II.3. KADAR GULA DARAH 1. Gula Darah
II.4.1. Peranan Leukosit pada Stroke
Tingkat awal dari inflamasi dimulai beberapa jam sesudah awitan (onset) iskemik dengan karakteristik munculnya ekspresi adhesi molekul di endotel pembuluh darah dan leukosit di sirkulasi. Leukosit bergerak melewati endotel keluar dari sirkulasi dan penetrasi ke jaringan parenkim otak yang mengakibatkan reaksi inflamasi (Misbach J dkk, 2011).
Infiltarasi leukosit pada iskemik serebral telah diuji secara eksperimental pada hewan percobaan. Jumlah leukosit yang tinggi pada darah perifer dinyatakan sebagai prediktor resiko stroke berikutnya.
Menurut penelitian dari Pozzilli dkk, menyatakan bahwa infiltrasi leuksoit pada infark serebri berhubungan dengan defek pada perfusi. Infiltrasi leukosit pada iskemik akut merupakan penyebab terjadinya iskemik neuron melalui beberapa mekanisme termasuk gangguan dari mikrosirkulasi yang menyebabkan oklusi pembuluh darah oleh leukosit, pelepasan dari mediator inflamasi seperti enzim granular, metabolic reactive oksigen dan produksi dari membran pospolifase. Sitokin dan ekspresi dari intraselular adhesion mollecular-1 pada sel endotel mungkin terlibat pada proses infiltrasi leukosit, tapi lebih tepatnya mekanisme
mediasi dan regulasi dari infiltrasi leukosit masih belum jelas (Wang P.Y dkk, 2015).
Menurut penelitian yang dilakukan Nardi K dkk (2011) menunjukkan bahwa jumlah leukosit meningkat pada awal fase akut stroke yang merupakan prediktor independent yang signifikan pada tingkat keparahan yang jelek pada awal stroke dan outcome klinis yang buruk setelah 72 jam dan menimbulkan kecacatan. Untuk pertama kalinya, penelitian ini mendukung nilai prognostik leukositosis pada fase akut iskemik untuk outcome awal. Studi ini menjelaskan leukositosis pada awal fase stroke.
Pada penelitian yang dilakukan Nardi K dkk (2012), pada 811 pasien, outcome fungsional menunjukkan interaksi yang kuat dengan level leukosit pada saat masuk. Sebuah korelasi yang kuat antara jumlah leukosit yang lebih tinggi dan kecacatan ditemukan dengan menggunakan Spearman rank correlation (r=0,21; P<0,001). Korelasi tetap baik dalam regresi linear multivariate (P=0.008) setelah di adjust untuk predikor independen mRS, seperti usia (NS), jenis kelamin (NS), dan NIHSS (P<0,0001). Berfokus pada berbagai syndrome klinis stroke, pasien total Anterior Cerebral Stroke (TACS) dengan tingkat leukosit yang lebih tinggi saat masuk lebih cenderung memiliki outcome fungsional yang jelek. Pada pasien TACS, korelasi antara tingkat leukosit dan mRS kuat menggunakan Spearman rank correlation (r=0,27; P=0,003). Sebaliknya, pasien Partial Anterior Cerebral Stroke (PACS), Posterior Cerebral Stroke
(POCS), dan Lacunar Cerebral Stroke (LACS) tidak memiliki interaksi yang signifikan antara jumlah leukosit dan mRS (P=NS).
Peng dkk (2011) melakukan penelitian dengan sampel yang besar pada hubungan antara jumlah leuksoit saat masuk dan outcome jangka pendek pada pasien infark serebral akut. Peningkatan jumlah leukosit pada saat masuk ditemukan secara independen berkaitan dengan kematian di rumah sakit dan dependency antara pasien dengan infark serebral akut. Jumlah leukosit lebih tinggi pada kasus kematian dari pada kasus dependency, dan lebih tinggi dalam kematian dan kasus dependency dari kasus non-dependent. Hasil pengamatan menunjukkan bahwa jumlah leukosit saat masuk mungkin memprediksi terjadinya outcome yang buruk di jangka pendek antara pasien infark serebral akut.
Studi Kazmierski (Cit. Peng dkk 2011) menunjukkan bahwa peningkatan jumlah leukosit dalam waktu 12 jam sejak onset stroke iskemik merupakan faktor prognosotik yang kuat untuk mortalitas di rumah sakit pada 400 penderita stroke akut. Di Northern Manhattan Stroke Study, 655 pasien dengan stroke iskemik dilakukan uji prospektif selama 5 tahun untuk mengetahui terjadinya stroke berulang, infark miokard atau kematian. Temuan mereka menunjukkan bahwa jumlah leukosit tinggi pada saat stroke iskemik memprediksi terjadinya stroke berulang, infark miokard atau kematian. Studi T Uraj (Cit.Peng 2011) menunjukkan bahwa jumlah leukosit adalah prediktor independen dari kasus fatalitas selama
satu tahun pada 900 pasien dengan stroke iskemik yang datang ke rumah sakit dalam waktu 24 jam setelah timbul gejala.
Dalam penelitian Agnihotri S dkk (2011) jumlah leukosit perifer secara independen memprediksi outcome fungsional yang buruk dalam pengurangan Modified Barthel Index (MBI) pada 3 bulan. Hal ini menunjukkan bahwa aktivasi sistem kekebalan tubuh perifer dapat meningkatkan cedera setelah ICH. Namun, perubahan jumlah leukosit adalah prediksi outcome pada 3 bulan, salah satu penilaian outcome terpanjang yang berkorelasi dengan biomarker sampai saat ini pada pasien ICH.
II.5 HEMOGLOBIN
Hemoglobin muncul dalam darah dalam konsentrasi 13,5-18 g/dl pada pria dan 11,5-16,0 g/dl pada wanita. Tiap eritrosit mengandung 200-300 juta molekul hemoglobin (Fomovska, 2008;Thomas dan Lumb, 2012).
II.5.1. Pembentukan
Molekul hemoglobin (Hb) terdiri dari 4 rantai polipeptida globin.
Masing–masing heme mengandung bagian organik (cincin protoforfirin yang dibentuk oleh 4 cincin pyrole) dan ion besi sentral dalam bentuk ferrous. Molekul hemoglobin orang dewasa normal (HbA) memiliki massa molekul 64 458 Da dengan struktur quartenary complex (lihat gambar 2).
Eritrosit mengandung hemoglobin yang diproduksi di sum-sum tulang pada tulang panjang, seperti os femur dan humerus dan tulang pipih seperti sternum dan iga. Eritropoesis terutama dibawah kendali dari
eritropoetin, yang dikeluarkan ginjal sebagai respon dari hipoksia seluler yang diperantarai oleh hipoksia–dicetuskan oleh faktor transkripsi (Thomas dan Lumb, 2012).
Gambar 2. Struktur Dasar Molekul Hemoglobin A, termasuk 2 rantai globin α (hijau) dan 2 rantai globin β (kuning), masing-masing mengandung komponen heme-besi (biru)`
Dikutip dari Thomas, C. and Lumb, A. 2012. Physiology of Haemoglobin.
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. British Journal of Anaesthesia. pp.2
Sintesis heme terjadi baik di sitosol maupun mitokondria dari eritrosit. Protoporfirin disintesa dari kondensasi koenzim suksinil A dan glisin. Protoporfirin kemudian berikatan dengan Fe 2+ membentuk heme (Thomas dan Lumb, 2012).
Lebih dari 95 % hemoglobin orang dewasa dalam bentuk HbA dengan 2 rantai α dan 2 rantai β. Rantai α memiliki 141 asam amino, dan rantai β memiliki 146 asam amino. Gen untuk rantai α ditemukan pada kromosom 16 dan rantai β pada kromosom 11. Rantai globin disintesa di sitosol dari eritrosit. Hemoglobin Fetal (HbF) terdiri dari 2 rantai α dan 2 rantai β. Saat lahir, 50-95 % hemoglobin bayi adalah HbF, tetapi kadarnya menurun setelah 6 bulan saat HbA terbentuk (Thomas dan Lumb, 2012).
II.5.2. Destruksi
Penghancuran eritrosit terjadi di sistem retikuloendotelial. Rantai globin dipecah menjadi asam amino. Besi digunakan kembali oleh sum-sum tulang untuk membentuk heme. Degradasi protoporfirin dimulai dengan pembelahan cincin membentuk molekul tetrapirol yang linier, biliverdin, yang kemudian dikurangi menjadi bilirubin. Bilirubin berikatan dengan albumin untuk ditransportasi ke hati, dimana akan berkonjugasi dengan asam glukoronat dan dieksresikan kedalam kantung empedu, kemudian usus kecil. Dalam traktus gastrointestinal, bilirubin diubah menjadi stercobilin, beberapa direabsorbsi ke dalam plasma dan diekskresikan oleh ginjal sebagai urobilinogen. Hemoglobin yang bebas dalam jumlah kecil mungkin dilepaskan ke dalam plasma (Thomas dan Lumb, 2012).
II.5.3. Fungsi
Hemoglobin memiliki beberapa fungsi antara lain (1) mengantarkan oksigen dari paru ke jaringan (2) membawa karbon dioksida dari jaringan ke paru (3) penyangga ion hidrogen dalam eritrosit dari konversi karbon dioksida menjadi bicarbonat (4) metabolisme nitrit oksida (Storz, 2007;Thomas dan Lumb, 2012).