HSS Building
5) Pembiayaan Jasa Kesehatan
Laporan Bank Dunia 1993 (World Development Report, 1993) secara khusus menyoroti pembiayaan kesehatan. Di samping menyampaikan data-data keuangan pembiayaan kesehatan, laporan itu juga melaporkan berbagai permasalahan yang dihadapi banyak negara dalam menyelenggarakan pemeliharaan kesehatan bagi rakyatnya, kemajuan-kemajuan yang telah dicapai, serta tantangan di masa depan (Sulastomo, 2003).
Dari aspek pembiayaan, secara makro dijumpai beberapa hal yang menarik.
Semakin tinggi tingkat pendapatan suatu negara semakin besar negara itu mengeluarkan biaya kesehatan, baik dilihat dari segi angka absolut maupun relatif dari tingkat pendapatan negara tersebut. Juga semakin tinggi tingkat pendapatan suatu negara, pemerintah negara tersebut juga mengeluarkan biaya yang semakin tinggi, baik secara absolut maupun relatif tingkat pendapatan negara. Negara-negara yang masuk Negara-negara tingkat menengah (middle income countries) dan negara kaya/maju, pemerintah memikul beban sekitar 60% belanja kesehatan atau sekitar 5% GNP-nya. Sedangkan di negara yang sedang berkembang, pemerintah negara tersebut mengeluarkan sekitar 50% pengeluaraan di bidang kesehatan atau
sekitar 2% GNP-nya. Meskipun demikian, outcome dari setiap dolar yang dikeluarkan oleh suatu negara tidak memberikan dampak yang sama. Berbagai negara ternyata sangat buruk dalam penggunaan dana yang tersedia, misalnya AS, Prancis, Ghana, dan lainnya. Sementara beberapa negara lain sangat efisien dalam menggunakan setiap dolar yang dikeluarkan, misalnya Cina, Sri Lanka, Maroko, dan lainnya. Tingginya belanja kesehatan, dengan demikian belum tentu memberi dampak pada status kesehatan yang tinggi (Sulastomo, 2003).
Selain itu hampir semua negara menghadapi problem yang hampir sama yaitu semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan baik secara absolut maupun persentase GNP-nya. Kenaikan belanja kesehatan ini pada umumnya disebabkan oleh beberapa faktor, misalnya sistem pembayaran jasa pelayanan kesehatan fee for service, penggunaan teknologi dan prosedur yang berlebihan, serta penyelenggaraan administrasi pelayanan kesehatan yang tinggi, dan lain-lain. Hal ini, untuk sebagian besar disebabkan oleh sistem pelayanan kesehatan yang di kembangkan di negara itu serta sistem asuransi kesehatan yang dianut. Masalah pengendalian biaya (cost-containment) dengan demikian menjadi masalah yang sangat penting (Sulastomo, 2003).
Laporan Bank Dunia juga menyampaikan kritik-kritik terhadap apa yang dilakukan banyak negara yang sedang berkembang. Meskipun negara-negara yang sedang berkembang menghadapi keterbatasan biaya kesehatan, tidak jarang terjadi alokasi yang tidak cepat sehingga efisiensi biaya menjadi kurang. Misalnya penggunaan teknologi serta sarana kesehatan “tertiary” yang berlebih (Sulastomo, 2003).
Laporan Bank Dunia juga menulis bahwa pembiayaan jasa kesehatan di banyak negara memerlukan mobilisasi dana masyarakat dan peranan pemerintah masih besar. Mobilisasi dana masyarakat ini perlu, terutama untuk membiayai pelayanan di luar essential sevices yang merupakan hak masyarakat dan harus dapat dipenuhi oleh pemerintah. Dengan demikian, harus ada kebijakan yang tepat antara peranan dana pemerintah dan masyarakat agar mencapai sasaran yang tepat pula (Sulastomo, 2003).
30 Untuk melihat kedudukan Indonesia di bidang kesehatan, kajian ini melakukan perbandingan (benchmarking) terhadap negara-negara ASEAN yang secara geografis dan demografi kondisinya hampir sama atau tidak jauh berbeda dengan Indonesia.
Tabel 3 Perbandingan GDP per kapita negara-negara ASEAN
Berdasarkan data Tabel 3, kondisi income per kapita negara-nagara ASEAN cukup bervariasi dengan disparitas yang cukup tinggi. Singapura dan Brunei Darussalam memliki GDP per kapita yang cukup tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Dalam menganalisa alokasi dan capaian di bidang kesehatan, kajian ini membagi dalam 3 kelompok negara ASEAN berdasarkan besaran GDP per kapita pada tahun 2013. Kelompok pertama dengan tingkat GDP perkapita tinggi (antara US$10.000 s.d. US$60.000) terdiri dari Singapore, Brunei Darussalam, dan Malaysia. Kelompok kedua dengan GDP perkapita sedang (antara US$1.900 s.d. US$6.000) yaitu Thailand, Indonesia, Philipina, dan Vietnam). Sedangkan kelompok ketiga dengan GDP perkapita rendah (antara US$1.000 s.d. 1.900) terdiri dari Laos, Myanmar, dan Kamboja (Zunaidi, dkk, 2015).
Tabel 4 Perbandingan Total Pegeluaran Kesehatan Per Kapita Negara-Negara ASEAN
Tabel 4 menggambarkan total jumlah belanja di bidang kesehatan setiap individu di negara-negara ASEAN baik yang dibiayai oleh Pemerintah, maupun swasta. Belanja kesehatan tersebut termasuk upaya pencegahan dan penanggulangan masalah kesehatan, rencana kesehatan keluarga (asuransi kesehatan), aktivitas peningkatan nutrisi, dan kebutuhan mendesak terkait masalah kesehatan. Namun belanja total kesehatan tersebut tidak termasuk provinsi untuk kebutuhan air bersih dan sanitasi. Singapura yang memiliki GDP perkapita terbesar diantara negara-negara ASEAN juga memiliki alokasi total belanja kesehatan yang terbesar. Begitu juga dengan Vietnam yang memiliki GDP per kapita terendah pada kelompok kedua juga memiliki total belanja kesehatan terendah pada kelompok kedua (Zunaidi, dkk, 2015).
32 Tabel 5 Perbandingan Prosentase Belanja Kesehatan Pemerintah dari Total
Pengeluaran Kesehatan
Pada Tabel 5, GDP perkapita tidak memiliki hubungan positif ataupun negatif dengan bagian pemerintah dari total belanja kesehatan. Pemerintah Singapura memiliki pengeluaran belanja kesehatan yang lebih rendah dari Malaysia walaupun GDP perkapita Singapura 5 kali lebih tinggi dibanding Malaysia. Sebaliknya jika dibandingkan dengan Brunei Darussalam, Pemerintah Malaysia hanya mengalokasikan belanja kesehatan lebih rendah 60% dari pengeluaran Pemerintah Brunei Darussalam (Zunaidi, dkk, 2015).
Secara global, terdapat ketidakseimbangan yang sangat besar antara kebutuhan pembiayaan kesehatan dengan pengeluaran kesehatan negara-negara saat ini. Negara-negara berkembang yang penduduknya berjumlah 84 persen dari penduduk dunia dan menanggung 90 persen dari beban penyakit dunia hanya mengadakan 12 persen dari pengeluaran kesehatan dunia. Negara- negara termiskin bahkan menanggung beban penyakit dan cedera yang jauh lebih berat namun dengan sumber daya yang paling sedikit untuk membiayai pelayanan kesehatan (Gottret, P & George, S, 2006).
a. Burden of disease in disability adjusted life years
b. Distribution of total global expenditures on health
Gambar 4. Ketidakseimbangan antara kebutuhan akan kesehatan dan pengeluaran kesehatan
Dinamika kependudukan dan epidemiogis yang mendasar ini akan sangat mempengaruhi perekonomian dan kebutuhan kesehatan masa depan semua negara. Jumlah penduduk dunia diramalkan akan bertambah menjadi 7,5 milyar pada tahun 2020 dan menjadi 9 milyar pada tahun 2050. Sebagian besar pertumbuhan ini diperkirakan akan terjadi di negara-negara berkembang. Negara- negara berpenghasilan rendah mengalami angka pertumbuhan tertinggi; jumlah penduduk 50 negara termiskin akan menjadi dua kali lipat pada tahun 2050 (Gottret, P & George, S, 2006).
34 Perubahan data demografi (angka pertumbuhan penduduk yang tinggi tetapi menurun dan harapan hidup yang meningkat) maupun kecenderungan penyakit tidak menular dan cedera akan mempengaruhi kebutuhan dan sistem pemberian pelayanan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Dalam 20 tahun mendatang, perubahan ukuran dan struktur penduduk akan meningkatkan kebutuhan pengeluaran perawatan kesehatan secara keseluruhan sebesar 14 persen di Eropa dan Asia Tengah; 37 persen di Asia Timur dan Pasifik; 45 persen di Asia Selatan; 47 persen di Amerika Latin dan Karibia; 52 persen di Sub-Sahara Afrika;
dan 62 persen di Timur Tengah dan Afrika Utara. Kecuali Eropa dan Asia Tengah, negara-negara berkembang akan mengalami peningkatan kebutuhan pengeluaran perawatan kesehatan (atau tekanan) sebesar 2-3 persen per tahun hanya dari demografi (Gottret, P & George, S, 2006).
Gambar 5. Demografik dan Pengeluaran untuk Perawatan Kesehatan, 2005-2025
F. NHA (National Health Account)
Persentase Pembelanjaan Kesehatan di Indonesia baru mencapai 3% dari Produk Domestik Bruto (PDB), nampak masih jauh dari rekomendasi World Health Organisation (WHO) yakni 5% dari PDB. Gambaran lengkap kondisi pembiayaan kesehatan di Indonesia berbasis pada data & analisis dikenal dengan nama National Health Account (NHA), NHA berisikan data terkini kebijakan nasional yang selain digunakan sebagai informasi juga dimanfaatkan sebagai
acuan perencanan dan pengambilan kebijakan kesehatan berbasis bukti (evidence based health policymaking) (WHO,2002).
Setiap pengambil kebijakan kesehatan (health policymaker) diwajibkan untuk memahami konsep dan konten NHA dengan baik sekaligus secara berkala mendapatkan pembaharuan data informasi terkait estimasi NHA yang akan disusun. Pengambil kebijakan kesehatan disini termasuk di dalamnya Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Dalam Negeri, BAPPENAS serta lembaga terkait dalam institualisasi dan penyusunan NHA (WHO,2002)
National Health Account pada tingkat nasional yang disusun oleh Kementerian Kesehatan merupakan referensi kebijakan Dinas Kesehatan di masing-masing provinsi dan kabupaten di tanah air untuk selanjutnya menyusun Provinsial Health Account (PHA) dan District Health Account (DHA). Nusa Tenggara Timur adalah provinsi pertama yang telah menyusun dan menetapkan landasan hukum bagi penyusunan PHA lewat Surat Keputusan (SK) Gubernur.
(Australia Indonesia Partnership for Health System Strengthening). (WHO,2002) National Health Account (NHA) adalah suatu cara sistematis, komprehensif dan pemantauan yang konsisten dari aliran dana atau pembiayaan pada sistem kesehatan suatu negara. NHA dirancang untuk memfasilitasi keberhasilan pelaksaan tujuan sistem kesehatan oleh pengurusnya. Pengurus dari sistem kesehatan dipercayakan untuk menyediakan barang dan jasa untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan suatu individu dan populasi, mengerti apa yang mereka butuhkan, dan melindungi mereka dari beban keuangan yang tidak adil. NHA mendeteksi semua pembisyaan sepanjang tahun di sistem kesehatan setiap saat di seluruh Negara.(WHO, 2002)
National Health Account (NHA) biasanya hanya berisi informasi pengeluaran bidang kesehatan di tingkat nasional, baik dari segi mutlak maupun relatif.
Rentetan waktu menginformasikan izin penggunaan NHA sebagai alat manajemen standar untuk analisis situasi, perencanaan, monitoring dan mengevaluasi tujuan.
Termasuk juga didalamnya untuk penilaian efektivitas sistem kesehatan, pemantauan dampak dari pembaharuan kesehatan dan pelaporan perubahan struktural serta perkembangan yang dihasilkan oleh kebijakan baru. (WHO,2002)
36 NHA dirancang untuk mendapatkan berbagai informasi pembiayaan dan untuk mencerminkan fungsi utama dari pembiayaan layanan kesehatan, yaitu:
mobilisasi dan alokasi dana, penyatuan dan asuransi, perawatan yang digunakan , dan distribusi keuntungan. NHA adalah alat yang dirancang untuk membantu para pembuat kebijakan untuk memahami review sistem kesehatan dan untuk meningkatkan kinerja sistem kesehatan. NHA membahas kumpulan pertanyaan dasar yaitu (WHO,2002):
a. Where do the resources come from? (Darimana sumber pembiayaaan didapat?)
b. What kinds of services and goods do they purchase? (Apa jenis barang dan Jasa yang disediakan?
c. Who provides what services? (Siapa yang menyediasakan layanan tersebut?
d. What inputs are used for providing services? (Apa input yang digunakan untuk menyediakan layanan?
e. Whom do they benefit?(Manfaat ini ditujukan kepada siapa?)
Kebijakan pembiayaan kesehatan membutuhkan keputusan tentang bagaimana untuk mengumpulkan dana, bagaimana untuk menyatukan dana, dan bagaimana menggunakannya secara adil dan efisien. Informasi yang dibutuhkan oleh para pemangku kebijakan adalah informasi yang dapat dipercaya kuantitas sumber daya keuangannya dalam lingkup kesehatan, sumbernya dan penggunaanya. National Health Accounts (NHA) menyajikan informasi tentang berbagai kegiatan perawatan kesehatan, penyedia pelayanan kesehatan, penyakit, kelompok populasi dan wilayah yang berbeda di sebuah negara untuk memantau trend belanja kesehatan untuk semua sektor publik dan swasta. NHA membantu mengembangkan strategi nasional agar pembiayaan kesehatan efektif dan meningkatkan dana tambahan untuk kesehatan. Informasi NHA dapat digunakan untuk membuat proyeksi kebutuhan pembiayaaan kesehatan suatu negara dan sebagai pembanding dari sebelumnya atau dengan negara-negara lain. Sedangakan dimensi analisis dari NHA mencakup (WHO,2002) :
a. Sumber pembiayaan (Financing sources)
Didefinisikan sebagai sumber daya awal yang masuk ke dalam sistem barang dan jasa kesehatan, baik dari pajak, jaminan sosial, badan swasta lainnya seperti perusahaan, LSM, rumah tangga, atau badan lainnya (terutama dana dari sumber eksternal). (WHO, 2002)
b. Badan/ agen pembiayaan (Financing agents)
Didefinisikan sebagai lembaga yang menerima dan mengelola dana dari sumber pembiayaan untuk membayar atau membeli barang dan jasa kesehatan, termasuk skema jaminan sosial, departemen kesehatan, asuransi medis swasta, LSM dan perusahaan. Rumah tangga menanggung bagian besar dari total tagihan kesehatan. (WHO, 2002)
c. Pemberi pelayanan (Providers)
Didefinisikan sebagai entitas yang menerima sumber daya keuangan dan menggunakan sumber daya untuk memproduksi barang dan jasa kesehatan, termasuk pelayanan publik dan swasta, seperti rumah sakit, klinik, rumah jompo, pusat kesehatan masyarakat, praktek swasta, dan lain-lain. (WHO, 2002)
d. Fungsi pembiayaan (Functions)
Didefinisikan sebagai kategori barang dan jasa yang dikonsumsi, termasuk pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan, intervensi kesehatan masyarakat, dan lain lain. (WHO, 2002)
e. Biaya sumber daya (Resource costs)
Didefinisikan sebagai jenis sumber daya yang dialokasikan untuk perawatan kesehatan. Ini termasuk variabel seperti tenaga kerja, obat-obatan, peralatan medis, dan lain-lain. (WHO, 2002)
f. Penerima
Didefinisikan sebagai nilai barang dan jasa yang dihasilkan diklasifikasikan menurut: batas-batas geografis, karakteristik demografi, strata ekonomi dan kategori penyakit / intervensi. (WHO, 2002)
38 Skema pengklasifikasian dirancang agar dapat dipraktekkan secara internasional; yang paling penting, the System of national accounts (SNA), untuk membuat perbandingan lintas-nasional mungkin. Klasifikasi Internasional untuk Account Kesehatan (The International Classification for Health Accounts/ ICHA) adalah sistem yang komprehensif yang mengklasifikasikan NHA menjadi empat dimensi, bedasarkan:
a. Sumber-sumber pembiayaan (Financing sources/ FS) – kontribusinya beberapa subjek yang berbeda;
b. Agen pembiayaan (Financing agents/ HF) – kumpulan pengelola pengeluaran kesehatan;
c. Penyedia (Providers/ HP) – kumpulan penyedia layanan perawatan kesehatan dan barang; dan
d. Fungsi (Functions/ HC) – Jenis kegiatan perawatan kesehatan (World Health Organization).
G. DHA (District Health Account) 1) Pengertian (DHA)
District Health Account (DHA) adalah proses pencatatan dan klasifikasi data biaya kesehatan yang menggambarkan aliran dana dan belanja kesehatan dalam sebuah sistem kesehatan mulai dari sumber sampai pemanfaatannya, alokasinya menurut kelompok penduduk, sosial ekonomi dan epidemiologi.
Indonesia dengan sistem pemerintahan yang terdesentralisasi sangat membutuhkan kegiatan DHA ini guna menyusun kebijakan pembiayaan kesehatan daerah dan menyusun anggaran tahunan kesehatan (Dinkes Bantul, 2014)
Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
Undang-Undang No 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah; serta Peraturan Pemerintah No. 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Propinsi sebagai daerah Otonom, memberikan dampak yang cukup luas pada desentralisasi di bidang kesehatan.
Kewenangan yang semula pada pemerintah pusat sebagian besar akan dilimpahkan kepada pemerintah daerah, sehingga daerah mempunyai kesempatan untuk merumuskan dan mengembangkan sistem kesehatan yang sesuai dengan
aspirasi dan kebutuhan masyarakat setempat serta kondisi dan kemampuan daerah.
Dengan demikian daerah mempunyai peluang untuk menyusun rencana yang lebih spesifik dalam mengembangkan sistem pelayanan termasuk sistem pelayanan kesehatan yang mandiri (Kebijakan Kesehatan FKMUI AIPHSS/DFAT Australia, 2015).
Salah satu kebutuhan dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan dan usaha mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut adalah adanya informasi yang akurat. Untuk itu perlu dikembangkan sistem informasi yang dapat mendukung pelaksanaan manajemen kesehatan dan pengembangan upaya-upaya kesehatan demi peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Salah satu bentuk pengembangan sistem informasi ini adalah penghitungan pembiayaan kesehatan (DHA). (Dinkes Bantul, 2014)
2) Tugas dan Fungsi Lembaga (Unit Pelaksana) DHA 1. Tugas pokok dan fungsi : (Dinkes Bantul, 2014)
a) pengumpulan dan manajemen data, termasuk pengelolaan bank data, b) produksi tabel-tabel DHA
c) analisis dan interpretasi data sesuai format DHA, d) produksi dan diseminasi hasil DHA
2. Tugas dan fungsi tambahan : (Dinkes Bantul, 2014) a) menyelenggarakan bank data/informasi DHA, b) inventarisasi referensi tentang DHA,
c) membantu fihak pengguna hasil DHA (“users”).
d) Tugas dan fungsi pengelolaan (manajemen) termasuk e) membina jaringan kerja sama dengan sumber data dan f) membina kerja sama dengan para analist DHA.
3. Struktur Organisasi DHA (Dinkes Bantul, 2014) 1) Penanggung Jawab (Kepala)
2) Sekretasis/Tata Usaha,
3) Unit Manajemen Data dan Analisis Data, 4) Anggota:
a. Wakil Dinkes b. Wakil RSUD
40 c. Wakil Bappeda
d. Wakil Kantor BPS Daerah