seksi a. informasi untuk klinisi
6. Pemberian OksigeN
6.1 memberikan oksigen untuk neonatus
6.1.4 Terapi ajuvan untuk penanganan apnea dan hipoksemia
Beberapa obat (methylxanthines) dapat mengobati dan mencegah apnea pada neonatus prematur. Jika tersedia, peralatan untuk tekanan saluran udara positif terus-menerus (Bubble CPAP) dengan kanul nasal berguna untuk pengelolaan gangguan pernapasan pada neonatus dimana dukungan dasar dengan oksigen tidak cukup.
Methylxanthines
Aminofilin, teofilin dan kafein methylxanthines memiliki beberapa efek pada sistem pernapasan, termasuk stimulasi pusat pernapasan di otak dan kontraksi diafragma. Ada bukti yang mendukung bahwa pada neonatus prematur dengan apnea, aminofilin dan kafein sangat efektif. Obat ini mungkin lebih efektif daripada continuous positive airway pressure (CPAP) dalam mencegah kebutuhan ventilasi mekanik,41 dan lebih efektif daripada stimulasi taktil dalam pencegahan apnea.42 Kafein dikaitkan dengan efek samping yang lebih sedikit dari aminofilin dan sama efektiftivitasnya dalam pengobatan apnea pada bayi prematur.
Sebagian besar studi methylxanthines telah dilakukan pada bayi prematur, dimana patologi yang dominan adalah penyakit membran hialin dan apnea prematuritas. Apakah stimulan pernapasan bermanfaat untuk penanganan apnea pada bayi cukup bulan dan bayi yang lebih tua belum ditentukan dengan
Faktor Konsentrasi Oksigen (%)
21 22 25 30 40 50 100
uji klinis terkontrol. Aminofilin, bagaimanapun, telah digunakan secara efektif pada bayi muda dengan apnea karena bronkiolitis virus akut.
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah alat yang dapat memberikan udara dengan tekanan positif ke dalam saluran napas bayi yang masih dapat bernapas spontan.
Sebuah sistem CPAP tersedia di beberapa rumah sakit, tetapi hanya cocok untuk digunakan ketika sistem oksigen dasar memadai (dijelaskan dalam buku ini) tersedia, dimana staf cukup terlatih dan pemantauan ketat terjamin.CPAP menghasilkan Positive End Expiratory Pressure(PEEP) dengan jumlah oksigen bervariasi ke dalam saluran pernapasan pasien yang bernapas spontan untuk mempertahankan volume paru selama ekspirasi.PEEP dapat mempertahankan functional residual capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi.
Manfaat CPAP terutama mencegah atelektasis (kolapsnya alveolus dan segmen paru), mengurangi work of breathing sehingga mencegah kelelahan pernapasan, serta meningkatkan oksigenasi. Manfaat CPAP lainnya:
Membuka jalan napas
•
Meningkatkan pengembangan paru
•
Meningkatkan volume residual paru
•
Menghemat surfaktan endogen
•
Mengurangi
• ventilation perfusion mismatch Meningkatkan
• compliance paru
Mengurangi resistensi saluran napas
•
Menstabilkan pola napas
•
Penggunaan CPAP dini dapat diberikan segera setelah lahir (sejak di ruang bersalin), dengan indikasi sebagai berikut:
Berat < 1000 g
• (Hany Aly et al; 2004) Usia gestasi< 32 minggu
• (Peter Dijk et al)
Distres pernapasan ( napas cepat, merintih, nafas cuping hidung, retraksi)
•
(Gittermann M.K. et al; 1997)
Untuk mengevaluasi secara klinis distres pernapasan pada neonatus digunakan Skor Downes. Adapun interpretasi skor yang digunakan dalam Pelatihan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar di Indonesia adalah sebagai berikut:
Skor ≤ 3 = distress pernapasan ringan - Skor 4-5 = distress pernapasan sedang - Skor ≥ 6 = distress pernapasan berat
-Tabel 6.3 sistem skoring downes
Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat menurunkan angka kejadian penyakit paru kronik tanpa meningkatkan morbiditas. Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces, yaitu face mask, single nasal prong, atau short binasal prongs (Argyle prongs) Terdapat empat cara pemberian CPAP, yaitu:
1. Bubble CPAP (Tekanan positif dibuat dengan memasukkan pipa ekspirasi ke dalam air dengan kedalaman tertentu)
2. Ventilator CPAP (Tekanan diberikan melalui ventilator)
3. Infant Flow Driver(Tekanan dibuat dengan memberikan aliran udara tinggi melalui pipa dengan resistensi tinggi)
4. Nasal kanul (Aliran udara tinggi diberikan melalui hidung) Bubble CPAP
Bubble CPAP merupakan metode yang sesuai untuk memberikan CPAP, dan telah digunakan dengan baik di beberapa rumah sakit rujukan di negara berkembang.44-46 Sistem bubble CPAP terdiri dari tiga komponen:
1. Aliran gas terus-menerus ke dalam sirkuit: CPAP membutuhkan sumber aliran udara terus menerus (seringkali merupakan kompresor udara). Laju aliran gas yang diperlukan untuk menghasilkan CPAP biasanya sekitar 5-10 liter/
menit, yang menghasilkan tekanan positif dengan fraksi oksigen inspirasi (FiO2) sebesar 21%. Namun banyak neonatus membutuhkan suplementasi
Pemeriksaan Skor
0 1 2
Frekuensi napas < 60/menit 60-80/menit > 80/menit Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang dengan
O2 Sianosis menetap walau diberi O2 Udara masuk Udara masuk Penurunan ringan
udara masuk Tidak ada udara masuk Merintih Tidak merintih Dapat didengar
dengan stetoskop
Dapat didengar tanpa alat bantu
oksigen. Oleh karena itu, Bubble CPAP biasanya juga membutuhkan blender oksigen yang menghubungkan sumber oksigen (tabung atau konsentrator) dengan aliran udara yang berkesinambungan untuk meningkatkan FiO2 tersebut.
2. Sebuah interface nasal menghubungkan jalan napas bayi dengan sirkuit (Gambar 6.1): kanul nasal pendek umumnya digunakan untuk memberikan CPAP nasal. Pemasangan harus hati-hati untuk meminimalkan kebocoran udara (jika tidak, tekanan positif yang kontinu pada saluran napas tidak akan tercapai) dan untuk mengurangi trauma hidung.
3. Sebuah cabang ekspirasi dengan ujung distal terendam dalam air untuk menghasilkan tekanan akhir ekspirasi. Dengan Bubble CPAP, tekanan positif dipertahankan dengan menempatkan ujung selang ekspirasi di dalam air. Tekanan disesuaikan dengan mengubah kedalaman selang di bawah permukaan air.
Gambar 6.3 Diagram sistem CPAP nasal “Bubbly Bottle”
CPAP= continuouspositive airway pressure.
Gambar 6.4 Sirkuit Bubble CPAP terhubung keseorang bayi dengan kanul nasal
CPaP aliran Tinggi
Ada beberapa pengalaman baru-baru ini, yaitu menggunakan metode sederhana memberikan CPAP untuk bayi yang baru lahir dengan menggunakan aliran gas tinggi (sampai 2 liter per kg per menit) melalui kanul nasal normal.
Meskipun PEEP dapat dihasilkan dengan metode ini, hal ini tidak sesederhana memberikan aliran lebih tinggi dari sumber oksigen seperti tabung atau konsentrator; ini akan sangat berbahaya. Metode ini membutuhkan humidifikasi yang sangat efektif untuk mencegah pengeringan mukosa hidung, yang dapat menyebabkan perdarahan dan sumbatan hidung. Diperlukan Sebuah humidifier yang dihangatkan, karena bubble humidifier dengan air yang dingin tidak akan memberikan humidifikasi memadai.
CPAP aliran tinggi juga membutuhkan blenderoksigen-udara. Memberikan oksigen aliran tinggi untuk bayi prematur merupakan hal yang berbahaya karena fraksi oksigen terinspirasi yang dicapai akan sangat tinggi, sehingga meningkatkan risiko kerusakan mata.43 Berbeda dengan bubble CPAP, dengan metode aliran
tinggi belum diketahui secara pasti berapa tekanan yang diberikan, dan juga terdapat risiko terjadinya pneumotoraks dan distensi lambung. Semua metode CPAP memerlukan pemantauan yang seksama.
Tabel 6.4 konsentrasi Oksigen untuk Campuran udara dan Oksigen
Keterangan: Bila blender tidak tersedia, campur oksigen dengan udara
% Kons. O2
Udara Bertekanan (liter/menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
oksigen liter/menit
1 41% 37% 34% 32% 31% 30% 29% 28%
2 61% 53% 47% 44% 41% 38% 37% 35% 34%
3 80% 68% 61% 55% 51% 47% 45% 43% 41% 39%
4 84% 74% 66% 61% 56% 52% 50% 47% 45% 44%
5 86% 77% 70% 65% 61% 57% 54% 51% 49% 47%
6 88% 80% 74% 68% 64% 61% 57% 54% 53% 51%
7 90% 82% 76% 71% 67% 64% 61% 58% 56% 54%
8 91% 84% 78% 74% 70% 66% 63% 61% 58% 56%
9 92% 86% 80% 76% 72% 68% 65% 63% 61% 58%
10 93% 87% 82% 77% 74% 70% 67% 65% 63% 61%
P E S A N K U N C I
• Untuk bayi yang tidak bernapas saat lahir, balon yang dapat mengembang sendiri dan sungkup wajah efektif untuk memberikan ventilasi tekanan positif menggunakan udara kamar. Namun, oksigen tambahan dapat digunakan untuk ventilasi dengan balon sungkup jika tersedia.
• Untuk bayi yang apnea atau mengalami depresi napas, oksigen harus diberikan, bersama dengan stimulasi pernapasan, dengan menggunakan ventilasi balon sungkup (atau jika CPAP tersedia, lihat bawah) sampai kembalinya upaya napas yang memadai.
• Oksigen harus diberikan untuk neonatus dengan SpO2<90%.
SpO2 harus dipertahankan di atas 90% pada bayi cukup bulan.
Pada neonatus sangat prematur (usia kehamilan <32 minggu) sebaiknya SpO2 dipertahankan antara 80% dan 90% untuk mencegah kerusakan mata.
• Untuk neonatus prematur dengan apnea, aminofilin atau kafein dapat menjadi pengobatan yang efektif untuk apnea.
• CPAP akan berguna dalam pengelolaan neonatus dengan distres pernapasan berat atau apnea dengan pengaturan yang sesuai.
Metode yang aman dan efektif untuk memberikan Bubble CPAP sudah tersedia. CPAP aliran tinggi dapat bermanfaat, tapi diperlukan evaluasi lebih lanjut.