KELAS II KELAS I KELAS UTAMA II (VIP)
B. EXERCISE DENGAN ALAT
XX. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. BEDAH UMUM
XX.9. BEDAH SYARAF
5. RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
5 Oksigen / Jam Rp 10.000
6 Pemasangan Oksigen Rp 7.000
PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT PEMERIKSAAN
1 Pemeriksaan Dokter Gigi Rp 21.000
PENCABUTAN (EXODONSIA)
2 Gigi Sulung Topical Anastesi Rp 34.000
3 Gigi Sulung Injeksi Rp 37.000
4 Gigi Permanen Injeksi Rp 45.000
5 Gigi Permanen Dengan Komplikasi Rp 70.000
TUMPATAN
6 Tumpatan Sementara Rp 36.000
7 Tumpatan Gic Kecil Rp 50.000
8 Tumpatan Gic Besar Rp 55.000
9 Tumpatan Komposit Kecil Rp 71.000
10 Tumpatan Komposit Besar Rp 75.000
11 Direct Veneer Komposit Rp 150.000
12 Fissure Sealant Rp 50.000
PULP CAPING
13 Pulp Caping Rp 40.000
14 Pulp Caping Dan Tumpatan Komposit Rp 77.000
PERAWATAN SALURAN AKAR
15 Pulpektomi Dengan Injeksi Rp 40.000
16 Devitalisasi Rp 37.000
17 Sterilisasi Rp 35.000
18 Pengisian Rp 50.000
19 Mumifikasi Rp 60.000
20 Preparasi Rp 38.000
21 Reparasi Gtsl Rp 100.000
22 Open Bor Rp 38.000
23 Eksterpasi Pulpa Rp 30.000
PEMBERSIHAN KARANG GIGI/SCALLING (PER RAHANG)
24 Sedikit Rp 30.000
25 Sedang Rp 40.000
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
26 Banyak Rp 50.000
27 INCISI ABSES ORAL Rp 45.000
PROSTODONSIA
28 Cetak Gigi (Per/Rahang) Rp 40.000
29 Bongkar Gigi Tiruan Tanpa Injeksi Rp 40.000 30 Bongkar Gigi Tiruan Dengan Injeksi Rp 50.000
31 Bongkar Tumpatan Sementara Rp 50.000
TINDAKAN BEDAH
32 Gingival Curet (Per/Regio) Rp 60.000
33 Operkulektomi Rp 65.000
34 Odontektomi Rp 300.000
35 Splinting Dengan Wire Rp 110.000
36 Splinting Dengan Komposit Rp 110.000
37 Insisi/ Eksisi Abses Rp 45.000
38 Gingivektomi Rp 60.000
39 Penanganan Dry Soket Rp 30.000
TINDAKAN NON OPERATIF ORTHOPEDI GIPS
1 Jasa Pasang Gips Tangan Rp 178.000
2 Jasa Pasang Gips Kaki Rp 211.000
3 Jasa Pasang Serial CAST CTEV Rp 211.000
4 *Dengan Lokal Anestesi + Reposisi (Tambah) Rp 145.000
5 Jasa Lepas Gips Rp 118.000
6 Jasa Buat Windows Gips Rp 51.000
7 Jasa Pasang Back / Fore Slab Tangan Rp 145.000 8 Jasa Pasang Back / Fore Slab Kaki Rp 145.000
K-WIRE
9 Jasa Lepas K-Wire Rp 211.000
10 Jasa Pasang Skin Traksi Rp 145.000
11 Jasa Pasang Ransel Verband Rp 105.000
12 Jasa Pasang Mitella / Arm Sling Rp 38.000
12 Jasa Pasang Tensocrepe Rp 38.000
K-TAPE
13 Jasa Pasang K-Tape A Rp 78.000
14 Jasa Pasang K-Tape B Rp 51.000
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
SENDI
15 Jasa Injeksi Sendi Rp 78.000
16 Jasa Aspirasi / Pungtie Sendi Rp 111.000
RAWAT LUKA
17 Jasa Rawat Luka Kecil Rp 35.000
18 Jasa Rawat Luka Sedang Rp 69.000
19 Jasa Rawat Luka Besar Rp 109.000
20 Jasa Lepas Jahitan Rp 45.000
21 Jasa Konsultasi Orthopedi Rp 59.000
II IGD
1 Pemeriksaan Dokter IGD Rp 47.000
ONE DAY CARE
1 Visite Dokter Umum Rp 46.000
2 Konsultasi Dokter Jaga Rp 46.000
3 Konsultasi Dokter Spesialis Organik Rp 75.000
4 Perawatan Jenazah Rp 85.000
5 Visite Dokter Spesialis Organik Rp 86.000 6 Visite Dokter Spesialis Luar Rs Rp 70.000
7 Visite Dokter Gigi Rp 46.000
8 Konsultasi Dokter Spesialis (Viatelepon) Rp 35.000 9 Konsultasi Gizi Pasien Rawat Inap (Selama Opname) Rp 20.000
10 Biaya Sewa Kamar Rp 21.000
11 Asuhan Keperawatan Rp 80.000
12 Paket Gizi Perhari Rp 115.000
HIGH CARE UNIT
1 Visite Dokter Umum Rp 73.000
2 Konsultasi Dokter Jaga Rp 73.000
3 Konsultasi Dokter Spesialis Organik Rp 75.000
4 Perawatan Jenazah Rp 90.000
5 Visite Dokter Spesialis Organik Rp 100.000
6 Visite Dokter Spesialis Luar RS Rp 100.000
7 Visite Dokter Gigi Rp 73.000
8 Konsultasi Dokter Spesialis (Viatelepon) Rp 35.000 9 Konsultasi Gizi Pasien Rawat Inap (Selama Opname) Rp 20.000
10 Biaya Sewa Kamar Rp 21.000
11 Asuhan Keperawatan Rp 80.000
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
12 Paket Gizi Perhari Rp 115.000
RAWAT INAP
1 Visite Dokter Umum Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 73.000 2 Konsultasi Dokter Jaga Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 73.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis Organik Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000 4 Perawatan Jenazah Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 90.000 Rp 90.000 5 Visite Dokter Spesialis Organik Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 100.000 6 Visite Dokter Spesialis Luar RS Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 100.000 7 Visite Dokter Gigi Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 73.000 8 Konsultasi Dokter Spesialis (Viatelepon) Rp 35.000 Rp 45.000 Rp 45.000 Rp 45.000 9 Konsultasi Gizi Pasien Rawat Inap (Selama Opname) Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 20.000 10 Biaya Sewa Kamar Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 25.000 11 Asuhan Keperawatan Rp 53.000 Rp 60.000 Rp 67.000 Rp 73.000 12 Paket Gizi Perhari Rp 40.000 Rp 48.000 Rp 53.000 Rp 115.000
RUANG ISOLASI
1 Visite Dokter Umum Rp 47.000
2 Konsultasi Dokter Jaga Rp 47.000
3 Konsultasi Dokter Spesialis Organik Rp 76.000
4 Perawatan Jenazah Rp 90.000
5 Visite Dokter Spesialis Organik Rp 87.000 6 Visite Dokter Spesialis Luar RS Rp 87.000
7 Visite Dokter Gigi Rp 47.000
8 Konsultasi Dokter Spesialis (Viatelepon) Rp 45.000 9 Konsultasi Gizi Pasien Rawat Inap (Selama Opname) Rp 20.000
10 Biaya Sewa Kamar Rp 15.000
11 Asuhan Keperawatan Rp 60.000
12 Paket Gizi Perhari Rp 48.000
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN IGD
1 Menjahit Luka 1 S/D 5 Jahitan (Dokter) Rp 79.000 Rp 79.000 Rp 79.000 Rp 79.000 Rp 102.700 2 Menjahit Luka 1 S/D 5 Jahitan (Perawat) Rp 55.000 Rp 55.000 Rp 55.000 Rp 55.000 Rp 71.500 3 Menjahit Luka 6 S/D 10 Jahitan (Dokter) Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 141.700 4 Menjahit Luka 6 S/D 10 Jahitan (Perawat) Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 111.800 5 Menjahit Luka 11 S/D 20 Jahitan (Dokter) Rp 117.000 Rp 117.000 Rp 117.000 Rp 117.000 Rp 152.100 6 Menjahit Luka 11 S/D 20 Jahitan (Perawat) Rp 133.000 Rp 133.000 Rp 133.000 Rp 133.000 Rp 172.900 7 Menjahit Luka > 20 Jahitan (Dokter) Rp 203.000 Rp 203.000 Rp 203.000 Rp 203.000 Rp 263.900 8 Menjahit Luka > 20 Jahitan (Perawat) Rp 172.000 Rp 172.000 Rp 172.000 Rp 172.000 Rp 223.600 9 Angkat Jahitan 1 S/D 5 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 35.100 10 Angkat Jahitan 6 S/D 10 Rp 44.000 Rp 44.000 Rp 44.000 Rp 44.000 Rp 57.200
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
11 Angkat Jahitan 11 S/D 20 Rp 66.000 Rp 66.000 Rp 66.000 Rp 66.000 Rp 85.800 12 Angkat Jahitan > 20 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 130.000 13 Incisi Abses Rp 95.000 Rp 95.000 Rp 95.000 Rp 95.000 Rp 123.500 14 Rawat Luka Kecil Rp 33.000 Rp 33.000 Rp 33.000 Rp 33.000 Rp 42.900 15 Rawat Luka Sedang Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 84.500 16 Rawat Luka Besar Rp 91.000 Rp 91.000 Rp 91.000 Rp 91.000 Rp 118.300 17 FNAB Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 62.400 18 Pasang Infus / Tranfusi Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 50.700 19 Pasang Dower Catheter Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 104.000 20 Pasang Maagslang Rp 41.000 Rp 41.000 Rp 41.000 Rp 41.000 Rp 53.300 21 Pasang Bidai Rp 64.000 Rp 64.000 Rp 64.000 Rp 64.000 Rp 83.200 22 Pasang Servical Cooler Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000 23 Pasang WSD Mini Rp 120.000 Rp 120.000 Rp 120.000 Rp 120.000 Rp 156.000 24 Pemakaian Infus Pump / Per Hari Rp 42.000 Rp 42.000 Rp 42.000 Rp 42.000 Rp 54.600 25 Pemakaian Oksimetri / Per Kali Rp 37.000 Rp 37.000 Rp 37.000 Rp 37.000 Rp 48.100 26 Pemakaian Suction Per Kali Rp 43.000 Rp 43.000 Rp 43.000 Rp 43.000 Rp 55.900 27 Pemakaian Syringe Pump / Per Hari Rp 38.000 Rp 38.000 Rp 38.000 Rp 38.000 Rp 49.400 28 Pemakaian Bedside Monitor / Hari Rp 41.000 Rp 41.000 Rp 41.000 Rp 41.000 Rp 53.300 29 Pungtie Acites Rp 95.000 Rp 95.000 Rp 95.000 Rp 95.000 Rp 123.500 30 Melepas Catheter Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 35.100 31 Melepas WSD Rp 167.000 Rp 167.000 Rp 167.000 Rp 167.000 Rp 217.100 32 Melepas Infus Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 35.100 33 Cirkumsisi Manual Rp 272.000 Rp 272.000 Rp 272.000 Rp 272.000 Rp 353.600 34 Cirkumsisi Dengan Couter Rp 272.000 Rp 272.000 Rp 272.000 Rp 272.000 Rp 353.600 35 Vissum Luar Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 62.400 36 DC Syok Rp 243.000 Rp 243.000 Rp 243.000 Rp 243.000 Rp 315.900 37 Biobsi Intoto Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 141.700 38 Oksigen / Jam Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 13.000 39 Pemasangan Oksigen Rp 13.000 Rp 13.000 Rp 13.000 Rp 13.000 Rp 16.900 40 Injeksi IM / IV / Regulasi Cepat Rp 13.000 Rp 13.000 Rp 13.000 Rp 13.000 Rp 16.900 41 Ekstraksi Kuku Rp 118.000 Rp 118.000 Rp 118.000 Rp 118.000 Rp 153.400 42 Pemberian Obat Sub Lingual Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000 43 Rawat Luka Bakar Ringan - Sedang Rp 87.000 Rp 87.000 Rp 87.000 Rp 87.000 Rp 113.100 44 Rawat Luka Bakar Berat Rp 193.000 Rp 193.000 Rp 193.000 Rp 193.000 Rp 250.900 45 Rawat Luka WSD Per Kali Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 41.600 46 Pemberian Obat Suppositoria Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 23.400 47 Gastric Cooling Rp 51.000 Rp 51.000 Rp 51.000 Rp 51.000 Rp 66.300 48 Irigasi Mata/ Telinga Rp 67.000 Rp 67.000 Rp 67.000 Rp 67.000 Rp 87.100 49 Cross Incici Rp 56.000 Rp 56.000 Rp 56.000 Rp 56.000 Rp 72.800 50 Skin Test Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 12.000 Rp 15.600 51 RJP Rp 161.000 Rp 161.000 Rp 161.000 Rp 161.000 Rp 209.300
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
52 Kompres Dingin/ Hangat Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 19.500 53 Mengambil Benda Asing Di Telinga Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 107.900 54 Mengambil Benda Asing Di Hidung Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 107.900 55 Menghentikan Epistaksis Rp 94.000 Rp 94.000 Rp 94.000 Rp 94.000 Rp 122.200 56 Lavemen Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 52.000 57 Sciren / Mencukur Rambut Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 29.900 58 Melepas Ngt Rp 31.000 Rp 31.000 Rp 31.000 Rp 31.000 Rp 40.300 59 Membantu Eliminasi (Bab, Bak) Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 20.800 60 Memandikan Pasien Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 50.700 61 Memasukkan Makanan Personde Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 46.800 62 Memotong Kuku Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 20.800 63 Menyuapi Pasien Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 33.800 64 Jasa Memasang Mayo Rp 47.000 Rp 47.000 Rp 47.000 Rp 47.000 Rp 61.100 65 Jasa Memasang Nasopharingeal Tube Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 48.000 Rp 62.400 66 Jasa Memasang ETT Rp 244.000 Rp 244.000 Rp 244.000 Rp 244.000 Rp 317.200 67 Jasa Melepas ETT Rp 166.000 Rp 166.000 Rp 166.000 Rp 166.000 Rp 215.800 68 Memasang Ventilasi Pneumothorak Rp 291.000 Rp 291.000 Rp 291.000 Rp 291.000 Rp 378.300 69 Pungtie Supra Pubik Rp 174.000 Rp 174.000 Rp 174.000 Rp 174.000 Rp 226.200 70 Bagging / Ventilasi Manual Perjam Rp 108.000 Rp 108.000 Rp 108.000 Rp 108.000 Rp 140.400 71 Jasa Memasang Infus Intra Oseus Rp 167.000 Rp 167.000 Rp 167.000 Rp 167.000 Rp 217.100 72 Jasa Mengambil Darah Vena Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 26.000 73 Jasa Mengambil Darah Arteri Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 162.500 74 Reposisi Mandibula Rp 209.000 Rp 209.000 Rp 209.000 Rp 209.000 Rp 271.700 75 VT Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 59.800 76 Rectal Toucer Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 59.800 77 Memandikan Jenasah Tanpa Peti Rp 405.000 Rp 405.000 Rp 405.000 Rp 405.000 Rp 526.500 78 Memandikan Jenash Dengan Peti Rp 1.405.000 Rp 1.405.000 Rp 1.405.000 Rp 1.405.000 Rp 1.826.500 79 Nebuleser Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000 80 EKG Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000 81 Pembacaan Ekg Dr Jantung Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 82 GDA Stik Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 29.900 83 Manthoux Test Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 85.000 Rp 110.500 84 Pasang Lingkar Perut Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 13.000 85 Penanganan Kejang Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 26.000 86 Bleader Training Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 13.000
III LABORATORIUM HAEMATOLOGI
1 DL Otomatis Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 59.800 2 HB Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 9.100 3 Leukosit Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 9.100
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
4 LED Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 9.100 5 Trombosit Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 9.100 6 HCT Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 7.000 Rp 9.100 7 Golongan Darah Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 23.400 8 Hapusan Darah Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 83.000 Rp 107.900 9 LED Analyser Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600 10 Malaria Hapusan Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 97.500 11 Bone Marrow Punctie Rp 705.000 Rp 705.000 Rp 705.000 Rp 705.000 Rp 916.500
GULA DARAH
12 Gula Darah Acak Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 13 Gula Darah Stik Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 29.900 14 Gula Darah Puasa Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 15 Gula 2 JPP Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 16 HbA1c Rp 175.000 Rp 175.000 Rp 175.000 Rp 175.000 Rp 227.500
LIVER FUNGSI TEST
17 SGOT Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600 18 SGPT Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600 19 Bilirubin Total Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 59.800 20 Bilirubin Direc Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 46.000 Rp 59.800 21 Albumin Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 22 Globulin Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600 23 Gamma GT Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 33.800 24 LDH Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 25 Total Protein Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300 26 Alkali Phosphatase Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 32.500
RENAL FUNGSI TEST
27 BUN Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 35.100 28 Serum Creatin Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 27.000 Rp 35.100 29 Uric Acid Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 36.000 Rp 46.800
LEMAK
30 Cholesterol Total Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 18.000 Rp 23.400 31 HDL Cholesterol Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 29.900 32 LDL Cholesterol Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 26.000 Rp 33.800 33 Trigliserida Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300
URINALISIS
34 UL Otomatis Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 41.600
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
35 Sedimen Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 41.600 36 Tes Kehamilan Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600
MICROBIOLOGI
37 BTA Sputum Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 16.000 Rp 20.800 38 Pengecatan Gram Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 15.000 Rp 19.500 39 Kultur Urine Rp 340.000 Rp 340.000 Rp 340.000 Rp 340.000 Rp 442.000 40 Kultur Faeses Dan Lainya Rp 490.000 Rp 490.000 Rp 490.000 Rp 490.000 Rp 637.000 41 Kultur Rectal Swab Rp 375.000 Rp 375.000 Rp 375.000 Rp 375.000 Rp 487.500 42 Kultur Gall, Darah, Pus Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 450.000 Rp 585.000 43 Kultur GO Rp 333.000 Rp 333.000 Rp 333.000 Rp 333.000 Rp 432.900 44 Kultur Jamur Candida Rp 235.000 Rp 235.000 Rp 235.000 Rp 235.000 Rp 305.500 45 Kultur BTA Rp 240.000 Rp 240.000 Rp 240.000 Rp 240.000 Rp 312.000
ELEKTROLIT
46 Paket Elektrolit Rp 156.000 Rp 156.000 Rp 156.000 Rp 156.000 Rp 202.800 47 Analisa Gas Darah Rp 275.000 Rp 275.000 Rp 275.000 Rp 275.000 Rp 357.500
SEROLOGI
48 Widal Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 32.000 Rp 41.600 49 HIV (Rapid Tes Screening) Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 52.000 50 HIV (Rapid Tes Diagnostik) Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 52.000 51 HbsAg ( Rapid Tes) Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 39.000 Rp 50.700 52 HbsAg ( Elisa) Rp 114.000 Rp 114.000 Rp 114.000 Rp 114.000 Rp 148.200 53 Dengue IgG dan IgM Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 109.000 Rp 141.700 54 Malaria Hapusan Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 75.000 Rp 97.500 55 Anti HCV Elisa Rp 62.000 Rp 62.000 Rp 62.000 Rp 62.000 Rp 80.600 56 Anti HBS Elisa Rp 62.000 Rp 62.000 Rp 62.000 Rp 62.000 Rp 80.600 57 Faal Haemostatis (PPT dan APTT) Rp 63.000 Rp 63.000 Rp 63.000 Rp 63.000 Rp 81.900 58 Bleeding Time Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 21.000 Rp 27.300
PATHOLOGI ANATOMI
59 Citologi Cairan Tubuh Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 234.000 60 FNAB Rp 355.000 Rp 355.000 Rp 355.000 Rp 355.000 Rp 461.500
LAIN-LAIN
61 Analisa Cairan Tubuh Rp 110.000 Rp 110.000 Rp 110.000 Rp 110.000 Rp 143.000 62 Analisa Cairan Pleura / Acites Rp 153.000 Rp 153.000 Rp 153.000 Rp 153.000 Rp 198.900 63 LDH Rp 33.000 Rp 33.000 Rp 33.000 Rp 33.000 Rp 42.900 64 CPK Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 40.000 Rp 52.000 65 CKMB Rp 68.000 Rp 68.000 Rp 68.000 Rp 68.000 Rp 88.400
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
66 Troponin I Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 180.000 Rp 234.000
IV RADIO DIAGNOSTIK
I FOTO DENGAN PEMBACAANNYA
1 Foto Tanpa Kontas 1 Film Rp 76.000 Rp 76.000 Rp 76.000 Rp 76.000 Rp 98.800 2 Foto Tanpa Kontas 2 Film Rp 141.000 Rp 141.000 Rp 141.000 Rp 141.000 Rp 183.300 3 Foto Tanpa Kontas 3 Film Rp 210.000 Rp 210.000 Rp 210.000 Rp 210.000 Rp 273.000 4 Foto Tanpa Kontas 4 Film Rp 271.000 Rp 271.000 Rp 271.000 Rp 271.000 Rp 352.300 5 Foto Dengan Kontas (IVP) Rp 436.000 Rp 436.000 Rp 436.000 Rp 436.000 Rp 566.800 6 USG 2 Dimensi Rp 189.000 Rp 189.000 Rp 189.000 Rp 189.000 Rp 245.700 7 USG 4 Dimensi Rp 264.000 Rp 264.000 Rp 264.000 Rp 264.000 Rp 343.200 8 Pembacaan / Ekspertisi Foto Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 26.000
9 Sewa Bus Rontgen Per Hari Rp 10.000.000
V ELEKTROMEDIK
1 EKG Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000
VI PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Nebulizer Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000 2 Parafin Bath Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 32.500 3 Treadmill Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 200.000 Rp 260.000 4 Static Cycle Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600 5 IR Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 22.000 Rp 28.600 6 TENS Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 23.000 Rp 29.900 7 Ultra Sounds Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 30.000 Rp 39.000 8 SWD Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 32.500 9 MWD Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 32.500 10 Elektro Stimulasi Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 25.000 Rp 32.500 11 Exercise Terapy Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 45.500 12 Akupunktur Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 45.500 13 Chest Therapy Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 35.000 Rp 45.500 14 Spirometri Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 80.000 Rp 104.000
VII AMBULANCE
1 Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah (Tiap Km) Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 13.000
VIII PELAYANAN FARMASI
1 Pelayanan Udd (Tiap Hari ) Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.600 2 Pelayanan Obat Jadi (Tiap Resep) Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 1.300 3 Pelayanan Obat Racikan (Tiap Resep ) Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 2.600 4 Jasa Farmasi Obat Jadi Tiap R/ Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 1.000 Rp 1.300
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
No Jenis Pelayanan Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
5 Jasa Farmasi Obat Racikan Tiap R/ Rp 3.000 Rp 3.000 Rp 3.000 Rp 3.000 Rp 3.900
IX PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF PARU
1 Tindakan Pungtie Pleura Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 419.900 2 Tindakan Irigasi Pleura Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 419.900 3 Tindakan Pleurodesis Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 323.000 Rp 419.900 4 Tindakan Pasang WSD Rp 809.000 Rp 809.000 Rp 809.000 Rp 809.000 Rp 1.051.700 5 Tindakan FOB Rp 2.214.000 Rp 2.214.000 Rp 2.214.000 Rp 2.214.000 Rp 2.878.200
X PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH NON PARU UMUM
1 Operasi Kecil Rp 2.073.000 Rp 2.073.000 Rp 2.073.000 Rp 2.073.000 Rp 2.694.900 2 Operasi Sedang Rp 2.897.000 Rp 2.897.000 Rp 2.897.000 Rp 2.897.000 Rp 3.766.100 3 Operasi Besar Rp 2.493.000 Rp 2.493.000 Rp 2.493.000 Rp 2.493.000 Rp 3.240.900 4 Operasi Khusus 1 Rp 4.273.000 Rp 4.273.000 Rp 4.273.000 Rp 4.273.000 Rp 5.554.900 5 Operasi Khusus 2 Rp 4.869.000 Rp 4.869.000 Rp 4.869.000 Rp 4.869.000 Rp 6.329.700
XI PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF NEUROLOGI
1 Injeksi Epidural Rp 1.500.000 Rp 1.500.000 Rp 1.500.000 Rp 1.500.000 Rp 1.950.000 2 Injeksi Musculosceletal Guiding USG Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 350.000 Rp 455.000
Kelas III Kelas II Kelas I VIP I TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Karcis Rp 15.000
2 Pemeriksaan dokter umum Rp 15.000
3 Pemeriksaan dokter spesialis Rp 35.000
4 Konsultasi antar poliklinik Rp 30.000
II TARIF RETRIBUSI PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Karcis Rp 25.000
2 Pemeriksaan gawat darurat Rp 25.000
3 Observasi di ruang IGD < 2 jam Rp 100.000
4 Observasi di ruang IGD 2 - 6 jam Rp 200.000
III KONSULTASI DOKTER
1 Konsultasi dokter spesialis on call Rp 40.000
2 Konsultasi dokter spesialis on call lebih pkl. 23.00 Rp 75.000
3 Konsultasi dokter spesialis datang Rp 60.000
4 Konsultasi dokter spesialis datang Sabtu, Minggu, Libur, lebih pkl.
23.00
Rp 150.000
5 Konsultasi dokter spesialis Second opinion Rp 150.000
IV TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
1 Akomodasi Rp 90.000 Rp 120.000 Rp 165.000 Rp 300.000
2 Akomodasi Rawat Gabung Bayi Rp 70.000 Rp 90.000 Rp 110.000 Rp 130.000
3 Observasi Dokter Umum IGD Rp 30.000 Rp 40.000 Rp 45.000 Rp 50.000
4 Visite Dokter Spesialis Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 85.000 Rp 110.000
5 Konsul antar Spesialis Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 85.000 Rp 110.000
6 Jasa Perawat Rp 15.000 Rp 20.000 Rp 25.000 Rp 35.000
V TARIF PELAYANAN INTERMEDIATE
1 Akomodasi Rp 190.000
2 Konsul antar spesialis Rp 75.000
3 Observasi Dokter Umum IGD Rp 50.000
4 Visite Dokter spesialis Rp 100.000
5 Jasa perawat Rp 30.000
VI TARIF RUANG ISOLASI / INFEKSIUS
1 Akomodasi Rp 190.000
2 Visite Dokter Spesialis Rp 100.000
3 Konsul antar Spesialis Rp 100.000
4 Jasa perawat Rp 30.000
VII TARIF KAMAR ICU, ICCU, NICU, PICU, HCU
1 Akomodasi ICU/ICCU/PICU Rp 350.000
2 Akomodasi NICU/ HCU Rp 300.000
3 Konsul spesialis di ruang ICU/ICCU/NICU/HCU Rp 150.000
4 Observasi Dokter Umum di ruang ICU/ICCU/NICU/HCU Rp 100.000
5 Visite spesialis di ruang ICU/ICCU/NICU/HCU Rp 100.000
No Jenis Pelayanan Klasifikasi Rawat Jalan dan Non
Kelas
RAWAT INAP
Kelas III Kelas II Kelas I VIP Kelas
VIII TARIF RUANG BAYI UMUM
1 Akomodasi Rp 45.000 Rp 60.000 Rp 69.000 Rp 83.000
2 Observasi Dokter Umum IGD Rp 50.000 Rp 45.000 Rp 52.000 Rp 63.000
3 Visite Dokter Spesialis Rp 60.000 Rp 69.000 Rp 80.000 Rp 96.000
4 Konsul antar Spesialis Rp 60.000 Rp 70.000 Rp 81.000 Rp 98.000
5 Jasa perawat Rp 15.000 Rp 70.000 Rp 81.000 Rp 98.000
Rp 20.000 Rp 23.000 Rp 28.000 IX TARIF PELAYANAN RUMAH (HOME CARE)
1 Pelayanan Rumah (Home Care) Dokter Umum Rp 150.000
2 Pelayanan Rumah (Home Care) Dokter Spesialis Rp 200.000
3 Pelayanan Rumah (Home Care) Perawat Rp 100.000
X TARIF PELAYANAN MEDIK A TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1 Abdominal Pregnancy Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
2 Amputasi Bellow Knee Kh.1 Rp 7.000.000 Rp 8.050.000 Rp 9.258.000 Rp 11.110.000
3 Amputasi Bellow/Above Rp 6.000.000 Rp 6.900.000 Rp 7.935.000 Rp 9.522.000
4 Amputasi Digital Kh.1 Rp 9.500.000 Rp 10.925.000 Rp 12.564.000 Rp 15.077.000
5 Amputasi Distal Metakarpal Rp 3.600.000 Rp 4.140.000 Rp 4.761.000 Rp 5.714.000
6 Amputasi Ekstremitas Single Bs.5 Rp 4.800.000 Rp 5.520.000 Rp 6.348.000 Rp 7.618.000
7 Amputasi Jari >1 Bs.5 Rp 4.800.000 Rp 5.520.000 Rp 6.348.000 Rp 7.618.000
8 Amputasi Jari Kaki / Tangan Bs.3 Rp 3.200.000 Rp 3.680.000 Rp 4.232.000 Rp 5.078.000
9 Amputasi Jari Single Bs.2 Rp 3.600.000 Rp 4.140.000 Rp 4.761.000 Rp 5.713.000
10 Amputation of Small Bone with Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
11 Amputation with Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
12 Aneurysma A. Femoralis Kh.1 Rp 3.000.000 Rp 3.450.000 Rp 3.968.000 Rp 4.762.000
13 Aneurysma antebrachii Cg.2 Rp 6.050.000 Rp 6.958.000 Rp 8.002.000 Rp 9.602.000
14 Anoplasti Atresia Ani Rp 2.750.000 Rp 3.163.000 Rp 3.638.000 Rp 4.366.000
15 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Kh.4 Rp 25.500.000 Rp 29.325.000 Rp 33.724.000 Rp 40.469.000
16 Appendektomi Cito Sd.4 Rp 3.500.000 Rp 4.025.000 Rp 4.629.000 Rp 5.555.000
17 Appendektomi dengan Penyulit Mayor Cg.1 Rp 5.000.000 Rp 5.750.000 Rp 6.613.000 Rp 7.936.000 18 Appendektomi dengan Penyulit Minor Bs.3 Rp 4.000.000 Rp 4.600.000 Rp 5.290.000 Rp 6.348.000 19 Appendektomi Elektif / tanpa Komplikasi Sd.4 Rp 2.475.000 Rp 2.846.000 Rp 3.273.000 Rp 3.928.000
20 Appendiktomi Laparaskopik Rp 10.000.000 Rp 11.500.000 Rp 13.225.000 Rp 15.870.000
21 Appendiktomi PAI Rp 4.500.000 Rp 5.175.000 Rp 5.952.000 Rp 7.143.000
22 Arthrodesis dengan Komplikasi Cg.4 Rp 8.350.000 Rp 9.603.000 Rp 11.043.000 Rp 13.252.000
23 Arthrodesis dengan Komplikasi Multiple Cg.4 Rp 8.350.000 Rp 9.603.000 Rp 11.043.000 Rp 13.252.000
24 Arthrodesis tanpa Komplikasi Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
25 Arthroscopy Debridement Knee Bs.3 Rp 4.000.000 Rp 4.600.000 Rp 5.290.000 Rp 6.348.000
26 Arthroscopy Debridement Shoulder Bs.4 Rp 5.000.000 Rp 5.750.000 Rp 6.613.000 Rp 7.936.000 27 Arthroscopy Diagnostic Bs.2 Rp 3.200.000 Rp 3.680.000 Rp 4.232.000 Rp 5.078.000 28 Arthroscopy Diagnostic Shoulder Bs.3 Rp 4.000.000 Rp 4.600.000 Rp 5.290.000 Rp 6.348.000
29 AV Shunt Rp 875.000 Rp 1.007.000 Rp 1.158.000 Rp 1.390.000
30 AV Shunt dengan penyulit Rp 2.000.000 Rp 2.300.000 Rp 2.645.000 Rp 3.174.000
31 Babcock Operation (Varises) Rp 6.250.000 Rp 7.188.000 Rp 8.267.000 Rp 9.921.000
32 BCT (Breast Conserving Therapy) Rp 7.500.000 Rp 8.625.000 Rp 9.919.000 Rp 11.903.000
33 Biopsi (Biopsi & Insisi) Rp 1.500.000 Rp 1.725.000 Rp 1.984.000 Rp 2.381.000
34 Biopsi + Reseksi Tumor Buli Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
35 Biopsi Insisional (LA) Kc.3 Rp 600.000 Rp 690.000 Rp 794.000 Rp 953.000
36 Biopsi Rektum Sd.1 Rp 950.000 Rp 1.093.000 Rp 1.257.000 Rp 1.508.000
37 Bivalve Nefrolitomi Rp 5.625.000 Rp 6.469.000 Rp 7.440.000 Rp 8.928.000
Kelas III Kelas II Kelas I VIP Kelas
38 Bladder Neck Incision (BNI) Cg.2 Rp 6.050.000 Rp 6.958.000 Rp 8.002.000 Rp 9.602.000
39 Body Cast Bs.3 Rp 4.000.000 Rp 4.600.000 Rp 5.290.000 Rp 6.348.000
40 Bone Graft Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
41 Bone Open Biopsy Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
42 Bone Reconstruction dan Bone Grafting with Complication Cg.4 Rp 8.350.000 Rp 9.603.000 Rp 11.043.000 Rp 13.252.000 43 Bony Bridge Release pada Kasus Tarsal Coalition Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
44 Bony Procedure pada CTEV Kh.5 Rp 30.000.000 Rp 34.500.000 Rp 39.675.000 Rp 47.610.000
45 Bony Reconstruction pada Ekstremitas Bawah Anak Kh.5 Rp 30.000.000 Rp 34.500.000 Rp 39.675.000 Rp 47.610.000
46 Branchial Cyst Sd.1 Rp 950.000 Rp 1.093.000 Rp 1.257.000 Rp 1.508.000
47 Bristow Procedure Kh.4 Rp 25.500.000 Rp 29.325.000 Rp 33.724.000 Rp 40.469.000
48 Burrhole Diagnostic Rp 5.000.000 Rp 5.750.000 Rp 6.613.000 Rp 7.936.000
49 Burrhole Drainage Kronis Rp 6.250.000 Rp 7.188.000 Rp 8.267.000 Rp 9.921.000
50 Bursectomy with Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
51 Bursectomy with Multiple Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000 52 Bursectomy without Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
53 Bursotomy with Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
54 Bursotomy with Multiple Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000 55 Bursotomy without Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
56 Cedera Kepala Cg.3 Rp 7.550.000 Rp 8.683.000 Rp 9.985.000 Rp 11.982.000
57 Cholecystectomi Bs.4 Rp 6.000.000 Rp 6.900.000 Rp 7.935.000 Rp 9.522.000
58 Cholecystectomi dengan penyulit Rp 7.500.000 Rp 8.625.000 Rp 9.919.000 Rp 11.903.000
59 Clipping Costa Rp 8.750.000 Rp 10.063.000 Rp 11.573.000 Rp 14.000.000
60 Close Reduction of Long Bone Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
61 Close Reduction of Long Bone wiith Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000
61 Close Reduction of Long Bone wiith Complication Bs.4 Rp 4.400.000 Rp 5.060.000 Rp 5.819.000 Rp 6.983.000