DAN NON KEMENDIKBUD/KEMENAG
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Kartu Penanggulangan Kemiskinan/Pakta integritas 2. Surat keterangan kepala satuan pendidikan
instansi tempat orang tua bertugas
3. SK Pembagian Tugas Mengajar/ membimbing 4. Surat hasil diagnosa berkebutuhan khusus 5. Sertifikat/piagam/piala/ medali prestasi 6. ………
……….,………2022
Panitia,
FORMAT 14
185 FORMAT PENGADUAN PPDB
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT TAHUN AJARAN 2021/2022
1. Hari/Tanggal dan Jam laporan/pengaduan: ………
2. Nama pelapor:……….….…..………..
3. Alamat: ………..……..…
4. No.Tlp/HP: ………
5. No. KTP: ……….
6. Instansi: ……….
7. Orang tua peserta didik/panitia PPDB dari*):………
8. Masalah PPDB: ………..
………
………
………
………..
………
………
………
………..……….
9. Penerima Laporan Permasalahan: ………
………..
………
10.Tindak Lanjut Penyelesaian: ………
………
………
………
………
………,………2022
Pelapor, Penerima laporan/pengaduan,
Format 15
186 PAKTA INTEGRITAS PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TINGKAT PROVINSI/CABANG DINAS WILAYAH………
/SMA/ SMK ………*)
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Nama Lengkap : ...….
B. Jabatan dalam kepanitiaan: ………
C. Unit Kerja: ………..
D. Alamat Unit Kerja: ………
E. Alamat Rumah: ...
Kp/Jl...
RT...RW...Kelurahan...
Kecamatan...
Kabupaten/Kota...
F. Nomor Telephone/ Hand Phone : ...
MENYATAKAN
1. Bahwa saya akan melaksanakan tugas kepanitiaan PPDB sesuai dengan asas PPDB yaitu objektif, adil, tidak diskriminatif, transparan dan akuntabel.
2. Tidak akan melakukan atau menerima pendaftaran selain waktu yang telah ditetapkan dalam petunjuk teknis PPDB.
3. Tidak akan menginput data palsu Calon Peserta Didik yang diperlukan untuk pemenuhan dokumen yang dipersyaratkan.
4. Tidak akan mengubah pilihan satuan pendidikan yang menjadi pilihan Calon Peserta Didik setelah proses upload.
5. Tidak akan melakukan pungutan/menerima sejumlah uang/gratifikasi dari orang tua Calon Peserta Didik atau pihak lainnya, sebagai peruntukan penerimaan Calon Peserta Didik yang tidak memenuhi persyaratan/tidak lolos seleksi.
6. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak ditepati, maka saya bersedia dikenakan sanksi/ hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
..., ...2022
Yang membuat pernyataan, Ttd Bermaterai 6000
Format: 16
187 PAKTA TANGGUNG JAWAB MUTLAK /INTEGRITAS
KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ...
2. Jabatan: ………...………..…..
3. Unit Kerja: ………..………..
4. Alamat Unit Kerja: …………..………....
5. Alamat Rumah: ...
a. Kp/Jl...…....
RT...RW...Kelurahan...
b. Kecamatan...
c. Kabupaten/Kota...
6. Nomor Telephone/ Hand Phone : ...
MENYATAKAN
4. Bahwa data yang saya berikan tentang Calon Peserta Didik tidak mampu yang akan melanjutkan ke jenjang pendidikan menengah adalah benar berdasarkan data pada saat peserta didik menjadi peserta didik di sekolah kami dan dapat dipertanggungjawabkan.
5. jika ditemukan ada manipulasi data, kami sebagai kepala sekolah siap mendapat sanksi sesuai peraturan perundang-jundangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
..., ...2022
Yang membuat pernyataan, Ttd
Bermaterai 6000
Format:17
188 PENETAPAN TITIK KOORDINAT TEMPAT DOMISILI
CALON PESERTA DIDIK
Yang bertandatangan di bawah ini,
1. Nama : ………
2. Alama : ……….……….………
3. No. KTP : ………
Adalah orang tua/ wali Calon Peserta Didik,
1. Nama :………
2. Asal Sekolah : ……….
3. Alamat : ………..………
4. No.Kartu Keluarga :………
Menyatakan dengan sesungguhnya, telah melaksanakan penetapan titik koordinat tempat domisili Calon Peserta Didik untuk kepentingan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) bersama operator sekolah dan menyatakan SETUJU DITETAPKAN dan TIDAK AKAN MENUNTUT APAPUN atas penetapan yang sudah dilakukan dengan hasil penetapan titik koordinat
………
…………, ………2022
Orangtua/wali Calon Peserta Didik Operator PPDB SMA/SMK………
FORMAT 18
189 PENETAPAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
PELIMPAHAN KE SEKOLAH SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………..
Jabatan : Kepala ……….
NIP : ……….
Menerangkan bahwa peserta didik atas
Nama : ……….…….
Asal sekolah : SMP/MTs………*)
Berdasarkan hasil rapat dewan guru, pada seleksi PPDB SMA, SMK, SLB Provinsi Jawa Barat tahun 2022, hari………tanggal………. dinyatakan DITERIMA di
………..
Demikian untuk dapat ditindaklanjuti dan digunakan pada tahap daftar ulang .
Bandung,………
Kepala,
SMA/SMK/SLB………..*)
______________________________
FORMAT 19
190 DAFTAR ALAMAT PPDB ONLINE PADA SEKOLAH LUAR BIASA (SLB)
NO. SLB ALAMAT
1. SLBN A Pajajaran
Kota Bandung https://bit.ly/form1ppbdslbnapajajaran 2. SLBN KBB https://bit.ly/formulirPPDB-
daftarulang-slbnkbb 3. SLBN A
CITRUREUP CIMAHI
http://bit.ly/PPDB-SLBNACITEUREUP
4. SLBN Karawang https://bit.ly/ppdbsslbnkarawang 5. SLBN Purwakarta bit.ly/PPDB-SLBNPWK
6. SLBN Subang https://docs.google.com/forms/d/e/1FA IpQLSdKYzMnBkRLQakJtDFPfPQZbqB_5 h3n7O5iMAVmQCZrf0c6Jw/viewform 7. SLBN Cicendo http://bit.ly/PPDB-SLBNCICENDO 8. SLBN Kapten
Halim https://bit.ly/PPDBKAPHALPWK 9. SLBN Banjar https://bit.ly/formulirPPDB-
daftarulang-slbnbanjar 10. SLBN Budi Utama
Kota Cirebon
gg.gg/PPDB-SLBN- BUDIUTAMA- KOTACIREBON
11. SLBN Kota Depok https://forms.gle/SMtZZ582THz4jQhm6 12. SLB NEGERI KAB.
BEKASI https://docs.google.com…
13. SLB NEGERI
SUKANAGARA: https://bit.ly/PPDBSLBNSukanagara 14. SLB N Garut Kota: https://forms.gle/XofPs678kwZhKXge9 15. SLBN Lurangung
Kuningan https://bit.ly/formppdbslbnluragung 16. SLBN Pangeran
Cakrabuana Cirebon
bit.ly/PPDB-SLBNPCB
17. SLBN Surade
Sukabumi https://bit.ly/PPDB-SLBNSURADE 18. SLBN Mutiara
Bahari Sukabumi
https://bit.ly/PPDB-SLBNMBM
19. SLBN Majalengka Bit.ly/PPDB-SLBNMJLK 20 SLBN Cinta Asih https://bit.ly/3b7tBjB
21. SLBN Cileunyi http://s.id/ppdbslbncileunyi/
191
NO. SLB ALAMAT
22. SLBN B Pembina
Sumedang https://forms.gle/WiyZokCGVUpNQDQr 9
23. SLBN 2 Central
PL PLK Cimahi https://gg.gg/PPDB- SLBN2CentraPKPLK 24. SLBN BEKASI
JAYA https://docs.google.com/forms/d/e/1FA IpQLScYwC4-yF5u4JgO-
cFsa6935kQweVN7E_KL_TMSHNqnSw_b aw/viewform?usp=sf_link
25. SLBN B Kab.
Garut https://forms.gle/MW2AkgkgTmuShCcr 8
26. SLBN Cipatujah https://forms.gle/fg7ZGhy4BFhPccbM6 27. SLBN Kab.
Cirebon
https://bit.ly/PPDB-SLBNKABCIREBON 28. SLBN Widi Asih
Parigi
Pangandaran
https://widiasih.sch.id/ppdb
29.
SLBN 2 Indramayu
https://gg.gg/Formulir-SLBN2- Indramayu-2021
30. SLBN Pahlawan
Kab. Indramayu http://bit.ly/PPDB_SLBN_Pahlawan_Ind ramayu
31. SLBN Handayani
Kab. Sukabumi http://bit.ly/ppdbslbnhandayani 32. SLBN Kab. Bogor https://bit.ly/PPBD-SLBNBogor 33. SLBN Tamansari http://bit.ly/PPDB-SLBNTM2021 34. SLBN
Tasikmalaya https://docs.google.com/forms/d/e/1FA IpQLSckuPorRvE-
PtPSeLFHcBFkr_rbb5C5TOkMV0Fq3- QKg_RIAg/viewform
35. SLBN ABC Ciamis https://gg.gg/PPDB-SLBN-Ciamis 36. SLBN Taruna
Mandiri
http://bit.ly/PPDB-SLBNTM2021
37. SLBN Perbatasan http://gg.gg/SlbnPerbatasanPPDB2021 38. SLBN B
Sumedang http://gg.gg/PPDBSLBNSMD
39. SLBN Trituna https://bit.ly/Form_PPDB_SLBNTRITUN A_2021-2021