN 1. Pengkajian
a. Data subjektif
Merupakan informasi yang diceritakan ibu tentang apa yang sedang dirasakan dan yang telah dialaminya yang meliputi informasi tambahan yang diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu merasa sangat nyeri dan sangat sakit (Choirian 2014, h. 38)
1) Identitas (a) Nama
Dikaji dengan nama yang jelas dan lengkap, untuk menghindari adanya kekeliruan atau untuk membedakan dengan klien atau pasien yang lain. (Estiwidani 2009, h. 136)
(b) Umur
Umur dicatat dalam hitungan tahun (Estiwidani 2009, h. 136). Umur merupakan hal yang penting, karena ikut menentukan prognosis kehamilan. Kalau umur terlalu lanjut ( > 35 tahun) atau terlalu muda (< 20 tahun), persalinan lebih banyak risikonya. (Wirakusumah 2010, h. 81)
(c) Agama
Agama ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan kesehatan klien. Dengan diketahui agama klien akan memudahkan bidan dalam melakukan pendekatan didalam melaksanakan asuhan kebidanan. (Estiwidani 2009, h. 137).
(d) Suku atau bangsa
Ditunjukan untuk mengetahui adat istiadat yang menguntungkan dan merugikan bagi ibu hamil, ibu bersalin maupun ibu nifas.
(e) Pendidikan
Pendidikan klien ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang. (Estiwidani 2009, h. 137)
(f) Pekerjaan
Pekerjaan klien ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap permasalahan kesehatan klien. (Estiwidani 2009, h. 137)
(g) Alamat
Alamat ditanyakan untuk mempermudah hubungan bila diperlukan keadaan mendesak. Dengan mengetahui alamat, bidan juga dapat mengetahui tempat tinggal dan lingkungannya. (Estiwidani 2009, h. 137)
2) Alasan masuk
Alasan masuk ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong klien datang ke bidan. (Estiwidani 2009, h. 137)
3) Keluhan utama
Pada keluhan utama, ditanyakan apakah penderita datang untuk memeriksakan kehamilan atau mempunyai keluhan/ pengaduan lain yang penting. (Wirakusumah 2010, h. 81)
Menurut Sofian (2011, h. 145) gejala subjektif yang dapat timbul karena preeklampsi berat adalah: sakit kepala didaerah frontal, nyeri epigastrium, gangguan visus; penglihatan kabur, skotoma, diplopia; mual dan muntah. Gangguan serebral lainnya: oyong, refleks meningkat, dan tidak tenang.
4) Riwayat menstruasi
Dalam riwayat menstruasi yang ditanyakan adalah menarche, teratur atau tidak, siklus haid, lama haid, banyaknya darah, sifat darah (cair atau menggumpal), warna, bau atau tidak, dismenore atau tidak, dan kapan haid terakhir. (Wirakusumah 2010, hh. 81-82)
5) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Dalam riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya ditanyakan:
a) Kehamilan
Tanyakan apakah pasien mengalami gangguan seperti perdarahan, muntah yang hebat, toksemia gravidarum pada kehamilan sebelumnya.
b) Persalinan
(1) Tanyakan apakah persalinan yang lalu berlangsung spontan atau buatan, aterm atau prematur, apakah terjadi perdarahan, dan siapa yang menolong persalinan (bidan, dokter)
(2) Tanyakan adanya riwayat abortus spontan atau yang diinduksi
(3) Tanyakan adanya riwayat paritas yang tinggi
(4) Paritas yang tinggi akan meningkatkan risiko perdarahan pascapersalinan, kehamilan ganda dan plasenta previa
(termasuk plasenta letak rendah, plasenta previa lateralis maupun totalis)
(5) Tanyakan indikasi seksio sesaria sebelumnya jika ada (6) Tanyakan adanya penyulit kehamilan dan persalinan
sebelumnya, seperti persalinan prematur, ketuban pecah sebelum waktunya, distosia, perdarahan pascasalin, kematian janin atau bayi, morbiditas perinatal, diabetes, dan hipertensi.
c) Nifas
Tanyakan adanya panas atau perdarahan pada masa nifas sebelumnya serta kondisi laktasi. (Wirakusumah 2010, hh. 82-83)
6) Riwayat kehamilan sekarang
Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis kehamilan sekarang adalah sebagai berikut.
a) Tanyakan kapan ibu mendapat haid terakhir untuk menghitung usia kehamilan
b) Tanyakan kapan ibu mulai merasakan pergerakan anak
c) Jika kehamilan masih muda, tanyakan adanya mual, muntah, sakit kepala, dan perdarahan
d) Jika kehamilan sudah tua, tanyakan adanya bengkak di kaki atau muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang, dan lain-lain.
Keluhan ini nanti harus diingat dalam pengobatan. (Wirakusumah 2010, h.83)
7) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat penyakit yang lalu ditanyakan untuk mengetahui apakah ada hubungannya dengan masalah yang dihadapi oleh klien. Misal penyakit campak atau cacar air sewaktu kecil, penyakit jantung, hipertensi, dan lain-lain, apakah pernah dirawat di rumah sakit? Kapan? Beraapa lama? Penyakit apa?, apakah pernah dioperasi, apakah ada alergi terhadap obat/ bahan makanan dan lain sebagainya. (Estiwidani 2009, h. 138)
8) Riwayat penyakit keluarga
Estiwidani (2009, h. 138) menerangkan dalam bukunya bahwa riwayat penyakit keluarga perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehatan pasien. Riwayat penyakit keluarga yang perlu ditanyakan misalnya jantung, diabetes, ginjal, kelainan bawaan, kehamilan kembar, dan lain-lain.
Dalam riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan:
a) Adanya penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit menular yang dapat mempengaruhi persalinan (misalnya: TBC)
b) Adanya riwayat kelainan kongenital dalam keluarga dan riwayat kelainan kongenital pada kelahiran sebelumnya. Hal ini
berguna untuk mengidentifikasi risiko penyakit keturunan pada janin.
c) Informasi tentang kelainan metabolik, penyakit kardiovaskuler, keganasan, dan retardasi mental. (Wirakusumah 2010, h.84) 9) Riwayat kontrasepsi/ keluarga berencana (KB)
Bila ibu pernah mengikuti KB perlu ditanyakan: jenis kontrasepsi, efek samping, alasan berhenti (bila tidak memakai lagi), lamanya menggunakan alat kontrasepsi. (Estiwidani 2009, h. 138)
10) Riwayat sosial ekonomi
Untuk mengetahui keadaan psikososial perlu ditanyakan antara lain: riwayat perkawinan (berapa kali?, usia kawin pertama?), jumlah anggota keluarga, dukungan moral dan material dari keluarga, pandangan dan penerimaan keluarga terhadap kehamilan, kebiasaan-kebiasaan yang menguntungkan dan merugikan, pandangan terhadap kehamilan, persalinan, dan anak baru lahir. (Estiwidani 2009, hh. 137-138)
11) Activity Daily Living (ADL)
Berdasarkan study kasus yang telah dilakukan pada tahun 2014 menyatakan bahwa ADL meliputi:
a) Pola nutrisi
Hal ini penting untuk bidan ketahui supaya bidan mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan
gizinya selama proses bersalin. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain jenis makanan, frekuensi, porsi serta pantangan makan.
Bidan juga harus dapat memperoleh data mengenai kebiasaan pasien dalam pemenuhan kebutuhan cairannya, apalagi pada proses bersalin sangat dibutuhkan intake cairan yang cukup sebagai energi atau kekuatan saat mengejan. Yang perlu bidan tanyakan antara lain jenis minuman, frekuensi, serta banyaknya.
b) Pola eliminasi
Hal yang perlu ditanyakan pada klien adalah perubahan yang terjadi baik BAB maupun BAK selama hamil. Normalnya, produksi urin pada pasien dengan PEB adalah >300cc/24 jam.
c) Pola istirahat dan tidur
Istirahat sangat diperlukan oleh ibu bersalin, oleh karena itu bidan perlu menggali informasi mengenai kebiasaan istirahat selama hamil pada ibu supaya bidan mengetahui hambatan yang mungkin muncul. Bidan dapat menanyakan tentang berapa lama ibu tidur di siang dan malam hari. Pada kenyataannya tidak semua wanita memiliki kebiasaan tidur siang, padahal tidur siang sangat penting untuk membantu mempercepat pemulihan kondisi fisiknya setelah melahirkan.
Untuk istirahat malam rata-rata waktu yang diperlukan adalah 6
–8 jam. d) Pola aktivitas
Bidan perlu mengkaji aktifitas sehari-hari pasien karena data ini memberikan gambaran kepada bidan tentang seberapa berat aktifitas yang biasa pasien lakukan dirumah.
e) Personal hygine
Hal yang perlu ditanyakan antara lain mandi serta ganti pakaian dan pakaian dalam.
f) Pola kebiasaan sehari-hari
Pada kasus ibu bersalin dengan PEB kebiasaan hidup seperti merokok, minum-minuman keras dapat berpengaruh terhadap keadaan ibu.
g) Pola kebiasaan seksual
Walaupun hal ini merupakan hal yang cukup privasi bagi pasien, namun bidan harus menggali data dari kebiasaan ini karena pernah terjadi beberapa kasus keluhan dalam aktifitas seksual yang cukup mengganggu pasien. Dengan teknik komunikasi yang senyaman mungkin bagi pasien, bidan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan aktifitas seksual misalnya frekuensi dan gangguan saat berhubungan (Choirian 2014, hh. 44-47)
b. Data objektif
Merupakan data yang diperoleh dari pemeriksaan fisik secara langsung yaitu meliputi dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
1) Keadaan umum
Dikaji untuk mengetahui keadaan umum pasien, dikatakan baik apabila kooperatif, gerakannya terarah, dan hanya merasa sedikit tegang atau cemas. Sebaliknya, jika klien lemah, mungkin ditemukan kondisi yang tidak kooperatif, bingung, gerakan tidak terarah, gemetar, dan merasa sangat cemas. (Tambunan 2012, h. 8) 2) Kesadaran
Kesadaran klien diobservasi dan dinilai apakah klien sadar sepenuhnya (composmentis), apatis, somnolen, delirium, serta semikoma atau koma. (Tambunan 2012, h. 8)
3) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah
Untuk melakukan deteksi terhadap terjadinya gejala preeklampsi berat yaitu adanya tekanan darah tinggi, dengan tekanan sistolik >160 mmHg dan diastolik >110 mmHg. (Nugroho 2010, h. 134)
b) Nadi
Untuk melakukan deteksi terhadap terjadinya gejala syok. Pemeriksaan nadi dihitung dalam waktu 1 menit. Salah satu
gejala syok adalah nadi cepat, lemah (lebih dari 110 x/ menit). (APN 2008, h. 49)
c) Suhu
Untuk melakukan deteksi terhadap terjadinya gejala infeksi. Salah satu gejala infeksi adalah peningkatan suhu > 38oC. (APN 2008, h. 47)
d) Respirasi
Untuk melakukan deteksi terhadap terjadinya gejala syok. Salah satu gejala syok adalah napas cepat ( > 30 x/ menit) (APN 2008, h. 49). Selain untuk penilaian tersebut, penghitungan respirasi sangat penting untuk dilakukan pada pasien PEB, karena salah satu syarat pemberian MgSo4 adalah nilai respirasi > 16 x/ menit. (Prawirohardjo 2009, h. 547) 4) Antopometri
a) Berat badan
Peningkatan berat badan sebanyak 0,5 kg/ minggu merupakan keadaan yang norma, tetapi apabila seorang wanita mengalami peningkatan berat badan lebih dari 1 kg dalam 1 minggu atau sebanyak 3 kg dalam 1 bulan maka perlu dicurigai adanya preeklampsia. (Reeder 2011, h. 242)
Selain itu, pemeriksaan berat badan juga digunakan untuk mengetahui apakah pasien mengalami obesitas atau tidak.
Salah satu faktor risiko terjadinya PEB adalah adanya obesitas. (Bothamley (2011, h. 194)
b) Tinggi badan
Tubuh yang pendek dapat menjadi indikator gangguan genetik. Karena itu, jika ditemukan pasien denga tinggi badan dibawah rata-rata, maka perlu konsul dengan konselor genetik tentang perlunya evaluasi Sindrom Turner. (Wheeler 2004, h. 71)
c) Lingkar lengan atas (LILA)
Lila diukur dengan menggunakan pita lila dengan satuan senti meter (cm). Jika ditemukan lila < 23,5 cm menunjukan ibu mengalami kurang gizi. (Choirian 2014, h. 49)
5) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah salah satu teknik pengumpulan data untuk mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan. (Ambarwati 2009, h. 119)
a) Kepala
(1) Muka/ wajah
Pada inspeksi wajah, tentukan ada atau tidaknya kloasma gravidarum dan edema wajah. (Wirakusumah 2010, h. 88)
Pada daerah muka / wajah dilihat kesimetrisan muka, apakah kulitnya normal, pucat, sianosis, atau ikterus. (Tambunan 2012, h. 66)
(2) Mata
Menurut Tambunan (2012, h. 67), tujuan pengkajian mata adalah untuk mengetaahui bentuk dan fungsi mata. Dalam setiap pengkajian selalu dibandingkan antara mata kanan dan mata kiri. Teknik yang digunakan adalah inspeksi. Dalam inspeksi yang dikaji adalah bagian-bagian mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, dan pupil), ketajaman penglihatan (visus), dan pemeriksaan lapangan pandangan. Pada pasien PEB ada kemungkinan terjadi gangguan visus/ pandangan menjadi kabur.
(3) Hidung
Hidung dikaji untuk mengetahui keadaan bentuk dan fungsi hidung. Perhatikan perubahan warna kulit hidung, skresi dan adanya pembengkakan. (Tambunan 2012, hh. 79-80)
(4) Mulut
Dikaji untuk melihat adanya ketidaknormalan seperti bibir sumbing, warna bibir yang tidak normal, ulkus, lesi, dan massa. Pada pemeriksaan gigi, yang perlu dikaji adalah
ukuran, warna, lesi, adanya karang gigi, karies, ataupun jumlah gigi yang tanggal. (Tambunan 2012, hh. 81-82) (5) Telinga
Pengkajian telinga secara umum bertujuan untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan pendengaran. (Tambunan 2012, h. 77)
b) Leher
Tujuan pengkajian leher adalah untuk mengetahui bentuk leher, serta organ-organ penting yang berkaitan. Pengkajian dimulai dari inspeksi kemudian palpasi. Inspeksi dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan kulit termasuk keadaan pucat, ikterus, sianosis, dan ada tidaknya pembengkakan. Pemeriksaan palpasi ditujukan untuk melihat apakah ada massa yang teraba pada kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan trakea. (Tambunan 2012, h. 83)
c) Dada
Pada pemeriksaan dada, tentukan bentuk buah dada, pigmentasi puting susu dan aerola, keadaan puting susu, serta ada tidaknya kolostrum. (Wirakusumah 2010, h. 88)
d) Perut
Pada inspeksi perut, tentukan apakah perut membesar ke depan atau ke samping (pada asites misalnya membesar kesamping), keadaan pusat, pigmentasi di linea alba,
penampakan gerakan anak atau kontraksi rahim, adanya striae gravidarum atau bekas luka.
Pada palpasi perut, tentukan besar rahim sehingga dapat ditentukan tuanya kehamilan dan perkiraan berat janin dalaam kandungan, serta tentukan letak anak dalam rahim melalui pemeriksaan Leopold.
Pada auskultasi perut, tentukan denyut jantung janin (DJJ). Pada presentasi biasa (letak kepala), tempat ini berada di sebelah kiri atau kanan dibawah pusat. Jika bagian- bagian anak belum dapat ditentukan, bunyi jantung harus dicari pada garis tengah diatas symphysis. (Wirakusumah 2010, hh. 88-95) e) Genetalia
Pada inspeksi vulva, tentukan keadaan perineum, adanya varises, tanda Chadwick, kondilomata, atau fluor. (Wirakusumah 2010, h. 88)
Jika uretra terpasang kateter, lihat jumlah urine yang tertampung dalam urine bag, karena salah satu syarat pemberian MgSo4 adalah jumlah urine minimal 30 ml/ jam. (Prawirohardjo 2009, h. 547)
f) Ekstremitas
Pada pemeriksaan ekstremitas, cari adanya varises, refleks patella, edema, luka, atau sikatriks pada lipat paha. (Wirakusumah 2010, h. 88)
Pada pasien dengan preeklampsi berat, pemeriksaan refleks patella harus (+), karena salah satu syarat pemberian MgSo4adalah refleks patella (+). (Prawirohardjo 2009, h. 547) g) Pemeriksaan penunjang/ laboratorium
Tujuan tes laboratorium adalah untuk mendeteksi komplikasi-komplikasi dalam kehamilan. Macam tes laboratorium dalam asuhan kehamilan yang merupakan kompetensi bidan adalah:
(1) Tes hemoglobin darah (Hb)
Tujuan pemeriksaan Hb adalah untuk mengetahui kadar Hb pada ibu hamil dan untuk mendeteksi anemia gravidarum
(2) Tes protein urin
Tujuan pemeriksaan protein urin adalah untuk mengetahui kadar protein dalam urin dan untuk mendeteksi preeklampsi dalam kehamilan
(3) Tes glukosa urin
Tujuan pemeriksaan glukosa urin adalah untuk mengetahui kadar glukosa dalam urin dan untuk mendeteksi diabetes mellitus gravidarum. (Pantiawati Saryono 2010, h. 119)
2. Interpretasi data dasar
Menurut Sujianti (2010, h. 148), interpretasi data dasar meliputi: a) Diagnosa kebidanan
Rumusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien. Dalam kasus preeklampsi berat, maka perumusan diagnosa adalah sebagai berikut.
Diagnosa : Ny. X umur x tahun Gx Px Ax usia kehamilan x minggu inpartu dengan preeklamsi berat.
Dasar :
(1) Data Subjektif
Data subjektif yang berhubungan dengan kasus ibu bersalin dengan PEB antara lain: identitas (biodata), keluhan utama seperti sakit kepala, penglihatan kabur, nyeri didaerah epigastrium, mual dan muntah, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu seperti riwayat preeklamsi yang lalu, adanya kehamilan ganda, mola hidatidosa, riwayat kehamilan sekarang, pola makan, pola eliminasi, riwayat kesehatan atau penyakit, riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial. (2) Data Objektif
Data objektif yang berkaitan dengan PEB antara lain: keadaan umum, tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, suhu, respirasi. Pemeriksaan fisik antara lain adanya edema pada wajah, ekstremitas atas dan bawah, pemeriksaan abdomen
yaitu pemeriksaan leopold, pemeriksaan genetalia dan volume urin, pemeriksaan labaratorium seperti protein urin, trombosit. b) Masalah
Masalah dirumuskan bila bidan menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu terhadap persalinan. Masalah ini terjadi pada ibu tetapi belum termasuk dalam rumusan diagnosa yang ada, tetapi masalah tersebut membutuhkan penanganan/ intervensi bidan, maka masalah dirumuskan setelah diagnosa.
