% ) 0-30 menit 30-60 menit Saat Timbulnya PONV
Ondanseton Deksametason
Grafik 2. Periode Saat Timbulnya PONV pada 2 Kelompok
Setelah selesai operasi, pasien diobservasi dan dicatat kejadian mual dan muntah pasca bedah selama 0-30 menit dan 30-60 menit. Karena ada 3 pasien yang mengalami mual lalu diikuti muntah dengan interval waktu tertentu selama 1 jam observasi, maka waktu saat timbulnya PONV hanya dihitung 1 x saja, yaitu pada tabulasi menit ke-30. Kejadian mual dan muntah lebih banyak terjadi pada menit ke 30-60 pada kelompok Deksametason sedangkan pada kelompok Ondansetron, 1 insiden mual muntah terjadi pada menit 0-30 dan 1 insiden pada menit 30-60.
Setelah dilakukan penjumlahan, didapatkan jumlah penderita mual dan muntah untuk kelompok ondansetron sebanyak 2 orang (13,3%), sedangkan dari kelompok deksametason sebanyak 8 orang (53,3%). Berarti angka keberhasilan/terapi profilaksis efektif (success rate) yaitu subyek tidak mengalami mual dan atau muntah pada kelompok ondansetron (86,7%) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok deksametason (46,7%) dengan perbedaan bermakna secara statistik (p < 0,05).
13.3 53.3 86.7 46.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P ros e nt a s e ( % )
Mual & Muntah Tidak Mual & Muntah
Ondanseton Deksametason
Grafik 3. Perbandingan Kejadian Mual dan Muntah pada 2 Kelompok B. Analisis Data
Analisis data pada penelitian ini menggunakan uji chi square (x2) Ho : Tidak ada perbedaan efektivitas antara premedikasi ondansetron dan
deksametason dalam mencegah PONV
H1 : Ada perbedaan efektivitas antara premedikasi ondansetron dan deksametason dalam mencegah PONV
Dari hasil perhitungan uji chi square didapatkan harga p = 0,048 dengan taraf signifikansi = 0,05. Karena harga p < 0,05 maka Ho ditolak.
BAB V PEMBAHASAN
Mual muntah pasca bedah atau PONV merupakan suatu pengalaman yang tidak menyenangkan dan dapat menimbulkan komplikasi pasca bedah sehingga perawatan pasca bedah menjadi lebih lama. Banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya mual muntah pasca bedah, baik dari pasien maupun dari prosedur pembedahan dan anestesi.
Etiologi PONV bersifat multifaktorial namun ada beberapa faktor spesifik yang telah diketahui dapat meningkatkan resiko PONV yaitu faktor pasien, faktor jenis pembedahan, tehnik anestesi serta faktor post operasi. Dari faktor pasien (riwayat adanya migraine, riwayat PONV sebelumnya dan mabuk kendaraan, kebiasaan merokok kelainan gastrointestinal {gastroparesis}) yang dapat mempengaruhi resiko PONV maka dilakukan kriteria eksklusi dari penelitian sedangkan dari faktor umur, jenis kelamin,dan status fisik dalam klasifikasi ASA menunjukkan tidak adanya perbedaan yang bermakna antara kelompok Ondansetron dan Deksametason.(TabeI 2). Faktor pasien yang dapat mempengaruhi resiko PONV menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok dan layak untuk diujibandingkan.
Wanita lebih berisiko terjadi PONV dibanding laki-laki. Hal ini disebabkan pengaruh hormon gonadotropin. Pada wanita dengan kelebihan hormon estrogen berisiko terjadi mual muntah, misalnya pada penggunaan
kontrasepsi hormonal. Adanya HCG (Human Chorionoic Gonadotropine) juga menyebabkan terjadinya mual muntah. Tingginya kadar hormon HCG dijumpai pada wanita hamil, mola hidatidosa dan choriocarcinoma. Pasien. yang obesitas juga lebih beresiko terjadinya PONV. Pada pemakaian GA (General Anestesi). obat-obat anestesi bersifat lipofilik dan ada yang mempunyai efek menekan mual muntah. Jika diberikan pada pasien obesitas, sebagian besar obat akan larut dalam lemak dan obat bebas yang akan bekerja lebih sedikit, sehingga kerja obat dalam menekan mual muntah tidak efektif. Oleh karena itu dosis obat anestesi pada pasien obesitas diperbesar.
Usia mempengaruhi terjadinya mual muntah pasca bedah. Anak-anak lebih sering mengalami mual muntah pasca bedah dibandingkan dengan orang dewasa. Angka kejadiannya dapat mencapai 2 kali lipat. Akan tetapi pada anak-anak yang sangat muda, kejadian ini lebih rendah dan meningkat pada usia 5 tahun. Sedangkan angka tertinggi terjadi pada anak-anak antara usia 5-15 tahun. Pada penelitian ini, kriteria inklusi pasien adalah subjek berusia 17-50 tahun untuk homogenisasi sampel.
Smoker dan non smoker memiliki daya tahan yang berbeda untuk menekan terjadinya mual muntah. Rokok mengandung zat psikoaktif berupa nikotin yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. Pengaruhnya mirip asetilkolin, yang bekerja lebih khusus pada otot, kelenjar, dan sistem saraf. Smoker akan mengalami tolerans, yaitu penyesuaian badan terhadap kesan-kesan seperti mual, muntah-muntah, atau kepeningan yang dirasakan apabila mula-mula merokok. Keadaan tolerans inilah yang mendorong kesan ketagihan atau ketergantungan pada
nikotin. Mungkin juga disebabkan karena pada smoker tidak mudah merasa lapar sehingga lambung kosong. Oleh karena itu smoker lebih tahan terhadap mual muntah. Selain itu juga dipilih pasien dengan status ASA I-II tanpa kelainan sistemik yang berat. Semakin berat kelainan sistemik semakin banyak komplikasi yang akan meningkatkan resiko terjadinya PONV.
Faktor psikologis juga berpengaruh terhadap peningkatan resiko PONV. Emosi atau kecemasan akan memperlambat pengosongan lambung dan meningkatkan volume lambung dan udara yang tertelan. Kecemasan yang timbul mungkin juga disebabkan karena pelaksanaan informed consent yang kurang baik. Sensitivitas masing-masing pasien terhadap obat yang diberikan juga berbeda-beda.
Dari segi pembedahan meliputi jenis pembedahan, lama pembedahan dan manipulasi pembedahan. Jenis pembedahan pada penelitian ini terlalu heterogen. tetapi tetap dilaksanakan karena kendala waktu dan jumlah kasus yang minimal. Dari faktor jenis prosedur/tindakan pembedahan maka jenis operasi dan lamanya pembedahan merupakan faktor resiko utama terjadinya PONV. Dari studi kepustakaan kekerapan PONV lebih besar pada jenis operasi seperti ginekologi (operasi ginekologi mayor dan laparoskopi), THT, abdominal / gastrointestinal, mata (strabismus), operasi payudara, dan kraniotomi. Jenis pembedahan tiroidektomi menyebabkan PONV sebesar 63%-84%. Pembedahan mata, THT, abdominal (usus), ginekologi mayor beresiko menyebabkan PONV sebesar 58%. Meskipun kekerapan terjadinya PONV sangat bervariasi diantara berbagai jenis operasi namun studi analisis multivariate saat ini menduga sangat kuat hal ini
disebabkan karena keterkaitan dengan faktor-faktor resiko PONV seperti misalnya operasi ginekologi berhubungan dengan pasien yang semuanya adalah wanita, dimana wanita merupakan faktor 1 dari 4 faktor resiko yang paling berpengaruh dalam kekerapan PONV selain faktor riwayat PONV / motion sickness, status bukan perokok serta pemakaian opioid pasca operasi (Apfel-score) (Apfel,2006). Penelitian analisis multivariate yang dilakukan Apfel, et al (2004) menemukan tidak ada bukti bahwa jenis operasi tertentu berhubungan dengan peningkatan resiko PONV, mereka menyimpulkan bahwa insiden PONV yang tinggi pada operasi tertentu mungkin disebabkan keterlibatan faktor resiko pasien itu sendiri. Selain ilu jenis operasi hanya berpengaruh terhadap efek mual saja (Stadler,2003).
Lamanya operasi berlangsung juga mempengaruhi kekerapan timbulnya PONV, dimana prosedur pembedahan yang lama lebih sering terjadi PONV dibandingkan dengan operasi yang lebih singkat. Walaupun pada akhir-akhir ini prediktor faktor resiko PONV yang lebih baik dan banyak dipakai adalah
Apfel score dibandingkan dengan Sinclair score, dimana pada Sinclair score ada 12 prediktor dimana jenis operasi, lama operasi dan lama anestesi masih dimasukkan sebagai faktor resiko PONV namun dari hasil uji statistik tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara ke 2 kelompok.
Pembedahan lebih dari satu jam akan meningkatkan resiko terjadinya PONV. Hal ini mungkin disebabkan karena masa kerja dari obat anestesi yang punya efek menekan mual muntah sudah hampir habis, semakin banyak komplikasi dan manipulasi pembedahan yang dilakukan. Kesabaran dan
kehalusan dokter bedah juga mempengaruhi terjadinya PONV. Semakin sabar dan halus dokter bedah akan menurunkan insiden PONV.
Lamanya anestesi dan kedalaman anestesi dikatakan juga ikut berpengaruh dalam timbulnya PONV, dari segi anestesi meliputi obat-obat anestesi yang dipakai, teknik anestesi. Dalam penelitian ini tetap digunakan propofol untuk induksi anestesi dan isofluran untuk maintenance meskipun keduanya mempunyai efek anti mual muntah karena sebagian besar GA (General Anestesi) yang dilakukan di IBS RSUD Dr. Moewardi menggunakan obat tersebut. Selain itu juga telah dipilih obat-obat anestesi yang mempunyai efek mual muntah kecil.
Pada Tabel 3. terlihat bahwa analisis statistik untuk tekanan darah sistolik dan diastolik serta laju nadi menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna (p>0,05) sehingga kedua kelompok ini layak diuji bandingkan. Pada tekanan darah yang terlalu rendah (hipotensi) atau terlalu tinggi (hipertensi) lebih beresiko terjadi PONV. Tekanan Darah Sistolik (TDS), Tekanan Darah Diastolik (TDD), dan Laju Nadi dipengaruhi oleh curah jantung, tahanan perifer pembuluh darah, volume darah. Dalam hal ini Deksametason dan Ondansetron tidak memberi pengaruh pada TDS, TDD, dan Laju Nadi.
Pengamatan pada penelitian ini dibatasi hanya sampai 60 menit post operasi, tidak 24 jam. Mengingat masa kerja obat yang diteliti mempunyai masa kerja dalam 8 jam dan menurut Craigo (1996) kejadian mual muntah tertinggi pada 2jam pertama post operasi, selain itu juga disebabkan karena kendala waktu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kejadian mual muntah pada kelompok ondansetron terjadi pada menit ke 0-30 dan menit ke 30-60 setelah
operasi. Sedangkan pada kelompok Deksametason kejadian mual muntah juga terjadi pada menit ke 0-30 dan 30-60. Penderita mual muntah pada kelompok Ondansetron ada 2 orang ( 13,3 % )sedangkan dari kelompok Deksametason ada 8 orang ( 53,3 % ). Hasil dapat berarti bahwa efektifitas ondansetron dalam menekan mual muntah sebesat 86,7 %, sedangkan kelompok deksametason dapat menekan mual muntah 46,7 %. Perbedaan kemampuan ini setelah dianalisa statistik menunjukkan perbedaan yang bermakna, dan ondansetron lebih efektif daripada deksametason.
Pada kelompok ada Ondansetron ada 2 orang yang mengalami mual muntah. Terdiri dari kasus mastektomi dan radikal histerektomi. Pada pasien histerektomi kejadian mual terjadi pada menit ke 0-30, lalu diikuti muntah pada menit ke 30-60. Sedangkan pada pasien mastektomi, terjadi muntah pada menit ke 30-60. Perbedaan ini mungkin disebabkan karena pengaruh faktor psikologi. perbedaan sensitivitas masing-masing pasien terhadap obat anestesi, manipulasi pembedahan.
Pada kelompok Deksametason ada 8 orang yang mengalami mual muntah Terdiri dari 2 kasus mastektomi, 1 kasus ooforektomi, 1 kasus kistoma ovarii, 1 kasus fibrosarkoma mamae, 1 kasus fibroadenoma mamae, 1 kasus histerektomi dan 1 kasus kranioplasti. Pasa kasus mastektomi pasien yang pertama mengalami mual pada menit ke 0-30 lalu muntah pada menit ke 30-60, sedangkan pada pasien mastektomi yang kedua hnya mengalami mual pada menit ke 30-60. Perbedaan ini mungkin disebabkan karena pengaruh faktor psikologi, perbedaan sensitivitas masing-masing pasien terhadap obat anestesi maupun karena manipulasi
pembedahan. Sedngkan pada kasus ooforektomi, fibrosarkoma dan kranioplasti terjadi muntah pada menit ke 30-60. Hal ini mungkin disebabkan karena faktor psikologi, pengaruh obat anestesi dan juga manipulasi saat pembedahan. Sedangkan pada kistoma ovarii dan fibroadenoma mamae terjadi mual pada menit ke 30-60. Dan pada kasus histerektomi terjadi mual pada menit ke 0-30 lalu diikuti muntah pada menit ke 30-60.
Ondansetron memblokade reseptor perifer pada ujung saraf vagus yaitu dengan menghambat ikatan serotonin dengan reseptor pada ujung saraf vagus. Secara sentral dengan blokade pada area postrema dan reseptor serotonin.
Deksametason menghambat pelepasan prostaglandin ( inhibisi pelepasan asam asam arachidonat dan modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat ) secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT3 di sistem saraf pusat menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna sehingga tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT3.
Efek samping yang bisa terjadi pada pemberian deksametason dan ondansetron intravena tidak ditemukan pada penelitian ini.
BAB VI