IIB IIIA
G. Rekonstruksi Payudara Dan Perbaikan Estetikanya
1. Rekontruksi payudara menjadi bagian dari proses rehabilitasi pascamastektomi yang penting dilakukan. Pascamastektomi, pasien dapat mengalami morbiditas emosional antara lain perasaan depresi, citra tubuh yang negatif, serta hilangnya perasaan femininitas dan kepercayaan diri. Saat inirekonstruksi payudara telah berkembang, dari yang dahulu hanya berkembang dari yang dahulu hanya bertujuan untuk membentuk tonjolan payudara saja, kini bertujuan membentuk payudara yang memiliki ukuran, bentuk, kontur,dan lokasi yang menyerupai payudara sehat. Pasien sebisa mungkin bebas tanpa menggunakan prosthesis ekternal. Rekonstruksi payudara merupakan prosedur yang penting karena dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Pasien yang menjalani rekontruksi payudara memiliki morbiditas psikologis lebih kecil dibandingkan dengan mereka yang tidak menjalaninya.
a. Indikasi
Setiap pasien yg akan atau telah menjalani mastektomi, diberi keterangan mengenai rekonstruksi payudara. Bila pasien menolak, tidak boleh
ada pemaksaan atau bujukan. Pembicaraan yg dilakukan dengan atau bujukan. Pembicaraan yg dilakukan dengan pasien meliputi pilihan teknik rekontruksi, yang disesuaikan dengan habitus, teknik mastektomi, staging, histopatologi, dan keadaan mamma kontralateral.
Rekontruksi payudara dapat dilakukan segera (pada saat mastektomi) atau setelah beberapa waktu (setelah pengobatan adjuvan). Keuntungannya adalah berkurangnya total biaya pengobatan, hasil operasi yang lebih baik secara kosmetik, dan morbiditas psikologis yang lebih kecil.
Sampai saat ini penelitian menunjukan tidak ada perbedaan angka keselamatan maupun rekurensi antara rekontruksi payudara pascamastektomi segera maupun tertuda dengan yang tidak menjalanirekontruksi.
b. Pemilihan teknik rekonstruksi
Pemilihan teknik rekonstruksi bergantung dari problem yang dihadapi yaitu apakah masih cukup kulit yang sehat namun kekurangan massa, atau kekurangan kulit dan massa payudara. Solusi yang bias dipilih yaitu (1) menggunakan ekpander jaringan untuk melebarkan kulit, (2) menggunakan flap miokutaneus konvensional untuk mengatasi kekurangan massa dan kulit, (3) menggunakan flap miokutaneus dengan bedah mikro untuk mengatasi masalah kekurangan massa dan kulit, (4) menggunakan implant atau prosthesis payudara untuk mengatasi kekurangan
massa.
Implant dapat sigunakan pada rekonstruksi payudara yang berukuran kecil hingga sedang.
Operasi dilakukan dengan menggunakan insisi 2 cm di lipatan inframamaria dilanjutkan dengan membuat ruang yang cukup lebar untuk menempatkan implant.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infreksi kontraktur kapsul, hilangnya lipatan inframamaria, dan asimetri atau malposisi implant. Ekspander jaringan digunakan bila kualitas kulit dada cukup baik tetapi kuantitasnya kurang untuk penempatan implan. Keuntungan menggunakan ekspander ajringan adalahdidapatkannya tonjolan mamma dengan kualitas kulit (warna dan tekstur) sama seperti kulit sehat, serta parut yang minimal. Kekurangan prosedur ini antara lain perlunya kekunjungan berkala untuk menambah volume ekspander, ras tidak nyaman akibat proses ekspansi, dan bentuk payudara yang asimetri selama masa ekspansi. Komplikasi yang sering terjadi antara lain
infeksi, erosi kulit akibat ekstruksi ekspander, bocor, malposisi, kerusakan port, serta rasa nyeri dan asimetri selama ekspansi.
Dengan teknik flap aksial, defek payudara pascareseksi tumor maupun trauma dapat ditutup menggunakan jaringan tubuh sendiri berupa otot dan kulit disekitar payudara yang ditutupi oleh suatu pembuluh darah tertentu (flap muskulokutaneus). Contoh flap yang dapat digunakan yaitu flap latisimus dorsi, flap TRAM (tranverse rectus abdominis muscle), flap DIEP (deep inferior epigastris perforator), flap SIEA (superficial inferior epigastric artery), flap DCIA (deep circumflex iliac artery), serta flap gluteus.
Kerugian teknik adalah terbentuknya parut baru di dada, perut bawah, atau punggung. Komplikasi yang mungkin terjasi adalah nekrosis flap, komplikasi akibat penggunaan implant, serta terbentuknya seroma donor.
c. Augmentasi Payudara
Augmentasi payudara diindikasikan pada payudara yang memiliki volume inadekuat akibat kelainan bawaan, memiliki volume inadekuat akibat kelainan bawaan, kelainan perkembangan, atau involusi setelah melahirkan. Bentuk kelainan tersebut antara lain aplasia, hipoplasia, asimetri, tuberous breast shape, dan involusi setelah kehamilan.
Penggunaan implant payudara yang berisi gel silicon telah dilakukan sejak tahun 1972. Meskipun pada tahun 1992 keamanan implan tersebut pernah dipertanyakan oleh Food and Drug Administration (FDA), implan payudara telah terbukti tidak menyebabkan keganasan atau penyakit autoimun. Gel silicon juga tidak menyebar difus, meskipun terjadi kebocoran pada implan, kebocoran ini hanya menimbulkan reaksi inflamasi local nonspesifik. Deteksi keganasan pada payudara maupun kesintasan penderitanya tidak berbeda antara pasien yang menjalani augmentasi atau tidak. Demikian pula, tidak terdapat gangguan menyusui pada pasien yang menjalani augmentasi payudara.
Implant payudara dapat dibagi berdasarkan (licin atau bertekstur), bentuk (bulat atau anatomik), isi (gel silicon atau NaCl), dan tipe inflatable atau
tidak. Saat ini, banyak digunakan implan dengan permukaan bertekstur yang terbukti menurunkan insidens komplikasi kontraktur kapsular.
Insisi untuk memasukan implant silicon melalui beberapa tempat dengan keuntungan dan kekurangannya masing-masing, yaitu melalui lipatan inframamaria, periareola, dan aksila.
Umumnya implan diletakkan subglandular. Penempatan implan submuskular (di bawah m.pectoralis) menurunkan insidens kontraktur kapsular, tetapi tidak dapat digun akan pada mamma yang ptosis karena akan menimbulkan gambaran double bubble.
Komplikasi yang tersering adalah terbentuknya kapsul jaringan ikat disekitar implant atau kontraktur kapsular. Penyebab kontraksi kapsular antara lain hematoma, infeksi, kurang luasnya diseksi, teknik operasi yang kurang baik, serta penggunaan implant yang tidak berstruktur. Komplikasi lain meliputi hematoma, infeksi, nyeri, perut hipertrofi, dan rupture implant.
d. Reduksi Payudara
Payudara yang berat menggantung menyebabkan nyeri pada payudara tersebut (mastodinia). Nyeri juga dirasakan pada leher, bahu, dan punggung, yang bila berlanjut dapat menyebabkan kifosis dan artritisservikal. Selain itu, timbul lecet bahu akibat tali bra yang menyangga payudara yang berat. Lipatan dibawah payudara sering mengalami maserasi dan dermatitis akibat selalu lembab karena keringat.
Etiologi makromastia belum diketahui secara pasti, tetapi diduga bersifat multifaktoral dengan pola familial. Gambaran klinis khusus dijumpai pada hipertrofi juvenile(virginal hipertrophy) mamma, yaitu keadaan gigantomastia pada gadis prapubertas yang diduga disebabkan oleh hipersensitivitas lokal terhadap estrogen. Pada kasus ini, reduksi dapat dilakukan pada usia sangat muda. Pasien harus diberi tahu bahwa kelainan ini kemungkinan besar akan berulang. Penggunaan tamoksifensitrat dilaporkan berhasil menekan angka rekurensi.
• Operasi. Pasien berusia diatas 35 tahun harus menjalani mammografi praoperasi. Pemeriksaan tersebut bermanfaat sebagai data dasar terutama bila pascaoperasi terdapat daerah yang mengeras atau klasifikasi. Terdapat banyak teknik reduksi mamma, salah satunya adalah McKissock.
• Komplikasi. Reduksi payudara dapat menimbulkan berbagai komplikasi, yaitu posisi areola yang tidak simetris, bentuk mamma tidak simetris, bentuk mamma tidak baik (berbentuk kotak, amorfus atau ireguler), hilangnya fungsi laktasi dan berubahnya warna kompleks areola jika terjadi komplikasi gangguan vascular sehingga kompleks aerola harus dibetulkan dengan grafting.
e. Mastopeksi
Ptosis berasal dari bahasa Yunani yang berarti “jatuh”, menunjukan posisi NAC (nipple areolar complex) terhadap lipatan inframamaria. Pada ptosis sejati, baik NAC dan sebagian besar parenkim mamma berada dibawah lipatan inframamaria, dengan posisi NAC cenderung pada titik terendah pada mamma saat pasien tegak. Pada pseudoptosis atau ptosis glandular, parenkim mamma mengalami penurunan dibawah lipatan inframamaria, tetapi posisi NAC tetap berada di atas lipatan inframaria.
Ptosis dapat terjadi akibat gaya gravitasi pada payudara yang besar, hipertrofi kelenjar, regresi hormone (pascapersalinan, menopause), atau setelah mengalami penurunan berat badan. Patofisiologi ptosis payudara berhubungan dengan elongasi, atrofi, dan hilangnya elastisitas jaringan ikat fasia klavipektoral (membungkus mamma dan menambatkan payudara pada dinding dada)dan ligament suspensorium Cooper (menghubungkan fasia klavipektoralis dan kulit payudara).
• Operasi. Sama seperti pada reduksi mamma, pasien yang berusia diatas 35 tahun diharuskan menjalani pemeriksaan mammografi praoperasi. Pada pemeriksaan ditentukan derajat ptosis dan volume parenkim mamma.
Terdapat beberapa teknik mastopeksi yaitu : (1) reseksi kulit saja, (2) mastopeksi dengan atau tanpa melekatkan kelenjar mamma pada dinding dada anterior, (3) plikasi kelenjar hingga memberi bentuk kerucut, (4) mastopeksi ditambah augmentasi.
Komplikasi yang dapat terjadi sama dengan reduksi mamma tetapi lebih ringan.