Nama : _____________________________________________________
Usia : _____ tahun
Menyatakan menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian “ Perbedaan Kualitas Tidur Pasien Asma Terkontrol Sebagian pada Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)” yang dilakukan oleh :
Nama : Khalisah Atma Aulia NIM : G0015128
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, cara pelaksanaan penelitian ini sejelas – jelasnya serta diberikan kesempatan untuk berdiskusi. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya, maka saya bersedia / saya tidak bersedia* berperan menjadi responden dalam penelitian ini.
Surakarta, ______________ 2018 Saksi, Yang menyetujui,
( ) ( )
Lampiran 4. Data Diri Responden
1. Nama lengkap : ___________________________________ 2. Jenis kelamin : P / L*
3. BB/TB : kg/ cm
4. Usia :
5. Tempat, tanggal lahir : ___________________________________
6. Alamat : ___________________________________
7. No. Telepon : ___________________________________ 8. Lama terdiagnosis asma : ___________________________________ 9. Apakah anda mengkonsumsi minuman atau obat-obatan dibawah ini
dalam satu bulan terakhir? Berikan tanda centang (√) pada kotak di bawah ini: :
a. Kopi (minuman mengandung kafein) b. Obat-obatan tertentu, sebutkan:
______________________________________________ 10. Apakah ada penyakit berat atau penyakit kronis yang Anda derita selain
penyakit asma? Berikan tanda centang (√) pada kotak di bawah ini: a. Tidak ada
b. Penyakit Paru Obstruktif Kronik/ PPOK c. Emboli Paru Pneumonia d. Penyakit jantung e. Bronkiektasis f. Kanker g. Lain-lain, sebutkan: ______________________________________________
11. Apakah ada kejadian-kejadian buruk yang anda alami selama enam bulan terakhir ini di dalam keluarga, yang menimbulkan kecemasan atau
mengganggu konsentrasi anda? (misal: kematian anggota keluarga, anggota keluarga sakit berat, bencana di keluarga, dan lain-lain).
a. Tidak
Lampiran 5. Assesment/Penilaian Tingkat Kontrol Asma
(GINA,2018)
Kontrol Gejala Level kontrol asma
Dalam 4 minggu terakhir,
apakah pasien memiliki : Ya Tidak
Terkontrol penuh Terkontrol sebagian Tidak terkontrol 1. Gejala asma harian lebih
dari 2 kali seminggu
Tidak terdapat satupun kriteria Terdapat 1-2 kriteria Terdapat 3-4 kriteria 2. Terbangun dimalam hari
karena asma
3. Penggunaan pelega untuk mengatasi gejala lebih dari 2 kali dalam satu minggu 4. Pembatasan aktivitas karena asma
Lampiran 6. Kuesioner DASS 42
Kuesioner
Depression Anxiety Stress Scales (DASS 42)
Keterangan:
0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang 2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
No. Aspek Penilaian 0 1 2 3
1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele 2. Mulut terasa kering
3. Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian 4. Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit
bernapas)
5. Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan
6. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi 7. Kelemahan pada anggota tubuh
8. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
9. Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika hal/situasi itu berakhir
10. Pesimis
11. Mudah merasa kesal
12. Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas 13. Merasa sedih dan depresi
14. Tidak sabaran 15. Kelelahan
16. Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan, ambulasi, sosialisasi)
18. Mudah tersinggung
19. Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca maupun latihan fisik
20. Ketakutan tanpa alasan yang jelas 21. Merasa hidup tidak berharga 22. Sulit untuk beristirahat 23. Kesulitan dalam menelan
24. Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
25. Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh latihan fisik
26. Merasa hilang harapan dan putus asa 27. Mudah marah
28. Mudah panic
29. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu 30. Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa
dilakukan
31. Sulit untuk antusias pada banyak hal
32. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang dilakukan
33. Berada pada keadaan tegang 34. Merasa tidak berharga
35. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan 36. Ketakutan
37. Tidak ada harapan untuk masa depan 38. Merasa hidup tidak berarti
39. Mudah gelisah
40. Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri
41. Gemetar
- Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42. - Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41. - Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.
Tingkat Depresi Kecemasan Stress
Normal 0 – 9 0 - 7 0 – 14
Ringan 10 – 13 8 – 9 15 – 18
Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25
Parah 21 – 27 15 – 19 26 – 33
Lampiran 7. Kuesioner Insomnia Rating Scale
Kuesioner Insomnia Rating Scale Skala KSPBJ-IRS
Kelompok Studi Psikiatri Biologi Jakarta-Insomnia Rating Scale
Kuesioner ini terdiri dari 11 pertanyaan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari dengan pilihan jawaban sebagai berikut :
Tidak Pernah Kadang-Kadang Sering
Selalu
Selanjutnya, Saudara diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda centang (√) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Saudara selama satu bulan belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan Saudara yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Saudara.
No. Pertanyaan Tidak
Pernah
Kadang-kadang
Sering Selalu 1. Kesulitan memulai tidur
2. Tiba-tiba terbangun pada malam hari
3. Terbangun terlalu dini 4. Mengantuk di siang hari 5. Sakit kepala di siang hari 6. Merasa kurang puas dengan
tidur
7. Kurang nyaman/gelisah saat tidur
8. Mimpi buruk
9. Merasa lelah setelah bangun tidur
10. Jadwal jam tidur tidak teratur 11. Tidur selama 8 jam semalam
Nilai jawaban : 1. = Tidak Pernah 2. = Kadang-Kadang 3. = Sering 4. = Selalu Interpretasi Skor :
Skor 1: 11-19 = Tidak ada keluhan insomnia Skor 2: 20-27 = Insomnia Ringan
Skor 3: 28-36 = Insomnia Berat
Lampiran 8. Kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
KUISIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)
No Pertanyaan Jawaban
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 3. Jam berapa anda biasanya
bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5. Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini menganggu tidur anda? Tidak pernah 1x seminggu 2x seminggu ≧3x seminggu a. Tidak mampu tertidur
selama 30 menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c. Terbangun untuk kekamar mandi
d. Tidak mampu bernapas dengan leluasa
e. Batuk atau mengorok f. Kedinginan dimalam hari g. Kepanasan dimalam hari h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri j. Alasan lain……….. 6. Seberapa sering anda
menggunakan obat tidur? 7. Seberapa sering anda mengantuk
ketika melakukan aktivitas disiang hari?
Tidak antusias
Kecil Sedang Besar 8. Seberapa besar antusias anda
ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi?
Sangat baik
Baik Kurang Sangat kurang 9. Pertanyaan preintervensi :
Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu? 10. Pertanyaan postintervensi:
Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu?
Penilaian kuisioner PSQI
Komponen 1 : Kualitas tidur subjektif