Menurut WHO (2009)27 tanda dan gejala pasien DBD diklasifikasikan sebagai berikut : a. Fase Demam
Pasien biasanya demam tinggi secara tiba-tiba. Pada fase demam akut ini, biasanya berlangsung dari 2-7 hari dan kompensasinya sering terjadi nyeri sendi, eritema, seluruh badan terasa sakit, myalgia, athralgia dan nyeri kepala. Anoreksia, nausea, dan muntah sering terjadi. Tes tourniquet positif. Manifestasi dari perdarahan seperti petekie dan perdarahan membran mukusa (seperti epistaksis, perdarahan gusi). Perdarahan vagina yang masif (pada wanita usia subur), namun perdarahan gastroinstestinal jarang terjadi. Hepatomegali sering timbul setelah beberapa hari setelah terjadi demam. Terjadi penurunan jumlah sel darah putih yang harus diwaspadai untuk tingginya kemungkinan terjadinya DBD.
b. Fase kritis
Terjadi saat suhu tubuh mengalami penurunan sampai normal, saat suhu turun dari 37,5-38°C atau suhu dibawah normal, biasanya terjadi pada hari ketiga sempai ketujuh saat permeabilitas kapiler meningkat dengan adanya peningkatan hematokrit.8 Periode saat fase kritis terjadi saat terjadi kebocoran plasma dan biasanya berakhir 24-48 jam.
Leukopenia diikuti dengan penurunan trombosit secara cepat biasanya terjadi sebelum adanya kebocoran plasma. Pasien yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan membaik, sedangkan pasien yang mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan memburuk akibat volume plasma yang hilang. Tingkat
kebocoran plasma bervariasi.
Efusi pleura dan asites secara klinis terdeteksi tergantung pada tingkat kebocoran plasma dan terapi cairan yang diberikan. Rontgent dada dan USG abdomen dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Tingkat kenaikan hematokrit dapat menunjukkan beratnya kebocoran plasma.
Shock terjadi saat terjadi kebocoran plasma yang didahului dengan tanda peringatan (nyeri abdomen, muntah berkepanjangan, perdarahan mukosa, latergi atau gelisah, hepatomegali lebih dari 2 cm, hematokrit menurun disertai penurunan trombosit).
Selama terjadi shok, suhu tubuh dibawah normal. Saat shok berkepanjangan pasien mengalami hipoperfusi organ, asidosis metabolik, dan terjadi peningkatan koagulasi intravaskuler. Perdarahan yang parah terjadi akibat penurunan hematokrit. Leukopenia biasanya terdeteksi sebelum fase demam. Pada pasien dengan perdarahan hebat jumlah sel darah putih akan meningkat.
Pasien yang membaik setelah suhu badan mengalami penurunan hingga normal dapat dikatakan mengalami demam berdarah yang tidak parah. Beberapa pasien menjadi kritis karena kebocoran plasma tanpa mengalami penurunan suhu tubuh menjadi normal.
Pasien memburuk jika terjadi manifestasi dari tanda peringatan. DBD dengan tanda bahaya akan teratasi dengan rehidrasi intravena.
c. Fase penyembuhan
Jika pasien membaik pada 24-48 jam setelah fase kritis, readsorpsi berangsur-angsur terjadi akibat dari cairan kompartemen ektraseluler pada 48-72 jam. Kondisi umum mengalami perbaikan, nafsu makan membaik, gangguan gastroinstestinal membaik, dan status hemodinamik stabil. Beberapa pasien mengalami rash dengue dan adanya prurutis.
Hematokrit menjadi stabil atau menurun akibat dari efek pengenceran terapi cairan. Jumlah sel darah putih biasanya meningkat setelah penurunan suhu tubuh sampai normal tetapi pemulihan jumlah trombosit lebih lambat dari pemulihan sel darah putih.
Distress pernafasan dari efusi pleura yang masif dan asites akan terjadi kapan saja jika terjadi kelebihan terapi cairan intravena. Sejak fase kritis dan/ penyembuhan, terapi cairan yang berlebih akan menyebabkan edema pulmo atau congestive heart failere.
d. Demam berdarah berat
Demam berdarah berat didefinisikan oleh satu atau lebih hal berikut : (1) Kebocoran plasma yang dapat menyebabkan shock dan/ atau kelebihan cairan dengan atau tidak adanya distress pernafasan dan/ atau (2) perdarahan berat, dan /atau (3) kerusakan organ.
Penurunan permeabilitas vaskuler, hipovolemia memburuk yang dapat menyebabkan syok yang biasanya terjadi saat terjadi penurunan suhu tubuh menjadi normal pada hari keempat atau kelima (kisaran hari ketiga-ketujuh) yang didahului dengan tanda-tanda peringatan. Pada fase awal shok, mekanisme kompensisi yang mempertahankan tekanan darah sistolik juga menyebabkan takikardi dan vasokonstriksi perifer dengan penurunan perfusi jaringan yang menyebabkan akral dingin, dan menurunnya waktu pengisian kapiler. Pasien dengan demam berdarah berat ini biasanya masih sadar. Pasien sering mengalami dekompensasi dan tekanan sistolik dan diastolik tiba-tiba menghilang. Shok hipotensi dan hipoksia yang berkepanjangan dapat menyebabkan kegagalan multi organ dan sulit untuk menangani masalah klinis pasien27.
Pasien dianggap shok jika tekanan darah (yaitu perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik) ≤ 20 mmHg atau terjadinya penurunan perfusi jaringan (ekstremitas dingin, lambatnya pengisian kapiler, atau nadi meningkat). Untuk dewasa, tekanan darah ≤ 20 mmHg dapat mengidentifikasi shok yang lebih parah. Hipotensi biasanya menunjukkan adanya shok bekepanjangan yang komplikasinya menyebabkan perdarahan27.
Pasien demam berdarah dengan shok mengalami abnormalitas koagulasi darah tetapi biasanya tidak menyebabkan perdarahan hebat. Saat terjadi perdarahan hebat dan biasanya selalu menyebabkan shok berulang. Hal ini juga disebabkan karena adanya trombositopenia, hipoksia, asidosis, yang dapat menyebabkan kerusakan multi.
Perdarahan yang masif mungkin terjadi tanpa adanya shok berulang misalnya ketika pasien diberi asam (aspirin), asetil salisilat, ibuprofen atau kortikosteroid27.
Dengue shock syndrom27 dapat dipertimbangkan jika pasien berada pada daerah resiko demam berdarah dengan panas 2-7 hari dan ditambah salah satu dari :
1. Ada bukti kebocoran plasma
a. Tinggi atau meningkatnya hematokrit
b. Efusi pleura atau asites
c. Gangguan sirkulasi atau shok (takikardi, akral dingin atau lembab, waktu pengisian kapiler lebih dari 3 detik, denyut nadi lemah atau tidak teraba, tekanan darah menyempit, shok berulang, tekanan darah tidak terdeteksi)
d. Terdapat perdarahan yang signifikan
e. Gangguan kesadaran ( latergi atau gelisah, koma, kejang)
f. Gangguan gastroinstestinal berat (muntah yang terus menerus, meningkatnaya intensitas nyeri perut, atau ikterik)
g. Kerusakan organ (gagal ginjal akut gagal hati akut, ensepalopati atau enchepalitis, kardiomiopati) atau manifestasi yang tidak biasa lainnya.
2.8.Diagnosis
Menurut WHO (2009)27 kriteria yang harus dipenuhi untuk menegakkan diangosa DBD adalah sebagai berikut:
a. Klinis
Gejala klinis yang harus ada yaitu :
1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi pendarahan yang meliputi :
a) Uji bendung positif tekanan nadi (≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, waktu pengisian kapiler memanjang (lebih dari 2 detik) dan pasien tampak gelisah.
b. Laboratorium
1. Trombositopenia (100.000 µl atau kurang)
2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi berikut:
a. Peningkatan hematoktit ≥ 20% dari nilai standar
b. Penurunan hematoktit ≥ 20% setelah mendapat terapi cairan c. Efusi pleura atau perikardial, asites, maupun hipoproteinemia
Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
2.9.Penatalaksanaan
Tidak ada theraphy yang spesifik untuk demam dengue, prisip utama adalah theraphy suportif. Dengan theraphy suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1 %. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral.
Jika asupan cairan oral pasien tidak mampudipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna10.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Idonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protocol penatalaksanaan DBD pada pasein dewasa berdasarkan kriteria : 10
Penatalaksaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai dengan indikasi
Praktis dalam pelaksanaanya
Mempertimbangakan cost affekctiveness Protocol ini dibagi dalam 5 kategori :
1. Protocol 1 : penanganan tersangka (propable) DBD dewasa tanpa syok 2. Protocol 2 : pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa diruang rawat 3. Protocol 3 : penatalaksanaan DBD dengan penigkatan hematokrit > 20%
4. Protocol 4 : penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa 5. Protocol 5 : tatalaksana syndrome syok dengue pada dewasa
2.10.Faktor vector penyebab DBD