5. SIMPULAN DAN SARAN
5.2 Saran
5.2.1. Melalui pengembangan teori Comfort Kolcaba yang telah dilakukan oleh residen keperawatan anak di ruang perinatologi diharapkan kenyamanan bayi prematur perlu menjadi perhatian agar pelayanan keperawatan kepada bayi prematur mengalami peningkatan dan tercapai asuhan perkembangan bayi prematur yang optimal.
5.2.2. Perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan yang berada dekat dengan bayi selama 24 jam diharapkan dapat memunculkan perasaan empati dalam setiap intervensinya. Intervensi yang disertai ‘hadir-berbicara’ dapat menciptakan ‘containment’ untuk bayi prematur sehingga bayi akan merasa lebih nyaman. Perawat juga secara profesional harus berpegang pada prinsip etik, legal, dan peka budaya.
5.2.3. Pengembangan format pengkajian dengan menggunakan teori Comfort Kolcaba dapat dijadikan sebagai kerangka berfikir yang efektif dalam memberikan asuhan keperawatan kepada bayi prematur dengan masalah nyeri prosedural.
5.2.4. Sebagai Ners Spesialis Keperawatan Anak diharapkan akan selalu melakukan inovasi berdasarkan evidence based nursing practice, sehingga kualitas asuhan keperawatan pada pasien di pelayanan rumah sakit dapat mengalami peningkatan, khususnya asuhan keperawatan dan asuhan perkembangan pada bayi prematur.
5.2.5. Penelitian-penelitian terkait intervensi keperawatan anak juga perlu dilakukan oleh Ners Spesialis Keperawatan Anak sehingga intervensi yang diberikan akan lebih efektif dan tepat diberikan pada setiap pasien bayi prematur.
DAFTAR PUSTAKA
AAP. (2013). Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics, 131(1), 189–195. doi:10.1016/S0161-6420(97)30217-6.
AAP. (2016). Prevention and management of procedural pain in the neonate: An update. Pediatrics, 137(2). doi:10.1542/peds.2015-4271.
Aita, M., Oberlander, T. F., Snider, L., Johnston, C., & Ed, D. (2015). A randomized controlled trial of eye shields and earmuffs to reduce pain response of preterm infants, Journal of Neonatal Nursing, 21, 93-103. doi:10.1016/j.jnn.2014.11.004.
Alinejad-Naeini, M., Mohagheghi, P., Peyrovi, H., & Mehran, A. (2014). The effect of facilitated tucking during endotracheal suctioning on procedural pain in preterm neonates: A randomized controlled crossover study. Global Journal of Health Science, 6(4), 278–84. doi:10.5539/gjhs.v6n4p278.
Alligood, M. R. (2014). Nursing theory: Utilization & application (5th ed.). St. Louis Missouri: Elsevier. doi:10.1017/CBO9781107415324.004.
Alligood, M. R., & Tomey, A. M. (2010). Nursing theorist and their work. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier.
Axelin, A., Salantera, S., & Lehtonen, L. (2007). Facilitated tucking by parents in pain management of preterm infants: A randomized crossover trial. Early Human Development, 82, 241–247.
Badr, L. K. (2013). Pain in premature infants: What is conclusive evidence and what is not. Newborn and Infant Nursing Reviews, 13(2), 82–86. doi:10.1053/j.nainr.2013.03.002.
Baldwin, K. M., Clark, A. P., & Fulton, J. (2009). National validation of the NACNS clinical nurse specialist core competencies. Journal of Nursing Scholarship, 41(2), 193–201. doi:10.111/j.1547-5069.2009.01271.x.
Ball, J., Bindler, R., & Cowen, K. (2010). Child health nursing, partnering with children & families (2nd ed.). New Jersey: Pearson Education inc.
Bellieni, C. V., Bagnoli, F., Perrone, S., Nenci, A., Cordelli, D. M., Fusi, M., … Buonocore, G. (2002). Effect of multisensory stimulation on analgesia in term neonates: A randomized controlled trial. Pediatric Research, 51(4), 460–463. doi:10.1203/00006450-200204000-00010.
Bellieni, C. V, Tei, M., Coccina, F., & Buonocore, G. (2012). Sensorial saturation for infants’ pain. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 25 Suppl 1(November), 79–81. doi:10.3109/14767058.2012.663548.
Carbajal, R., Rousset, A., & Danan, C. (2008). Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA, 300(1), 60–70. Cignacco, A. E. L., & Sellam, G. (2012). Oral sucrose and “facilitated tucking”
for repeated pain relief in preterms: A randomized controlled trial. Pediatrics, 129(2), 299–308. doi:10.1542/peds.2011-1879.
Cignacco, E., Axelin, A., Stoffel, L., Sellam, G., Anand, K. J. S., & Engberg, S. (2010). Facilitated tucking as a non-pharmacological intervention for neonatal pain relief: Is it clinically feasible?. International Journal of Paediatrics, 99(12), 1763–1765. doi:10.1111/j.1651-2227.2010.01941.x. Cooper, S., & Petty, J. (2012). Promoting the use of sucrose as analgesia for
procedural pain management in neonates: A review of the current literature.
Journal of Neonatal Nursing, 18(4), 121–128.
doi:10.1016/j.jnn.2012.05.003.
Denhaerynck, K., Nelle, M., & Engberg, S. (2009). Variability in pain response to a non-pharmacological intervention across repeated routine pain exposure in preterm infants: A feasibility study. Acta Pediatrica, 842–846. doi:10.1111/j.1651-2227.2008.01203.x.
Gibbins, S., Stevens, B., McGrath, P. J., Yamada, J., Beyene, J., Breau, L., … Ohlsson, A. (2007). Comparison of pain responses in infants of different gestational ages. Neonatology, 93(1), 10–18. doi:10.1159/000105520.
Gitto, E., Pellegrino, S., Manfrida, M., Aversa, S., Trimarchi, G., Barberi, I., & Reiter, R. J. (2012). Stress response and procedural pain in the preterm newborn: The role of pharmacological and non-pharmacological treatments. European Journal of Pediatrics, 171(6), 927–933. doi:10.1007/s00431-011-1655-7.
Glasper, E. A., & Richardson, J. (2006). A textbook of children’s and young people's nursing. Churchill Livingstone: Elsevier.
Gomella, T., Cunningham, M., & Eyal, F. (2013). Neonatology: Management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs (7th ed.). New York: Mc Graw Hill Education.
Grunau, R. E., Holsti, L., Haley, D. W., Oberlander, T., Weinberg, J., Solimano, A., … Yu, W. (2005). Neonatal procedural pain exposure predicts lower cortisol and behavioral reactivity in preterm infants in the NICU. Pain, 113(3), 293–300. doi:10.1016/j.pain.2004.10.020.
Halimaa, S. (2003). Pain management in nursing procedures on premature babies. Journal of Advanced Nursing, 42(6), 587–598.
Hatfield, L. A., Myers, M. A., & Messing, T. M. (2013). A systematic review of the effects of repeated painful procedures in infants: Is there a potential to mitigate future pain responsivity? Journal of Nursing Education and Practice, 3(8), 99–112. doi:10.5430/jnep.v3n8p99.
Hawthorne, J. (2005). Using the neonatal behavioural assessment scale to support parent-infant. Infant, 1(6), 213–218. Retrieved from http://www.rip.org.uk/files/prompts/p6/Hawthorne_2005.pdf.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA international nursing diagnoses: Definitions and classification, 2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell.
Herlina. (2012). Aplikasi teori kenyamanan pada asuhan keperawatan anak. Bina Widya, 23, 191–197.
Hockenberry, M. J., & Wilson, D. (2009). Wong’s essentials of pediatric nursing (8th ed.). St. Louis Missouri: Mosby Elsvier.
Jeong, I. S., Park, S. M., Lee, J. M., Choi, Y. J., & Lee, J. (2014). Perceptions on pain management among Korean nurses in Neonatal Intensive Care Units. Asian Nursing Research, 8(4), 261–266. doi:10.1016/j.anr.2014.05.008. Khasanah, N. N., Rustina, Y., & Syahreni, E. (2015). Improving interaction
between mother and premature infant through educational video and identification practice of premature infant’s cues. International Nursing Conference, 14-15 September, Jakarta.
Kolcaba, K. (2003). Comfort theory and practice: A vision for holistic health care and research. New York: Springer Publishing Company.
Kolcaba, K., & Dimarco, M. A. (2005). Comfort theory and its application to pediatric nursing. Pediatric Nursing, 31(3), 187-194.
Kucukoglu, S., Kurt, S., & Aytekin, A. (2015). The effect of the facilitated tucking position in reducing vaccination-induced pain in newborns. Italian Journal of Pediatrics, 41(1), 61. doi:10.1186/s13052-015-0168-9.
Liaw, J. J., Yang, L., Katherine Wang, K. W., Chen, C. M., Chang, Y. C., & Yin, T. (2012). Non-nutritive sucking and facilitated tucking relieve preterm infant pain during heel-stick procedures: A prospective, randomised controlled crossover trial. International Journal of Nursing Studies, 49(3), 300–309. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.09.017.
Liaw, J. J., Yang, L., Lee, C., Fan, H., Chang, Y. C., & Cheng, L. (2013). Effects of combined use of non-nutritive sucking, oral sucrose, and facilitated tucking on infant behavioural states across heel-stick procedures : A prospective , randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 50(7), 883–894. doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.08.021.
Lopez, O., Subramanian, P., Rahmat, N., Theam, L. C., Chinna, K., & Rosli, R. (2015). The effect of facilitated tucking on procedural pain control among premature babies. Journal of Clinical Nursing, 24(1-2), 183–191. doi:10.1111/jocn.12657.
Mathew, P., & Mathew, J. (2003). Assessment and management of pain in infants. Postgrad Med J, 79, 438–443.
Moreno, E. A. C., & Coutinho, S. B. (2014). Pain assessment and management in the NICU: Analysis of an educational intervention for health professionals. Journal de Pediatria, 90(3), 308–315. doi:10.1016/j.jped.2013.09.008. Nimbalkar, A. S., Dongara, A. R., Phatak, A. G., & Nimbalkar, S. M. (2014).
Knowledge and attitudes regarding neonatal pain among nursing staff of Pediatric Department: An Indian experience. Pain Management Nursing, 15(1), 69–75. doi:10.1016/j.pmn.2012.06.005.
Obeidat, H., Kahalaf, I., Callister, L. C., & Froelicher, E. S. (2009). Use of facilitated tucking for nonpharmacological pain management in preterm infants: A systematic review. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 23(4), 372–377. doi:10.1097/JPN.0b013e3181bdcf77.
PPNI. (2015). Draf Standar Kompetensi Perawat.
Putri, A. E. (2014). Paham JKN: Jaminan kesehatan nasional. Jakarta: Friedrich-Ebert-Stiftung, Kantor Perwakilan Indonesia
Ranger, M., & Grunau, R. E. (2014). Early repetitive pain in preterm infants in relation to the developing brain. Pain Manage, 4(1), 57–67. ISSN 1758-1869.
Ranger, M., Johnston, C. C., & Anand, K. J. S. (2007). Current controversies regarding pain assessment in neonates. Seminars in Perinatology, 31(5), 283–288. doi:10.1053/j.semperi.2007.07.003.
Riddell, R. P., Racine, N., Turcotte, K., Uman, L. S., Horton, R., ... & Stevens, B. (2011). Nonpharmacological management of procedural pain in infants and young children: An abridged Cochrane review. Pain Research & Management: The Journal of the Canadian Pain Society, 16(5), 321-330.
Roofthooft, D. W., Simons, S. H., Anand, K. J., Tibboel, D., & van Dijk, M. (2014). Eight years later: Are we still hurting newborn infants? Neonatology, 10(5), 218–226.
Rustina, Y. (2015). Bayi prematur: Perspektif keperawatan. Jakarta: Sagung Seto. Salomonsson, B. (2010). Baby worries: A randomized controlled trial of
mother-infant psychoanalytic treatment. Stockholm: Karolinska Institutet.
Siswaningsih, D. (2015). Peluang dan tantangan Indonesia: Pasar bebas Asean. Warta Ekspor, Januari, pp. 19–21. Jakarta.
Sundaram, B., Shrivastava, S., Pandian, J. S., & Singh, V. P. (2013). Facilitated tucking on pain in pre-term newborns during neonatal intensive care: A single blinded randomized controlled cross-over pilot trial. Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine, 6(1), 19–27. doi:10.3233/PRM-130233. Vandenberg, K., Browne, J. V, Ph, D., Perez, L., Ph, D., & Newstetter, A. (2003).
Getting to know your baby. Oakland: Mills Collage, Department of Education.
Walden, M., & Gibbins, S. (2008). Pain assessment and management guideline for practice (2nd ed.). National Association of Neonatal Nurses.
Williamson, K. (2013). Comfort theory: A guided for practice of neonatal nursing. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699. doi:10.1017/CBO9781107415324.004.
Wilson, D., & Hockenberry, M. J. (2012). Wong’s clinical manual of pediatric nursing (8th ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Witt, N., Coynor, S., Edwards, C., & Bradshaw, H. (2016). A Guide to Pain Assessment and Management in the Neonate. Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 4(1), 1–10. doi:10.1007/s40138-016-0089-y. Wong, D. L., Perry, S. E., & Hockenberry, M. J. (2002). Maternal child nursing
care. St. Louis: Mosby Elsvier.
Yin, T., Yang, L., Lee, T. Y., Li, C. C., Hua, Y. M., & Liaw, J. J. (2014). Development of atraumatic heel-stick procedures by combined treatment with non-nutritive sucking, oral sucrose, and facilitated tucking: A randomised, controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 52(8), 1288–1299. doi:10.1016/j.ijnurstu.2015.04.012.
Zwimpfer, L., & Elder, D. (2012). Talking to and being with babies: The nurse– infant relationship as a pain management tool. Neonatal, Paediatric and Child Health Nursing, 15(3), 10-14.
1.1.Identitas Pasien
Nama : By Ny sam
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/usia : 26 Februari 2016/ 3 hari Tgl masuk RS : 26 Februari 2016
Tgl masuk ruangan: 28 Februari 2016
Tgl pengkajian : 29 Februari 2016, Jam 14.30 WIB No. Register : 412-19-73
Diagnosa Medis : NKB BMK (35 minggu, 3740 gram); RD ec HMD; Trombositopenia ec Sepsis; Hiperbilirubinemia
1.2.Identitas Penanggungjawab (Ayah/Ibu) Nama : Tn. Y/ Ny. S
Pendidikan : SMK/ S1
Pekerjaan : Karyawan / Karyawati Penghasilan /bulan: Rp. 5.000.000;
Alamat rumah : Bekasi No. Telp/HP : 0818819321 II. DATA PENGKAJIAN
2.1.Gambaran umum pasien
Keluhan utama :
By. Ny. S saat ini mengalami instabilitas suhu sampai 39oC; hasil lab darah menunjukkan adanya trombositopenia (73.000) dan hipokalsemia (0,92); hasil foto thorax menunjukkan adanya kardiomegali.
Riwayat penyakit saat ini :
Bayi lahir SC atas indikasi gawat janin dan polihidramnion dengan faktor resiko keputihan, ketuban pecah 8 jam, Ibu penderita DM tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu, hasil CTG bayi Reassuring Fetal State kategori II.
Bayi lahir dengan presentasi kepala terlebih dahulu, tidak menangis, tidak ada usaha napas, dirangsang, dihangatkan, suction tidak ada respon. Bayi belum bernapas DJJ > 100 kali per menit, dilakukan VTP dengan PIP 25/5 FiO2 21% selama 30 detik.
Usia 1 menit bayi mulai kemerahan, napas spontan, merintih, DJJ > 100 x/menit, Saturasi O2 62% diberikan CPAP PEEP 5 FiO2 21%, masih terdapat distress napas, CPAP naik bertahap hingga PEEP 8 FiO2 40%, Saturasi O2 76%.
Usia 10 menit suhu bayi 36,7oC, CRT < 3”, masih merintih dan takipnea kemudian intubasi dengan FiO2 40% PIP 25/5, ETT 3,5 kedalaman 10 cm, saturasi O2 99%. turun FiO2 menjadi 30%
2 Riwayat kelahiran :
a. Antenatal care
Perawatan antenatal (ANC) : Teratur/Tidak teratur* Tempat pemeriksaan ANC : Bidan
Komplikasi kehamilan :
Diabetes/Toksemi/Eklampsi/...
Terpapar radiasi : Tidak pernah/Pernah:...kali b. Natal
Jenis persalinan : Spontan/Ekstraksi forcep/Ekstraksi vacum/SC*
Komplikasi persalinan : KPD/Infeksi
intrapartum/Perdarahan/... c. Postnatal
Kondisi bayi saat lahir : tidak menangis, tidak ada usaha napas
APGAR Score : 1” (4) 5” (5) 10” (8) Usia gestasi : 34 minggu
Berat badan lahir : 3740 gram Panjang badan lahir : 48 cm
d. Riwayat persalinan sebelumnya No Tgl/Thn kelahiran Sex BB Lahir Kondisi bayi Komplikasi kehamilan/ persalinan Jenis persalinan Imunisasi Hamil ini
2.2.Pengkajian Kenyamanan Fisik (Physical Comfort) a. Kondisi Umum
Panjang badan : 48 cm Berat badan : 3740 gram b. Nyeri (Pain Relief)
Waktu terjadi : saat prosedur invasif dan handling Lokasi : tidak teridentifikasi
Durasi : 3-5 menit 4 kali/sift Skala (PIPP) : 12
c. Kulit
Warna kulit : Pink/Pucat/Kuning/Mottled*
Sianosis : Tidak
Kemerahan : Ada/Tidak ada * Tanda lahir : Ada/Tidak ada* Turgor kulit : Elastis/Tidak elastis* Skoring (NSRAS) : 12
Sutura sagitalis : Tepat/Terpisah/Menjauh/Tumpang tindih* Gambaran wajah : Simetris/Asimetris*
Caput succedanum : Ada/Tidak ada* Cephalhematom : Ada/Tidak ada*
Telinga : Normal/Abnormal,sebutkan... Hidung : Simetris/Asimetris*
Keluaran dari hidung : Tidak ada/Ada, sebutkan... Napas cuping hidung : Ada/Tidak ada*
Frekuensi napas : 74 x/menit
Mata : Bersih/Keluaran, sebutkan... Jarak interkantus : 2,5 cm
Sklera : Ikterik/Perdarahan* Mulut : Normal/Bibir sumbing* Mukosa mulut : Lembab/Kering* e. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris* Down score : 5
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas < 60 kali/menit 60-80 kali/menit > 80 kali/menit Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat Sianosis Tidak ada Hilang dengan
O2
Menetap dengan O2
Air entry
(Udara masuk)
Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa alat bantu
Keterangan. Skor < 4 : Gangguan pernapasan ringan Skor 4-5 : Gangguan pernapasan sedang
Skor > 5 : Gangguan pernapasan berat (Lakukan pemeriksaan AGD)
Suara napas : Kanan kiri sama/Tidak sama* Bersih/Ronchi/Wheezing*
Respirasi : Spontan dengan alat bantu, NIV 6/40/21% f. Jantung
Waktu pengisian kapiler (CRT) : < 3”
Denyut nadi : 145x/menit Kuat/Lemah* Teratur/Tidak teratur* g. Abdomen
Lingkar perut : 27 cm Lunak/Tegas/Datar/Distensi* Bising usus 3x/menit
Muntah : Tidak ada/Ada, sebutkan... h. Umbilikus
Basah/Kering/Bau/Warna, sebutkan... i. Genital
4 Pengeluaran mekonium, hari ke 2
Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah
Warna feses : Hijau gelap/Kuning/Lainnya, sebutkan... Konstipasi : Ya/Tidak*
k. Ekstremitas
Gerakan : Bebas
Ekstremitas atas : Normal Ekstremitas bawah : Normal l. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Tidak ada m. Spina/tulang belakang
Anatomis : Normal
n. Reflek
Tonick Neck : Ada Menggenggam: Lemah Rooting : Lemah Mengisap : Lemah Menelan : Lemah Babinski : Lemah Moro : Kuat Berkedip : Ada o. Tonus/aktivitas Aktivitas : Aktif Menangis : Kuat
2.3.Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual (Phsycospiritual Comfort) a. Kondisi bayi
Status tidur : Tidur aktif Status terjaga : Terjaga aktif b. Kondisi orangtua
Psikologis : Tenang
Dampak penyakit pasien pada keluarga: Ayah mengatakan bahwa keluarga sedih
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan: Dapat sembuh dan bisa merawatnya sendiri
Aktifitas keagamaan selama mendampingi pasien: Sholat 5 waktu dan berdoa
2.4.Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural (Sociocultural Comfort)
Pengasuh : Ayah/Ibu
Dukungan sibling : Tidak ada
Keterlibatan orangtua : Berkunjung (Ya)* Kontak mata (Tidak)* Menyentuh (Ya)* PMK (Tidak)*
Skor interaksi ibu-bayi : 18 (Gunakan lembar OCI) Budaya yang dianut keluarga:
Tidak ada
Pengetahuan keluarga terhadap penyakit/kondisi bayi: Cukup Informasi yang dibutuhkan keluarga:
Kondisi bayi setiap harinya
2.5.Pengkajian Kenyamanan Lingkungan (Enviromental Comfort) Penerangan : Cukup
Inkubator tertutup kain (Ya) Kebisingan : Pintu inkubator tertutup (Ya)
Bunyi alarm kecil (Tidak)
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya) Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya) Mempertahankan suhu lingkungan (Ya)
Memfasilitasi tidur: Tindakan non-emergensi saat bangun (Ya) Mengelompokkan prosedur pada satu waktu (Ya) Memberikan posisi yang tepat (Ya)
Memanggil nama bayi dengan lembut (Ya) Memberikan pembatas/nesting (Ya)
Mengupayakan posisi fleksi (Ya)
Melakukan pembedongan/swaddling (Tidak) Melindungi permukaan kulit selama perawatan (Ya)
Melakukan FCC : Menawarkan keluarga hadir selama prosedur (Ya) Mendorong keluarga melakukan PMK (Ya) Melakukan diskusi perawatan BBLR (Ya)
Tanggal 29/2/2016 Jam 15.30WIB Perawat yang melakukan pengkajian,
anan
Fisik 1. Penusukan tumit dilakukan setiap pagi untuk cek AGD 2. Handling dilakukan untuk
mengganti pampers, isap lendir dan pemberian nutrisi melalui OGT
3. Durasi nyeri 3-5 menit terjadi 4 kali dalam satu shift jaga pagi 4. Skala nyeri 7 1. Anak tampak menangis, alis menonjol, nasolabial mengerut, mata menutup, frekuensi nadi meningkat. 2. Posisi tidur melengkung, tangan menggapai-gapai Kebutuhan pemenuhan kenyamanan fisik (minimal nyeri)
1. Produksi mukus berlebih 2. Terdengar ronkhi (paling
banyak di paru kiri)
1. Terlihat retraksi 2. Prosedur isap lendir
dilakukan minimal 1kali/shift Kebutuhan oksigenasi: Bersihan jalan napas tidak efektif 1. Pola napas dangkal dan cepat,
RR 72 kali/menit
2. Hasil AGD 29/2/2016 jam 05.51: pH 7.451 (n/cenderung ↑); pCO2 38 mmHg (N); pO2 49.4 (↓); SO2 86.3% (↓); Na+ 133.6 mmol/L (↓); K+ 6.06 (↑); Cl- 140.4 mmol/L (↑); HCO3- 26.7 mmol/L (n/cenderung ↑); BEb +3.3 mmol/L (↑) Kesan: normal dengan hipoksemia
1. Terpasang NIV-CPAP, Pressure 6, RR 40 kali/menit, FiO2 21%, IT 0.45 2. Minimal handling Kebutuhan oksigenasi: Gangguan pertukaran gas
Laporan dinas malam: jam 06.00 suhu 39oC; jam 07.00 suhu 38oC; jam 08.00 suhu 37.5
Suhu inkubator diturunkan dari 31 menjadi 30, kemudian diturunkan lagi menjadi 29.5
Kebutuhan rasa
aman/proteksi: Hipertermi Bayi tampak menunjukkan perilaku
distress: jari menyebar, tubuh melengkung, tidur aktif, gelisah, frekuensi napas lebih dari 60 kali per menit
Pemberian nesting Kebutuhan
kenyamanan: Gangguan kenyamanan 2/3/2016
1. Usia 6 hari tampak kuning di kepala, leher, badan atas-bawah, dan tungkai atas 2. Derajat Kramer III 3. Nilai bilirubin 10 mg/dl
Terapi sinar Kebutuhan
metabolisme: Ikterik neonatus 2/3/2016
1. Dilakukan terapi sinar 2. Usia gestasi 35 minggu 3. Kelembaban berkurang 4. Perubahan metabolik
1. Diberikan kassa-karbon sebagai penutup mata dan alat genital
2. Linen harus tetap bersih, tanpa lipatan
Kebutuhan rasa aman/proteksi: Kerusakan integritas kulit 1. Susah ditenangkan
2. Respon terkejut berlebihan 3. Jari tangan menyebar 4. Tangan menempel ke muka 5. Hiperekstensi ekstremitas 6. Tatapan penuh perhatian
Tidak memberikan overstimuli lingkungan Stress neurobehavior al: Perilaku bayi tidak terorganisir
pertama kesiapan untuk meningka tkan pengetahu an 2. Kebutuha n dukungan emosi dan spiritual Sosiokul tural
Tidak ada tradisi/adat/budaya/ keyakinan agama yang bertentangan dengan pengobatan dan perawatan
Kebutuhan akan dukungan keluarga/orang lain yang berpengaruh Lingkun gan
1. Ruangan memiliki inkubator untuk masing-masing bayi 2. Terdapat penutup inkubator 3. Tingginya suara petugas
kesehatan
Menutup telinga bayi dengan earmuff &/ Petugas kesehatan berbicara dengan pelan Kebutuhan akan kenyamanan, bebas dari stress
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN PADA KASUS SATU
1. Bersihan jalan napas tidak efektif 2. Gangguan pertukaran gas 3. Nyeri akut
4. Hipertermia
5. Gangguan kenyamanan 6. Kerusakan integritas kulit 7. Ikterik neonatus
8. Perilaku bayi tidak terorganisir
RENCANA KEPERAWATAN KENYAMANAN KASUS SATU Hari/Tgl No.
Dx Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Tujuan & Rencana Keperawatan
Senin,
29-02-2016
I Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas: banyaknya mukus, sekresi bronkus Data Subjektif: - Data Objektif: 1. Produksi mukus berlebih
2. Penurunan suara napas (air antry) terutama di paru kiri
3. Bayi tampak gelisah 4. Terdengar ronkhi
(paling banyak di paru kiri) 5. Terlihat retraksi NOC: Respirator y status : Ventilation Respirator y status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 menit pasien menunjukkan keefektifan NIC: 1. Tehnik
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 1 kali/shift
Berikan Oksigenasi dengan CPAP pressure 6, RR set 40, FiO2 21%, Insp time 0.45
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler 30o)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
Mendemon strasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukk an jalan napas yang paten (klien tidak sesak napas, irama napas dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal) Perawat mampu mengidenti fikasikan dan mencegah faktor penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal (dbn) Foto thorak dbn antibiotik : Piptazobactam 2 x 280 mg (3) Amikasin 28 mg/18 jam Ampicilin Sulbactam 2 x 190 mg (2)
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi
adekuat untuk
mengencerkan sekret
2. Coaching
Jelaskan pada keluarga
tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction.
3. Comforting
Fasilitasi pasien untuk istirahat
Senin/
29-02-2016
II Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Data Subjektif: NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbang NIC: 1. Tehnik
Berikan Oksigenasi dengan CPAP pressure 6, RR set 40, FiO2 21%, Insp time
kali/menit 2. Terlihat retraksi
dinding dada, irama napas irreguler 3. Hasil AGD 29/2/2016 jam 05.51: pH 7.451 (n/cenderung ↑); pCO2 38 mmHg (N); pO2 49.4 (↓); SO2 86.3% (↓); Na+ 133.6 mmol/L (↓); K+ 6.06 (↑); Cl- 140.4 mmol/L (↑); HCO3- 26.7 mmol/L (n/cenderung ↑); BEb +3.3 mmol/L (↑) Kesan: normal dengan hipoksemia 3. Terpasang NIV-CPAP, Pressure 6, RR 40 kali/menit, FiO2 21%, IT 0.45 Status : ventilation Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Gangguan pertukaran gas pada pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mendemon strasikan peningkata n ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihar a kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernapasan Mendemon strasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (sputum berkurang, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang
Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara napas, seperti dengkur
Monitor pola napas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara napas,
catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Kolaborasi atur intake untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan elektrolit ASI/SF 8 x 3ml PG2 14 ml/jam IL20 1.6 ml/jam D10 + Ca 15 ml/jam 2. Coaching
Beri dukungan emosional dan spiritual
Tumbuhkan keyakinan orangtua terhadap terapi
Dengarkan keluhan
orangtua
3. Comforting
Turunkan stimulus
lingkungan
neurologis dalam batas normal Senin/ 29-02-2016
III Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur invasif berulang)
Data Subjektif: -
Data Objektif:
1. Penusukan tumit dilakukan setiap pagi untuk cek AGD 2. Handling dilakukan
untuk mengganti pampers, isap lendir dan pemberian nutrisi melalui OGT
3. Durasi nyeri 3-5 menit terjadi 4 kali dalam satu shift jaga pagi 4. Skala nyeri 7 5. Anak tampak menangis, alis menonjol, nasolabial mengerut, mata menutup, frekuensi nadi meningkat. 6. Posisi tidur melengkung, tangan menggapai-gapai 7. Napas sesak, tampak
retraksi, nadi meningkat 10% dari baseline (sebelum tindakan) NOC : Pain Leve l, pain contr ol, comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3menit Pasien tidak mengalami