BAB III TINJAUAN KASUS
RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d perubahan faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
Penurunan curah
jantung tidak terjadi dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria:
- tekanan darah dalam batas normal (110/70 – 120/80 mmHg)
- irama dan frekuensi jantung dalam batas normal (60 – 90 kali/menit)
- akral hangat - CTR < 2 detik
1. Kaji TD.
Ukur pada kedua
tangan untuk
evaluasi awal.
2. Auskulta
si suara jantung dan bunyi napas
3. Amati warna kulit, 1. Hasil pengukuran diasrolik diatas 130 dipertimbangkan sebagai peningkatan pertama. Hipertensi sistolik juga merupakan faktor resiko yang dutentukan untuk penyakit serebrovaskular dan penyakit iskemi jantung. 2. S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipertrofi atrium. Perkembangan S3 menunjukkan hipertrofi ventrikel dan kerusakan fungsi. 3. Adanya
pucat, dingin, kulit
kelembaban, suhu, dan masa pengisisan kapiler. 4. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas lingkungan. Batasi pengunjung dan lamanya tinggal. 5. Pertahan kan pembatasan aktivitas seperti istirahat di temapat tidur; bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan. 6. Anjurka n teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan.
lembab, dan masa pengisisan kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi. pernafasan. 4. Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis, meningkatkan relaksasi. 5. Menurunkan
stres dan ketegangan yang memperngaruhi tekanan darah. 6. Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres, membuat efek tenang. 39
40 2. Nyeri b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner Setelah dilakuakan intervensi keperawatan 4x24 jam, nyeri berkurang. Kriteria Hasil: 1. Menyatakan nyeri hilang/terkontrol 2. Skala nyeri 2-3 3. Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas dengan tepat 4. Mendemonstrasi kan teknik relaksasi nafas dalam
1. Tentukan karakteristik nyeri, mis: tajam, konstan, ditusuk. Selidiki perubahan karakter/lokasi/intensitas nyeri.
1. Nyeri dada, biasanya ada dalam pneumonia.
2. Pantau tanda vital 2. Perubahan frekuensi
jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri.
3. Berikan tindakan nyaman, mis: pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenamg/perbincangan, realaksasi/latihan napas. 3. Dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan. 4. Anjurkan dan bantu pasien
dalam teknik menekan dada selama episode batuk
4. Alat untuk mengontrol
ketidaknyamanan dada.
No. Diagnosa Tujuan Rencana Keperawatan Rasional
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, Ketidak seimbangan suplai oksigsigen terhadap kebutuhan, adanya iskemik jaringan miokard Setelah dilakuakan intervensi keperawatan 4x24 jam, klien mampu menunjukkan peningkatan aktivitas Kriteria Hasil: Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tidak adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan TTV normal.
1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan TTV.
1. Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi 2. Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat. 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. 3. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual terhadap aktivitas. 4. Bantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat dan/atau tidur. 4. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja/bantal.
BAB IV PEMBAHASAN
Pada pembahasan akan dijelaskan tentang kesenjangan yang ditemukan selama penulis melakukan asuhan keperawatan. Pemabahasan dilakukan dengan membandingkan antara fakta yang didapat dengan landasan teori yang meliputi setiap tahap proses keperawatan yang dumulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi :
a. Pengkajian.
Selama melakukan pengkajian, penulis menemukan kesenjangan antara data yang didapat dengan data yang ada dalam landasan teori. Data yang ditemukan pada klien yaitu mengeluh nyeri dada kiri, sesak nafas jika beraktivitas, sakit kepala, merasa lemas. Manifestasi klinis tersebut sesuai dengan manifestasi klinis pada diagnosa medis NSTEMI namun hasil CKMB klien mengalami peningkatan yaitu 46 u/L sedangkan menurut teori hasil CKMB pada NSTEMI normal.
Pada aspek psikososial penulis tidak menemukan adanya gangguan psikososial yang bermakna seperti pada teori. Pada teori dikatakan bahwa klien mengalami masalah yang berhubungan dengan interaksi sosial yaitu kurangnya dukungan dari orang tua/keluarga terdekat. Tetapi pada kasus yang penulis ambil klien
mendapatkan perhatian/dukungan penuh dari keluarganya hal ini dibuktikan dengan adanya kedua orang tua yang selalu menjaga klien.
Kesenjangan lain yang penulis temukan pada saat pengkajian adalah tidak ada dilakukan pemeriksaan diagnostik satupun. Hal ini disebabkan salah satunya oleh karena klien merupakan pasien ulangan yang sudah sering dirawat dengan penyakit jantung. Akan tetapi dengan tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh klien diagnosa NSTEMI sudah dapat diketahui.
b. Diagnosa Keperawatan.
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah merumuskan diagnosa keperawatan. Pada tahap ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. P dengan landasan teori.
Pada kasus Ny. P penulis mengangkat tiga diagnosa keperawatan di mana ketiga diagnosa keperawatan sama dengan diagnosa keperawatan yang ada pada landasan teori yaitu : Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner, Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, dan Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum.
c. Perencanaan.
Pada tahap ini penulis menemukan kesesuaian antara rencana tindakan pada landasan teori dengan rencana tindakan pada kasus Ny. P.
Intervensi keperawatan dengan diagnosa resiko penurunan curah jantung intervensi yang diberikan Kaji TD. Ukur pada kedua tangan untuk evaluasi awal, Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas, Amati warna kulit, kelembaban,
suhu, dan masa pengisisan kapiler, Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas lingkungan. Batasi pengunjung dan lamanya tinggal, Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat di tempat tidur; bantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan, Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan. Intervensi keperawatan diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman : nyeri yaitu Tentukan karakteristik nyeri, Pantau tanda vital, Berikan tindakan nyaman. Intervensi keperawatan intoleransi aktivitas yaitu Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan TTV, Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi, Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat, bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan/atau tidur.
d. Pelaksanaan.
Pada tahap ini penulis melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun, juga disesuaikan dengan kebutuhan klien saat itu. Dalam melakukan tindakan keperawatan dibedakan menjadi tiga macam yaitu pendidikan kesehatan yang melibatkan keluarga, tindakan keperawatan yang menggunakan sarana dan prasarana yang ada serta tindakan kolaborasi. Penulis juga bekerjasama dengan anggota tim kesehatan lainnya demi kesinambungan dalam pemberian asuhan keperawatan. Penulis melaksanakan tindakan keperawatan selama 6 hari perawatan yaitu dari tanggal 10 Januari 2011 sampai dengan tanggal 15 Januari 2011.
e. Evaluasi
Diketahui terdapat dua komponen untuk mengevaluasi tindakan keperawatan yaitu evaluasi formatif yang dilaksanakan secara terus menerus terhadap tindakan yang telah dilakukan dan evaluasi sumatif yang dilakukan untuk menilai keberhasilan tindakan dan menggambarkan perkembangan dalam mencapai tujuan yang telah ditemukan.
Pada kasus Ny.P, evaluasi yang dapat dilakukan untuk seluruh diagnosa yang penulis angkat adalah evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Pada evaluasi formatif penulis lakukan setiap harinya setelah melakukan tindakan keperawatan selama 8 jam. Sedangkan evaluasi sumatif yang sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditentukan dan dapat dilakukan pada semua diagnosa yang muncul. Adapun diagnosa keperawatan yang dapat dievaluasi secara sumatif adalah Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner, resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. perubahan faktor listrik, penurunan karakteristik miokard, dan intoleransi aktivitas b.d. ketidak seimbangan suplai oksigsigen terhadap kebutuhan, adanya iskemik jaringan miokard, kelemahan umum.
Hasil dari evaluasi formatif yang penulis lakukan pada hari pertama adalah masalah gangguan rasa nyaman : nyeri actual yang ditandai dengan nyeri dada kiri, skala nyeri 7, wajah meringis dan tegang, sakit kepala dan pusing, TD 160/90 mmHg, nadi 96x/menit. Resiko tinggi penurunan curah jantung tidak terjadi, hal ini ditandai dengan kesadaran compos mentis, nadi 96x/menit, reguller, teraba kuat, warna kulit pucat, akral hangat, sakit kepala, capillary refill
2 detik. Intoleransi aktivitas actual ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas, keadaan umum lemah, merasa lemas, sakit kepala. Pada diagnosa pertama masalah belum teratasi, diagnosa kedua masalah belum terjadi, dan diagnosa ketiga masalah belum teratasi.
Sedangkan hasil dari evaluasi formatif pada hari kedua adalah masalah gangguan rasa nyaman : nyeri actual yang ditandai dengan nyeri dada kiri, skala nyeri 5, wajah meringis dan dahi mengkerut, sakit kepala dan pusing sudah berkurang, TD 150/90 mmHg, nadi 92x/menit. Resiko tinggi penurunan curah jantung tidak terjadi, hal ini ditandai dengan kesadaran compos mentis, nadi 92x/menit, reguller, teraba kuat, warna kulit pucat, akral hangat, sakit kepala berkurang, capillary refill 2 detik. Intoleransi aktivitas actual ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas, keadaan umum lemah, merasa lemas, sakit kepala jika terlalu lama beraktivitas. Pada diagnosa pertama masalah teratasi sebagian, diagnosa kedua masalah belum terjadi, dan diagnosa ketiga masalah belum teratasi.
Hasil dari evaluasi formatif yang penulis lakukan pada hari ketiga adalah masalah gangguan rasa nyaman : nyeri actual yang ditandai dengan nyeri dada kiri sudah berkurang, skala nyeri 5, wajah tampak rileks, sakit kepala dan pusing tidak ada, TD 140/90 mmHg, nadi 97x/menit. Resiko tinggi penurunan curah jantung tidak terjadi, hal ini ditandai dengan kesadaran compos mentis, nadi 97x/menit, reguller, teraba kuat, warna kulit pucat, akral hangat, tidak ada sakit kepala, capillary refill 2 detik. Intoleransi aktivitas actual ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas lama, keadaan umum lemah, merasa
lemas. Pada diagnosa pertama masalah teratasi sebagian, diagnosa kedua masalah belum terjadi, dan diagnosa ketiga masalah belum teratasi.
Hasil dari evaluasi formatif yang penulis lakukan pada hari keempat adalah masalah gangguan rasa nyaman : nyeri actual yang ditandai dengan nyeri dada kiri sudah berkurang (hilang timbul), skala nyeri 3, wajah tampak rileks, sakit kepala dan pusing berkurang, TD 150/90 mmHg, nadi 88x/menit. Resiko tinggi penurunan curah jantung tidak terjadi, hal ini ditandai dengan kesadaran compos mentis, nadi 88x/menit, reguller, teraba kuat, warna kulit kemerahan, akral hangat, capillary refill 2 detik. Intoleransi aktivitas actual ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas lama, keadaan umum masih lemah, merasa lemas jika terlalu lama berdiri. Pada diagnosa pertama masalah teratasi, diagnosa kedua masalah belum terjadi, dan diagnosa ketiga masalah belum teratasi.
Pada hari kelima, hasil evaluasi formatif yang penulis lakukan adalah masalah gangguan rasa nyaman : nyeri aktual yang ditandai dengan nyeri dada kiri timbul lagi, skala nyeri 4, wajah sudah tampak tegang, TD 140/80 mmHg, nadi 90x/menit. Resiko tinggi penurunan curah jantung tidak terjadi, hal ini ditandai dengan kesadaran compos mentis, nadi 90x/menit, reguller, teraba kuat, warna kulit kemerahan, akral hangat, sakit kepala tidak ada, capillary refill 2 detik. Intoleransi aktivitas aktual ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas sudah berkurang, keadaan umum sakit sedang, merasa lemas jika terlalu lama beraktivitas. Pada diagnosa pertama masalah timbul lagi (teratasi
sebagian), diagnosa kedua masalah belum terjadi, dan diagnosa ketiga masalah belum teratasi.
Hari keenam hasil evaluasi sumatif pada Gangguan rasa nyaman : nyeri ditandai dengan nyeri dada berkurang, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, TD 140/90 mmHg, nadi 88x/menit. Evaluasi resiko tinggi penurunan curah jantung tidak terjadi ditandai dengan bunyi jantung S1 S2, murmur(-), akral hangat, capillary refill 2 detik, sakit kepala dan lemas tidak ada, warna kulit kemerahan, TD 140/90 mmHg, nadi 84x/menit, nadi teraba kuat, nadi reguler. Intoleransi aktivitas aktual ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas sudah berkurang, keadaan umum sakit sedang, klien sudah mampu beraktivitas tetapi cepat merasa lelah jika terlalu lama beraktivitas seperti ke kamar mandi. Pada diagnosa pertama masalah sudah teratasi, diagnosa kedua masalah belum terjadi, dan diagnosa ketiga masalah teratasi sebagian.
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. P selama enam hari (10-15 Januari 2011), maka dapat diambil kesimpulan, sebagai berikut :
1. Pada diagnosa pertama, yaitu gangguan rasa nyaman: nyeri didapatkan analisa bahwa masalah sudah teratasi, ditandai dengan nyeri dada berkurang, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, TD 140/90 mmHg, nadi 88x/menit.
2. Pada diagnosa kedua, yaitu resiko tinggi penurunan curah jantung didapatkan analisa bahwa masalah tidak terjadi, ditandai dengan bunyi jantung S1 S2, murmur (-), akral hangat, capillary refill 2 detik, sakit kepala dan lemas tidak ada, warna kulit kemerahan, TD 140/90 mmHg, nadi 84x/menit, nadi teraba kuat, nadi reguler.
3. Pada diagnosa ketiga, yaitu intoleransi aktivitas didapatkan analisa bahwa masalah teratasi sebagian, ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas setelah beraktivitas sudah berkurang, keadaan umum sakit sedang, klien sudah mampu beraktivitas tetapi cepat merasa lelah jika terlalu lama beraktivitas seperti ke kamar mandi.
B. Saran
Guna mencapai keberhasilan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan N STEMI di masa yang akan datang, saran dari penulis adalah :
1. Bagi mahasiswa
Agar lebih meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
2. Bagi institusi pendidikan
Agar lebih meningkatkan keterampilan praktek klinik serta meningkatkan bimbingan yang diberikan dalam pelaksanaan praktek klinik keperawatan.