Terapi Intensif Pasien Pediatrik
C. Pendekatan Terhadap Syok
Syok didefinisikan sebagai status disfungsi sirkulasi yang menyebabkan kegagalan penyaluran oksigen dan nutrient lain secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik jaringan. Ini biasanya terjadi akibat penurunan curah jantung, maldistribusi aliran darah regional, atau kombinasi keduanya. Yang jarang terjadi adalah akibat peningkatan kebutuhan metabolik atau gangguan penggunaan oksigen di tingkat seluler. Defisiensi oksigen
95 akan mengarah pada gangguan metabolisme dan penurunan produksi energi, yang jika tidak dikoreksi bisa menyebabkan kematian. Pada bayi dan anak kecil, laju jantung akan meningkat untuk memelihara curah jantung yang adekuat, sedangkan pada anak yang lebih besar, stroke
volume yang akan meningkat untuk mencapai curah
jantung yang adekuat. Terdapat beberapa macam syok, antara lain :
- Syok hipovolemik, yang terjadi akibat berkurangnya volume darah sirkulasi yang umumnya karena kehilangan
cairan dari kompartemen intravaskuler atau
ekstravaskuler, atau karena kehilangan cairan ke ruang ketiga karena kebocoran kapiler.
- Syok distributif, yang terjadi akibat maldistribusi aliran darah akibat abnormalitas tonus vasomotor. Vasodilatasi
akan mengakibatkan pooling darah vena sehingga
menurunkan preload dan akhirnya syok. Etiologi lain syok ini adalah cedera susunan saraf pusat, anafilaksis, dan intoksikasi obat.
- Syok kardiogenik, yang terjadi akibat penurunan
kontraktilitas otot jantung. Bisa ditemukan pada defek jantung kongenital, syok akibat gagal jantung kongestif, atau pada anak dengan jantung normal namun mengalami cedera hipoksik atau gangguan metabolik. - Syok obstruktif, yang terjadi akibat obstruksi mekanik
aliran balik vena ke jantung, seperti pada tamponade jantung, atau emboli paru.
- Syok dissosiatif, yang terjadi pada kondisi seperti methemog-lobinemia dan keracunan monoksida di mana
96 oksigen tidak dilepaskan dari hemoglobin ke jaringan meskipun perfusi normal.
Pada syok yang baru saja terjadi, tubuh berusaha untuk berkompensasi terhadap penurunan CO dengan
meningkatkan aktivitas simpatis dengan akibat
vasokonstriksi dan peningkatan HR dan kontraktilitas jantung. Dengan demikian, terjadi perbaikan CO dan tekanan darah. Jika penyebab dasar syok tidak diatasi sesegera mungkin, aktivitas simpatis yang berlebihan mencapai batas kemampuan pasien dan terbukti berbahaya bagi pasien karena memasuki fase syok dekompensasi. Peningkatan denyut jantung mengarah pada penurunan perfusi miokardium dan konsumsi oksigen yang berlebihan, yang akhirnya menurunkan curah jantung. Semua ini pada akhirnya bias berakibat iskemia jaringan dengan efek pelepasan mediator biokimia yang justru bila berlebihan dapat merusak endotel kapiler dan elemen-elemen sel lain hingga terjadi kematian sel dan gagal organ.
1. Pendekatan Klinik
Syok dicurigai bila ditemukan takikardi dan
takipnu, jauhnya perbedaan suhu pusat (core
temperature) dengan suhu kulit hingga kulit dingin, berkeriput dan pucat; capillary refill time memanjang (lebih dari 2-3 detik); serta hipotensi (kadang tidak ditemukan). Pada stadium awal syok distributif, pasien bisa saja demam dengan kulit kering dan hangat disertai tekanan darah normal, sehingga diistilahkan sebagai syok
hangat (warm shock). Produksi urine merupakan
indikator perfusi ginjal dan harus dipantau setiap jam. Penurunan status neurologis bisa saja terjadi beberapa
97 saat setelahnya. Syok sepsis sangat perlu dideteksi sejak dini disertai manajemen yang cepat. Penyebab tersering adalah bakteri Gram-negatif, namun bakteri Gram-positif serta infeksi parasit (seperti malaria) dan bahkan miobakteri dan infeksi jamur bisa mengarah ke syok sepsis pada pasien pediatrik. Demi mencapai manajemen yang optimal, pemantauan kontinyu denyut jantung, laju napas, tekanan darah non-invasif, saturasi oksigen arteri, dan end-tidal PCO2 sebaiknya dilakukan. Pemantauan CVP akan sangat berguna dalam memandu infus cairan yang adekuat, terutama pada syok sepsis. Anak dengan syok sepsis sering memerlukan jumlah cairan yang sangat banyak sehingga bisa menyebabkan perfusi yang kurang atau sangat berlebihan. Pemantauan canggih bisa mencakup tingkat seluler hingga status hantaran dan konsumsi O2 dapat diketahui.
2. Manajemen
Infus cairan yang segera dan cepat untuk mengganti cairan intravaskuler sering menjadi penentu utama luaran pasien dengan syok. Pada pasien syok sepsis, sumber sepsis harus segera diidentifikasi dan ditangani. Semakin dini penanganan, semakin baik prognosis. Pada tahap awal manajemen syok, dilakukan
fluid challenge paling kurang 20 mL/kgBB dengan kristaloid (seperti RL). Jika terjadi perbaikan parameter vital, cairan pemeliharaan mulai diberikan. Namun, jika tidak adekuat, infus cairan selanjutnya sebaiknya dipandu dengan pemantauan CVP. Kristaloid merupakan jenis cairan yang paling sering digunakan dan aman diberikan bila jumlah ekuivalen dengan 50% volume darah
98 sirkulasi, dan bila melebihi batas ini, edema jaringan perifer dan paru akan terjadi. Koloid seperti plasma dapat diberikan, namun dengan pemantauan yang ketat karena cenderung berakibat ekspansi intravaskuler dalam dosis berlebihan dan terjadilah overload sirkulasi. Larutan koloid dapat memperbaiki mikrosirkulasi karena menghambat agregasi eritrosit dan memperbaiki oksigen transport, namun pemberiannya tidak boleh melebihi 20 mL/kgBB per hari. Pada pasien hipotensi, dopamin dapat diberikan untuk memperbaiki CO, sedangkan pada kasus status curah jantung rendah dengan tekanan darah normal, dobutamin merupakan obat pilihan. Vasodilator kadang diperlukan pada tahap lanjut syok karena vasokonstriksi merupakan patologi yang paling dominan. Gagal jantung dan gangguan irama juga harus diterapi dengan tepat.
Bila pergantian cairan telah dianggap adekuat namun hipotensi dan hipoperfusi menetap, pemantauan CVP saja tidak cukup, sehingga pemantauan invasif lain perlu dilakukan untuk menilai tekanan atrium kanan dan kiri serta curah jantung; namun dalam kenyataannya jarang sampai pada tahap ini. Pada kasus hipoperfusi ginjal, diuretik sebaiknya diberikan hanya bila penggantian cairan adekuat. Hipoksia pada tingkat seluler merupakan faktor kunci patogenesis syok, karena itu oksigenasi yang adekuat wajib untuk semua pasien. Pengukuran analisis gas darah sangat membantu dalam memandu intervensi terkait oksigenasi, termasuk tunjangan ventilasi mekanik. Penggunaan kortikosteroid dalam manajemen syok masih kontroversi sehingga tidak
99 dianjurkan untuk penggunaan rutin. Secara umum, saat ini, deteksi dini, pemeliharaan status metabolik dan sirkulasi yang adekuat, penanganan patologi yang mendasari masih menjadi manajemen utama syok (Tabel 7.7).
Tabel 7 .7. Resusitasi Syok
Target Terapi
Memelihara tekanan darah normal dan menjaga saturasi oksigen vena campur (ScvO2) > 70%
Penanganan
Mendeteksi perfusi yang jelek – penurunan produksi urine dan derajat kesadaran
Memelihara jalan napas dan akses vaskuler
Pergantian cairan agresif
o Berikan 20 mL/kgBB cairan kristaloid (RL atau salin isotonik) dalam 20 menit – jika perlu dapat diulang dua kali selam 40 menit berikutnya
o Jika syok refrakter terhadap cairan – ukur CVP dan mulai pemberian dopamin
o Jika syok refrakter terhadap cairan dan resisten terhadap dopamin – berikan epinefrin untuk syok dingin (cold shock) dan norepinefrin untuk syok hangat (warm shock)
o Jika syok resisten terhadap katekolamin - hidrokortison