Data diambil pada tanggal 24 Desember 2018 pada pukul 09.00 WIB di Ruang melati RSUD bangil pasuruan. Klien masuk rumah sakit (MRS) pada tanggal 18 desember 2018. Pada saat pengkajian, diagnosa medis pada klien adalah Post Operative Close fraktur femur dextra.
3.1.1 Identitas Klien
Klien atas nama Sdr. B berusia 16 tahun, bersuku Jawa, agama Islam, mempunyai tingkat pendidikan SMA, pekerjaan pelajar. Sdr. B beralamatkan Grogolan Winong Gempol, Pasuruan.
Untuk penanggung jawab pembiayaan selama perawatan adalah Tn. R yang merupakan ayahnya berusia 47 tahun, berpendidikan SMP, bekerja swasta, dan beralamatkan Grogolan Winong Gempol, Pasuruan.
29
3.1.2 Riwayat Keperawatan 3.1.2.1 Keluhan Utama:
Sdr B mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, nyeri seperti tertusuk-tusuk pada pertengahan paha, skala nyeri 6 yang dirasa, nyeri semakin bertambah saat kaki dibuat gerak.
3.1.2.2 Riwayat penyakit saat ini
Pasien mengatakan pada tanggal 18 desember 2018 jatuh dari sepeda motor di daerah Buduran Nusa 2, menabrak mobil yang tiba-tiba di berhentikan oleh polisi, saat jatuh sdr B sempat tidak sadarkan diri. Mual-, muntah -, pusing-, nyeri paha kanan +, Kejadian kurang lebih jam 09.00 WIB pagi. Kemudian di bawa ke IGD pada jam 11.10 WIB untuk dilakukan tindakan medis lebih lanjut. Kemudian di transfer ke ruang rawat inap melati untuk di lakukan asuhan keperawatan, dan observasi, dan rencana selanjutnya yaitu operasi close fraktur pada tanggal 19 desember 2018 pukul 09.00-10.30 WIB, setelah itu pasien di pindah lagi ke ruang RR untuk di lakukan observasi anastesi selama 6 jam, kemudian pindah lagi di ruang Melati. Sdr B mengatakan nyeri pada luka bekas post op.
dengan spesifikasi PQRST sebagai berikut.
P: Nyeri disebabkan karena luka post op
Q: Nyeri seperti tertusuk jarum dan terbakar pada luka.
R: Lokasi nyeri terdapat pada paha kanan dikarenakan luka post op dengan jahitan jelujur dengan panjang luka sekitar 20 cm
30
S: Klien di pasang gip penyangga dan di tutup dengan tensokraf. Pasien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 6 menggunakan smltzer yaitu nyeri luka sedang-berat.
T: Nyeri dirasakan saat sdr B bergerak.
3.1.2.3 Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Penyakit yang pernah diderita:
Pasien Mengatakan tidak pernah mengalami fraktur sebelumnya, pasien juga tidak pernah menderita penyakit yang menular atau pun menurun seperti Hipertensi, Diabetes Militus, Asma, Jantung.
2) Operasi
Sdr B mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi sebelumnya.
3) Alergi
Sdr B tidak mempunyai alergi baik itu pada makanan ataupun pada obat-obatan
3.1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga:
Sdr B Mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak pernah menderita penyakit yang menular atau pun menurun seperti Hipertensi, Diabetes Militus, Asma, Jantung.
2) Lingkungan rumah dan komunitas
Lingkungan rumah sdr B cukup bersih, terdapat ventilasi di setiap ruangan, sampah di buang di kebun lalu di bakar. Keadaan rumah baik.
31
3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Sdr B mengatakan tidak memiliki kebiasaan-kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatannya.
3.1.2.5 Status Cairan dan nutrisi
Sdr B memiliki nafsu makan yang normal dan terbukti dengan porsi makan yang diberikan tiga kali setiap harinya selalu habis baik di rumah maupun di rumah sakit.Untuk minum, sdr B mengkonsumsi air putih sebanyak1000 mL setiap harinya sdr B berdasarkan advice dokter dan ahli gizi tidak ada pantangan makan, serta diberikan diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP). Klien tidak memiliki keluhan lain pada status cairan dan nutrisi ini.
3.1.2.6 Genogram (3 generasi)
Keterangan:
: Laki-Laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Serumah
Gambar 3.1 Genogram
32
3.1.2.6 Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: cukup; kesadaran: composmentis; GCS: 4-5-6, Tanda Vital:
(1) Tensi : 120/80 mmHg.
(2) Suhu :36,4oC (Lokasi pengukuran: Axilla).
(3) Nadi : 80x/menit (Lokasi penghitungan: Radialis).
(4) Respirasi : 20 x/menit..
3.1.7.3 Respirasi (B1)
1) Bentuk dada: Simetris.
2) Susunan ruas tulang belakang: Normal.
3) Pola napas:
(1) Irama: Teratur.
(2) Jenis: Vesikuler.
4) Retraksi otot bantu napas: Tidak ada retraksi otot bantu napas.
5) Perkusi thorax: Sonor.
6) Lain-lain: Tidak ada.
Masalah Keperawatan: Tidak adamasalah keperawatan.
3.1.7.4 Kardiovaskuler (B2) 1) Nyeri dada: Tidak.
2) Irama jantung: Teratur.
3) Pulsasi:Kuat;Posisi: Ictuscordis.
4) Bunyi jantung:SıS₂ tunggal.
5) CRT: ≤ 3 detik.
6) Cianosis : Tidak ada sianosis.
33
7) Clubbing finger : Tidak ada.
8) JVP: Tidak ada pembesaran JVP.
9) Lain-lain:Tidak ada.
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.7.5 Persyarafan (B3)
1) Kesadaran: Composmentis; GCS: 4-5-6.
2) Orientasi: Waktu = baik, orang=baik, tempat=baik.
3) Kejang: Tidak ada kejang, Jenis: -.
4) Kaku kuduk: Tidak ada.
5) Brudsky 1: Tidak ada.
6) Nyeri kepala: Tidak ada.
7) Istirahat/tidur: Siang: 3 jam/hari,Malam: 6jam/hari.
8) Kelainan nervus cranialis: Tidak ada kelainan.
9) Lain-lain: Tidak ada.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.7.6 Genetourinaria (B4)
1) Bentuk alat kelamin: Tidak terkaji.
2) Libido: Kemauan: Normal;Kemampuan: Normal.
3) Kebersihan: Tidak terkaji.
4) Frekuensi berkemih: Setelah keluar dari RR 6–7x/hari,Teratur, Jumlah:±1800cc/24 jam, Bau: Khas urin, Warna: Kuning, Tempat yang digunakan: Kamar mandi.
5) Alat bantu yang digunakan: Klien tidak dipasang selang kateter.
6) Lain-lain: Tidak ada.
34
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.7.7 Pencernaan (B5)
1) Mulut: Bersih;Mukosa: Lembab;Bibir: Normal;Gigi: Bersih dan tidak ada caries;Kebiasaan gosok gigi: Selama di rumah klien gosok gigi 2x sehari, di rumah sakit gosok gigi 2x sehari.
2) Tenggorokan: Tidak ada kesulitan menelan.
Tidak ada kesulitan.
Tidak ada kemerahan.
Tidak ada pembesaran tonsil.
3) Abdomen: tegang Asites Kembung
4) Kebiasaan BAB: Setelah keluar dari RR 1x sehari; Konsistensi:
Lembek;Warna: Kuning kecoklatan; Bau: Khas feses;Tempat yang biasa digunakan: Kamar mandi.
5) Masalah eliminasi alvi: Tidak ada.
6) Pemakaian obat pencahar: Tidak menggunakan obat pencahar.
7) Lain-lain: Tidak ada.
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan 3.1.7.8 Muskuloskeletal dan integumen (B6)
1) Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM): pada tangan kiri terbatas. Tangan kiri Terpasang infus, ekstremitas tangan kanan terpasang gips.
35
2) Kekuatan otot:
5 4
1 5
3) Fraktur: Ada; Lokasi: femur dektra 4) Dislokasi: Tidak ada.
5) Kulit: Luka bekas operasi (+) pada femur, terbalut kasa steril, dibalut dan belum di buka.
6) Akral: Hangat.
7) Turgor: <3 detik.
8) Kelembaban: Lembab.
9) Oedema: tidak terdapat oedema 10) Kebersihan kulit: Bersih.
11) Lain-lain: klien dapat ke kamar mandi sendiri dengan bantuan kruk dan keluarga, klien di seka dan berpakaian di tempat tidur di bantu dengan keluarga, klien dapat makan sendiri di tempat tidur tanpa bantuan, saat bergerak klien tampak berhati-hati dan terkadang menyeringai. Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas tanpa bantuan kruk.
Masalah keperawatan : nyeri akut, hambatan mobilitas fisik.
3.1.7.9 Penginderaan (B7) 1) Mata:
(1) Pupil: Isokor.
(2) Reflek cahaya: +/+.
(3) Konjugtiva: Merah muda.
36
(4) Sklera: Putih.
(5) Palpebra: Normal.
(6) Strabismus: Tidak ada.
(7) Ketajaman penglihatan: Normal.
(8) Alat bantu: Tidak menggunakan alat bantu kacamata.
(9) Lain-lain: Tidak ada.
2) Hidung: Normal.
(1) Mukosa hidung: Lembab.
(2) Sekret: Tidak ada.
(3) Ketajaman penciuman: Normal.
(4) Kelainan lain: Tidak ada.
3) Telinga: Bentuk: Simetris.
4) Keluhan: Tidak ada.
5) Ketajaman pendengaran: Baik.
6) Alat bantu: Tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7) Perasa:
Manis
Pahit
Asam
Asin.
8) Peraba: Klien bisa mersakan sentuhan.
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.7.10 Endokrin (B8)
1) Pembesaran kelenjar thyroid: Tidak adapembesaran kelenjar thyroid.
37
2) Pembesaran kelenjar parotis: Tidak ada pembesaran kelenjar parotis.
3) Lain-lain: Tidak banyak keringat.
Tidak ada penurunan BB.
Tidak ada Polidipsi.
Tidak ada Polifagi.
Tidak ada Poliuri.
4) Luka gangrene: Tidak ada.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.7.11 Data Psikososial :
1) Gambaran diri/citra diri :
(1) Tanggapan tentang tubuhnya : sdr B menyukai semua bagian tubuhnya dan bersyukur mempunyai anggota tubuh yang lengkap.
(2) Bagian tubuh yang disukai : Semua anggota tubuhnya (3) Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak ada
2) Identitas :
(1) Status klien dalam keluarga : Anak.
(2) Kepuasan sdr B terhadap status dan posisi dalam keluarga : klien senang terhadap status dan posisinya sebagai anak.
(3) Kepuasan sdr B terhadap jenis kelamin : Klien bersyukur menjadi seorang laki-laki.
38
3) Peran :
(1) Tanggapan sdr B tentang perannya : Klien menjalani peran sebagai anak.
(2) Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya :sdr B mampu dan sanggup menjalankan tugasnya sebagai anak.
4) Ideal diri :
(1) Harapan sdr B terhadap tubuhnya : sdr B ingin tubuhnya sehat kembali dan dapat melakukan aktivitas kembali
(2) Posisi (dalam pekerjaan) : sdr B tidak bekerja (3) Sekolah : sdr B masih sekolah SMA
(4) Keluarga : -
(5) Masyarakat : Anggota masyarakat
(6) Harapan klien tentang penyakit yang diderita dan tenaga kesehatan : sdr B berharap penyakitnya dapat sembuh dengan bantuan tenaga kesahatan
5) Harga diri :
Tanggapan sdr B terhadap harga dirinya : sdr B menghargai dirinya 6) Data sosial :
(1) Hubungan sdr B dengan keluarga : Baik (2) Hubungan sdr B dengan klien lain : Baik (3) Dukungan keluarga terhadap klien : Baik (4) Reaksi sdr B saat interaksi : sdr B kooperatif
39
7) Data Spritual
(1) Konsep tentang penguasa kehidupan : sdr B percaya dengan keyakinannya
(2) Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Keluarga
(3) Ritual agama yang bermakna/berarti/harapan saat ini : Beribadah dan berdoa
(4) Sarana/peralatan/org yang diperlukan untuk melaksanakan ritual : sdr B beribadah di atas tempat tidur
(5) Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : sdr B yakin bisa sembuh
(6) Persepsi terhadap penyakit : sdr B menganggap penyakitnya adalah ujian.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
Laboratorim pada tanggal 18 desember 2018
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan Laboratorium terakhir sebelum pasien di lakukan tindakan keperawatan .
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan laboratorium sdr. B dengan diagnose medis Post Operatif Close Fraktur Femur Dextra di Ruang Melati rsud bangil pasuruan
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC (Leukosit) 22,23 4,50-13,00/uL
RBC (Eritrosit) 4,2 4.2-6.1/uL
HGB (Hemoglobin) 12,5 12,1-18 g/dL
HCT 36,4 37,0-52,0%
40
PLT (Trombosit) 382 156-408/uL
MCV 87,1 79,0-99,0 fl
MCH 29,9 27,0-31,0 pg
MCHC 34,3 33,0-37,0 g/dL
RDW-SD 39,0 35,0-47,0 fl
RDW-CV 12,7 11,5-14,5%
PDW 10,1 9,0-13,0 fl
MPV 9,0 9,0-17,0 fl
P-LCR 17,6 13,0-43,0 %
PCT 0,3 0,2-0,4%
EO% 0,00 0,00-3,00%
BASO% 0,10 0,00-1,00%
NEUT% 92,0 50,0-70,0%
LYMPH% 4,0 25,0-4,00%
MONO% 3,9 2,0-8,0%
EO 0,01 10^3/uL
BASO 0,02 10^3/uL
MONO 0,86 10^3/uL
NEUT 20,4 2,0-7,7 /uL
LYMPH 0,9 0,8-4,0/uL
3.1.7.13 Pemeriksaan X-Ray
Hasil pemeriksaan X-Ray pada tanggal 20 desember 2018 didapatkan hasil Close Fraktur Femur dextra
41
3.1.7.14 Therapi
Tanggal 24 desember 2018
1) Infus Ringer Laktat 20 tpm
→
mengganti cairan yang hilang 2) Injeksi Cefotaxime 2×1 gram
→
antibiotic 3) Injeksi Cetorolac 2x10 mg →
anti inflamasi meredakan peradangan setelah operasi
3) Injeksi Antrain 3x500 mg
→
anti nyeri 4) Injeksi ranitidine 2x 50 mg →
menghambat sekresi asam lambung 3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisa Data
Tanggal : 24 desember 2018 Nama Klien : Sdr.B
Umur : 16 tahun
No. RM : 1899571
Tabel 3.2 AnalisaData Pada Sdr.B Dengan Diagnosa Post Operative Close Fraktur Femur dextra
No. Data Etiologi Problem
1. DS: Klien mengeluh nyeri Tindakan operatif Nyeri Akut pada daerah luka bekas
operasi. Nyeri seperti di tusuk
tusuk. Dari skala 1-10 Klien Adanya terputusnya memilih score 6 untuk kontinuitas jaringan menggambarkan rasa nyerinya. kulit dan tulang Nyeri semakin bertambah saat
kaki di buat gerak.
P : Nyeri di sebabkan karena luka post operasi
Q : Nyeri seperti tertusuk jarum dan terbakar pada luka R : Nyeri dirasa mulai dari
42
2.
.
selangkangan sampai lutut S : Skala nyeri 6
T : Nyeri bertambah saat klien bergerak
DO:
- k/u cukup.
- Saat bergerak klien tampak berhati-hati - wajah tampak
menyeringai
- Luka bekas operasi (+) terbalut kasa steril dan dibalut, belum belum di buka
TTV :
- TD : 130/80 mmHg - S : 36,8oC
- N : 84 x/menit - RR : 21 x/menit
DS : klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas tanpa bantuan keluarga dan kruk.
DO :
- Klien dapat ke kamar mandi dengan bantuan kruk dan keluarga - Klien di seka dan
berpakaian di tempat tidur oleh keluarganya.
- Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan.
- Saat bergerak klien dengan tampak berhati hati dan terkadang menyeriangi.
- Kekuatan otot
5 4
15
- ADL : total sebagian mandiri
Hambatan Tindakan operatif mobilitas fisik
Adanya perlukaan
Pemasangan gips dan bebat
43
3.2.2 Daftar Masalah Keperawatan
3.2.1.1 Nyeri akut b.d prosedur pembedahan, pembengkakan dan imobilisasi.
3.2.1.2 Hambatan mobilitas fisik b.d luka pasca bedah 3.3 Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal : 20 desember 2018 Nama Klien : Sdr.B
Umur : 16 tahun
No. RM : 1899571
Tabel 3.3 Rencana Tindakan Keperawatan dengan Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut b.d prosedur pembedahan, pembengkakan dan imobilisasi (Nurarif & Kusuma, 2016)
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. BHSP. 1. Komunikasi yang baik
keperawatan 2x24 jam, dapat mempermudah
diharapkan nyeri yang perawat dalam
dirasakan Klien dapat melakukan tindakan
berkurang dengan kriteria 2. Kaji skala nyeri 2. untuk mengetahui terapi
hasil: 0 = tidak nyeri selanjutnya.
- Klien mampu 1-3 = nyeri ringan memahami penyebab 4-6 = nyeri sedang
nyeri 7-9 = nyeri berat
- Skala nyeri 1-3 (nyeri 10 = sangat nyeri ringan)
- Klien mampu 3. Ajarkan pasien 3. Melaksanakan tindakan mendemonstrasikan tentang teknik dependen perawat teknik distraksi distraksi rileksasi untuk mengurangi rasa rileksasi dengan cara mengajak nyeri dan membantu - Klien tampak tenang berbicara, menurunkan
dan rileks mendengarkan musik ketegangan otot
TTV : dsb, dan nafas dalam, sehingga dapat
mencium aroma terapi mengurangi rasa nyeri - TD : mmHg lalu hembuskan dan stres Memudahkan
melalui mulut secara dalam pemberian - N : 60-100x/menit
perlahan asuhan keperawatan.
- S :36- 37derajat celcius.
44
- RR :18-01x/menit 4. Menjelaskan 4.Memaksimalkan ekspansi Klien mengatakan nyeri penyebab nyeri kepada paru da paru dan
berkurang. RR Klien normal; Klien dan keluarga menurunkan upaya 18-20x/menit. Nadi normal; penyebab nyeri kepada pernapasan dan
100-120/80-100 mmHg. Klien. menurunkan upaya
pernapasan
5. Posisikan pasien 5. memposisikan pasien senyaman mungkin dengan semifowler atau semifowler
6. Observasi tanda- 6. Peningkatan tekanan tanda vital darah dan nadi dapat
mengindikasikan penyakit kronis
7. Berikan analgetik, 7. untuk mengurangi rasa Kolaborasi dengan tim nyeri atau mengantisipasi dokter jika ada lebih awal bila timbul keluhan dan tindakan nyeri.
nyeri tidak berhasil.
Tabel 3.4 Rencana Tindakan Keperawatan dengan Diagnosa Keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik b.d luka pasca bedah
Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengetahui keperawatan 3x24 jam,
diharapkan klien mampu pasien dalam tingkat kemampuan pasien melakukan aktifas secara mobilisasi. dalam melakukan
mandiri dengan kriteria hasil: mobilisasi.
- Kegiatan klien
2. Ajarkan pasien 2. untuk mempertahankan meningkat dalam
tentang teknik ROM atau memelihara kekuatan aktifitas fisik
untuk merubah posisi otot dan merangsang - Mengerti tujuan dari
sirkulasi darah yang peningkatan mobilitas
kemudian mencegah - Mampu
kelainan bentuk memverbalisasi
perasaan dalam
3. Latih pasien dalam 3. Agar pasien dapat neningkatkan kekuatan
kebutuhan ADLs secara memenuhi kebutuhan dan kemampuan
mandiri sesuai ADLs secara mandiri dan berpindah
kemampuan. sesuai dengan kemampuan.
- Mampu
memperagakan 4. Dampingi atau bantu 4. Agar pasien merasa penggunaan alat
pasien saat mobilisasi aman dan nyaman dalam - Kekuatan otot: dan bantu penuhi memenuhi kebutuhan
5 4 kebutuhan ADLs ADLs, dan mencegah
1 5 pasien. mobilisasi secara
45
berlebihan yang tidak sesuai dengan kemampuan pasien.
5. Berikan alat bantu 5. Untuk mempermudah jika klien memerlukan. pasien dalam melakukan
mobilisasi