3. Penatalaksanaan anestesi dan reanimasi
3.1 Evaluasi Praanestesi
3.1.1 Penilaian status presen
Status presen pasien prabedah dapat dinilai melalui anamnesis dengan pasien sendiri atau dengan keluarga pasien bersangkutan.
Anamnesis yang dilakukan meliputi : a. Identitas pasien atau biodata
b. Anamnesis khusus yang berkaitan dengan penyakit bedah yang mungkin menimbulkan gangguan fungsi sistem organ.
c. Anamnesis umum meliputi :
1. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita atau sedang menderita penyakit sistemik selain penyakit bedah yang diderita, yang bisa mempengaruhi anestesia atau dipengaruhi oleh anestesia.
2. Riwayat pemakaian obat yang telah atau sedang digunakan yang mungkin berinteraksi dengan obat anestesia, misalnya ; kortikosteroid, obat antihipertensi, obat anti-diabetik, antibiotika golongan aminoglikosida, digitalis, diuretika, transquilizer, obat penghambat enzim mono-amin oksidase dan bronkodilator.
3. Riwayat operasi/anestesia terdahulu, misalnya : apakah pasien mengalami komplikasi anestesia.
4. Kebiasaan buruk, antara lain ; perokok, peminum minuman keras (alkohol), pemakai obat-obatan terlarang (sedatif dan narkotik).
5. Riwayat alergi terhadap obat atau yang lain.
3.1.2 Evaluasi status generalis dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang lain sesuai dengan indikasi4
A. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan/pengukuran status presen yang meliputi kesadaran, frekuensi nafas, tekanan darah, nadi, suhu tubuh, berat badan dan tinggi badan untuk menilai status gizi/BMI.
2. Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan status : a. Psikis : gelisah, takut, kesakitan
b. Saraf c. Respirasi d. Hemodinamik e. Gastrointestinal
f. Hepatobilier
g. Urogenital dan saluran kencing h. Metabolik dan endokrin
i. Otot rangka
B. Pemeriksaan laboratorium, radiologi dan yang lainnya 1. Pemeriksaan rutin
Pemeriksaan rutin dibedakan menjadi pemeriksaan darah dan urin. Komponen darah yang diperiksa yakni hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit dan hitung jenis, trombosit, masa perdarahan dan masa pembekuan. Pemeriksaan urin meliputi pemeriksaan fisik, kimiawi dan sedimen urin.
2. Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan khusus diindikasikan kepada pasien yang akan menjalani operasi besar dan pasien yang menderita penyakit sistemik tertentu dengan indikasi tegas. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap seperti fungsi hati, fungsi ginjal, analisis gas darah, elektrolit, hematologi dan faal hemostasis lengkap. Pemeriksaan radiologis pada pasien dengan rencana operasi orthopedi juga penting dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi fraktur, diagnosis fraktur dan rencana jenis tindakan operasi yang akan dilakukan.
Pemeriksaan spirometri diindikasikan pada pasien PPOK.
C. Menentukan prognosis pasien perioperatif
American Society of Anesthesiologist membuat klasifikasi
status fisik praanestesia menjadi lima kelas. Tujuan klasifikasi ASA adalah untuk mengidentifikasi derajat penyakit dan status fisik pasien sehingga dapat menentukan prognosis pasien perioperatif. Klasifikasi ASA dibedakan menjadi 5 kelas yaitu :4
ASA 1 Pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik
ASA 2 Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang.
ASA 3 Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang disebabkan karena berbagai penyebab tetapi tidak mengancam nyawa.
ASA 4 Pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya.
ASA 5 Pasien penyakit bedah yang disertai dengan penyakit sistemik berat yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, dioperasi ataupun tidak dalam 24 jam pasien akan meninggal.
3.2 Persiapan Praoperatif4 3.2.1 Persiapan rutin
Persiapan pra anestesia dan reanimasi dapat dilakukan di poliklinik dan di rumah pasien (pada pasien rawat jalan), ruang
perawatan, ruang persiapan IBS dan kamar operasi yang akan dijabarkan sebagai berikut :
a. Persiapan di ruang perawatan
Persiapan di ruang perawatan hampir sama dengan persiapan di poliklinik dan di rumah pasien meliputi persiapan psikis dan persiapan fisik. Persiapan psikis yang dilakukan adalah (1) memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga agar mengerti perihal rencana anestesi dan pembedahan yang direncanakan sehingga pasien dan keluarganya bisa tenang; (2) memberikan obat sedatif pada pasien yang menderita stress berlebihan atau pasien yang tidak kooperatif seperti pediatrik pada malam hari menjelang tidur dan pada pagi hari, 60-90 menit sebelum ke IBS. Pada persiapan fisik, perlu diinformasikan kepada pasien untuk : (1) menghentikan kebiasaan-kebiasaan seperti merokok minimal dua minggu sebelum anestesia atau minimal dimulai sejak evaluasi pertama kali di poliklinik; (2) melepas segala macam protesis dan asesoris seperti perhiasan; (3) melakukan puasa dengan aturan sebagai berikut :3
Tipe Makanan/Minuman Lama Puasa yang dibutuhkan
Cairan jernih • 2 jam
• Contoh air, jus buah
tanpa ampas buah, teh jernih, kopi.
• Tidak termasuk alkohol
ASI 4 jam
Formula bayi 6 jam
Makanan ringan • 6 jam
• Contoh roti panggang
Makanan bergoreng/makanan padat/makanan
berlemak/daging
8 jam
(4) membuat surat persetujuan tindakan medik; (5) mengganti pakaian yang dipakai dari rumah dengan pakaian khusus kamar operasi.
b. Persiapan di ruangan IBS
Persiapan yang dilakukan meliputi evaluasi ulang status presen dan catatan medik pasien serta perlengkapan lainnya, konsultasi di tempat apabila diperlukan, memberi premedikasi dan memasang infus.
c. Persiapan di kamar operasi
(1) Mempersiapkan mesin anestesi dan sistem aliran gasnya, alat pantau tekanan darah, pulse oksimeter, EKG, tiang infus, defribilator dan obat-obat anestesia yang diperlukan.
(2) Mempersiapkan stetoskop, laringoskopi, endotrakeal tube, guedel orotrakeal tube, plester untuk fiksasi, stilet, connector dan suction.
(3) Mempersiapkan obat-obat resusitasi, misalnya : adrenalin, atropin, aminofilin, natrium bikarbonat dan lain-lainnya.
(4) Mempersiapkan catatan medik anestesia, selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.
3.3 Premedikasi
Bila didapatkan adanya risiko aspirasi gaster, pemberian premedikasi sedatif dan narkotik minimal diberikan pada korban trauma.
Premedikasi seperti H2 antagonis dan antasid juga dapat diberikan.
Premedikasi narkotik secara titrasi dibutuhkan untuk pasien yang mengalami nyeri saat pergerakan atau saat pasien dipindahkan.1,4
3.4 Pilihan anestesinya
Pemilihan anestesi yang akan dikerjakan pada pasien yang akan mengalami pembedahan perlu mempertimbangkan berbagai faktor seperti umur, jenis kelamin, status fisik dan jenis operasi. Pada pasien bayi dan anak pilihan anestesinya adalah anestesi umum karena pasien anak cenderung kurang kooperatif. Pilihan anestesi pada orang dewasa bisa diberikan anestesi umum atau analgesia regional, tergantung jenis operasi yang akan dikerjakan. Pada perempuan dimana faktor emosional dan rasa malu yang lebih dominan, maka pilihan anestesi umum dapat menjadi pilihan, sebaliknya pada laki-laki bisa dilakukan anestesi regional. Status
fisik pasien seperti penyakit sistemik dan komplikasi dari penyakit primer yang diderita juga menjadi pertimbangan penting dari tindakan anestesi yang akan dipilih. Apabila ditinjau dari jenis operasi, terdapat 4 permasalahan dalam menentukan pilihan anestesi yakni lokasi, posisi, manipulasi dan durasi operasi.4 Pada kasus orthopedi, pilihan anestesi yang sering dilakukan adalah anestesi regional, baik teknik anesesi blok epidural maupun blok subarachnoid, keduanya sama-sama bermanfaat dan dapat digunakan.1,3
3.4.1 Anestesi Regional
Anestesi regional dapat menjadi pilihan pada prosedur operasi yang melibatkan panggul hingga tungkai bawah seperti fiksasi internal untuk fraktur (hemiarthroplasty, plating) dan pergeseran panggul total akibat penyakit sendi (osteoarthritis, rheumatoid arthritis). Blok sentral neuraxial merupakan teknik yang sering dipakai.6
Anestesi regional merupakan tindakan analgesia yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestetika lokal pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat temporer. Anestesi regional dibedakan menjadi blok sentral (blok neuroaksial) dan blok perifer (blok saraf). Blok sentral meliputi blok spinal, blok epidural dan kaudal. Blok perifer meliputi blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena. Pada kasus orthopedi tungkai bawah, pilihan anestesi yang sering dilakukan
adalah anestesi regional, baik teknik anesesi blok spinal epidural maupun blok spinal subaraknoid, keduanya sama-sama bermanfaat dan dapat digunakan.1,3
a. Blok Spinal Epidural
Blok spinal epidural merupakan blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural, ekstradural).
Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan durameter.
Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan dibawah dengan selaput sakrokoksigeal. Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar spinal yang terletak di bagian lateral. Awal kerja anestesia epidural lebih lambat dibanding spinal, sedangkan kualitas sensorik-motorik juga lebih lemah. Pada teknik ini, pasien diposisikan lateral dekubitus. Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum-durameter pada ketinggian ini adalah yang terlebar. Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural adalah lidokain (xylokain, lidonest) 1-2% dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik. Anestetik lokal yang lain yang daat digunakan adalah bupivakain 0,5% dengan efek analgesia sampai 8 jam.7
b. Blok Spinal Subaraknoid
Blok spinal subaraknoid adalah blok regional yang dilakukan dengan menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam
ruang subaraknoid melalui tindakan fungsi lumbal. Prosedur ini diawali dengan memposisikan pasien lateral dekubitus.
Seanjutnya fungsi lumbal dilakukan dengan jarum spinal pada celah interspinosum lumbal 3-4 atau 4-5 sampai keluar cairan likuor. Obat anestetik lokal yang dapat digunakan adalah hiperbarik lidokain 5% atau bupivakain 0,5%.4
Keuntungan dan kelemahan anestesi regional6
Keuntungan Kelemahan
Menurunkan kehilangan darah intraoperatif
Masalah praktis : kesulitan dalam memposisikan pasien khususnya pasien tua dan pasien dengan nyeri, serta sulit dalam melakukan blok karena pengapuran ligamen atau deformitas tulang belakang Penanganan analgesia
postoperatif yang lebih mudah
Regional anestesia tidak sesuai digunakan pada pasien yang tidak kooperatif..
Menjaga fungsi mental pada orang tua
Blok sentral neuraxial kontraindikasi pada pasien yang sedang dalam terapi antikoagulan, juga perlu berhati-hati pada pasien dengan thrombophylaxis dengan
menyesuaikan waktu pemasangan dan pelepasan kateter epidural.
Menurunkan insiden komplikasi respirasi perioperatif
Risiko yang berkaitan dengan blok saraf pusat meliputi hipotensi, kurang hati-hatinya injeksi intratekal atau intravaskular, total spinal blok, gagal dan inadekuat blok.
Mobilisasi awal dengan menurunkan risiko DVT dan thromboemboli paru.
Sulit untuk mengatur oksigenasi pasien dan ventilasi dibawah pengaruh anestesi regional.
3.5 Pemantauan selama anestesia 3.5.1 Pemantauan Umum
Pemantauan selama anestesia penting dilakukan untuk meningkatkan kualitas penatalaksanaan pasien. Selama pemberian anestesia/analgesia, tenaga anestesia yang berkualifikasi harus berada di dalam kamar bedah yang bertujuan agar dapat memantau pasien dan memberikan antisipasi segera terhadap perubahan abnormal yang terjadi.
Pemantauan pasien selama anestesia berdasarkan standar ASA dijelaskan sebagai berikut :4
a) Jalan nafas
Jalan nafas selama anestesia dipantau secara kontinu baik dengan teknik sungkup maupun intubasi trakea. Apabila pasien bernafas spontan, pemantauan dilakukan melalui gejala/tanda seperti : terdengar suara nafas tambahan, gerakan kantong reservoir terhenti atau menurun, tampak gerakan dada paradoksal.
Sedangkan pada nafas kendali yang dipantau adalah tekanan inflasi terasa berat, tekanan inspiratif meningkat dan lain-lainnya. Hal lain yang juga perlu dievaluasi adalah memeriksa kadar oksigen gas inspirasi melalui pulse oxymeter, memeriksa oksigenasi darah dengan melihat warna darah luka operasi dan permukaan mukosa, secara kualitatif dengan alat oksimeter denyut dan pemeriksaan analisis gas darah untuk menilai tekanan parsial O2 dan CO2.4 b) Ventilasi
Ventilasi pernapasan pasien dipantau dengan cara : mengamati gerak naik turunnya dada, gerak kembang kempisnya kantong reservoar atau auskultasi suara nafas, memantau “end tidal CO2” terutama pada pasien dengan risiko tinggi (kraniotomi) dan mengaktifkan sistem alarm jika ventilasi dilakukan dengan alat bantu nafas mekanik sehingga dapat terdengar sinyal jika nilai ambang tekanan dilampaui.4
c) Sirkulasi
Fungsi sirkulasi pasien dipastikan dalam kondisi terpantau dengan baik yang dilakukan dengan cara menghitung denyut nadi secara manual pada orang dewasa dan dengan stetoskop prekordial
pada bayi dan anak. Selanjutnya dilakukan pengukuran tekanan darah secara non invasif menggunakan tensimeter air raksa dan secara invasif menggunakan kateter vena sentral pada pasien dengan risiko tinggi dan bedah ekstensif untuk menilai status volume intravaskuler dan tekanan vena sentral. Pemantauan fungsi sirkulasi pasien juga dilakukan dengan memantau EKG dari monitor, pulse oksimeter dan produksi urin secara kontinu.4
d) Suhu Tubuh
Mempertahankan suhu tubuh dengan mengukur secara kontinu pada daerah sentral tubuh melalui esofagus atau rektum dengan termometer khusus yang dihubungkan dengan alat pantau yang mampu menayangkan secara kontinu.4
3.5.2 Pemantauan Khusus
Pemantauan arterial/CVP line diindikasikan pada pasien dengan gangguan hemodinamik atau resiko tinggi.1
3.6 Terapi cairan
Terapi cairan merupakan aspek penting dari manajemen perioperatif yang harus dikhususkan pada masing-masing individu. Terapi cairan optimal diawali dengan penilaian klinis pasien untuk menentukan jumlah cairan dan kecepatan cairan yang harus diadministrasikan. Terapi cairan harus diperhitungkan pada 3 aspek yakni defisit cairan yang sudah hilang, kebutuhan cairan maintenance dan kebutuhan cairan yang akan hilang. Pilihan cairan terapi meliputi larutan kristaloid dan koloid.6
1. Kebutuhan cairan pemeliharaan
Kebutuhan ini diperlukan untuk untuk mengganti cairan yang hilang dari urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan kehilangan yang insensible dari traktus respratori. Estimasi kebutuhan cairan pemeliharaan dapat dihitung melalui rumus berikut ini :
a. 10 kg pertama : 4ml/kg/jam
b. 11-20 kg : 40 ml/jam + 2 ml/jam untuk setiap kg diatas 10 c. 21 kg dan >21 kg : 60 ml/jam + 1ml/jam untuk setiap kg
diatas 20 kg 2. Defisit cairan yang hilang
Defisit cairan yang hilang tergantung dari lama waktu puasa sebelum pembedahan yang diperoleh dari kebutuhan cairan pemeliharaan normal dikalikan dengan jumlah jam puasa. Defisit cairan puasa meningkat ketika terdapat cairan yang hilang seperti perdarahan, muntah, diuresis, diare, sekuestrasi cairan dan meningkatnya jumlah cairan insensible yang hilang.
3. Kebutuhan cairan yang akan hilang
Jumlah cairan yang hilang selama operasi sangat tergantung dari jenis operasi yang dilakukan. Perhitungan cairan yang hilang berdasarkan jenis operasi yang dilakukan yaitu :
a. Operasi besar : 6-8 ml/kgbb/jam b. Operasi sedang : 4-6 ml/kgbb/jam c. Operasi kecil : 2-4 ml/kgbb/jam
Pedoman koreksi cairan : a. Pada dewasa
- Perdarahan >20% dari perkiraan volume darah berikan transfusi
- Perdarahan <20% dari perkiraan volume darah berikan kristaloid sebanyak 2-3 kali jumlah perdarahan atau koloid yang jumlahnya sama dengan dengan perkiraan jumlah atau campuran kristaloid dan koloid.
b. Pada anak
- Perdarahan <10% dari perkiraan volume darah berikan transfusi
- Perdarahan <20% dari perkiraan volume darah berikan kristaloid sebanyak 2-3 kali jumlah perdarahan atau koloid yang jumlahnya sama dengan dengan perkiraan jumlah atau campuran kristaloid dan koloid.
Pedoman koreksi cairan :6
Setelah menghitung kebutuhan cairan pemeliharaan perhari dan defisit puasa maka selanjutnya pada jam pertama berikan 50% defisit + cairan pemeliharaan/jam. Pada jam kedua berikan 25% defisit+cairan pemeliharaan perjam. Pada jam ketiga berikan 25% defisit + cairan pemeliharaan per jam.
3.7 Pemulihan Anestesia
Prosedur pemulihan diawali dengan membersihkan dan menghisap cairan, lendir atau bekuan darah yang ada dalam pipa
endotrakeal. Selanjutnya mengganti pipa lumen ganda dengan pipa endotrakeal yang biasa dan menhentikan aliran nafas gas atau obat anestesia inhalasi dan berikan oksgen 100% (4-8 liter) selama 2-5 menit.
Obat antikolinesterase yaitu neostigmin dan dikombinasikan dengan atropin diberikan untuk memulihkan pernafasan pasien. Setelah pasien bernafas spontan dan adekuat maka dapat dilakukan ekstubasi pada pasien. Pada kasus yang diduga akan terjadi depresi nafas pasca bedah, tidak dilakukan ekstubasi pipa endotrakeal dan pasien langsung dikirim ke ruang terapi intensif untuk tindakan perawatan dan terapi lebih lanjut.4
3.8 Pasca bedah tungkai bawah 3.8.1 Tatalaksana pasca anesthesia
Tatalaksana pasca anesthesia yaitu evaluasi kesadaran, respirasi, sirkulasi, fungsi ginjal dan saluran kemih, fungsi saluran cerna, fungsi motorik, suhu tubuh, nyeri.
3.8.2 Penanggulangan nyeri
Manajemen nyeri pada pasien trauma orthopedi membutuhkan pendekatan multmodal. Analgesia yang tidak adekuat dapat menimbulkan komplikasi terkait dengan kesembuhan, fungsi imum dan disfungsi otonom. Nyeri berkepanjangan dapat berkembang menjadi nyeri kronis yang lebih sulit untuk diobati dan dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Tujuan dari manajemen nyeri pada pasien trauma adalah untuk menurunkan respon stres dan meredakan nyeri dengan mempertahankan stabilitas kardiovaskular dan hemostasis jaringan.
Beberapa pilihan obat ananlgesik pada pasien post-operatif dengan trauma ortopedi :
a) Acetaminophen
Merupakan obat anagesik sekaligus obat antipiretik. Obat ini relatif aman dibandingkan dengan obat anti-inflamasi lainnya. Acetaminophen merupakan adjuvant penting terhadap opioid karena dapat menurunkan jumlah opioid yang dibutuhkan sehingga menurunkan efek samping dari penggunaan dosisi opioid yang berlebihan.
b) Opioid
Merupakan obat utama yang digunakan untuk manajemen nyeri akut. Tipe opioid yang sering digunakan adalah morfin, meperidine, kodein, fentanyl,, oksikodon, methadon dan buprenorphine. Opioid secara signifikan dapat menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien.
Pemberian opioid secara titrasi paling sering digunakan pada kasus trauma.
c) Ketamin
Merupakan turunan phencyclidine merupakan inhibitor non kompetitif terhadap reseptor NMDA. Ketamin dapat menimbulkan efek disosiatif yang menyebabkan pasien amnesia dan sebagai analgesia yang intense dalam mempertahankan fungsi vital batang otak.Ketamin juga dapat menurunkan kebutuhan dosis opioid.
3.8.3 Kriteria Pemulihan
Pada pasien pasca anestesia dan kriteria pengeluaran dari ruang pemulihan menggunakan Skor Aldrete yaitu :
Objek Kriteria Nilai
Aktivitas Mampu menggerakan
empat ekstremitas
Respirasi Mampu nafas dalam dan
batuk
2 Sesak atau pernafasan
terbatas
1
Henti nafas 0
Tekanan Darah Berubah sampai 20%
dari prabedah Kesadaran Sadar baik dan orientasi
baik
2 Sadar setelah dipanggil 1 Tidak ada tanggapan
Penilaian dilakkukan ketika pasien masuk ke ruang pemulihan selanjutnya dilakukan pencatatan setiap 5 menit sampai tercapai nilai dengan total 10 untuk mengembalikan pasien ke ruangan.
22
Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures. Lippincott Williams &
Wilkins; 2009.
2. Butterworth JF, Mackey DC and Wasnick JD. Clinical Anesthesiology.
McGraw-Hill Education; 2013.
3. Jessica A. Lovich-Sapola and Charles E. Smith (2012). Anesthesia for Orthopedic Trauma, Orthopedic Surgery, Dr Zaid Al-Aubaidi (Ed.), ISBN:
978-953-51-0231-1, InTech, Available from:
http://www.intechopen.com/books/orthopedic-surgery/anesthesia-considerations-for-orthopedic-traumasurgery [Akses : 14 Maret 2017]
4. Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. PT Indeks; 2017.
5. Longnecker DE, Brown DL, Newman MF and Zapol WM.
Anesthesiology. The McGraw-Hill Companies; 2012.
6. Lee CY. Manual of Anaesthesia. McGraw-Hill Education; 2006.
7. Latief, S.A., Suryadi, K.A., Dachlan, M.R. Petunjuk praktis anestesiologi edisi kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI: Jakarta.2009.