BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
C. Pembahasan
Neutrofil (leukosit polimorfonuklear / PMN) merupakan granulosit dalam sirkulasi yang berperan dalam inflamasi akut, bermigrasi ke jaringan sebagai respon terhadap invasi mikroba. Dalam kerjanya neutrofil juga berinteraksi dengan komplemen dan sistem imun spesifik. Penghancuran kuman terjadi dalam beberapa tingkat, yaitu kemotaksis, menangkap, memakan (fagositosis), membunuh, dan mencerna (Stites et.al, 1997)
Terjadinya inflamasi setelah insisi pembedahan diawali dengan adanya produksi prostaglandin, prostasiklin dan leukotrien. Leukotrien memicu datangnya sel-sel lekosit seperti neutrofil, basofil dan sel mast yang melepaskan mediator inflamasi terutama yang diperankan oleh sel mast, sehingga proses inflamasi yang terjadi bertambah hebat. Beberapa mediator
70.000 72.000 74.000 76.000 78.000 80.000 82.000 84.000 86.000 88.000 Dexamethason Ketorolac 76.973 87.247 Ju m la h N e u tr o fi l ( % ) Dexamethason Ketorolac commit to user
inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast, telah diketahui menghasilkan nosisepsi selama periode pasca operasi.
Menurut Smyth & Fitzgerald, (2012) Dexamethason sebagai anti inflamasi dari golongan kortikosteroid bekerja dengan cara hambatan pada enzim fosfolifase A2 sehingga metabolisme fosfolipid yang menghasilkan senyawa asam arakhidonat yang bersumber dari jaringan atau sel yang rusak tidak terjadi dan pada akhirnya prostaglandin dan leukotrien serta mediator inflamasi lain tidak terbentuk, sehingga proses inflamasi akibat luka operasi dapat berkurang atau dapat diminimalisasi. Dikarenakan leukotrien tidak terbentuk maka datangnya sel-sel lekosit seperti neutrofil juga tidak terbentuk. Pemberian ketorolac atau OAINS secara tunggal tanpa pemberian obat yang mempengaruhi metabolisme asam arakhidonat pada jalur lipoksigenase akan memicu lebih banyak lagi metabolisme asam arakhidonat pada jalur ini, sehinga akan lebih banyak leukotrien dihasilkan (Smyth & Fitgerald, 2012, Mansjoer, 2003, Ganiswara, 2000).
Penelitian ini merupakan penelitian Randomized Controlled Trial Double Blind yang membandingkan efek antiinflamasi antara dexamethason dengan ketorolac terhadap kadar neutrofil pasien yang akan dilakukan insisi, dimana subjek yang memenuhi kriteria diambil secara acak dan dibagi menjadi 2 kelompok, yakni kelompok dexamethason dan ketorolac kemudian diukur kadar netrofil serum sebelum dan sesudah operasi. Data kemudian diolah menggunakan program SPSS Statistic 17.0. Untuk mengetahui sebaran
data dilakukan menggunakan uji Shapiro-Wilk karena jumlah subjek kurang dari 50.
Dalam uji normalitas data didapatkan sebaran data demografi responden dan jumlah neutrofil memiliki sebaran data normal. Sehingga untuk analisa perbedaan pada kedua kelompok dapat menggunakan uji independen sample t-test. Dipilih uji ini karena uji ini digunakan untuk mengetahui signifikansi perbedaan antar kelompok yang tidak saling berpasangan.
Analisa demografi responden pada jenis kelamin, usia, dan berat badan tidak ada perbedaan yang nyata antar kelompok dexamethason dan ketorolac, sehingga data ini layak untuk digunakan. Analisa perbedaan jumlah neutrofil antar kedua kelompok pada saat sebelum insisi didapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaan jumlah neutrofil yang signifikan antara kelompok dexamethason dan ketorolac sehingga sampel pasien pada kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac baik digunakan untuk diuji pada tahap selanjutnya. Sedangkan untuk uji hipotesisnya membandingkan kadar neutrofil kedua kelompok perlakuan setelah incisi didapatkan nilai p-value = 0,000 (p-value <0,05) yang artinya ada perbedaan yang signifikan antara jumlah neutrofil pada kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac sesudah insisi. Dengan hasil neutrofil pada kelompok dexamethason minimal adalah 61.90% dan maksimal adalah 84.70%, dengan rata-rata 76.973 (73.770-80.177)%, sedangkan pada kelompok ketorolac jumlah neutrofil minimal adalah 82.90% dan maksimal adalah 91.90%, dengan rata-rata 87.247 (85.659-88.834)%.
Dari analisis data yang telah dilakukan, hipotesis penelitian ini dapat diterima dengan didapatkan perbedaan jumlah neutrofil dalam darah pasca operasi pada pasien yang diberikan dexamethasone dibandingkan dengan pasien yang diberikan ketorolac. Hasil penelitian ini menguatkan penelitian Smyth & Fitzgerald, (2012) yang mengatakan bahwa dexamethason menghambat inflamasi pada enzim fosfolipase, sehingga inflamasi baik melalui jalur lipoksigenase dan siklooksigenase terhambat. Migrasi neutrofil pada jalur lipoksigenase pun terhambat. Hal ini dapat dilihat pada angka neutrofil kelompok dexamethason pada penelitian ini. Sebaliknya, ketorolac sebagai OAINS yang hanya menghambat pada jalur siklooksigenase saja tidak mempengaruhi atau sedikit mempengaruhi migrasi neutrofil. Sehingga angka neutrofil pada kelompok ketorolac cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok dexamethason. . Hasil serupa didapatkan dari penelitian Liu et.al (2014) yang menyatakan bahwa dexamethason mensupresi pengeluaran neutrofil melalui mekanisme ROCK1-independent.
Sedangkan pada pemberian ketorolac terdapat peningkatan jumlah neutrofil pre operasi dibandingkan dengan post operasi. Peningkatan neutrofil ini terjadi akibat stres pembedahan dan proses inflamasi. Ketorolac tidak dapat menekan jumlah neutrofil akibat pembedahan tersebut, seperti pada penelitian Yeon Hong (2005) yang melakukan penelitian mengenai efek pemberian ketorolac preoperatif terhadap respon sel darah putih dan nyeri pada 25 pasien dengan operasi laparoskopi endometriosis yang diberi ketorolac 0.5 mg/kg sebelum induksi anestesi. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa
ketorolac intravena pre-operasi mempengaruhi leukosit dengan peningkatan neutrofil, serta penurunan monosit dan eosinofil post operasi. Pada penelitian Forget et.al (2013) menerangkan bahwa pemberian ketorolac intraoperatif juga memberikan hasil yang baik pada kanker payudara, paru, dan ginjal dengan memperbaiki survival rate dan memperbaiki rasio neutrofil:limfosit (Forget et. al, 2013), tapi tidak spesifik menekan jumlah neutrofil. Sehingga penelitian ini memperkuat hasil penelitian-penelitian sebelumnya mengenai efek pemberian ketorolac pre operasi.
Dapat disimpulkan bahwa perbedaan dexamethason dan ketorolac sebagai agen antiinflamasi terdapat pada mekanisme kerja kedua obat tersebut. Dexamethason memblok aktivasi fosfolipase A2 yang mengganggu pelepasan fosfolipid sebagai prekursor asam arakhidonat sehingga sekresi mediator- mediator inflamasi baik dari jalur sikloosigenase maupun jalur lipooksigenase dapat dihambat. Sedangkan ketorolac bekerja menghambat enzim siklooksigenase saja, mediator inflamasi pada jalur siklooksigenase dapat dihambat, akan tetapi ketorolac tidak menghambat pada jalur lipoksigenase sehingga kadar neutrofil akan tetap tinggi
57 BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian diatas maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara jumlah neutrofil pada kelompok dexamethason dan kelompok ketorolac sesudah insisi dengan nilai p-value =0,000.
B. Saran
Penelitian ini dapat di jadikan untuk mendukung teori dalam upaya menerangkan bahwa hambatan produksi neutrofil dengan menggunakan dexamethason atau ketorolac yang dapat dilihat dari penurunan jumlah neutrofil bisa digunakan sebagai pencegahan inflamasi pasca operasi. Dexamethasone tampak lebih efektif dalam mencegah inflamasi pasca operasi dan dapat digunakan sebagai premedikasi pasien yang akan dilakukan insisi operasi.
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja KG. 2006. Imunologi Dasar Edisi ke tujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
David LN dan Michael MC. 2008. Lehninger's Principles of Biochemistry, Fifth
Edition. W.H. Freeman and Co. P: 359
Forget P, Machiels JP, Coulie PG, Berliere M, Poncelet AJ, Tombal B, Stainer A, Legrand C, Canon JL, Kremer Y, De Kock M. 2013. Neutrophile: lymphocyte ratio and intraoperative use of ketorolac or diclofenac are prognostic factors in different cohorts of patiens undergoing breast, lung, and kidney cancer surgery.Ann surg oncol.2013 Dec;20 Suppl 3:S650-60
Kumaraswamy MV dan Satish S. 2008. Antioxidant and Anti-Lipoxygenase Activity of Thespesia lampasDalz & Gibs. Department of Studies in Microbiology, Herbal Drug Technology Laboratory University of Mysore, Mysore. Advances in Biological Research 2 (3-4): 56-59.. Lalenoh HJ dan Lalenoh DC. 2009. Pregabalin dan Gabapentin sebagai Analgesia
Preemptif. Majalah Anesthesia & Critical Care. Vol. 27:3.
Liu D, Xiong R, Chen X, Li P, Ning Y, Peng Y, Zhao Y, Yang N, Zhou Y. The glucocorticoid dexamethasone inhibits U937 cell adhesion and neutrophil release via RhoA/ROCK1-dependent and independent pathways. Cellular Physiology and Biochemistry : International Journal of Experimental Cellular Physiology, Biochemistry, and Pharmacology [2014, 33(6):1654-1662]
Loef BG, Henning RH, Epema AH, Rietman GW, van Ooeveren W, Navis GJ, Ebels T. 2004. Effect of Dexamethasone on Perioperative Renal Function Impairment during Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass. British Journal of Anaesthesia 93 (6): 793–8
Marsaban AHM, Bagianto H, Ma’as EM, 2009. Mekanisme dan Fisiologi Nyeri. In: Panduan Tatalaksana Nyeri Perioperatif. Jakarta: Departemen Anestesiologi FKUI. pp: 1-24.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. 2006. Paint Management. In: Clinical Anesthesiology. McGraw-Hill Companies, Inc. pp: 359-412.
Murti B. 2010. Desain dan ukuran sampel untuk penelitian kualitatif dan kuantitatif di bidang kesehatan. Edisi ke-2 Yogyakarta: Gajah Mada University Press. commit to user
Murphy Glenn S., Szokol Joseph W, Greenberg Steven B, Avram Michael J, Vender Jeffery S, Nisman Margarita and Vaughn Jessica, 2011. Preoperative Dexamethasone Enhances Quality of Recovery after Laparoscopic Cholecystectomy: Effect on In-hospital and Postdischarge Recovery Outcomes. Anesthesiology Perioperative MedicineVolume 114 - Issue 4 - pp 882-890
Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. 2006. Biokimia Kedokteran Harper edisi 27. Jakarta: EGC
Pubchem. 2013. Methylprednisolone – Compound Summary. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=6741 Setiabudi A. 2005. Perbandingan Ekspresi Sel T CD4+ di Jaringan Sekitar Luka
dengan dan Tanpa Infiltrasi Levobupivakain pada Nyeri Pasca Incisi. Tesis S2, Universitas Diponegoro, Semarang.
Setyono Kristika Catur. 2009. Pengaruh ketorolac intravena dan deksketoprofen intravena sebagai analgesia pascabedah terhadap waktu perdarahan. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Pp: 1-5. Smyth EM dan Fitzgerald GA. 2012. Golongan Eikosanoid: Prostaglandin, Tromboksan, Leukotrien dan Senyawa Sejenis In:Katzung Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta: EGC. Hal. 298-313
Thacker, MA, Clark AK, Marchand F, McMahon SB. 2007. Pathophysiology of Peripheral Neuropathic Pain: Immune Cells And Molecules. Anesth Analg. 105:838–847
Tshori S dan Razin E. 2010. Mast Cell Degranulation and Calcium Entry-the Fyn- Calcium Store Connection. Journal of Leukocyte Biology. 88: 837-838 Waldron NH, Jones C A, Gan T J, Allen TK, Hab AS. 2012. Impact of
perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia, 10.1093 Pp: 1-10
Yasuda M, Kido K, Ohtani N, Masaki E. 2013. Mast Cell Stabilization Promotes Antinociceptive Effect, in A Mouse Model of Postoperative Pain. Journal of Pain Research. 3: 6, 161-6.
Yeon Hong, Jeong. 2005. The Effect of Preoperative Ketorolac on WBC Response and Pain in Laparoscopic Surgery for Endometriosis. Yonsei Medical Jouenal vol. 46: 6, pp. 812-817
Lampiran 1
SURAT PERSETUJUAN UJI KLINIK (Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Umur : ………
Alamat : ………
Pekerjaan : ………
No. Rekam Medik : ………
Setelah mendapat keterangan secukupnya dan menyadari manfaat serta resiko penelitian yang berjudul “Perbedaan Pengaruh Dexamethason Dan Ketorolac Terhadap Kadar Neutrofil Pada Pasien Pascaoperasi”. Saya dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam uji klinik diatas dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku dalam penelitian. Persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Surakarta,………2014 Peneliti Haris Riyadi Peserta ... commit to user
Lampiran 2
Formulir dan Check List Penelitian
Perbedaan Pengaruh Dexamethason Dan Ketorolac Terhadap Kadar Neutrofil Pada Pasien Pascaoperasi
No sampel :……….. Tanggal :……….. No RM :……….. Nama :………..L/P Umur :………... Berat badan :………... Status Fisik : ASA I/II
Pemeriksaan T1 Sebelum induksi T2 Sesudah induksi Sampel darah (beri tanda √) Pelaksana (………) commit to user
Lampiran 3
Lembar Ethical Clearance
LEUKOTRIEN