Diagnosis Asma
MANAGEMEN ASMA AKUT Intensive Care setting.
12. Stanley D, Tunnicliffe W Management of life-threatening asthma in adults Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain
Tatalaksana Asma Jangka Panjang
IGN Bagus Artana
Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah
Pendahuluan
Asma merupakan penyakit inflamasi jalan nafas kronik dengan banyak sel dan elemen seluler yang berperan di dalamnya. Inflamasi kronik ini berhubungan dengan hiper-responsivitas jalan nafas yang mengakibatkan episode berulang dari mengi, sesak, perasaan berat di dada, dan batuk, terutama saat malam hari atau dini hari. Episode serangan akut ini biasanya berhubungan dengan obstruksi aliran udara pada paru yang reversible. Manifestasi klinis asma ini dapat dikontrol dengan pengobatan yang tepat. Pada kondisi terkontrol, maka pasien asma tidak akan mengalami serangan dan eksaserbasi, sehingga mampu beraktivitas secara normal.1
Asma merupakan masalah kesehatan global. Diperkirakan sekitar 300 juta orang menderita asma di seluruh dunia. Asma dapat diderita oleh semua ras umat manusia di dunia dari berbagai kelompok umur dan jenis kelamin. Angka prevalensi asma sangat bervariasi di seluruh dunia. Secara umum, prevalensi asma berkisar antara 1 – 18% pada berbagai populasi di seluruh dunia. WHO memperkirakan sekitar 15 juta disability-adjusted life years (DALYs) hilang akibat asma, atau sekitar 1% dari beban seluruh
penyakit secara global (global disease burden) dengan angka mortalitas sebesar 250.000.1,2
Asma berhubungan dengan hiperresponsivitas saluran udara akibat rangsangan langsung atau tidak langsung, serta berhubungan dengan inflamasi jalan nafas kronik. Kedua kondisi ini biasanya selalu didapatkan, walaupun pasien sudah tidak merasakan gejala asmanya serta dengan fungsi paru normal. Kondisi hiperresponsivitas dan inflamasi jalan nafas ini dapat dikendalikan dengan pemberian obat yang sesuai. Kedua hal ini hingga saat ini masih menjadi inti penatalaksanaan asma jangka panjang menurut GINA 2015.3
Berdasarkan RISKESDAS 2013, prevalensi asma di Indonesia didapatkan 4,5% dari seluruh penduduk Indonesia. Asma menduduki peringkat pertama dari kategori prevalensi penyakit kronik tidak menular. Apabila diproyeksikan dengan jumlah penduduk Indonesia pada tahun 2013 yang berjumlah lebih dari 248 juta jiwa, maka jumlah pasien asma di Indonsia lebih dari 11 juta jiwa.4 Angka tersebut merupakan jumlah yang sangat banyak untuk ditangani oleh dokter, khususnya spesialis terkait yang kebanyakan terdistribusi di kota-kota besar. Selain diagnosis yang tepat, penatalaksanaan asma yang terstandar juga sangat diperlukan dalam mencapai asma terkontrol. Berikut ini akan disampaikan prinsip-prinsip penatalaksanaan asma jangka panjang.
Penatalaksanaan Asma
Tujuan penatalaksanaan asma jangka panjang adalah 1). untuk mencapai asma dengan status gejala yang terkontrol dan mempertahankan
tingkat aktivitas pasien tetap normal disertai dengan 2). meminimalisasi risiko eksaserbasi di masa yang akan datang, risiko menderita hambatan aliran udara menetap, serta risiko mengalami efek samping pengobatan. Kedua tujuan penatalaksaan tersebut penting untuk dikomunikasikan dengan pasien untuk meningkatkan keberhasilan.
Faktor risiko independen yang dapat dimodifikasi untuk terjadinya eksaser asi a tara lai gejala as a a g tidak terko trol, pe ggu aa β agonis kerja cepat (short-acting β2 agonist/SABA) dosis tinggi (>200 dosis- kanister sebulan), penggunaan inhalasi kontikosteroid (inhaled corticosteroid/ICS) yang tidak adekuat dari segi kepatuhan atau teknik penggunaan inhaler, FEV1 rendah (<60% prediksi), masalah psikologis dan sosio-ekonomi mayor, pajanan rokok atau allergen, faktor komorbid (obesitas, rhino-sinusitis, alergi makanan), eosinophilia (sputum atau darah), kehamilan. Faktor utama lain yang meningkatkan risiko eksaserbasi adalah riwayat intubasi atau dirawat di ruang intensif akibat asma serta ri a at eksaser asi erat sekali setahu . Faktor risisko endapatkan hambatan aliran udara menetap adalah terapi tanpa ICS, pajanan yang menetap (asap rokok, bahan kimia dan pajanan dari tempat kerja), FEV1 awal yang rendah, hipersekresi mukus kronik, eosinophilia sputum atau darah.1
Konsensus GINA 2015 lebih menekankan lagi konsep manajemen asma berbasis control (The control-based asthma management) dengan alur lingkaran seperti pada Gambar 1. Dengan prinsip manajemen ini, penatalaksanaan farmakologis dan non-farmakologis terus menerus
disesuaikan dalam suatu siklus yang melibatkan aspek asesmen, terapi, serta review respons terhadap terapi. Beberapa strategi alternatif lain untuk menyesuaikan terapi yang dapat dipilih terutama pada kasus asma yang sulit ditangani antara lain dengan prinsip Sputum-guided treatment
serta Fractional concentration of exhaled nitric oxide (FENO).1,5,6
Obat-obat yang digunakan dalam penatalaksanaan asma dibagi menjadi tiga kategori umum, yaitu kontroler (controller medication), pelega (reliever medication), serta terapi tambahan (add-on therapy) untuk pasien asma berat. Kontroler digunakan secara rutin untuk mengurangi inflamasi jalan nafas, mengontrol gejala, dan mengurangi risiko eksaserbasi dan penurunan fungsi paru dimasa depan. Pelega diberikan untuk meredakan gejala terutama saat serangan asma dialami oleh pasien. Add-on therapy dipertimbangkan pada kasus-kasus dengan gejala persisten atau tambahan pada terapi pelega saat terjadi serangan, contohnya terapi untuk menangani faktor risiko serangan asma.1,7
Gambar 1. The control-based asthma management cycle1
Pemberian terapi kontroler inisial harian yang regular sebaiknya mulai diberikan segera setelah diagnosis dan asesmen pasien asma ditegakkan untuk memberikan outcome terbaik. Pendekatan terapi farmakologis yang digunakan memakai prinsip stepwise approach
(pendekatan bertingkat). Setelah terapi awal diberikan, manajemen menggunakan metode siklus the control-based asthma management cycle
seperti yang telah dijelaskan di atas. Kontroler disesuaikan naik atau turun setiap dua sampai tiga bulan berdasarkan tingkatan (step) yang dibutuhkan pasien (Gambar 2). Bila respons terapi tidak optimal setelah pemberian terapi 2-3 bulan, maka dokter harus melakukan review, menilai, serta memperbaiki faktor-faktor yang menghambat pencapaian target terapi pasien sebelum meningkatkan step terapi. Beberapa faktor yang dikaitkan dengan tidak adekuatnya respons terapi pasien antara lain teknik inhaler
yang kurang tepat, buruknya kepatuhan, pajanan polutan yang persisten, komorbid yang belum diidentifikasi, atau diagnosisnya bukan asma.1
Gambar 2. Stepwise approach untuk mengontrol gejala dan meminimalisasi risiko1
Selain penatalaksanaan farmakologis, pendekatan non-farmakologis juga sangat diperlukan untuk menjamin tercapainya tujuan manajemen asma jangka panjang. Beberapa hal yang dapat dilakukan antara lain henti rokok dan melindungi pasien dari efek ETS (environment Tobacco Smoke) serta menghindari pajanan polutan dan gas berbahaya dari lingkungan maupun allergen atau polutan indoor. Pasien juga diupayakan tetap aktif melakukan aktivitas fisik untuk memperbaiki kebugaran kardiopulmonal
(hati-hati pada pasien asma yang dicetuskan latihan/exercise induced asthma). Hal lain yang sifatnya membantu antara lain latihan pernafasan, diet dengan mengkonsumsi makanan yang sehat, mengendalikan emosi, serta menghindari konsumsi obat-obat lain yang dapat memperburuk asma (misalnya pada kasus asma dan alergi obat). Beberapa tidakan medis seperti bronchial thermoplasty, immunoterapi, serta vaksinasi dapat dipertimbangkan sesuai dengan kasus yang dihadapi.1,8
Serangan asma merupakan hal yang sangat penting dalam tatalaksana asma jangka panjang. Pasien yang masih mengalami serangan walaupun sudah mendapat terapi maksimal (step 5) merupakan masalah tersendiri dalam tatalaksana asma. Dalam tatalaksana asma jangka panjang, dikenal istilah modifiable risk factors yang sering terlewat pada tatalaksana pasien. Dengan mengendalikan faktor-faktor risiko tersebut, banyak pasien asma yang awalnya sulit dikontrol menjadi terkontrol. (Tabel 1)
Sebagian besar kasus asma seharusnya dapat ditangani pada fasilitas kesehatan primer. Klinisi terutama yang bertugas pada fasilitas kesehatan primer diharapkan mampu memilah dan memutuskan kapan suatu kasus asma dirujuk. Beberapa kasus di bawah ini sebaiknya dirujuk untuk memberikan penanganan yang tepat dan adekuat :1
Kasus kecurigaan asma yang sulit ditegakkan diagnosisnya setelah mengikuti skema diagnosis di atas, sebaiknya dirujuk untuk ditelusuri lebih mendalam dengan berbagai penunjang diagnosis yang lebih maju.
Kasus yang memiliki karakteristik asma dan PPOK (Asthma-COPD Overlap Syndrome/ACOS).
Kasus asma kerja
Pasien asma yang tetap tidak terkontrol setelah terapi step 4 adekuat. Atau pasien dengan serangan asma berulang
Pasien dengan riwayat near-fatal asthma attack (riwayat perawatan ICU atau intubasi) dan anafilaksis
Pasien dengan efek samping terapi atau memerlukan terapi kortikosteroid sistemik jangka panjang
Pasien dengan komplikasi atau sub-tipe asma, misalnya aspirin- exacerbated respiratory disease atau allergic bronchopulmonary aspergillosis. Serta asma pada berbagai populasi khusus dan kondisi komorbid.
Tabel 1. Strategi mengendalikan modifiable risk factors untuk mengurangi serangan asma1
Faktor Risiko Strategi Tatalaksana
Pasien dengan ≥1 risiko eksaserbasi
• Pastika pasie e dapat terapi ko troler berbasis ICS
• Pastika pasie e iliki a tio pla a g sesuai
• Re ie ko disi pasie le ih seri g
• Identifikasi faktor risiko lain ≥ 1 serangan
berat/tahun
• Cari ko troler alter ati e u tuk e egah serangan
• “tep up ila tidak ada faktor lai • Ide tifikasi pe etus sera ga Pajanan asap rokok • “ oki g essatio
• Ti gkatka dosis IC“ ila as a tidak terko trol FEV1 rendah (terutama
bila
<60% predicted)
• Trial ula de ga IC“ dosis esar atau kortikosteroid oral 2
minggu
• “i gkirka pe akit paru lai , isal a PPOK • Rujuk ila tidak ada perbaikan
Obesitas • Pe uru a erat ada
• Bedaka gejala as a de ga gejala aki at restriksi mekanik
atau sleep apnea Masalah psikologis
berat
• Asses e kesehata e tal
• Ba tu pasie e edaka gejala a sietas da asma, beri
advis tentang manajemen serangan panik Masalah sosio-
ekonomi berat
• Pilihka o at ko troler IC“-based paling cost- effective
injeksi
Pajanan alergen • “trategi e ghi dari paja a • step up ko troler
• Efikasi allerge i u otherap pada as a masih terbatas
Sputum eosinophilia • Ti gkatka dosis IC“ ta pa e a da g le el kontrol
gejalanya
Ringkasan
Asma merupakan penyakit yang dapat mengenai seluruh lapisan masyarakat. Asma di Indonesia masih menduduki peringkat pertama penyakit non-infeksi terbanyak. Asma membawa dampak yang besar dari segi medis, psiko-sosial, serta ekonomi. Klinisi pada berbagai fasilitas kesehatan diharapkan mampu melakukan manajemen asma yang tepat dan optimal sehingga menghindarkan pasien asma dari berbagai risiko
outcome buruk baik akibat asmanya maupun efek samping obatnya.
Daftar Pustaka
1. FitzGerald JM, Bateman ED, Boulet L-P, et al. Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update).
3. Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. The revised 2014 GINA strategy report: opportunities for change. Curr Opin Pulm Med 2015;21:1-7.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (RISKERDAS) 2013.
5. Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199- 208.
6. Gibson PG. Using fractional exhaled nitric oxide to guide asthma therapy: design and methodological issues for ASthma TReatment ALgorithm studies. Clinical and experimental allergy. journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 2009;39:478-90. 7. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP.
International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:20-34.
8. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24.
Difficult Asthma
Putu Andrika
Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah
Pendahuluan
Prevalensi asma semakin meningkat dekade terakhir. Diperkirakan 8,6% dewasa muda di dunia mengalami asma (1). Prevalensi asma yang tercatat di Indonesia pada tahun 2013 adalah sebesar 4,5% (2). Dengan kemajuan pengobatan asma sebagian besar pasien dapat mengendalikan atau mencapai status asma terkontrol. Ada sebagian kecil pasien meskipun sudah dengan pengobatan dengan dosis tinggi sebagian pasien sulit lepas dari serangan asma, tidak mencapai status asma terkontrol dan bahkan sering dengan ancaman kematian.
Berkisar 5-10% dari penderita asma akan mengalami gejala yang persisten dan sering mengalami eksaserbasi (3,4,5,6,7). Kelompok ini sering dikatagorikan difficult asthma (4,6,7). Suatu kondisi dengan morbiditas, mortalitas dan disabilitas penderita, juga memerlukan biaya kesehatan yang tinggi bahkan menghabiskan 50% biaya keseluruhan asma, kualitas hidup yang buruk, dan sering dengan efek samping pengobatan (7,8,9).
Sulitnya penatalaksanaan difficult asthma ini akan menjadi suatu tantangan bagi dokter, benarkah pasien termasuk difficul to manage asma atau suatu asma yang truly therapy resistant, bagaimana pendekatan
dalam menangani pasien memerlukan pemahamam yang memadai tentang difficultasthma.
Definisi
Hingga saat ini definisi difficult asthma masih berbeda-beda, tidak ada konsensus khusus yang mendefinisikan difficult asthma. Difficult asthma dikenal sebagai penyakit asma dengan eksaserbasi berat, mengancam jiwa, memerlukan perawatan di rumah sakit yang sering, atau memerlukan terapi kortikosteroid kronik (4,10,11,12). Definisi ini kemudian mengalami perkembangan, difficult asthma memasukkan pula kondisi pasien dengan serangan asma yang tidak dapat dikontrol meskipun telah menggunakan terapi inhalasi dengan dosis maksimal (4,13). Berdasarkan atas definisi di atas, difficultasthma dikenal pula dengan istilah asma berat kronik, asma berat refrakter, asma yang sulit dikontrol (10,13,14).
Pada tahun 1999, Europian Respiratory Society (ERS) Task Force
menyebutkan bahwa difficult asthma atau therapy resistant asthma
merupakan penyakit asma yang tidak dapat dikontrol, meskipun telah menggunakan terapi inhalasi kortikosteroid dosis tinggi dengan atau pun tanpa terapi kortikosteroid sistemik (15). Kemudian pada tahun 2000,
American Thoracic Society (ATS) mendefinisikan asma berat refrakter dengan pengertian yang sangat mirip dengan pengertian difficult asthma
menurut ERS pada tahun 1999 (16). The European Network for
Understanding Mechanisms of Severe Asthma pada tahun 2003
dengan kejadian eksaserbasi satu kali atau lebih dalam satu tahun terakhir, meskipun telah mendapatkan terapi kortikosteroid oral atau terapi inhalasi kortikosteroid dosis tinggi (5,11,17).
Berdasarkan pengertian-pengertian di atas, maka difficult asthma
memiliki makna yang berbeda dengan asma berat refrakter. Kondisi ini lebih diakibatkan karena faktor lain, seperti faktor lingkungan, adherence
pengobatan, penyakit komorbiditas, kesalahan diagnosis, dan masalah psikososial (6,7,12,13). Sedangkan asma berat refrakter menurut
Innovative Medicine Initiative sebagai kondisi yang sama dengan difficult asthma, namun faktor-faktor lain yang berperan pada difficult asthma
telah dieksklusi terlebih dahulu (5,11,18). Difficult asthma merupakan kondisi asma dengan gejala persisten dan sering mengalami eksaserbasi meskipun telah mendapatkan terapi tahap 4 atau 5 berdasarkan atas pedoman terapi Global Initiative For Asthma (GINA) (5,7,19).
Dalam upaya pendekatan terhadap pasien difficul asthma, akan sangat membantu jika kita memecahkan permasalahan dengan menentukan apakah pasien termasuk salah satu dari difficult to manage asthma atau therapy resistant asthma. Penting hal ini dilakukan karena kandidat pendekatan terapi innovative yang tentunya sangat mahal akan bermanfaat banyak pada penderita yang termasuk therapy resistant asthma, sementara kelompok difficul to manage asthma belum tentu membutuhkannya.
Terdapat berbagai factor penting yang memberikan kontribusi terhadap difficult tomanage asthma, dan mungkin bukan hanya satu tapi
lebih dari beberapa factor berperan terhadap seorang pasien yang kita anggap difficult asthma. Faktor yang bekontribusi dapat dikelompokkan kedalam grup berikut:
1. Adverse environment. 2. Nonadherence. 3. Comorbidities. 4. Incorrect
diagnosis. 5. Psychosocialproblems.
Lingkungan sangat potensial dalam perannya pada pengendalian
difficult asthma, telusuri secara baik untuk mencari bahan allergen dan iritan di rumah ataupun ditempat kerja. Aeroallergens seperti house dust mites, domestic animals, dan environmental mold. Kurang atau tidak cukupnya adherence terhadap pengobatan yang dianjurkan termasuk akibat ketakutan akan efek samping. Evaluasi dan penting untuk menangani komorbid yang sering ditemukan yaitu penyakit alergi saluran nafas atas, GERD, obesitas, obstructive sleep apnea. Penting untuk memastikan diagnosis kerja kita apakah pasien memang asma atau mirip asma seperti COPD, empisema, defisiensi alfa 1 antitrypsin, bronkiektasis, cystic fibrosis atau aspergilosis bronkopulmonari. Amin dkk, melaporkan terdapat 33% misdiagnosis pada difficultasthma yang sesungguhnya akibat kelainan psikiatri (30%), COPD (25%), CHF (15%), ILD (11,5%), bronkiektasis (8,3%) (20).
Diagnosis dan Pendekatan Klinis
Penegakan diagnosis untuk difficult asthma tidaklah sulit. Diagnosis dapat ditegakkan apabila telah didapatkan kondisi asma yang memiliki gejala persisten dan sering mengalami eksaserbasi meskipun telah
mendapatkan terapi tahap 4 atau 5 berdasarkan pedoman penatalaksanaan asthma (5,7). Kesulitan pada difficult asthma adalah mengkaji faktor-faktor lain yang berperan sehingga mengakibatkan gejala asma yang persisten.
Penilaian awal yang harus dilakukan pada difficult asthma adalah mengkaji kembali kebenaran diagnosis asma. Penilaian ini dapat dilakukan dengan mencari riwayat pasien sebelumnya dan melihat bukti-bukti obyektif yang mendukung diagnosis asma. Asma dicirikan dengan riwayat sesak nafas, mengik episodik yang berulang, dan/atau batuk (19). Gejala- gejala ini umumnya muncul pada malam hari atau pada dini hari. Data obyektif yang harus dicari pada asma adalah adanya obstruksi saluran nafas yang reversibel (19). Data dapat diperoleh dengan melakukan uji spirometri. Sedangkan pada pasien tanpa adanya obstruksi saluran nafas, dapat dilakukan penilaian kadar nitric oxide ekshalasi dan bronchial challenge test (4,5,6,7,12). Pemeriksaan bronchial challenge test dapat dilakukan dengan menggunakan methacholine guna menilai hiperesponsif dari saluran nafas (4,6,7). Selain itu, dapat pula dilakukan pemeriksaan eosinophilia sputum dan eosinophil darah perifer. Kedua pemeriksaan ini jarang dikerjakan, namun dapat membantu untuk menegakkan diagnosis asthma (4,6,7).
Diagnosis lain yang dapat menimbulkan gejala menyerupai asma perlu dipikirkan pada penatalaksanaan difficultasthma (4,6,7,12). Terdapat beberapa penyakit lain pula yang dapat memberikan manifestasi klinis berupa mengik, sehingga diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang lain
untuk menegakkan penyakit tersebut. Penyakit-penyakit tersebut antara lain adalah penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), disfungsi pita suara (vocal cord dysfunction), penyakit-penyakit bronkiolus primer (bronkiolitis konstriktif), bronkiektasis, obstruksi saluran nafas atas, hiperventilasi, dan kelemahan neuromuscular (4,6,7,12,13).
Faktor lingkungan pada difficult asthma harus dievaluasi dengan baik. Eksaserbasi atau pun gejala yang persisten dapat disebabkan oleh kurang baiknya menghindari paparan terhadap alergen yang dapat mencetuskan asma (6,21). Paparan terhadap asap rokok disebutkan berhubungan dengan resistensi terhadap pemberian terapi standar yang bertujuan untuk mengontrol gejala asma. Penelitian yang dilakukan oleh Kobayahi dkk, 2014 menunjukkan bahwa perokok pasif akan mengalami gangguan fungsi dari histone deacetylase-2 yang berperan terhadap resistensi steroid pada anak-anak dengan asthma (22). Penelitian lain di Skotlandia menunjukkan bahwa larangan merokok pada area umum yang ramai dengan anak-anak dapat menurunkan perawatan anak-anak di rumah sakit akibat asthma secara signifikan (23). Sebuah penelitian menunjukkan bahwa alergen dapat menimbulkan komorbiditas rhinitis alergi dan mengakibatkan peningkatan risiko sebesar 4 kali lipat untuk mengalami serangan asthma berat (21).
Adherence terhadap pengobatan merupakan salah satu faktor yang
ikut berpengaruh dalam pengontrolan penyakit kronik, seperti asthma. Penelitian yang dipublikasikan oleh United Health Care Databases pada tahun 2005 menunjukkan bahwa pasien-pasien asma tidak menggunakan
terapi yang sesuai dengan dosis yang dianjurkan (26). Hal ini menimbulkan kesulitan dalam mengontrol gejala asma yang timbul. Sebuah penelitian lain menunjukkan bahwa rendahnya tingkat adherence dalam pengobatan asma memiliki hubungan terhadap difficult asthma yang muncul (27,28). Masalah adherence ini biasanya muncul akibat ketakutan terhadap efek samping, merasa tidak memerlukan pengobatan saat tidak ada gejala, merasa pengobatan yang digunakan akan tidak efektif apabila digunakan terus-menerus, dan merasa bahwa penyakitnya tidak serius (27).
Evaluasi komorbiditas yang ada pada pasien dengan difficult asthma dapat memberikan hasil yang baik terhadap terapi pada difficult asthma. Komorbiditas yang dapat muncul pada pasien difficult asthma adalah (6,7): a.Penyakit alergi pada saluran nafas atas, b. Gastroesophageal reflux disease (GERD), c. Obesitas, d. Obstructive sleep apnea.
Penatalaksanaan difficult asthma
Prinsip utama yang harus dipegang untuk penatalaksanaan difficult asthma adalah konfirmasi diagnosis asma dengan menyingkirkan diagnosis banding yang lain, juga faktor komorbid yang lain. Pencarian faktor risiko atau pemicu yang memperberat asma juga perlu dilakukan, seperti misalnya kunjungan ke rumah pasien. Kegagalan mencapai kontrol asma bersumber dari ketidakakuratan penilaian kontrol asma baik dari pasien ataupun dokter yang merawat, respon terapi yang berbeda-beda tiap pasien dan ketidaktaan pasien terhadap regimen yang diberikan.
omalizumab, dan termoplasti bronkial (7,12,32). Zileuton merupakan inhibitor enzim intraseluler, 5-lipooksigenase, yang bersama-sama dengan 5- lipoxygenase activating protein mengkonversi asam arakidonat ke leukotriene dan memulai jalur sintesis leukotriene (3,32). Zileuton tidak hanya mengurangi produksi leukotrien cysteinyl (leukotrien C4, D4, dan E4) tetapi juga menghambat sintesis leukotrien B4, kemoatraktan neutrofil. Obat diberikan peroral sebagai tablet extended-release dengan dosis 1200 mg tiap 12 jam. Dalam sebuah penelitian double-blind, pasien yang mendapat zileuton memiliki peningkatan signifikan dalam fungsi paru-paru (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik, FEV1), dan nilai-nilai peak flow dibandingkan dengan plasebo (8,32). Efek lainnya adalah penurunan hiperaktivitas bronkus, tidak perlunya bronkodilator
rescue , da per aika gejala hidu g. Pasie de ga as a a g se sitif
aspirin cenderung memiliki tingkat produksi leukotrien basal yang tinggi dan merupakan kandidat yang cocok untuk jalur blokade leukotrien yang kuat (32). Zileuton umumnya ditoleransi dan memiliki risiko rendah untuk terjadinya efek samping.2%-4% mengalami hepatotoksisitas yang paling sering terjadi dalam 6 bulan pertama pengobatan (32). Hepatitis yang diinduksi obat ini reversibel dengan penghentian obat. Disarankan fungsi hati (serum aspartat aminotransferase dan alanine-aminotransferase) dipantau bulanan untuk 3