DALAM KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
KEHAMILAN TUBA
...Insidensi Insidensi: 1 tiap 200 kehamilan
Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati pada umur muda kemudian diresorbsi. Pad hal yang terakhir ini penderita hanya mengeluh haidnya terlambat untuk beberapa hari.
...Faktor Predisposisi
• Endosalpingitis
• Pemakaian antibiotik
Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi, tetapi perlekatan menyebabkan perferakan silia dan peristatik tuba terganggu dan menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim, sehingga implantasi terjadi pada tuba.
• Peningkatan insidensi penyakit kelamin
• Penggunaan IUD
IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan intra uterin tapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik.
• Operasi tuba
• Riwayat kehamilan ektopik terdahulu
• Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%
• Tuboplasty
• Lain-lain: kelainan kongenital tuba, endometriosis, peritubal adhesion, dll
Biologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampula tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga nidasi terjadi ketika masih di tuba atau nidasi di tuba dipermudah.
Faktor-faktor yang berperan dalam hal ini sebagai berikut:
• Faktor dalam lumen tuba
• Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping sehingga lumen tuba
menyempit atau membentuk kantong buntu
• Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkelok-kelok dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping
• Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna dapat menyebabkan lumen tuba menyempit
• Faktor pada dinding tuba
• Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba
• Divertikal tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu
• Faktor di luar dinding tuba
• Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba yang dapat menghambat perjalanan telur
• Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba
• Faktor lain
• Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang cepat dapat menyebabkan implantasi permatur
• Fertilisasi in vitro
...Patologi Proses implantasi ovum yang dibuahi di tuba pad dasarnya sama halnya dengan di kavum uteri. Telur di tuba dapat bernidasi dengan dua cara;
1) Secara kolumner
Telur berimplantasi pada ujung atau satu sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur menjadi terbatas karena kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian direabsorbsi
2) Secara interkolumner
Telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna atau mungkin malah tidak tapak adanya desidua, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otottuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditalis dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena arias-stella. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin berkembang dan tumbuh secara utnuh seperti dalam uterus.
Terdaoat beberapa kemungkinan nasib kehamilan dalam tuba: 1. Hasil konsepsi mati dini dan direabsorbsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi reabsorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Abortus ke lumen tuba paling sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembus dinding tuba oleh villi khoriales ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars istmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars ampularis lebih luas, sehingga dapat lebih mudah mengikuti pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan bagian istmus dengan lumen yang lebih sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, pendarahan akan terus berlangsung, dari darah yang sedikit demi sedikit, hingga berubah menjadi mola krutea. Perdarahan yang berlangsung terrina. us menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrout
3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada istmus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars intersitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan villi khoriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vagina. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang banyak hingga bisa menimbulkan syok dan kematian. bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium abdominal.
Bila pada abortus dalam tuba ostium terdapat sumbatan tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terjadilah kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba. Tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat direabsorbsi sepenuhnya, bila besar, kelak dapat menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, ada kemungkinan untuk tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder.
...Sign and symptoms
• Terlihat tanda-tanda kehamilan muda
Amenorrhea merupakan tana yang cumup penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorrhea bergantung dari kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorrhea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.
• Uterina bleeding
Perdarahan per vagina merupakan tanda penting pada kehamilan ektopik. Hal ini menandakan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena perlepasan desidua
Perdarahan yang berasal dari uterus biasnya tidak banyak dan berwarna cokelat tua. 100
• Nyeri abdominal bagian bawah (ringan sampai berat)
Diikuti tanda-tanda perdarahan intraabdominal. Bisa dilihat dengan ada tidaknya distensi perut dan pekak beralih pada perkusi.
Biasa terjadi pada abortus tuba di mana nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tapi setelah darah masuk ke rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut merangsang diafragma sehingga menyebabkan nyeri baru. Apabila membentuk hematokel retrouterina akan menyebabkan nyeri defekasi.
• Nyeri pada area subdiafragmatika atau nyeri tajam di daerah bahu
• Nyeri pada pergerakan serviks
• Pada pemeriksaan bimanual terdapat massa pada cul de sac atau adenexal
• Anemia dan Shock hipevelemik
Paling berpotensi untuk terjadi pada ruptur tuba karena perdarahan. Sering diikuti penurunan tekanan darah dan nadi meningkat.
• Lekuositosis
Jumlah leukosit diperiksa untuk membedakan kehamilan ektopik dengan infeksi pelvik. Jumlah lekositosis lebih dari 20.000 menandakan terjadinya infeksi.
...Diagnosa Mempertajam diagnosa, maka tiap wanita dalam amsa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostik seperti kuldosintesis, USG laparoskopi masih diperlukan.
Anamnesis
Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawh.
Pemeriksaan Umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak, perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.
Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Hb dan eritrosit berguna menegakkan diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis yang tidak mendadak biasnya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan Hb baru terlihat setelah 24 jam. Perhitungan leukosit yang kontinyu menunjukkan terjadinya perdarahan bila leukosit meningkat. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil kosepsi dan degenerasi tropoblas menyebabkan produksi HCG menurun dan menyebabkan tes negatif.
Dilatasi dan Kerokan
Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk menunjang diagnosa kehamilan ektopik tidak dianjurkan. Berbagai alasan dapat dikemukakan.
a. Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan ektopik b. Hanya 12-19% keerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan reaksi desidua
c. Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan ektopik. Namun jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan pendarhan terdiri atas desidua tanpa villi khoriales, hal itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.