BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Talasemia
2.2.7 Penatalaksanaan Talasemia
17
Gambar 2.2 Alur diagnosis talasemia6
18
2. Sokongan kelasi besi
3. Konsumsi suplementasi nutrisi (antioksidan)
4. Tindakan operatif pengangkatan limpa (splenektomi) 5. Vaksinasi
6. Transplantasi sumsum tulang
2.2.7.1 Transfusi Darah
Transfusi darah dilakukan dengan tujuan menekan hematopoiesis ekstramedular. Indikasi transfusi darah apabila Hb<7 mg/dL setelah pemeriksaan 2 kali dengan jarak waktu lebih dari 2 minggu tanpa pencetus lain seperti infeksi, trauma, dan penyakit kronis lainnya. Nilai Hb menentukan volume darah yang diperlukan untuk transfusi. Andaikan kadar Hb sebelum transfusi >6 gr/dL, maka darah yang diperlukan untuk transfusi berkisar 10-15 mL/kg/kali. Apabila nilai Hb <6 gr/dL dan atau berapapun yang disertai gagal jantung maka volume darah yang ditransfusikan dikurangi menjadi 2-5 ml/kg/kali.4,6
Setelah transfusi kadar Hb di harapan mencapai >10 mg/dL namun tidak di atas 14 mg/dL. Sebelum tindakan transfusi darah pertama kali dilakukan, pasien perlu melakukan pemeriksaan laboratorium terlebih dahulu. Profil besi, kimia darah berupa uji fungsi hati, fungsi ginjal, golongan darah, dan Bone Age perlu diperiksa. Setelah itu, keluarga pasien dan pasien itu sendiri harus diberikan informasi mengenai risiko dan kegunaan dari transfusi. Informed consent harus ditandatangani sebelum transfusi dilakukan.6
Cara pemberian transfusi darah
Ada beberapa hal yang patut diperhatikan dan dipahami dalam pemberian terapi tranfusi darah kepada penderita talasemia;
a. Kadar nilai Hb menjadi penentu seberapa banyak volume darah yang akan ditransfusikan nantinya. Apabila kadar Hb sebelum transfusi kurang dari 6
19
gr/dL, maka volume darah yang ditransfusikan adalah sebesar 10-15 mL/kg/kali dengan kecepatan 5 mL/kg/jam.
b. Setelah dilakukan transfusi kadar Hb yang diinginkan adalah tidak melampaui 14-15 g/dL, dan kadar Hb setelah tranfusi berikutnya diharapkan tidak berada di bawah 9,5 mg/dL. Nilai Hb sebelum transfusi berkisar 9-10 g/dL dapat membendung terjadinya hemopoesis ekstramedular, menekan konsumsi darah berlebih, dan memangkas penyerapan besi dari saluran gastrointestinal.
c. Apabila kadar Hb pasien thalassemia dibawah 6 gr/dL, dan atau kadar Hb berapapun namun ditemukan tanda klinis gagal jantung maka banyaknya darah yang ditransfusikan dikurangi menjadi 2-5 ml/kg/kali dan tempo transfusi diturunkan sampai 2 mL/kg per jam dengan maksud untuk membendung kelebihan cairan/overload.
d. Dalam rangka mencegah alloimunisasi, maka transfusi darah yang ditransfusikan kepada penderita thalassemia harus berasal dari golongan darah donor yang sama (ABO, Rh). Lebih baik lagi apabila menggunakan darah leucodepleted yang telah menjalani uji skrining nucleic acid testing (NAT). Tujuannya ialah untuk mencegah transmisi penyakit infeksi yang dapat menular melalui transfusi.
e. Darah harus segera ditranfusikan setelah keluar dari bank darah. Waktu paling lama sebelum ditransfusikan adalah setengah jam atau 30 menit.
Durasi waktu mulai dari darah dikeluarkan dari bank darah sampai proses transfusi ke tubuh pasien selesai maksimal dalam 4 jam. Pada pasien dengan kadar Hb diatas > 6 gr/dL, transfusi darah bisa dikerjakan dengan durasi lebih singkat (2-3 jam)
f. Kadar Hb ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai nilai Hb 9 gr/dL.
Jika pada pasien ditemukan tanda klinis gagal jantung ataupun ada masalah dengan fungsi jantung., maka dianjurkan pemberian terapi diuretik furosemid dengan dosis 1 hingga 2 mg/kg. Kadar Hb sebelum transfusi dipertahankan 10-12 g/dL untuk pasien dengan masalah jantung. Transfusi dilakukan tidak terlalu sering, hanya sekali dalam satu hingga dua minggu.6
20
2.2.7.2 Kelasi Besi
Pemberian kelasi besi berguna untuk mengeluarkan atau mendetoksifikasi besi yang menumpuk dalam tubuh akibat transfusi rutin yang dilakukan oleh pasien talasemia. Kadar besi pada umumnya berada diatas normal apabila transfusi darah telah mencapai sebanyak >10 kali.
Penumpukan kadar besi pada pasien thalassemia dapat ditakar dari akumulasi jumlah kantong darah yang telah ditansfusikan. Selain itu bisa dilakukan pemeriksaan kadar serum ferritin dan transferin. Biopsi hati, MRI, dan feritometer juga bisa menunjang pengukuran kadar besi.
Desferoksamin, deferasiroks, dan defipron merupakan tiga jenis kelasi besi yang dapat dipakai untuk detoksifikasi besi pada pasien thalassemia anak.
Pemilihan jenis kelasi besi baiknya mempertimbangan efektifitas, ketersediaan obat, harga, dan efek samping. Indikasi lain dari pemberian kelasi besi ialah jika kadar ferritin serum diatas 1000 ng/mL atau saturasi transferin diatas 70%.6
1. Jenis Kelasi Besi
a. Desferoksamin (Desferal, DFO)
Untuk anak-anak desferoksamin merupakan terapi lini pertama.
Deferipron atau deferaksiroks dapat menjadi opsi lain apabila pasien menolak. Desferoksamin dapat diberikan secara subkutan, intravena, atau terkadang intramuskular mengingat bioavailabilitas oralnya tidak efektif.
Dosis yang diberikan ialah 30 hingga 60 mg/kg per kali, dengan kecepatan maksimal 15 mg/kg/jam dan total dosis per hari tidak melebihi 4-6 gram.
Pemberian tidak dianjurkan apabila usia pasien < 2 tahun, karena efek toksisitas meningkat pada usia lebih muda. Pemberian dosis tinggi (60-100 mg/kg berat badan per hari) diindikasikan pada pasien hemosiderosis berat dan disfungsi organ vital misalnya kardiomiopati.6
b. Deferipron (Ferriprox, DFP, L1)
21
Untuk menekan kadar besi pada jantung, defipron lebih efektif dibanding desferoksamin. Defipron boleh diberikan dalam 3 dosis per oral sebanyak 75-100 mg/kg per hari. Defipron diminum setelah makan.6
c. Deferasiroks (Exjade/DFX)
Deferasirox diberikan sehari sekali mengingat waktu paruhnya yang panjang. Deferasirox boleh dicampurkan ke dalam air, jus apel, atau jus jeruk. Disarankan konsumsi defasirox dengan keadaan perut yang kosong.
Bisa 30 menit sebelum ataupun sesudah makan.6
2. Pemantauan respon terapi kelasi besi
Melalui biopsi hati dapat dilakukan pengukuran kadar besi bebas/Labile plasma iron (LPI) atau non transferin bound iron (NTBI) dan LIC.
Tindakan ini merupakan cara paling akurat yang bisa dikerjakan dengan tujuan memonitor timbunan besi pada pasien. Target terapi kelasi besi adalah kadar LIC <7000 dan kadar feritin serum 1000-2500 ng/mL.6
3. Pemantauan efek samping kelasi besi Kelasi besi dengan DFO
a. Audiologi
Menurut suatu penelitian, pasien yang mendapatkan terapi DFO beresiko mengalami gangguan pendengaran sensorineural. Kejadian sensorineural hearing loss tidak hanya terkait dosis tetapi durasi penggunaan terapi kelasi besi DFO.15 Oleh sebab itu, sebelum melakukan terapi kelasi besi khususnya DFO, perlu pemeriksaan audiologi baseline terlebih dahulu. Dan setiap tahun, perlu dilakukan audiogram disertai pemantauan keluhan seperti gangguan pendengaran dan tinitus.6
b. Oftalmologi
Gangguan penglihatan terutama gangguan pada persepsi warna biasanya merupakan gejala yang paling awal dikeluhkan apabila pasien mengalami
22
over-chelation. Toksisitas okular diyakini menjadi efek langsung dari desferoksamine. Oleh sebab itu, perlu pemeriksaan rutin tiap tahun oleh dokter spesialis mata guna memantau efek samping penggunaan DFO.6 Kasus toksisitas okular mungkin tidak terdiagnosis, apabila pemeriksaan mata tidak dilakukan secara rutin. Efek samping pada mata meliputi katarak, neuritis optik retrobulbar, pigmentary retinopathy, bull’s eye maculopathy.
Meskipun hingga saat ini, masih belum jelas apakah toksisitas okular bergantung pada dosis atau tidak dan kasusnya sangat jarang terjadi.16,17
c. Pertumbuhan
Pasien dengan usia <3 tahun dengan riwayat penggunaan DFO perlu mendapat perhatian khusus karena beresiko mengalami gangguan pertumbuhan. Tiap bulan dapat dilakukan pemeriksaan tinggi dan berat.
Kemudian kecepatan pertumbuhan dapat diukur tiap tahun. Hal ini dilakukan untuk mendeteksi dan mengantisipasi gangguan pertumbuhan.
Untuk mengidentifikasi truncal shortening pada pasien thalassemia, dapat dilakukan pemeriksaan tinggi duduk sebanyak dua kali dalam setahun.6
d. Reaksi alergi dan reaksi lokal
Urtikaria lokal dan reaksi alergi lain yang lebih berat dapat ditimbulkan oleh injeksi subkutan desferoksamin. Pengenceran desferoksamin 25-30% atau hidrokortison untuk kasus berat dapat mengatasi urtikaria. Reaksi hipersensitivitas terkadang terjadi, dengan munculnya ruam, demam dan edema bahkan syok anafilaksis.18
Kelasi besi dengan DFP a. Neutropenia
Efek samping tersering deferipron adalah neutropenia. Neutropenia adalah kondisi dimana kadar neutrofil seseorang rendah. Apabila kadar ANC (Absolute Neutrophil Count) <500/uL maka dapat dikategorikan sebagai neutropenia berat. Belum diketahui mekanisme pasti yang menjelaskan
23
neutropenia setelah mengkonsumsi DFP. Namun, setiap 5-10 hari sekali tetap perlu dilakukan pemeriksaan darah tepi dan hitung jenis berkala. Jika pemeriksaan pemeriksaan darah tepi dan hitung jenis berkala tidak dapat dilakukan pada pasien talasemia, maka berikan edukasi kepada orang tua untuk segera memberhentikan pemberian kelasi besi pada anak apabila terjadi infeksi.19
b. Gangguan gastrointestinal
Keluhan seperti mual, muntah, dan diare akibat deferiprone perlu ditanyakan kepada pasien di setiap melakukan pemeriksaan ke dokter.
Gejala biasanya ringan dan sembuh secara spontan pada sebagian besar pasien. Penghentian DFP mungkin diperlukan bila keluhan berlanjut. DFP dalam bentuk sediaan sirup dapat membantu pasien yang tidak dapat menelan tablet DFP.19
Kelasi besi dengan DFX a. Nefrologi
Perlu mewaspadai efek samping penurunan fungsi ginjal pada penggunaan kelasi besi khususnya jenis deferasiroks. Pemantauan kreatinin serum dilakukan setiap bulan pada pasien yang mendapatkan deferasiroks.
Pemantauan ini juga dilakukan pada pasien dengan terapi kelasi besi jenis desferoksamin atau deferipron setiap 3 bulan. Dosis obat harus diturunkan apabila kreatinin serum meningkat > 33% di atas baseline atau melebihi batas atas nilai normal sebanyak dua kali berturut-turut.6
2.2.7.3 Suplementasi Nutrisi
Transfusi yang terus menerus dilakukan pada pasien talasemia mengakibatkan iron overload, oleh karena itu nutrisi pasien talasemia sangat penting terutama pemberian antioksidan. Dianjurkan pemberian vitamin D pada pasien dengan kadar 25-hidroksi vitamin D dibawah 20 ng/dL. Dosis yang bisa diberikan adalah sebanyak 50.000 IU sekali seminggu. Untuk
24
meningkatkan kadar Hb dan askorbat plasma, pasien dapat mengkonsumsi vitamin E 10 mg/kg atau 2x200 IU/hari selama 4 minggu. Pasien talasemia dengan skorbut (kekurangan vitamin C) dapat mengalami perdarahan mukosa, nyeri sendi, purpura dan gingivitis. Suplementasi vitamin C telah terbukti dapat mengatasi gejala skorbut pada pasien talasemia.20 Pemberian vitamin C bersamaan desferoksamin dapat meningkatkan ekskresi besi, arena berperan dalam pemindahan besi dari intraseluler. Makanan dengan kandungan zat besi yang tinggi atau dapat membantu penyerapan besi harus dihindari, contohnya jeroan dan daging besi. Disarankan mengkonsumsi sereal dan gandum karena makanan ini rendah besi dan mengandung kalsium. Sejak awal pasien talasemia dapat diberikan asam folat dengan dosis 1-5 mg/kg/hari atau 2x1 mg/hari.6
2.2.7.4 Splenektomi
Apabila transfusi rutin tidak dilakukan sejak usia dini, splenektomi dapat menjadi opsi. Splenektomi adalah tindakan menginsisi spleen/lima dari tubuh. Splenektomi dilakukan apabila terjadi peningkatan kebutuhan transfusi sampai mencapai lebih dari 200-250 mL PRC /kg/tahun atau satu setengah kali lipat dibanding kebutuhan lazimnya. Pasien mengalami hipersplenisme yang ditandai oleh splenomegali, leukopenia, dan trombositopenia tanpa penyebab lain. Namun, tindakan ini sebenarnya sangat beresiko sehingga diperlukan banyak pertimbangan dan indikasi yang kuat .Sepsis beresiko dapat terjadi pasca tindakan operatif ini.4,6
2.2.7.5 Vaksinasi
Pasien talasemia wajib mendapatkan vaksinasi hepatitis B dan pemantauan berkala status hepatitis. Status vaksinasi harus diperhatikan apabila pasien terinfeksi tindakan splenektomi. Mulai usia 2 bulan, vaksin pneumonia diberikan dan di usia 24 bulan diberikan booster. Booster dapat diberikan kembali secara berkala tiap 5-10 tahun. Pemberian vaksinasi pada
25
pasien talasemia tidak boleh diabaikan mengingat pasien ini sangat beresiko tinggi akibat terapi transfusi darah dan tindakan splenektomi.4,6
2.2.7.6 Transplantasi sumsum tulang
Satu-satunya tatalaksana kuratif pada talasemia mayor adalah transplantasi sumsum tulang (hematopoietic stem cell transplantation / HSCT). Ada 3 faktor risiko mayor yang mempengaruhi tindakan ini yaitu terapi kelasi besi yang tidak adekuat, pembesaran hati (hepatomegali), dan fibrosis portal. Tingkat harapan hidup mencapai 93% pada pasien dengan transplantasi HLA-matched related allogenic tanpa faktor risiko.
Transplantasi paling baik dilakukan pada anak yang berusia dibawah 3 tahun, sebelum mengalami komplikasi akibat kelebihan besi.6