BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2. Nyeri Kepala
2.2.7. Penatalaksanaan
2.2.7.1 Penatalaksanaan Farmakologis
Dalam migrain episodik, amitriptyline telah dipakai untuk terapi profilaktik selama 45 tahun terakhir, dan umumnya merupakan obat yang efektif. Selain menurunkan frekuensi, durasi, dan intensitas serangan nyeri kepala, terapi amitriptyline dapat meningkatkan respons terhadap tatalaksana akut, menurunkan gangguan aktivitas, dan menurunkan biaya. (Santiago, 2014)
Penggunaan amitriptyline untuk terapi migrain menurunkan frekuensi nyeri kepala sebesar 50%. Penelitian menunjukkan adanya penurunan intensitas dan frekuensi nyeri kepala ketika dibandingkan dengan kelompok venlafaxine dan penurunan frekuensi dan durasi nyeri kepala ketika dibandingkan dengan plasebo. (Santiago, 2014)
Dewasa dengan migrain harus mendapatkan pengobatan akut. Pengobatan teratur yang terlalu sering (lebih dari dua kali seminggu) dapat menyebabkan medication-overuse headache. (Steiner, 2007)
Setiap pasien migrain harus mengikuti treatment ladder (stepped management), biasanya mengobati tiga serangan pada setiap langkah sebelum
melanjutkan ke langkah berikutnya. Jika strategi ini diikuti dengan tepat, maka penatalaksanaan yang efektif dapat tercapai. (Steiner, 2007)
Langkah pertama adalah terapi simptomatik yang terdiri atas pemberian analgesik sederhana dan antiemetik (jika diperlukan). Analgesik yang sering dipakai adalah asam asetilsalisilat 900 – 1000 mg (hanya pada dewasa), ibuprofen 400 – 800 mg, diclofenac 50 – 100 mg, ketoprofen 100 mg, dan naproxen 500 – 1000 mg. Jika obat tersebut dikontraindikasikan, maka pasien diberikan parasetamol. Pasien disarankan untuk menggunakan lebih dari satu jenis analgesik pada langkah pertama sebelum lanjut ke langkah kedua. (Steiner, 2007)
Jika administrasi per oral tidak memungkinkan akibat adanya gejala muntah, administrasi rektal dapat dilakukan. Analgesik supersitori yang digunakan adalah
diclofenac 100 mg, ibuprofen 400 mg, ketoprofen 100 – 200 mg, dan naproxen 500 –
1000 mg. (Steiner, 2007)
Langkah kedua adalah terapi spesifik. Obat yang umumnya digunakan adalah almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan, dan ergotamin taltrat, tergantung availabilitas pada setiap negara. (Steiner, 2007)
Penderita migrain diberi terapi profilaktik jika terjadi serangan yang menyebabkan gangguan berat selama dua hari atau lebih dalam sebulan, terapi akut optimal tidak meredakan migrain, dan pasien setuju untuk medikasi harian. Indikasi lain untuk terapi profilaktik adalah risiko penggunaan obat yang terlalu sering meskipun efektif (tetapi obat profilaktik tidak cocok untuk medication-overuse headache) dan untuk anak-anak yang sering absen dari sekolah. (Steiner, 2007)
Terapi farmakologis terbatas pada tension-type headache (TTH), tetapi efektif pada kebanyakan pasien. Pengobatan akut harus dilakukan dengan hati-hati ketika nyeri kepala sering karena adanya risiko penggunaan obat yang berlebihan. (Steiner, 2007)
Tatalaksana simptomatik dengan analgesik over-the-counter cocok untuk TTH episodik yang terjadi dalam kurang dari dua kali seminggu. Obat yang
digunakan adalah asam asetilsalisilat 600 – 1000 mg (dewasa), ibuprofen 400 – 800 mg, dan parasetamol 1000 mg. Opioid harus dihindari, terutama kodein, dihidrokodein, dekstropropoksifen, ataupun kombinasi dari analgesik yang terdiri atas opioid. Barbiturat juga tidak digunakan untuk tatalaksana farmakologis TTH. (Steiner, 2007)
Prinsip profilaksis pada penderita tension-type headache (TTH) adalah intoleransi diturunkan dengan pemberian dosis awal obat yang rendah (10 mg) dan ditingkatkan sebesar 10 – 25 mg setiap 1 – 2 minggu dan menjaga jadwal untuk menilai efektivitas. Profilaksis yang tidak efektif tidak boleh dihentikan terlalu cepat; 2 – 3 bulan merupakan minimum untuk mencapai dan mengobservasi efektivitas. (Steiner, 2007)
Sumatriptan 6 mg yang diberikan secara subkutan adalah tatalaksana akut cluster headache yang terbukti efektif, tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan lebih dari dua kali sehari. Analgesik, termasuk opioid, tidak digunakan untuk tatalaksana cluster headache. (Steiner, 2007)
Profilaksis episodic cluster headache harus dimulai secepat mungkin setelah awal serangan klaster (kecuali penggunaan prednisolon, yang hanya digunakan untuk jangka pendek) dan dihentikan dengan tapering-off dua minggu setelah remisi penuh. Pada chronic cluster headache, terapi dapat dilanjutkan secara long-term. Obat yang sering dipakai adalah verapamil 240 – 960 mg setiap hari, prednisolon 60 – 80 mg selama 2 – 4 hari (dihentikan dengan penurunan dosis selama 2 – 3 minggu), litium karbonat 600 – 1600 mg setiap hari, ergotamine tartrate 2 – 4 mg setiap hari per rectum (biasanya diabaikan setiap hari ketujuh), dan methysergide 1 – 2 mg tiga kali sehari (penggunaan diinterupsi minimal sebulan setiap enam bulan). Kombinasi obat dapat dicoba, tetapi risiko toksisitas tinggi. (Steiner, 2007)
Menurut Wilmana (1995) dalam Antono (2013), asam asetilsalisilat, atau yang lebih dikenal sebagai asetosal atau aspirin adalah analgesik, antipiretik, dan antiinflamasi yang banyak digunakan sebagai golongan obat bebas.
Aspirin sekarang sudah jarang digunakan untuk pengobatan antiinflamasi dan lebih sering digunakan untuk efek anti-platelet. (Katzung, 2012)
Menurut Mycek (2001) dalam Antono (2013), dosis oral aspirin untuk memperoleh efek analgesik dan antipiretik pada manusia adalah 325 – 650 mg empat kali sehari, sedangkan dosis untuk memperoleh efek antiinflamasi adalah 4 – 6 gram secara oral per hari. Aspirin berfungsi sebagai analgesik dengan menghambat sintesa prostaglandin E2.
Ibuprofen adalah derivat sederhana asam fenilpropionat. Pada dosis sekitar 2400 mg per hari, ibuprofen setara dengan efek antiinflamasi aspirin 4 g. Ibuprofen oral sering diberikan dalam dosis rendah (kurang dari 2400 mg per hari), dimana terdapat efek analgesik tetapi tidak efektif sebagai antiinflamasi. (Katzung, 2012)
Ketoprofen adalah derivat asam propionate yang menginhibisi COX secara nonselektif dan lipoksigenase. Efektivitas ketoprofen pada dosis 100-300 mg per hari setara dengan NSAID lain. Meskipun ketoprofen berpengaruh terhadap prostaglandin dan leukotrien, ketoprofen tidak lebih efektif secara klinis jika dibandingkan dengan NSAID lain. (Katzung, 2012)
Naproxen adalah derivat asam naftilpropionat. Insiden perdarahan saluran cerna bagian atas akibat penggunaan over-the-counter rendah, tetapi masih dua kali lebih tinggi dari over-the-counter ibuprofen. (Katzung, 2012)
Asetaminofen adalah metabolit aktif fenasetin yang memiliki efek analgesik. Asetaminofen merupakan inhibitor COX-1 dan COX-2 yang lemah pada jaringan perifer. Meskipun dikatakan setara terhadap aspirin sebagai analgesik dan antipiretik, asetaminofen tidak memiliki sifat antiinflamasi. Obat ini efektif untuk tatalaksana nyeri ringan hingga sedang seperti nyeri kepala, mialgia, nyeri postpartum, dan keadaan dimana aspirin merupakan analgesik yang efektif. Asetaminofen lebih digunakan pada pasien yang alergi terhadap aspirin atau tidak dapat mentoleransi salisilat. (Katzung, 2012)
Diclofenac adalah derivat asam fenilasetat yang merupakan inhibitor COX nonselektif. Ulserasi gastrointestinal lebih jarang terjadi pada penggunaan diclofenac dibandingkan dengan NSAID lain. (Katzung, 2012)
Sumatriptan digunakan secara subkutan atau intranasal. Efektivitas sumatriptan oral tidak diketahui. Pada pasien dengan cluster headache episodik atau kronis, sumatriptan subkutan lebih efektif dalam menurunkan keparahan dan durasi nyeri kepala pada menit kelima belas, sedangkan sumatriptan intranasal lebih efektif untuk meredakan nyeri, durasi serangan, dan jumlah serangan pada menit ketiga puluh. (Matharu, 2010)
2.2.7.2 Penatalaksanaan Nonfarmakologis
Selain terapi farmakologis profilaktik, beberapa penelitian menunjukkan manfaat intervensi nonfarmakologis seperti senam aerobik. Olahraga dengan intensitas sedang yang dilakukan secara teratur dapat meningkatkan relaksasi otot, meningkatkan kesehatan kardiovaskuler, dan juga menurunkan frekuensi, intensitas dan durasi serangan nyeri kepala. (Santiago, 2014)
Terapi relaksasi dan biofeedback secara potensial merupakan pilihan efektif ketika tatalaksana farmakologis harus dihindari. Manfaat fisioterapi juga telah terbukti pada pasien dengan tension-type headache (TTH). Diperlukan dokter yang terampil untuk memberikan terapi tersebut. (Steiner, 2007)
Akupunktur memberi manfaat kepada penderita migrain atau tension-type headache (TTH), meskipun uji klinis luas gagal membedakan akupunktur dengan prosedur palsu. (Steiner, 2007)
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) dapat meredakan nyeri kronis, tetapi tidak terbukti dalam tatalaksana nyeri kepala. Beberapa pasien menemukan bahwa kompres es yang diaplikasikan di kepala atau leher dapat meredakan nyeri. Prosedur operasi pada wajah atau leher tidak memberikan keuntungan dan secara potensial berbahaya. (Steiner, 2007)
2.2.7.3 Edukasi dan Pencegahan
Pada pasien migrain, latihan secara teratur serta hindari faktor predisposisi akan memberi keuntungan. (Steiner, 2007)
Pada pasien tension-type headache (TTH), bersantai seperti pemijatan atau mandi air hangat dapat bermanfaat. Menyesuaikan diri terhadap stress dengan latihan pernapasan dan relaksasi dapat mencegah nyeri kepala. (Steiner, 2007)
Pada pasien cluster headache, analgesik umumnya tidak efektif karena analgesik memerlukan waktu yang lama. Penatalaksanaan pada awal episode klaster lebih efektif, sehingga pasien disarankan untuk segera mencari bantuan medis secepatnya. (Steiner, 2007)