KESIMPULAN DAN SARAN
MANIFESTASI KLINIS
Demam chikungunya
merupakan infeksi viral akut dengan
onset mendadak.1,6 Masa inkubasinya berkisar antara 2-20 hari, namun biasanya 3-7 hari.1,3-5,10 Manifestasi klinis berlangsung 3-10 hari, yang ditandai oleh demam,
nyeri sendi (artralgia), nyeri otot
(mialgia), rash (ruam)
makulopapuler, sakit kepala, rasa lemah, mual, muntah, limfadenopati servikal, dan fotofobia.1,3-6,10
Demam timbul mendadak tinggi, biasanya sampai 39-40°C, disertai menggigil intermiten.1,3,8 Fase akut ini menetap selama 2 atau 3 hari. Temperatur dapat kembali naik selama 1 atau 2 hari sesudah suatu gap selama 4-10 hari, menghasilkan kurve demam pelana kuda (saddle back fever curve).1,8
Nyeri sendi biasanya berat, dapat menetap, mengenai banyak sendi (poliartikular), berpindah-pindah, terutama pada sendi-sendi kecil tangan (metakarpofalangeal),
pergelangan tangan, siku,
pergelangan kaki dan kaki dengan gejala yang lebih ringan pada sendi-sendi yang lebih besar.1,6,8,10 Karena rasa nyeri yang hebat, penderita
seolah sampai tidak dapat
berjalan.1,5,6,8,10 Nyeri pada saat bergerak memburuk pada pagi hari, membaik dengan latihan ringan, tetapi dapat timbul kembali oleh latihan berat. Persendian yang terkena kadang-kadang menjadi
bengkak dan nyeri saat disentuh, akan tetapi biasanya tanpa disertai efusi.1,8
Gejala-gejala akut nyeri sendi umumnya berlangsung tidak lebih dari 10 hari. Pasien dengan manifestasi artikuler yang lebih ringan biasanya bebas gejala dalam beberapa mingggu, tetapi pada kasus-kasus yang lebih berat memerlukan waktu beberapa bulan untuk menghilang seluruhnya.1,3,5 Dalam proporsi yang kecil kasus nyeri sendi dapat menetap selama bertahun-tahun dan menyerupai artritis reumatoid.1 Biasanya keadaan demikian terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai riwayat sering nyeri tulang dan otot.5,8 Nyeri sendi yang memanjang biasanya tidak dijumpai pada infeksi dengue.3 Mialgia generalisata seperti nyeri pada punggung dan bahu biasa dijumpai.1
Karena gejala yang khas adalah timbulnya rasa pegal-pegal, ngilu, juga timbul rasa sakit pada tulang-tulang, maka ada yang menamainya sebagai demam tulang atau flu tulang.4,5 Dalam beberapa kasus didapatkan juga penderita yang
terinfeksi tanpa menimbulkan gejala sama sekali (asimtomatik).5,8
Kulit dan konjungtiva juga tampak memerah.1,4,8 Petekia atau ruam makulopapuler dapat dijumpai pada awal atau setelah beberapa hari perjalanan penyakit. Biasanya timbul
bersamaan dengan penurunan
demam yang biasanya terjadi pada hari ke-2 atau ke-3 sakit. Ruam paling banyak dijumpai pada lengan
dan tungkai, serta dapat
berskuama.1,8
Selama penyakit akut,
sebagian besar pasien mengeluh sakit kepala, tetapi biasanya tidak berat.1,8 Fotofobia ringan dan nyeri retro-orbita juga dapat terjadi.1,4 Injeksi konjungtiva juga terlihat pada beberapa kasus.1,8 Pada beberapa pasien didapatkan adanya faringitis.1 Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas juga bisa dijumpai.4 Kadang-kadang timbul rasa mual sampai muntah.4 Uji torniquet jarang didapatkan positif.1,4 Pada beberapa pasien dapat terjadi perdarahan minor seperti epistaksis atau perdarahan gusi.1
Walaupun jarang, infeksi
menimbulkan meningoensefalitis (radang otak dan selaput otak), terutama pada bayi baru lahir dan mereka dengan penyakit dasar sebelumnya. Wanita hamil dapat menularkan virus ke pada janinnya. Penyakit yang fullblown dengan gambaran klinis yang dramatik paling sering terjadi pada orang dewasa. Kasus-kasus berat dapat terjadi pada orang tua, bayi baru lahir dan penderita imunocompromise
(kanker atau HIV/AIDS).1,8
Rasa lemah pada demam chikungunya dapat berlangsung sampai beberapa minggu seperti pada demam dengue, West Nile
fever, O’nyong-nyong fever, dan
demam arbovirus lainnya.3,5
Anak-anak kurang sering mengalami nyeri sendi, tetapi lebih sering menunjukkan gejala seperti serangan demam mendadak, muntah, nyeri abdomen, dan konstipasi.1,4,5 Ruam dan injeksi konjungtiva juga
biasa ditemukan.4,5 Gejala
perdarahan ringan, seperti uji torniquet positif, epistaksis, dan petekie sering dijumpai di Asia.1 Pada anak usia kurang dari 3 tahun sering terjadi kejang.1,4,5
Infeksi dengue dan
chikungunya dapat timbul bersama-sama di suatu wilayah epidemi, seperti saat KLB di India.1,8 Oleh karena itu manifestasi klinik demam chikungunya harus dapat dibedakan dengan infeksi dengue.1,8 Pada dasarnya, gejala klinis demam chikungunya sulit dibedakan dengan gejala klinis infeksi dengue. Hanya saja pada demam chikungunya serangan demam lebih singkat; lebih
banyak dijumpai ruam
makulopapuler, injeksi konjungtiva, dan nyeri otot/sendi; serta tidak dijumpai adanya perdarahan hebat, renjatan, maupun kematian.1,4-6,8,10 Infeksi chikungunya baik klinis ataupun asimtomatik dianggap dapat
memberikan imunitas seumur
hidup.1,8 Dengan istirahat cukup, obat demam, kompres, serta antisipasi terhadap kejang demam, penyakit ini biasanya sembuh sendiri dalam tujuh hari.3
Tabel 5. Temuan klinik demam dengue klasik, demam chikungunya dan demam berdarah dengue46
Temuan Klinik Dema m Dengu e Klasik (Dewas a Kaukas ia) Demam Chikung uya (anak Thai) Dema m Berdar ah Dengu e (anak Thai) Demam 4+ 4+ 4+ Uji tourniquet positif 2+ 3+ 4+ Petekie atau ekimosis 1+ 2+ 2+ Ruam petekial konfluen 0 0 1+ Hepatomega li 0 3+ 4+ Ruam makulopapu ler 2+ 2+ 1+ Mialgia/Atra lgia 3+ 2+ 1+ Limfadenop ati 2+ 2+ 2+ Leukopenia 4+ 4+ 2+ Trombositop enia 2+ 1+ 4+ Syok 0 0 2+ Perdarahan Gastrointesti nal 1+ 0 1+
Tabel 6. Gejala konstitusional non-spesifik demam berdarah dengue dan demam chikungunya46 Gejala Dema m Berdar ah Dengue (%) Demam Chikungu ya (%) Lama Demam - 2-4 hari 23,6 62,5 - 5-7 hari 59,0 31,2 - > 7 hari 17,4 6,3 Manifestasi Perdarahan - Uji tourniquet positif 83,9 77,4 - Petekie yang tersebar 46,5 31,3 - Ruam petekial konfluen 10,1 0,0 - Epistaksis 18,9 12,5 - Perdarahan gusi 1,5 0,0 - Melena / hematemesi s 11,8 0,0 Hepatomegali 90,0 75,0 Syok 35,2 0,0
Tabel 7. Perbandingan antara demam berdarah dengue dan demam chikungunya46 Gejala Demam Berdarah Dengue (%) Demam Chikunguya (%) Nyeri faring 96,8 90,3 Muntah 57,9 59,4 Konstipasi 53,5 40,0 Nyeri abdomen 50,0 31,6 Sakit kepala 44,6 68,4 Limfadenopati generalisata 40,5 30,8 Injeksi konjunktiva 32,8 55,6
Batuk 21,5 23,3 Rhinitis 12,8 6,5 Ruam makulopapuler 12,1b 59,4a Mialgia/atralgia 12,0 b 40,0a Eksantem 8,3 11,1 Reflex abdominal 6,7 0,0 Diare 6,4 15,6 Limfa teraba 6,3 b 3,1 b Koma 3,0 0,0 a
berbeda bermakna secara statistik;
b
bayi di bawah 5 bulan
Masih banyak anggapan di kalangan masyarakat, bahwa demam chikungunya atau flu tulang atau demam tulang sebagai penyakit yang berbahaya, sehingga membuat panik. Tidak jarang pula orang meyakini
bahwa penyakit ini dapat
mengakibatkan ke-lumpuhan.4
Memang, sewaktu virus berkembang biak di dalam darah, penderita merasa nyeri pada tulang-tulangnya terutama di seputar persendian sehingga tidak berani menggerakkan anggota tubuh. Namun, bukan berarti terjadi kelumpuhan.4,5
DIAGNOSIS
Diagnosis demam
chikungunya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dari
anamnesis ditemukan keluhan
demam, nyeri sendi, nyeri otot, sakit kepala, rasa lemah, mual, muntah, fotofobia serta daerah tempat tinggal penderita yang berisiko terkena
demam chikungunya. Pada
pemeriksaan fisik dapat ditemukan
adanya ruam makulopapuler,
limfadenopati servikal, dan injeksi konjungtiva.1,3-6,10 Pada pemeriksaan hitung lekosit, beberapa pasien
mengalami lekopenia dengan
limfositosis relatif. Jumlah trombosit dapat menurun sedang. Laju endap darah akan meningkat. C-reactive
protein positif pada kasus-kasus
akut.8
Berbagai pemeriksaan
laboratorium tersedia untuk
membantu menegakkan diagnosis, seperti isolasi virus dari darah, tes serologi klasik seperti uji hambatan aglutinasi/HI (Charles & Casals),
complement fixation/CF (Futton &
Dumbell), dan serum netralisasi; tes serologi modern dengan tehnik IgM
capture ELISA (enzyme-linked immunosorbentassay); tehnik super
modern dengan pemeriksaan PCR; serta teknik yang paling baru dengan RT-PCR (2002).1,8
Dengan menggunakan tes serologi klasik diagnosis sangat
tergantung pada penemuan
peningkatan titer antibodi sesudah sakit. Biasanya pada serum yang diambil saat hari ke-5 demam tidak ditemukan antibodi HI, CF ataupun netralisasi. Antibodi netralisasi dan HI baru ditemukan pada serum yang diambil saat 2 minggu atau lebih sesudah serangan panas timbul. Diagnosis yang akurat dapat diperoleh dari serum yang diambil sesudah sakit dengan metode IgM
capture ELISA. Isolasi virus dapat
dibuat dengan menyuntikan serum akut dari kasus tersangka pada mencit atau kultur jaringan.1,8
Diagnosis pasti adanya infeksi virus chikungunya ditegakkan bila didapatkan salah satu hal berikut:8,44
1. Peningkatan titer antibodi 4 kali lipat pada uji hambatan aglutinasi (HI)
2. Virus chikungunya (CHIKV) pada isolasi virus
3. IgM capture ELISA
Untuk diagnosis serologi diperlukan 10-15 ml serum whole
blood. Serum fase akut diambil
diambil segera sesudah muncul manifestasi klinis dan serum fase konvalesensi diambil 10-14 hari sesudah sampel pertama. Sampel dibawa ke laboratorium dalam suhu 4ºC (tidak dalam keadaan beku). Bila pemeriksaan tidak dapat segera dilakukan, maka serum dipisahkan dari sampel dan disimpan dalam
freezer secepatnya.1,8
Diagnosis serologi dapat
ditegakkan bila didapatkan
peningkatan kadar antibodi 4 kali lipat antara serum fase akut dan konvalesensi atau didapatkannya antibodi IgM spesifik terhadap virus
chikungunya (CHIKV). Tes
serodiagnostik memperlihatkan peningkatan titer IgG CHIKV 4 kali lipat antara serum fase akut dan
konvalesen. Akan tetapi,
pengambilan serum berpasangan biasanya tidak dilakukan. Sebagai
alternatif, dapat dilakukan
pemeriksaan IgM spesifik terhadap virus chikungunya pada serum fase akut bila serum berpasangan tidak dapat dikumpulkan.1,8 Tes yang biasa digunakan adalah IgM capture
ELISA (ELISA). Hasil MAC-ELISA dapat diperoleh dalam 2-3
hari. Reaksi silang dengan antibodi
Flavivirus, seperti O’nyong-nyong
dan Semliki Forest terjadi pada pemeriksaan MAC-ELISA. Akan tetapi virus-virus tersebut relatif jarang di Asia Tenggara. Bila diperlukan konfirmasi lebih lanjut dapat dilakukan tes neutralisasi dan
Hemagglutination Inhibition Assay
(HIA).1,8
Isolasi virus merupakan tes definitif terbaik. Untuk pemeriksaan ini diperlukan whole blood sebanyak 2-5 ml yang dimasukkan dalam tabung berheparin. Sampel diambil saat minggu pertama sakit, dibawa dengan es ke laboratorium. Virus chikungunya akan memberikan efek
cytopathic terhadap berbagai dinding
sel seperti sel BHK-21, HeLa dan Vero. Efek cytopathic itu harus dikonfirmasi dengan antiserum spesifik dan hasilnya dapat diperoleh dalam 1-2 minggu. Isolasi virus dilakukan di laboratorium BSL-3 untuk mengurangi risiko transmisi virus.1,8 Pemeriksaan kultur virus yang positif dilengkapi dengan neutralisasi memberikan diagnosis
definitif adanya virus
chikungunya.1,8
Baru-baru ini telah
dikembangkan tehnik reverse transcriptasepolymerase chain reaction (RT-PCR) untuk mendiagnosis virus chikungunya yang menggunakan nested primer
pairs amplifying specific components
dari 3 struktural gene regions, yakni
Capsid (C), Envelope E-2 dan bagian
dari Envelope E-1. Hasil PCR dapat diperoleh dalam 1-2 hari. Spesimen untuk pemeriksaan PCR adalah sama dengan untuk isolasi virus, yakni
whole blood yang di beri heparin.1
Hasil PCR untuk genom E-1 dan C baik secara sendiri ataupun bersama-sama memberikan hasil positif untuk virus chikungunya.1,8
Akan tetapi pemeriksaan khusus di atas lebih banyak digunakan untuk kepentingan epidemiologi dan penelitian, jarang dilakukan dalam praktik klinik sehari-hari.5,8 Oleh karena itu WHO membuat definisi kasus infeksi chikungunya sebagai berikut:1,8
1. Kasus tersangka Suatu kesakitan yang onsetnya akut, ditandai oleh timbulnya demam mendadak diikuti oleh gejala-gejala
berupa artralgia, sakit kepala, nyeri punggung, fotofobia, dan ruam.
2. Kasus probable
Klinis seperti di atas dan serologi positif (pemeriksaan sampel serum tunggal yang diambil selama fase akut atau konvalesensi)
3. Kasus konfirmasi Kasus probabel dengan disertai salah satu dari berikut ini:
- Kenaikan titer antibodi HI sebesar 4 kali pada sampel serum berpasangan
- Deteksi antibodi Iq M - Isolasi virus dari serum - Deteksi asam nukleat
virus Chikungunya pada serum dengan RT-PCR