BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.6. Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional Bab V tentang cara penyelenggaran JKN menerangkan:
1. Pendayagunaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
a. pemerintah bekerja sama dengan Pemerintah Daerah melakukan upaya penempatan tenaga kesehatan yang ditujukan untuk mencapai pemerataan yang berkeadilan dalam pembangunan kesehatan.
b. Dalam rangka penempatan tenaga kesehatan untuk kepentingan pelayanan publik dan pemerataan. Pemerintah melakukan berbagai pengaturan untuk memberikan imbalan material atau non material kepada tenaga kesehatan di daerah yang tidak diminati, seperti: daerah terpencil, daerah sangat terpencil, daerah tertinggal, daerah perbatasan,
pulau-pulau terluar dan terdepan, serta daerah bencana dan rawan konflik.
c. Dalam rangka pemberdayagunaan sumber daya manusia kesehatan yang memiliki kompetensi sesuai standart kompetensi yang telah disahkan oleh pemerintah, perlu dikembangkan dan melaksanakan program pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan yang dibiayai oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/ atau swasta.
2. Pembinaan dan Pengawasan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan a. Pembinaan, penyelenggaraan, pengembangan, dan pemberdayaan
sumber daya manusia kesehtaan diberbagai tingkatan dan/atau organisasi memerlukan komitmen yang kuat dari pemerintah atau pemerintah daerah serta dukungan peraturan perundang-undangan mengenai oengembangan dan pembersayaan sumber daya manusia kesehatan tersebut.
b. Pembinaan dan pengawasan praktik profesi bagi tenaga kesehatan dilakukan melalui uji kompetensi, sertifikasi, registrasi, dan pemberian izin praktik/izin kerja bagi tenaga kesehatan yang memenuhi syarat.
c. Pengwasan sumber daya manusia kesehatan dilakukan untuk mencegah terjadinya pelanggaran etik/disiplin/hukum yang dilakukan oleh tenaga kesehatan maupun tenaga pendukung/ penunjang kesehatan yang bekerja dalam bidang kesehatan. Pelanggaran etik dapat dikenakan sanksi oleh organisasi profesi yang bersangkutan.
Pelanggaran disiplin dapat dikenakan sanksi disiplin sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila pelanggaran tersebut menyebabkan kerugian kepada pihak lain, maka dalam rangka melindungi masyarakat, yang bersanglkutan dapat dikenakan sanksi hukum sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Subsistem Pelayanan Obat, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai a. Pengertian
Subsistem pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai adalah pengelolaan berbagai upaya yang menjamin keamanan, khasiat/manfaat, mutu, sediaan obat, alat kesehatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai harus sesuai dengan Formularium Nasional dan Kompedium Alat Kesehatan.
b. Tujuan
Tujuan penyelenggaraan subsistem pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai adalah berkhasiat/tersedianya obat, alat kesehatan, dan bahan habis pakai yang terjamin aman, bermanfaat dan bermutu, dan khusus untuk obat dijamin ketersediaan dan keterjangkauan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dari :
1. Komoditi;
2. Sumber daya;
3. Pelayanan kesehatan;
4. Pengawasan dan
5. Pemberdayaan masyarakat
Fasilitas sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan habis pakaiadalah peralatan atau tempat yang harus memenuhi kebijakan yang telah ditetapkan, baik difasilitasi produksi, distribusi maupun fasilitas pelayanankesehatan primer, sekunder, tersier. Pelayanan kefarmasian ditunjukkan untuk dapat menjamin penggunaan sediaan farmasi dan alat kesehatan, secara nasional, aman, dan bermutu di semua fasilitas pelayanan kesehatan dengan mengikuti kebijakan yang ditetapkan.
2.2 Sistem Rujukan
2.2.1 Pengertian Sistem Rujukan
Peraturan Permenkes RI No. 001 Tahun 2012, Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan. Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang.
Buku Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan tahun 2014, Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, dan seluruh fasillitas kesehatan.
Tata laksana rujukan:
1. Internal antar-petugas di satu rumah sakit 2. Antara puskesmas pembantu dan puskesmas 3. Antara masyarakat dan puskesmas
4. Antara satu puskesmas dengan puskesmas lainnya
5. Antara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
6. Internal antar-bagian/unit pelayanan didalam suatu rumah sakit
7. Antar rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan lain dari rumah sakit
Gambar 2.1. Alur Pelayanan Kesehatan
2.2.2 Macam-macam Rujukan
Macam-macam rujukan terdiri atas : 1. Menurut tata hubungannya
a. Rujukan internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas
pembantu) ke puskesmas induk.
b. Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).
2. Menurut lingkup pelayanannya a. Rujukan medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk.
b. pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah.
c. Rujukan kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas.
3. Rujukan secara konseptual
a. Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medik perorangan yang antara lain meliputi:
1. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasional dan lain-lain.
2. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih
lengkap.
3. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan tindakan, memberi pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitas pelayanan.
b. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:
1. Rujukan sarana berupa antara lain bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan.
2. Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan kamtibmas, dan lain-lain.
c. Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan pada saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan spesimen) bila terjadi keracunan massal, pemeriksaan air minum penduduk, dan sebagainya.
d. Puskesmas ke instansi lain yang lebih kompeten baik intrasektoral maupun lintas sektoral.
e. Bila rujukan di tingkat kabupaten atau kota masih belum mampu menanggulangi, bisa diteruskan ke provinsi atau pusat.
2.2.3 Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang Buku Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS Kesehatan, tata cara pelaksanaan sistem rujukan berjenjang adalah:
1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, yaitu:
a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama.
b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua.
c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes primer.
d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer.
2. kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes tersier hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersier.
3. Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam kondisi : a. Terjadi keadaan gawat darurat;
Kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Bencana;
Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan atau Pemerintah Daerah
c. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien;
Untuk kasus yang sudah ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya dapat dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan
d. Pertimbangan geografis; dan e. Pertimbangan ketersediaan fasilitas 4. Pelayanan oleh bidan dan perawat
a. Keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
b. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kondisi gawat darurat dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisi di luar kompetensi dokter dan/atau dokter gigi pemberipelayanan kesehatan tingkat pertama
5. Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
1. pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan 2. pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka penjaminan pasien dilakukan oleh fasilitas kesehatan perujuk.
Sumber : Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang BPJS Kesehatan Gambar 2.2 Sistem Rujukan Berjenjang
2.2.4 Indikasi Rujukan
Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan (PMK No.71 Tahun 2013).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria
“TACC” (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut:
1. Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard.
2. Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
3. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien.
4. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien. (Permenkes No. 05 Tahun 2014)
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.
2.2.5 Persyaratan Sistem Rujukan
Adapun dengan demikian pelaksanaan rujukan yang ada di Indonesia mempunyai syarat-syarat sebagai berikut:
a. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama;
c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari
pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama;
d. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama;
e. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ketentuan diatas dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
dan pertimbangan geografis;
f. Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan;
g. Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan
kesehatan yang berjenjang;
h. Setiap orang yang bukan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, dapat mengikuti sistem rujukan.
i. Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.
j. Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
k. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi:
Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan; alasan dan tujuan dilakukan rujukan; risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan; transportasi rujukan; dan risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan. (PMK No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan).
2.3 Pusat Kesehatan Masyarakat
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas disebutkan bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Menurut Permenkes RI No. 44 Tahun 2016, Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dinas kesehatan kabupaten/kota, sehingga dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, akan mengacu pada kebijakan pembangunan kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota bersangkutan, yang tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) dan Rencana Lima Tahunan dinas kesehatan kabupaten/kota.
Puskesmas berkewajiban menyelenggarakan pelayanan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab puskesmas meliputi:
a. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perseorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perseorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap;
b. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik (public goods) dengan tujuan utama untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).
Sumber : Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan
Gambar 2.3 Alur Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2.3.1 Fungsi Puskesmas
Menurut Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, dalam melaksanakan tugasnya yaitu melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya, yaitu:
a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, reduksi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan sektor terkait;
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat;
f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas;
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan Pelayanan Kesehatan;dan
i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya, yaitu :
a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dasar secara komprehensif, ber- kesinambungan dan bermutu;
b. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif;
c. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat;
d. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung;
e. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi;
f. Melaksanakan rekam medis;
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan kesehatan;
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan;
i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan.
2.3.2 Ketersediaan Obat
Menurut Keputusan Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor HK.02.03/III/1346/2014, bahwa penyedia obat di puskesmas berpedoman kepada Fornas dapat dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Dinas Kesehatan melalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue.
Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat sesuai dengan standar Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Tentang Formularium Nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Obat-obatan tersebut diajukan oleh tiap Puskesmas ke Dinas Kesehatan berdasarkan pola konsumsi di masing-masing Puskesmas. Penggunaan obat di luar dari Formularium nasional di FKTP dapat di gunakan apabila sesuai dengan indikasi medis dan sesuai dengan standar pelayanan kedokteran (Kemenkes No. 159 Tahun 2014).
Berdasarkan hasil penelitian Gulo (2015) di Puskemas Botombawo kebutuhan obat di puskesmas sebenarnya masih belum terpenuhi. Puskesmas melakukan proses perencanaan dengan mengajukan Lembar Permintaan dan Lembar Pemakaian Obat (LPLPO) kepada Bidang Yankes di Dinas Kesehatan Kabupaten Nias, kemudian pihak Dinas kesehatan melakukan verifikasi LPLPO dari puskesmas tersebut tetapi selama ini yang sering ditemui kendalanya perencanaan yang disampaikan oleh puskesmas terkadang tidak sesuai dengan permintaan obat oleh puskesmas sehingga pihak puskesmas dalam melakukan
pelayanan kadang terkendala.
2.3.3 Sumber Daya Manusia
Menurut Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Sumber daya manusia puskesmas terdiri atas tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan. Jenis dan jumlah tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah penduduk dan persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan pembagianwaktu kerja.
Jenis tenaga kesehatan paling sedikit terdiri atas:
a. dokter atau dokter layanan primer;
b. dokter gigi;
c. perawat;
d. bidan;
e. tenaga kesehatan masyarakat;
f. tenaga kesehatan lingkungan;
g. ahli teknologi laboratorium medik;
h. tenaga gizi; dan i. tenaga kefarmasian.
Tenaga non kesehatan sebagaimana harus dapat mendukung kegiatan ketatausahaan, administrasi keuangan, sistem informasi, dan kegiatan operasional lain di puskesmas (Permenkes,2014).
Menurut penelitian Gulo (2015) diketahui bahwa ketersediaan sumber daya manusia terhadap pelayanan kesehatan seperti dokter gigi, tenaga analis, tenaga kefarmasian tidak terpenuhi di Puskesmas Botombawo. Ketersediaan ini menyebabkan proses pelayanan pemeriksaan penunjang yang mendukung penegakkan diagnosa dokter tidak berjalan sesuai dengan prosedurnya dan terpaksa dirujuk sehingga menyebabkan terhadap peningkatan rujukan puskesmas
Standar Ketenagaan Minimal SDMK puskesmas berdasarkan Permenkes No.75 tahun 2014 tentang puskesmas, sebagai berikut:
Tabel 2.3 Standar Ketenagaan Minimal SDMK Puskesmas
2.3.4 Standar Kompetensi Tenaga Kesehatan
Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Kompetensi adalah seperangkat
tindakan cerdas, penuh tanggung jawab yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu. Tenaga kesehatan wajib memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang kesehatan yang dinyatakan dengan ijazah dari lembaga pendidikan. Kesimpulan bahwa tenaga kesehatan baik Dokter maupun tenaga kesehatan masyarakat harus mempunyai kompetensi agar masyrakat percaya terhadap mereka. Penting bagi puskesmas untuk merekrut tenaga kesehatan yang kompeten agar masyarakat mau menggunakan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.
(UU No. 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan) 2.3.5 Sarana dan Fasilitas Kesehatan
Sarana dan fasilitas yang ada di pelayanan kesehatan menjadi salah satu faktor penting dalam mendukung terselenggaranya pelayanan yang berkualitas bagi masyarakat. Peralatan kesehatan di puskesmas harus sesuai dengan Kemenkes No.118/Menkes/SK/IV/2014 Tentang Kompedium Alat Kesehatan,
serta memenuhi persyaratan: (a) standar mutu, keamanan, keselamatan;
(b) memiliki izin edar sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; dan (c) diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh institusi penguji dan pengkalibrasi yang berwenang.
Menurut Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Kelengkapan sarana di Puskesmas adalah salah satu alasan mengapa masyarakat ingin berobat
ke Puskesmas, Sarana puskesmas yaitu sarana kesehatan yang meliputi:
(a) kulkas; (b) Imunisasi KIT; (c) Meja Ginekologi; (d) Tempat tidur;
(e) Lemari; (f) Kursi; (h) White board.
Berdasarkan hasil penelitian Gulo (2015) yang dilaksanakan di Puskesmas Botombawo didapat kelengkapan sarana dan prasarana puskesmas yang sangat terbatas sehingga akan mempengaruhi dokter dalam memberikan pelayanan dan terpaksa memberikan rujukan kepada pasien.
2.3.6 Konsep Gatekeeper
Konsep Gatekeeper menurut Panduan Praktis Gate Keeper Concept, Faskes BPJS Kesehatan adalah konsep sistem pelayanan kesehatan dimana fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai pemberi pelayanan kesehatan dasar berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik. Puskesmas sebagai gatekeeper berfungsi sebagai kontak pertama pasien, penapis rujukan serta kendali mutu dan biaya.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsi optimal sebagai gatekeeper biasanya akan memberikan kualitas kesehatan yang lebih baik kepada peserta, akan mengurangi beban negara dalam pembiayaan kesehatan karena mampu menurunkan angka kesakitan dan mengurangi kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan serta terdistribusi lebih besar dibandingkan dengan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sehingga akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan lebih tinggi (Gatekeeper Concept BPJS Kesehatan).
Puskesmas memiliki empat fungsi pokok sebagai gatekeeper yaitu : 1. Kontak pertama pelayanan (First Contact)
Fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan.
2. Pelayanan berkelanjutan (Continuity)
Hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung secara berkelanjutan/kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan
optimal.
3. Pelayanan paripurna (Comprehensiveness) Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif.
4. Koordinasi pelayanan (Coordination)
Fasilitas kesehatan tingkat pertama melakukan koordinasi pelayanan dengan penyelenggara kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai kebutuhannya (Gatekeeper Concept BPJS Kesehatan).
2.4 Kerangka Pikir
Gambar 2.3 Faktor Penyebab tingginya rujukan pasien INPUT
Berdasarkan gambar 2.3 di atas, dapat dirumuskan definisi fokus penelitian sebagai berikut :
1. Ketersediaan puskesmas difokuskan pada:
a. Sumber Daya Manusia yaitu petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan terutama mendiagnosa jenis penyakit dan memberikan terapi sesuai dengan prosedur yang telah di tetapkan
b. Fasilitas sarana kesehatan yaitu kelengkapan fasilitas sarana kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan dan rujukan c. Ketersediaan Obat yaitu tersedianya obat dan farmasi (bahan habis
b. Fasilitas sarana kesehatan yaitu kelengkapan fasilitas sarana kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan dan rujukan c. Ketersediaan Obat yaitu tersedianya obat dan farmasi (bahan habis