radiologis
Perubahan gambar radiologis yang khas bagi RA pada pemeriksaan sinar-x, tangan posterior atau pergelangan tangan yang harus menunjukan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan osteoarthritis saja tidak memenuhi persyaratan)
- Manivestasi Klinis Artritis Reumatoid
Walaupun gejala AR dapat timbul berupa serangan poliartritis akut yang berkembang
cepat dalam beberapa hari, pada umumnya gejala penyakit berkembang secara perlahan dalam
masa beberapa minggu. Dalam keadaan dini, AR dapat bermanifestasi sebagai palindromic
rheumatism, yaitu timbulnya gejala monoartritis yang hilang timbul yang berlangsung antara 3
sampai 5 hari dan diselingi dengan masa remisi sempurna sebelum bermanifestasi sebagai AR
28 yaitu gejala poliartritis yang melibatkan 4 persendian atau kurang. Kedua gambaran klinis
seperti ini seringkali menyebabkan kesukaran dalam menegakkan diagnosis AR dalam masa
dini.
- Manivestasi Artikular
Manifestasi artikular ini dapat dibagi menjadi 2 kategori :
1. Gejala inflamasi akibat aktivitas sinovitis yang bersifat reversibel.
2. Gejala akibat kerusakan struktur persendian yang bersifat ireversibel.
Adalah sangat penting untuk membedakan kedua hal ini karena penatalaksanaan kedua
kelainan tersebut sangat berbeda. Sinovitis merupakan kelainan yang umumnya bersifat
reversibel dan dapat diatasi dengan pengobatan medikamentosa atau pengobatan non-surgikal
lainnya. Pada fihak lain kerusakan struktur persendian akibat kerusakan rawan sendi atau erosi
tulang periartikular merupakan proses yang tidak dapat diperbaiki lagi dan memerlukan
modifikasi mekanik atau pembedahan rekonstruktif.
Gejala klinis yang berhubungan dengan aktivitas sinovitis adalah kaku pagi hari. Kekakuan
pada pagi hari merupakan gejala yang selalu dijumpai pada AR aktif. Berbeda dengan rasa kaku
yang dapat dialami oleh pasien osteoartritis atau kadang-kadang oleh orang normal, kaku pagi
hari pada AR berlangsung lebih lama, yang pada umumnya lebih dari 1 jam. Lamanya kaku pagi
hari pada AR agaknya berhubungan dengan lamanya imobilisasi pada saat pasien sedang tidur
serta beratnya inflamasi. Gejala kaku pagi hari akan menghilang jika remisi dapat tercapai.
Faktor lain penyebab kaku pagi hari adalah inflamasi akibat sinovitis. Inflamasi akan
menyebabkan terjadinya imobilisasi persendian yang jika berlangsung lama akan mengurang
29 Otot dan tendon yang berdekatan dengan persendian yang mengalami peradangan
cenderung untuk mengalami spasme dan pemendekan. Fenomen ini terutama jelas terlihat
pada otot intrinsik tangan yang berjalan sepanjang persendian metacarpophalangeal, (MCP)
dan otot peroneus anterior yang berjalan sepanjang persendian talonavikularis pada arkus
pedis.
Deformitas persendian pada AR dapat terjadi akibat beberapa mekanisme yang
berhubungan dengan terjadinya sinovitis dan pembentukan pannus. Sinovitis akan
menyebabkan kerusakan rawan sendi dan erosi tulang periartikular sehingga menyebabkan
terbentuknya permukaan sendi yang tidak rata. Jika kerusakan rawan sendi terjadi pada daerah
yang luas dan imobilisasi berlangsung lama, akan terjadi fusi tulang-tulang yang membentuk
persendian. Lebih jauh pannus yang menginvasi jaringan kolagen serta proteoglikan rawan
sendi dan tulang dapat menghancurkan struktur persendian sehingga terjadi ankilosis.
Ligamen yang dalam keadaan normal berfungsi untuk mempertahankan kedudukan
persendian yang stabil dapat pula menjadi lemah akibat sinovitis yang menetap atau
pembentukan pannus yang memiliki kemampuan melarutkan kolagen tendon, ligamen atau
rawan sendi. Gangguan stabilitas dapat jelas terlihat pada subluksasio persendian MCP akibat
terjadinya perubahan arah gaya tarik tendon sepanjang aksis rotasi sehingga menyebabkan
terbentuknya deviasi ulnar yang khas dan AR.21
Walaupun peran sinovitis dalam menyebabkan deformitas persendian berlaku bagi
30 Vertebra Servikalis
Walaupun AR jarang melibatkan segmen vertebralis lainnya, vertebra servikalis
merupakan segmen yang sering terlibat pada AR. Proses inflamasi ini melibatkan persendian
diartrodial yang tidak tampak atau teraba oleh pemeriksaan. Gejala dini AR pada Vertebra
servikalis umumnya bermanifestasi sebagai kekakuan pada seluruh segmen leher disertai
dengan berkurangnya lingkup gerak sendi secara menyeluruh.21 Tenosinovitis ligamen transversum C1 yang mempertahankan kedudukan prosesus odontoid C2 dapat menyebabkan timbulnya gangguan stabilitas C1- C2. Mielopati dapat timbul akibat terjadinya erosi prosesus odontoin yang menyebabkan pengenduran dan ruptura ligamen sehingga menimbulkan
penekanan pada medulla spinalis. Gangguan stabilitas sendi akibat peradangan dan kerusakan
pada permukaan sendi apofiseal dan pengenduran ligamen juga dapat menyebabkan terjadinya
subluksasio yang sering dijumpai pada C4-C5 atau C5 -C6. Gelang Bahu
Peradangan pada gelang bahu akan mengurangi lingkup gerak sendi gelang bahu. Karena
dalam aktivitas sehari-hari gerakan bahu tidak memerlukan lingkup gerak yang luas, umumnya
pada keadaan dini pasien tidak merasa terganggu dengan keterbatasan tersebu. Walaupun
demikian, tanpa latihan pencegahan akan mudah terjadi kekakuan gelang bahu yang berat yang
disebut sebagai frozen shoulder syndrome.
Siku
Karena terletak superfisial, sinovitis artikulasio kubiti dapat dengan mudah teraba oleh
31 gejala neuropati tekanan. Gejala ini bermanifestasi sebagai parestesia jari 4 dan 5 akan
kelemahan otot fleksor jari 5.
Tangan
Berlainan dengan persendian distal interphalangeal (DIP) yang relatif jarang dijumpai,
keterlibatan persendian pergelangan tangan, MCP dan PIP hampir selalu dijumpai pada AR.
Gambaran swan neck deformities akibat fleksi kontraktur MCP, heperekstensi PIP dan fleksi DIP
serta boutonniere akibat fleksi PIP dan hiperekstensi DIP dapat terjadi akibat kontraktur otot
serta tendon fleksor dan interoseus merupakan deformitas patognomonik yang banyak
dijumpai pada AR
Selain gejala yang berhubungan dengan sinovitis, pada AR juga dapat dijumpai nyeri atau
disfungsi persendian akibat penekana nervus medianus yang terperangkap dalam rongga
karpalis yang mengalami sinovitis sehingga menyebabkan gejala carpal tunnel syndrome.
Walaupun jarang, nervus ulnaris yang berjalan dalam kanal Guyon dapat pula mengalami
penekanan dengan mekanisme yang sama.
AR dapat pula menyebabkan terjadinya tenosinovitis akibat pembentukan nodul
reumatoid sepanjang sarung tendon yang dapat menghambat gerakan tendon dalam
sarungnya. Tenosinovitis pada AR dapat menyebabkan terjadinya erosi tendon dan
mengakibatkan terjadinya ruptur tendon yang terlibat.
Panggul
Karena sendi panggul terletak jauh di dalam pelvis, kelainan sendi panggul akibat AR
32 mungkin hanya dapat terlihat sebagai keterbatasan gerak yang tidak jelas atau gangguan ringan
pada kegiatan tertentu seperti saat mengenakan sepatu. Walaupun demikian, jika destruksi
rawan sendi telah terjadi, gejala gangguan sendi panggul akan berkembang lebih cepat
dibandingkan gangguan pada persendian lainnya.
Lutut
Penebalan sinovial dan efusi lutut umumnya mudah dideteksi pada pemeriksaan. Herniasi
kapsul sendi kearah posterior dapat menyebabkan terbentuknya kista Baker. 10 Kaki dan Pergelangan Kaki
Keterlibatan persendian MTP, talonavikularis dan pergelangan kaki merupakan gambaran
yang khas AR. Karena persendian kaki dan pergelangan kaki merupakan struktur yang
menyangga berat badan, keterlibatan ini akan menimbulkan disfungsi dan rasa nyeri yang lebih
berat dibandingkan dengan keterlibatan ekstremitas atas. Peradangan pada sendi
talonavikularis akan menyebabkan spasme otot yang berdekatan sehingga menimbulkan
deformitas berupa pronasio dan eversio kaki yang khas pada AR. Walaupun jarang, nervue
tibialis posterior dapat pula mengalami penekanan akibat sinovitis pada rongga tarsalis (tarsal
tunnel) yang dapat menimbulkan gejala parestesia pada telapak kaki. 10 - Manifestasi ekstraartikular
Walaupun artritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan penyakit
sistemik sehingga banyak penderita juga mempunyai manifestasi ekstraartikular. Manifestasi
ekstraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer faktor
reumatoid (RF) serum tinggi. Nodul reumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering
33 ditemukan di daerah ulna, olekranon. Nodul reumatoid hanya ditemukan pada penderita AR
dengan faktor reumatoid (sering titernya tinggi) dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout,
kista ganglion, tendon xanthoma atau nodul yang berhubungan dengan demam reumatik,
lepra, MCTD, atau multicentric reticulohisyiocytosis. Manifestasi paru juga bisa di dapatkan,
tetapi beberapa perubahan patologik hanya ditemukan saat otopsi. Beberapa manifestasi
ekstraartikular seperti vaskulitis dan felty syndrome jarang ditemui, tetapi sering memerlukan
terapi spesifik. Manifestasi ekstraartikular AR dirangkum dalam tabel.
Tabel 2. Manifestasi ekstraartikular AR
Sistem organ Manifestasi
Konstitusional Demam, anoreksia, kelalahan, kelamahan,
limfadenopati.
Kulit Nodul reumatoid, accelerated rheumatoid
nodulosis, rheumatoid vasculitis, pyoderma
gangrenosum.
Mata Scleritis,episcleritis, keratoconjuncitivs
Kardiovaskular Pericarditis, efusi perikardial, edokarditis, valvulitis.
Paru-paru Pleuritis, efusi pleura, interstitial fibrosis, nodul reumatoid pada paru.
Hematologi Anemia penyakit kronik, trombositosis,
eosinofilia, syndrome felty
Gastrointestinal Xerostomia
Neurologi Entrapment neuropathy, myelopathy
Ginjal Amyloidosis, renal tubular acidosis,
interstital nephritis.
34 Penatalaksanaan 7, 12, 14, 19, 20