Bab II Tinjauan Pustaka
2.9 Pemberian Posisi pada Pasien Gagal Jantung
Pemberian posisi pada klien dengan gagal jantung dimaksudkan untuk mengurangi rasa sesak yang menyerang serta meningkatkan rasa kenyamanan bagi klien. Menurut Angela dalam Supadi, Nurachmah dan Mamnuah (2008), klien dengan penyakit kardiopulmonal yang mengalami keluhan sesak, tidak dapat tidur dalam posisi berbaring melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk. Berbagai posisi yang dapat digunakan untuk mengatasi ketidaknyamanan akibat sesak diantaranya adalah posisi fowler, semi fowler, dan posisi ortopnea.
Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana kepala bagian tempat tidur lebih tinggi atau dinaikan. Perry & Potter (2005) menyebutkan bahwa posisi semi fowler adalah posisi dimana kepala dan tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 450, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma. Serupa dengan kedua posisi ini, posisi ortopnea merupakan adaptasi dari posisi fowler tinggi, dimana klien duduk di tempat tidur atau di tepi tempat tidur dengan meja yang menyilang di atas tempat tidur. Dalam hal tujuan pemberian posisi fowler, semi fowler, dan posisi ortopnea; ketiganya memiliki kesamaan tujuan yaitu untuk mengatasi masalah kesulitan pernafasan dengan meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga meningkatkan ekspansi dada dan ventilasi paru serta meningkatkan rasa nyaman.
Gambar 4: Posisi fowler dan semi fowler
BAB III
PEMBAHASAN KASUS PASIEN KELOLAAN
3.1 Pengkajian Informasi Umum
Nama : Tn.A (47 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal masuk : 21 Mei 2013
Sumber Informasi : Klien, keluarga, status
Keluhan Utama
Sesak yang memberat sejak 1 minggu sebelum masuk RS, disertai perut membuncit dan bengkak pada kedua kaki
Alasan Masuk
Klien merasa perut membengkak dan sesak yang dirasa memberat ± 1 minggu SMRS, berobat di salah satu RS di daerah Subang dan diberikan terapi, namun tidak ada perubahan
Sesak (+), batuk (+)
Kondisi badan semakin kuning Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit kuning (icterus obstruktif) (+), Diabetes melitus (-), Hipertensi (+), asma (-), alergi (-), liver (+)
Klien mengatakan sewaktu kecil pernah sakit kuning, kemudian kambuh lagi dalam kurun waktu 8 tahun terakhir ini
Hipertensi tidak terkontrol
Klien dan keluarga mengatakan pernah di rawat dengan keluhan yang sama, namun untuk keluhan sesak dan bengkak baru kali ini saja.
Riwayat Penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama Aktivitas/Istirahat
Gejala (S) : Klien bekerja sebagai staf di salah satu SMA di daerah Subang.
Aktivitas klien terbatas. Klien mengatakan sesak masih suka dirasakan
baik saat berbaring maupun beraktivitas. Klien mengatakan mudah capek setelah melakukan aktivitas.
Tanda (O) : Status mental compos mentis. GCS E4M6V5. Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. Klien istirahat lebih sering dengan menggunakan bantal tambahan. Terdapat edema pada ekstremitas bawah.
Sirkulasi
Gejala(S) : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Klien mengatakan hipertensi tidak dikontrol. Flebitis (-), Edema kaki/kaki (+). Klien mengatakan sesak masih dirasakan mudah capek setelah beraktivitas, yang dirasakan adalah capek setelah dari kamar mandi.
Tanda (O) : TD kiri berbaring 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC, pengisian kapiler > 2 detik. Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (+), gallop (-), bunyi napas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (+), membrane mukosa kering, bibir kering, konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+), kuku pucat, distensi vena jugularis (+). Akral hangat (+). Terdapat pitting edema. Derajat pitting edema: 3 Lingkar abdomen 90 cm. Hasil rontgen menunjukan terjadinya kardiomegali, hasil echocardiographi menunjukan adanya penebalan katup mitral.
Integritas Ego
Gejala (S) : Klien mengatakan ingin segera pulang dan kembali bekerja di sekolah. Klien mengatakan mulai tidak betah dan bosan karena sudah lama dirawat.
Tanda (O) : Kondisi umun tenang, kooperatif Eliminasi
Gejala (S) : Klien mengatakan pola BAB lancar dan tidak ada masalah. Klien BAK menggunakan pispot yang diletakan di bawah tempat tidur.
Klien menggunakan diapers untuk BAB, terkadang klien mampu ke kamar mandi namun tidak sering karena klien merasa lemah dan mudah lelah. Klien mengatakan urin berwarna sangat kuning.
Tanda (O) : Bising usus (+), nyeri tekan (-), riwayat
perdarahan (-). Urin output 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix
Makanan/Cairan
Gejala (S) : Klien mengatakan: mengalami penurunan nafsu makan dan jarang menghabiskan makanannya, jarang makan daging atau jeroan, klien terkadang makan ikan asin, klien tahu bahwa minumnya dibatasi oleh dokter dan klien mematuhinya. Klien dibatasi minum 600 cc/ hari Tanda(O) : BB: 57 kg dan TB: 160 cm. Membran mukosa kering, kesulitan
mengunyah (-). Bunyi napas vesikuler (+), Ronkhi (+). Turgor kulit klien elastis. Pada ekstremitas bawah terdapat edema. Bibir sedikit pucat. Penampilan lidah merah muda. Asites (+), kondisi gigi masih lengkap, tidak ada pembengkakan gusi.
Higiene
Gejala(S) : Aktivitas sehari-hari (mobilisasi, higiene, berpakaian, dan toileting) klien dibantu keluarga, karena klien mengatakan mudah capek setelah beraktivitas.
Tanda (O) : Bau badan (+), kondisi kulit kepala bersih dan tidak ada kutu.
Memakai pakaian dibantu keluarga. Kulit klien terlihat kering dan bersisik, terutama di bagian ekstremitas bawah.
Neurosensori
Gejala(S) : Klien mengatakan tidak pusing dan sakit kepala. Klien mengeluh lemah setelah beraktivitas.
Tanda(O) : Status mental compos mentis. Orientasi waktu, ruang dan orang baik.
Ekspresi wajah klien tenang. Memori saat ini dan lalu masih baik.
Pendengaran baik, penglihatan saat pengkajian bagus. Klien tidak menggunakan kaca mata, kontak lensa dan alat bantu dengar.
Nyeri/Kenyamanan
Gejala(S) : Klien mengatakan saat awal-awal merasakan nyeri di perut dan dada sebelah kiri. Nyeri dada tidak menyebar. Klien mengatakan skala nyeri: di perut 5 dan nyeri dada 7. Saat nyeri, klien hanya tidur, dan klien merasakan nyeri berkurang. Sekarang nyeri sudah berkurang dan tidak dirasakan mengganggu. Klien mengatakan mudah capek setelah beraktivitas.
Tanda(O) : Klien terlihat lemah dan hanya berbaring di tempat tidur. Klien tidak memperlihatkan ekspresi wajah kesakitan.
Pernafasan
Gejala (S) : Klien mengatakan merasa sesak saat berbaring dan saat tidur malam hari. Klien mengeluh adanya batuk. Klien sudah berhenti merokok sejak satu tahun ini. Klien mulai merokok sejak SMA, dan biasanya menghabiskan hamper satu bungkus per hari.
Tanda (O) : Bunyi napas vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (+), penggunaan otot- otot aksesori (+), RR: 31 x/menit. Taktil fremitus tidak terkaji, batuk (+). Pengisian kapiler lambat dan kuku serta bibir terlihat pucat. Klien terpasang nasal kanul oksigen 3 tpm/L
Keamanan
Gejala(S) : Kerusakan penglihatan (-), kerusakan pendengaran (-), alergi (-).
Klien mengatakan mudah capek setelah beraktivitas, terutama setelah dari kamar mandi.
Tanda(O) : Klien terlihat lemah. TD kiri berbaring 140/90 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 31 x/menit, suhu 35,5 ºC, Terdapat edema pada ekstremitas bawah.
Interaksi Sosial
Gejala(S) : Status perkawinan; sudah menikah dengan 2 anak. Hidup dengan anak dan istri serta keluarga lainnya yang berdekatan rumahnya.
Tanda (O) : Klien senang bercerita pada saat pertama pengkajian, klien nampak berbincang pada keluarga yang datang membesuk.
Penyuluhan/Pembelajaran
Bahasa dominan : Indonesia melek huruf : +. faktor resiko keluarga : tidak ada penyakit hipertensi dan jantung.. Diagnosa saat masuk per dokter : Ikterus obstruktif, CHF Fc II-III.
Alasan dirawat per pasien: bengkak dan sesak yang semakin memberat.
Perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : pola makan dan lingkungan yang disesuaikan untuk pasien, serta semangat untuk sembuh perlu ditingkatkan.
Klien mengetahui penyakitnya, dan patuh terhadap pengobatan.
Pertimbangan pemulangan : Belum ada perencanaan pulang, dijadwalkan operasi perbaikan katup jantung awal bulan Juni
Terapi Obat-obatan:
Obat Dosis Tujuan
Captopril 2 x 6,25 mg Obat hipertensi berat hingga sedang, untuk gagal jantung yang tidak cukup responsif atau tidak dapat dikontrol dengan diuretic dan digitalis, dalam hal ini captropil diberikan bersama diuretic dan digitalis
Aspirin 1 x 80 mg Sebagai pencegahan thrombosis, mengurangi bahaya thrombosis korener lebih lanjut, mengurangi resiko kematian dan atau serangan MCI
Aldacton 1x 100 mg Kandungan obat: spironolactone. Berfungsi sebagai diuretic. Indikasi: gangguan edamtosa, gagal jantung kongestive, sirosis hati, edema idiopatik, dan hipertensi
Lasix 1 x 40 mg Diuretik dengan meningkatkan jumlah cairan yang dikeluarkan oleh ginjal
NaCl Capsule 3x 500 mg Sebagai terapi unuk koreksi elektrolit
Leshicol 3 x 60 mg Sebagai makanan tambahan untuk menunjang fungsi hati
Urdafak 3 x 25 mg Obat untuk pengobatan batu empedu kolesterol radiolusen yang diameternya tidak lebih dari 20 mm
Omeperazol 2 x 20 mg Sebagai pengobatan jangka pendek pada tukak usus duodenum, tukak lambung, dan refluks esophagitis
Arixtra 1 x 2,5 mg Sebagai antikoagulan (pengencer darah) yang mencegah pembentukan gumpalan darah
KSR 1 x 60 mg Untuk pengobatan dan pencegahan hipokalemia
Obat Dosis Tujuan
Propanolol 3 x 10 mg Obat golongan beta bloker non selektif yang umumnya digunakan dalam pengobatan tekanan darah tinggi. Indikasi lainnya: pencegahan perdarahan varises pada hipertensi portal, angina, aritmia, dan pembesaran jantung
Vit K 1 x 10 mg Sebagai pencegahan atau mengatasi perdarahan akibat devisiensi vitamin K
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan pada tanggal 27 Mei 2013
Pemeriksaan Normal Hasil
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin (g/dl) 13.0-16.0 8.3
Hematokrit (%) 37.0-43.0 24.2
Eritrosit (juta/ul) 4.00-5.00 3.11
Jumlah trombosit (juta/ul) 117
Jumlah leukosit (juta/ul) 10.69
Basofil (%) 0.5-1.0 0.2
Eusinofil (%) 1-4 0.4
Neutrofil (%) 55-70 88.2
Limfosit (%) 20-40 4.4
Monosit (%) 2-8 6.8
Laju endap darah 0-10 3
Pemeriksaan pada tanggal 29 Mei 2013
Pemeriksaan Normal Hasil
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin (g/dl) 13.0-16.0 9.0
Hematokrit (%) 37.0-43.0 25.6
Eritrosit (juta/ul) 4.00-5.00 3.34
Jumlah trombosit (juta/ul) 74
Jumlah leukosit (juta/ul) 8.9
Basofil (%) 0.5-1.0 0.2
Eusinofil (%) 1-4 1.0
Neutrofil (%) 55-70 83.6
Limfosit (%) 20-40 4.1
Monosit (%) 2-8 11.1
Laju endap darah 0-10 15
3.2 Analisa Data
NO DATA MASALAH
1. DS:
Klien mengeluh sesak pada malam hari dan pada saat berbaring
DO:
TD kiri berbaring: 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian posisi semi fowler), suhu 35,5 ºC
Hasil rontgen: kardiomegali dan adanya kongesti pulmonal
Klien bernafas cepat dangkal
Klien terpasang nasal kanul oksigen 3 tpm/L Klien menggunakan otot-otot bantu pernafasan Suara nafas: vesikuler (+), ronkhi (+), wheezhing (-)
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
NO DATA MASALAH 2. DS:
Klien mengatakan mudah capek setelah melakukan aktivitas, terutama saat ke kamar mandi
DO:
Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (+), gallop (-) Nadi perifer lemah
Urin output 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg).
CRT >2”
Konjungtiva anemis, bibir dan kuku pucat Akral hangat
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi
3. DS:
Klien mengatakan mudah capek setelah aktivitas.
DO:
Klien terlihat lemah, dan hanya berbaring di tempat tidur
TD kiri berbaring: 140/90 mmHg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit, suhu 35,5 ºC
Klien nampak lemah
Aktivitas klien dibantu keluarga
Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum
4. DS:
Klien mengatakan bengkak di kaki DO:
Edema pada ekstremitas bawah Asites
Lingkar abdomen 90 cm
Urin output 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg).
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah
jantung.)
Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung.)
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Dibuktikan dengan:
DS: Klien mengeluh sesak DO:
Pola nafas kembali efektif o Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (laju pernafasan normal 20-24 x/menit).
o Melaporkan penurunan sesak .
o Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.
o Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat o Observasi tanda-tanda vital
o Lakukan auskultasi suara napas
o Bantu dan ajarkan klien batuk atau napas dalam yang efektif.
o Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan
o Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien
o Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal
o Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru o Auskultasi dapat menentukan
kelainan suara napas pada bagian paru-paru
o Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau napas dalam.
Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif
o Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernapasan dan mencegah terjadinya sianosis
Penurunan curah jantung berhubungan dengan:
perubahan kontraktilitas
Penurunan curah jantung teratasi.
o Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (misal parameter
Mandiri:
o Auskultasi nadi apical; kaji frekuensi, irama jantung.
o Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dibuktikan dengan:
o Melaporkan penurunan sesak dan bengkak.
o Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan
inkompetensi/stenosis katup.
o Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.
o Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat sehubungan dengan SVR. Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi tak dapat normal lagi.
o Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder tehadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokonstriksi dan anemia.
Sinosis dapat terjadi sebagai refraktori GIK. Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine.
o Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung,
disorientasi, cemas, dan depresi
o Berikan istirahat semi rekumben atau semi fowler pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi.
o Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang;
menjelaskan manajemen medik/keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespon terhadap ekspresi
perasaan/takut.
Berikan pispot di samping
o Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Haluaran urin biasanya menurun selam sehari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur
o Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder tehadap penurunan curah jantung.
o Istirahat fisik harus
dipertahankan selama GJK akut atau refraktori untuk
memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan.
o Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang
meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan
frekuensi/kerja jantung.
o Pispot digunakan untuk
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai toleransi.
o Periksa nyeri tekan betis, menurunnya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan local atau pucat pada ektremitas.
o Jangan beri preparat digitalis dan laporkan dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis.
Kolaborasi :
o Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
o Berikan obat sesuai indikasi.
Diuretic, contoh furosemid (Lasix); asam etakrinik (decrin); bumetanid (Bumex); spironolakton
o Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus/pembentukan embolus
o Menurunnya curah jantung, bendungan/stasis vena dan tirah baring lama meningkatkan resiko tromboflebitis.
o Insiden toksisitas tinggi (20%) karena menyempitnya batas antara rentang terapeutik dan toksik. Digoksin harus
dihentikan pada adanya kadar obat toksik, frekuensi jantung lambat, atau kadar kalium rendah.
o Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
o Banyaknya obat dapat
digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.
Digunakan untuk menurunkan preload jantung.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril);
arteriodilator, contoh hidralazin (Apresoline);
kombinasi obat, contoh prazosin (Minippres).
Digoksin (Lanoxin).
Captopril (Capoten);
lisinopril (Prinivil); enalapril (Vasotec).
Morfin sulfat.
Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik
(arteriodilator), juga kerja ventrikel.
Meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori pada hubungan AV untuk
meningkatkan efesiensi/curah jantung.
Inhibitor ACE dapat digunakan untuk mengontrol gagal jantung dengan menghambat konversi angiotensin dalam paru dan menurunkan vasokonstriksi, SVR, dan TD.
Penurunan tahanan vaskuler dan aliran balik vena menurunkan kerja miokard.
Menghilangkan cemas dan mengistirahatkan siklus umpan balik
cemas/pengeluaran katekolamin/cemas.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Antikoagulan, contoh heparin dosis rendah, warfarin (Coumadin).
o Pemberian cairan IV,
pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam.
o Pantau/ganti elektrolit.
o Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Dapat digunakan secara profilaksis untuk mencegah pembentukan
thrombus/emboli pada adanya factor resiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode trombolik
sebelumnya.
o Karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentolerir peningkatakn volume cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
o Perpindahan cairan dan pengguanaan diuretic dapat mempengaruhi elektrolit (khususnya kalium dan klorida) yang mempengaruhi irama jantung dan kontraktilitas.
o Deprsi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner.
Foto dada dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Pemeriksaan fungsi hati (AST, LDH).
o PT/APTT/pemeriksaan koagulasi.
o Siapkan untuk
insersi/mempertahankan alat pacu jantung, bila diindikasikan.
o Siapkan pembedahan sesuai indikasi.
o AST/LDH dapat meningkat sehubungan dengan kongesti hati dan menunjukkan kebutuhan untuk obat dengan dosis lebih kecil yang
didetoksikasi oleh hati.
o Mengukur perubahan pada proses koagulasi atau
keefektifan terapi antikoagulan.
o Mungkin perlu untuk
memperbaiki bradisritmia tak responsive terhadap intervensi obat yang dapat berlanjut menjadi gagal
kongesti/menimbulkan edema paru
o Gagal kongesti sehubungan dengan aneurisma ventrikuler atau disfungsi katup dapat membutuhkan aneurisektomi atau penggantian katup untuk memperbaiki kontraksi/fungsi miokard.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
o Ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan.
o Kelemahan umum o Tirah baring
Klien mampu aktivitas sesuai kemampuannya.
o Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.
o Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya
Mandiri:
o Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien mengguanakan vasodilator, diuretic, penyekat beta.
o Catat respons kardiopulmonal
o Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktiviyas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.
o Penurunan miokardium untuk
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dibuktikan dengan:
DS:
o Klien mengeluh mudah capek saat aktivitas berat
o Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh, pengobatan, nyeri, obat.
o Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
o Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
Kolaborasi :
o Implementasikan program rehabilitasi jantung/aktivitas.
o Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, traquilizer, dan sedatif). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.
o Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
o Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.
o Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan:
o menurunnya laju filtrasi glomerulus
(menurunnya curah jantung).
Kelebihan volume cairan dapat teratasi.
o Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema.
o Menyatakan pemahan tentang pembatasan caiaran individual.
Mandiri:
o Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.
o Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
o Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penururnan perfusi ginjal. Posisi telentang membantu diuresis, sehingga haluaran urine dapat
ditingkatkan pada
malam/selama tirah baring.
o Mencegah terjadinya kehilangan/ kelebihan cairan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dibuktikan dengan:
o Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.
o Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut
o Timbang berat badan tiap hari.
o Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan/tanpa pitting; catat adanya edema tubuh umum (anasarka).
o Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
o Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerja sama dalam pembatasan cairan o Catat perubahan ada/hilangnya
edema sebagai respons terhadap terapi. Peningkatan 2.5 kg menunjukkan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya, diuretic dapat mengakibatkan cepatnya
kehilangan/perpindahan cairan dan kehilangan berat badan.
o Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh
pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai pada kaki/mata kaki (atau area dependen) dan meningkat sebagai kegagalan paling buruk. Peningkatan kongesti vaskuler (sehubungan dengan gagal jantung kanan) secara nyata mengakibatkan edema jaringan sistemik.
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
o Ubah posisi dengan sering.
Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahanakan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi.
o Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan/atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi. Catat adanya
peningkatan dispnes, takipnea, ortopnea, dispnea noktyurnal paroksismal, batuk persisiten.
o Selidiki keluhan dispnea ekstrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panic atau
o Selidiki keluhan dispnea ekstrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panic atau