Penyakit HIV/AIDS telah menjadi pandemi yang mengkhawatirkan masyarakat dunia, karena di samping belum ditemukan obat dan vaksin untuk pencegahan juga memiliki window period dan fase asimptomatik (tanpa gejala) yang relatif panjang dalam perjalanan penyakitnya. Pola perkembangan penyakit HIV/AIDS seperti
fenomena gunung es. Tidak ada negara yang tidak terkena dampaknya yang dari tahun ke tahun.5
Dalam hal ini HIV/AIDS menyebabkan krisis multidimensi, karena menyebabkan berbagai krisis secara bersamaan pada suatu negara, yakni krisis kesehatan, krisis pembangunan negara, krisis ekonomi, pendidikan, dan juga krisis kemanusiaan. Sebagai krisis kesehatan, HIV/AIDS memerlukan respon dari masyarakat dan memerlukan layanan pengobatan dan perawatan untuk individu yang terinfeksi HIV.6 Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang merupakan virus RNA dan termasuk dalam famili Retroviridae. 6,7
AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.6 Seseorang yang terinfeksi virus HIV atau menderita AIDS sering disebut dengan odha singkatan dari orang yang hidup dengan HIV/AIDS.7 Seiring dengan makin memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik yaitu infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit serius pada orang sehat.6,8 Berbagai infeksi oportunistik dapat mengenai berbagai organ baik mengenai sistem pencernaan, sistem pernafasan, sistem saraf pusat maupun perifer dan berbagai organ lain. Penyebab infeksi oportunistikpun beragam mulai dari bakteri, virus, jamur, parasit dan lainnya.
Pada penderita AIDS terjadi gangguan pada sel limfosit T, yang pada gilirannya akan mempengaruhi produksi lymphokine dan selanjutnya merusak fungsi makrofag. Kerusakan makrofag akan mempengaruhi pertahanan tubuh terhadap tuberkulosis. Kerusakan sistem imunologi pada AIDS juga menyebabkan tidak aktifnya proses imunitas selular pada TB (ditandai dengan Mantoux tes yang negatif), tidak
terbentuknya proses granulomatosa, perkijuan dan tidak terbentuknya kavitas, jarang pula ditemukan BTA dalam sputum, lesi seringkali tidak di puncak paru, seringkali
ditemukan TB di luar paru dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat lebih sering dijumpai. Pada dasarnya, dengan makin menurunnya jumlah CD4 maka gambaran penyakit TB menjadi atipikal dan cenderung menyebar keluar paru 13.
Sedikitnya ada tiga mekanisme yang menyebabkan terjadinya TB pada penderita HIV, yaitu:13
- Reaktivasi
Dalam perjalanan penyakit infeksi HIV, maka nilai CD4 akan turun. Penurunan ini ternyata berakibat reaktivasi dari kuman TB yang dorman. - Adanya infeksi paru yang progresif
Hal ini ditunjukkan dari data-data infeksi nosokomial di berbagai fasilitas kesehatan. Diperkirakan sekitar 30% - 40% mereka yang terpapar akan segera menjadi sakit tuberkulosis, bahkan ada yang menderita sakit hanya sekitar 1 bulan setelah terinfeksi.
- Terinfeksi kuman TB
Pengaruh tuberkulosis terdapat perburukan jalannya penyakit AIDS telah lama dikenal, khususnya karena tingginya angka kematian mereka yang terinfeksi dual – TB dan HIV – dimana sebab kematiannya bukanlah TB itu sendiri. Tuberkulosis mengakibatkan bangkitnya proses imun, mempengaruhi limfosit T dan makrofag yang ditandai dengan meningkatnya kadar cytokine. Data lain menunjukkan bahwa
profilaksis dengan INH di hati juga memperlambat progresifitas AIDS13.
Sejalan dengan berkembangnya infeksi HIV di tubuh seseorang, jumlah dan fungsi limfosit CD4 menurun. Kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mencegah pertumbuhan kuman TB berkurang. Dibanding orang yang tidak terinfeksi HIV, ODHA mempunyai risiko 10 kali lebih besar untuk menderita TB. Sama seperti umumnya, TB paru merupakan jenis TB yang paling sering dijumpai pada ODHA. Selain itu, penyebaran TB ekstrapulmonal lebih sering dijumpai pada ODHA daripada orang yang tidak terinfeksi HIV. Manifestasi TB pada ODHA bergantung dari derajat imunosupresi di dalam tubuhnya14.
Masalah yang sering dihadapi pada tuberkulosis (TBC) paru pada Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah terlambatnya diagnosis tuberkulosis ditegakkan. Keadaan ini sering ditemukan pada negara prevalensi tuberkulosis rendah. Bila sputum bakteri tahan asam (BTA) negatif sedangkan radiologis menjurus tuberkulosis (TBC) paru, maka dianjurkan terapi dengan obat anti tuberkulosis (OAT) sudah dapat dimulai15.
ODHA sering menderita penyakit lain (pneumonia bakteri akut, sarkoma kaposi paru/pleura, pneumocystis carinii pneumonia, dll.) dengan manifestasi klinis mirip TB paru, yaitu batuk, demam, dan bayangan pada foto toraks. Karena itu, pemeriksaan sediaan langsung BTA (basil tahan asam) sangat penting untuk diagnosis14.
Pada tuberkulosis dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang sudah lanjut (jumlah CD4 < 200 mm3) gambaran klinis makin tidak khas. Keluhan demam dan penurunan berat badan sangat menonjol sedangkan gambaran tuberkulosis ekstrapulmonal makin dominan, antara lain limfadenitis TB, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB millier, dan meningitis TB. Pada gambaran rontgen dada sering ditemukan infiltrat di daerah lobus bawah dan tengah, adenopati di hilus. Keadaan ini dikenal sebagai bagian dari progessive primarydissease. Kadang-kadang ditemukan juga gambaran tuberkulosis paru milier dan efusi pleura. Sedangkan kavitas jarang ditemukan. Secara umum tuberkulosis (TBC) dengan HIV lanjut (AIDS) lebih banyak mengenai paru (40%) kemudian kelenjar limfe (31%) urogenital (14%) sumsum tulang (11%) yang menyerang paru dan ekstra paru secara bersamaan adalah sebesar 36, 7%15.
Pada prinsipnya penegakan diagnosis TB pada ODHA sama, hanya saja diperlukan perhatian yang khusus. Untuk menegakkan diagnosis penyakit TB pada pasien HIV/AIDS perlu dilakukan langkah-langkah berupa ananmesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pemeriksaan penunjang berupa bakteriologik, radiologik dan lainnya.
Perlu dicatat kesadaran dan keadaan umum pasien, keadaan gizi, serta tinggi dan berat badannya. Meskipun seringkali ditemukan pasien yang kurus, ada juga pasien yang gemuk dengan HIV dan TB paru.
Hasil pemeriksaan paru sangat bergantung pada luas dan kelainan struktur paru. Pada permulaan penyakit, umumnya tidak didapati kelainan. Kelainan biasanya terdapat di puncak paru. Pada pemeriksaan dapat ditemukan antara lain tanda-tanda penarikan paru (atelektasis), diafragma, dan mediastinum. Selain itu terdengar suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah dan ronki basah. Keadaan mulut dan gigi juga perlu diteliti apakah ada selaput putih, ulkus (kandidiasis) ataupun bercak berwarna merah keunguan akibat sarkoma Kaposi.
Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan basil Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sediaan langsung dan/atau kultur dahak. Pemeriksaan ini biasanya
disebut pemeriksaan dahak BTA. Pemeriksaan sputum penting karena ditemukannya kuman bakteri tahan asam (BTA), diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap
pengobatan yang sudah diberikan. Dalam pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak kurang lebih 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat mukolitik ekspektoran, dapat juga dengan cara bronkoskopi 15.
Kriteria sputum positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan minimal 3 batang kuman bakteri tahan asam (BTA) pada satu sediaan. Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan memakai cara Tan Thiam Hok. Kadang-kadang pada pemeriksaan sputum BTA positif tetapi pada biakan negatif, hal ini dapat terjadi pada fenomena dead bacilli atau non-culturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat antituberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA dalam waktu pendek8). Pemeriksaan sputum BTA juga dapat negatif, walaupun gambar rontgen toraksnya menunjukkan kelainan yang luas.
Dari beberapa laporan tidak ada perbedaan sensitivitas kepositifan bakteri tahan asam (BTA) pada pasien tuberkulosis dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dibandingkan pasien tuberkulosis tanpa HIV. Tetapi ada laporan yang
menyatakan bahwa tuberkulosis (TBC) dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) stadium lanjut dengan penekanan imunitas yang berat, terdapat sensitivitas sputum bakteri tahan asam (BTA) positif yang lebih rendah. Pemeriksaan
biakan/kultur dahak dilakukan bila fasilitas memungkinkan.
Gambaran radiologik:
Gambaran TB pada infeksi HIV dini antara lain ditemukan adanya infiltrat di lobus atas, beberapa kavitas, atau efusi pleura unilateral. Pada infeksi HIV lanjut, ditemukan gambaran atipik (TB primer), yaitu infiltrat di lobus bawah, bentuk milier atau infiltrat difus, adenopati di hilus atau paratrakeal. Setelah pengobatan dengan OAT, jarang ditemukan kavitas dan jaringan parut karena respons sel T menurun. Akibatnya pembentukan jaringan granuloma terganggu.
Dapat pula dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya antara lain : a. Uji tuberkulin
Menurut World Health Organization (WHO), pembacaan dilakukan setelah 48-72 jam. Kriteria tuberkulin positif pada pasien terinfeksi HIV adalah indurasi > 5mm. Uji tuberkulin negatif tidak berarti diagnosis TB dapat disingkirkan.
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosa Tuberkulosis (TBC) terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni 0,1 cc tuberkulin P.P.D. (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U. (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U dapat
diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U (second strength). Bila dengan 250 T.U masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis (TBC) dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux dengan 5 T.U saja sudah cukup berarti. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG dan mikobakteria tipe lainnya. Penilaian Tes Tuberkulin dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Klasifikasi tes tuberkulin positif.
Ukuran Reaksi Group
> 5 mm 1. Orang dengan infeksi HIV atau orang yang mempunyai risiko infeksi HIV, termasuk pengguna obat suntik.
2. Kontak dekat dengan seseorang yang mengidap tuberkulosis aktif.
3. Orang dengan foto rontgen thoraks dicurigai menderita Tuberkulosis.
> 10 mm 1. Berasal dari negara dengan prevalensi tinggi menderita tuberkulosis
2. HIV negatif, pengguna obat suntik
3. Medically underserved, pendapatan yang rendah, termasuk orang negro, hispaniks, dan aborigin 4. Perawatan dan pengobatan yang lama, perawatan
di rumah, dan perawatan mental
meningkatkan resiko tuberkulosis : Gastrectomy, >10 % di bawah berat badan ideal, jejunoileal bypass, diabetes mellitus, silicosis, gagal ginjal kronik, pengguna kortikosteroid atau terapi gangguan imunitas, leukemia, limpoma, serta keganasan
> 15 mm 1. Semua orang
Pemeriksaan tes Mantoux (tuberkulin) pada pasien HIV sering memberikan hasil negatif karena anergi terutama pada HIV stadium lanjut. HIV stadium awal masih dapat memberikan hasil yang positif. Menurut CDC-USA (Center for Diseases Control) kriteria tes Mantoux yang positif adalah :13
- Indurasi ≥ 10 mm setelah 48 jam pada HIV negatif - Indurasi ≥ 5mm setelah 48 jam pada HIV positif
b. Kultur/biakan bakteri
Dianjurkan untuk melakukan rujukan ke fasilitas yang dapat melakukan kultur/biakan bakteri TB dan uji resistensi bakteri terhadap OAT.
Spesimen yang diperiksa umumnya dahak.
c. Hitung limfosit T helper (CD4)
Jumlah CD4 mencerminkan status imunitas pasien. Pada ODHA pemeriksaan jumlah CD4 sangat penting karena infeksi HIV terutama menyerang sistem ini. Cara:
Spesimen yang diperiksa adalah darah vena.
Idealnya darah diperiksa dalam keadaan segar tanpa pengawet dalam waktu kurang dari 24 jam setelah diambil.
Bila darah akan dirujuk untuk pemeriksaan di tempat lain maka dapat diberi antikoagulan EDTA. Pengiriman dilakukan sesuai persyaratan pengiriman sampel darah lainnya. Dalam situasi ini pembacaan hasil perlu mengingat adanya faktor lisis darah.
Penghitungan dilakukan dengan cara otomatis (dengan flowcytometer) atau secara manual.
Perlu diperhatikan: tidak diperbolehkan memindahkan spesimen dengan menggunakan pipet isap mulut.
Jika tidak terdapat fasilitas pemeriksaan, jumlah CD4 dapat diperkirakan dari jumlah limfosit total. Menurut WHO, jumlah limfosit total 1200 sel/mm3 sebanding dengan CD4 200 sel/mm3. Penelitian yang dilakukan di Indonesia menunjukkan angka yang sedikit berbeda, yaitu limfosit total 1200 sel/mm3sebanding dengan CD4 350
sel/mm3(Lydia A,1996) sementara hasil penelitian lain menyimpulkan limfosit total 1100 sel/mm3sebanding dengan CD4 350 sel/mm3 (Suryamin M, 2002).
Pada ODHA, pemeriksaan CD4 juga dilakukan untuk: Memulai terapi ARV
Memantau hasil pengobatan
d. Pemeriksaan histopatologi jaringan
Spesimen histopatologi jaringan dapat diperoleh melalui biopsi paru dengan TBLB ( Trans Bronchial Lung Biopsy), TTB ( Trans Thoracal Biopsy), biopsi paru terbuka atau biopsi pleura. Hasil positif TB berupa granuloma dengan perkijuan.
e. PCR ( Polymerase Chain Reaction), BACTEC ( pemeriksaan radiometri), dan pemeriksaan serologi.
Spesimen yang diperiksa adalah darah dan bahan-bahan lain yang diduga mengandung basil TB.
A. TB EKSTRAPULMONAL
TB ekstrapulmonal yang sering dijumpai pada ODHA adalah limfadenitis TB, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB milier, dan meningitis TB.
1. Limfadenitis TB
Dari anamnesis pasien akan mengeluh adanya satu benjolan atau lebih, umumnya ditemukan di leher. Pada awalnya tidak terdapat nyeri tekan. Jika tidak diobati akan menjadi abses. Kadang-kadang disertai demam, keringat malam, dan nafsu makan menurun.Pada pemeriksaan fisik dijumpai benjolan (umumnya di leher).
Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) dapat disebabkan oleh HIV, yaitu persistent generalized lymphadenopathy (PGL), infeksi kuman lain seperti
toksoplasma, atau infeksi banal. Selain itu, pembesaran KGB dapat dijumpai pada limfoma dan metastasis karsinoma.
Hitung limfosit CD4 > 200 sel/mm3 :TB ekstrapulmonal jarang ditemukan Hitung limfosit CD4 < 200 sel/mm3 :TB ekstrapulmonal sering ditemukan
Jika terdapat TB ekstrapulmonal, harus dicari adanya TB paru dengan pemeriksaan BTA sediaan langsung dan rontgen toraks.
Hampir 50% orang yang terinfeksi HIV menderita PGL. Tanda-tanda PGL adalah pembesaran KGB selain di inguinal di 2 tempat atau lebih, dengan diameter > 1 cm, selama 3 bulan atau lebih. Pembesaran tersebut tidak sakit, simetris, dan sering terjadi pada KGB servikal posterior dan epitrokhlear.
Pada ODHA, PGL adalah sebuah diagnosis klinis. Pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan bila dijumpai pembesaran KGB dengan tanda-tanda di bawah ini: Berdiameter > 4 cm atau membesar dengan cepat
Asimetris Nyeri Berfluktuasi
Ada tanda-tanda lain yang jelas (seperti demam, keringat malam, berat badan menurun) Pada rontgen toraks tampak limfadenopati di hilus atau mediastinum.
Jika pembesaran KGB dipastikan bukan PGL, perlu dilakukan biopsi jarum halus. Jika hasil biopsi jarum halus positif TB, harus diobati dengan OAT; jika tidak ditemukan kelainan, harus dilakukan biopsi kelenjar.
2. TB Milier
TB milier terjadi karena penyebaran basil TB melalui darah. Ini dapat terjadi akibat infeksi primer yang baru atau erosi lesi TB ke pembuluh darah. TB milier sering menjadi penyebab wasting yang tidak terdiagnosis pada ODHA stadium terminal7).
Pada anamnesis dijumpai keluhan batuk, nafsu makan berkurang, sesak napas, demam, dan gejala lain yang berhubungan dengan organ yang terkena.Pada pemeriksaan fisik pasien TB Milier didapatkan:
Keadaan umum buruk, suhu meningkat, sesak napas.
Gejala lain yang berhubungan dengan organ yang terkena, yaitu pembesaran hati, limpa, kaku kuduk, dan koroid tuberkel.Pada pemeriksaan funduskopi, koroid tuberkel
merupakan patognomonik TB milier (banyak ditemukan pada anak-anak)7).
Pada pemeriksaan rontgen toraks didapatkan bercak-bercak milier (bercak kecil dengan ukuran sama, diameter ± 2 mm) tersebar pada kedua lapangan paru.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan berupa pemeriksaan laboratorium untuk mencari BTA pada cairan tubuh (dahak, cairan serebrospinal). Perlu diperhatikan, pada stadium lanjut, seringkali hasilnya berupa BTA negatif.Kemudian dapat juga dilakukan biopsi untuk mencari perkijuan.
TB milier harus dibedakan dari slim disease, bakteremia (misalnya demam tifoid), karsinoma diseminata, infeksi diseminata mikobakteria atipik, dan tripanosomiasis (di daerah endemis).
Pada anamnesis dijumpai keluhan sesak napas, nyeri dada, dan demam tinggi. Pada inspeksi, tampak paru sisi yang sakit lebih besar dan pergerakannya berkurang. Pada perkusi didapati suara pekak. Pada auskultasi terdengan suara napas melemah sampai menghilang7).
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa: a. Rontgen toraks
Pada rontgen toraks tampak bayangan homogen pada sisi yang sakit dengan batas cairan yang jelas. Bila cairan sedikit akan tampak sebagai penumpulan sudut kostofrenikus. Cairan dalam jumlah yang banyak akan memberikan gambaran pendorongan
mediastinum. b. Pungsi aspirasi
Cairan yang dikeluarkan dilihat secara makroskopik. Kemudian dilakukan tes Rivalta, analisis cairan pleura (jumlah sel, monosit, limfosit, glukosa, protein), dan
pemeriksaan BTA sediaan langsung/kultur resistensi. Jika ditemukan nanah disebut empiema. Pada nanah tersebut dilakukan pemeriksaan BTA sediaan langsung dan kultur resistensi.
Pengeluaran cairan disarankan tidak lebih dari 1500 cc setiap kali tindakan karena pengeluaran cairan yang tiba-tiba akan menyebabkan edema paru. Jika ada fasilitas dapat dilakukan biopsi pleura.
4. Meningitis TB
Dari anamnesis dijumpai keluhan sakit kepala dan penurunan kesadaran yang progresif dan pasien tidak dapat menundukkan kepala.Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda perangsangan selaput otak, yaitu kaku kuduk dan tanda Kernig. Jika terdapat obstruksi pada sisterna basalis akan terjadi hidrosefalus dan kelainan saraf otak.
Pemeriksaan penunjangnya ialah pungsi lumbal. Hasil yang didapatkan berupa cairan pungsi yang tampak jernih atau santokrom, tekanan dan jumlah sel leukosit meninggi (±5000 sel/mm3) terutama limfosit, protein meningkat dan glukosa menurun. Pada pemeriksaan sediaan langsung, BTA jarang ditemukan.
5. Efusi Perikardium TB
Prevalensi TB yang cukup tinggi di Indonesia, menyebabkan setiap kasus efusi pleura dianggap karena TB dan langsung diterapi sebagai pasien TB.
Pungsi lumbal berbahaya jika pasien mengalami gangguan fokus neurologik atau pada pemeriksaan funduskopi terlihat edema papil. Pada keadaan ini, jika memungkinkan, dilakukan CT scan otak. Langsung memulai pemberian OAT lebih aman daripada melakukan pungsi lumbal.
Pasien dengan efusi perikardium TB dapat dijumpai keluhan lemah dan pusing, nyeri dada, napas pendek, batuk, nyeri hipokondrium kanan, dan kaki
bengkak.Takikardia, tekanan darah rendah, pulsus paradoksus, JVP meningkat, irama apeks tak teraba, suara jantung tak terdengar, friction rub, dan tanda-tanda gagal jantung kanan (asites, edema tungkai) dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa:
a. Radiologik: tampak adanya pembesaran jantung sedangkan lapangan paru jernih; terdapat cairan pleura.
b. EKG: didapati takikardia, perubahan gelombang ST dan T, kompleks QRS voltase rendah.
c. Ekokardiografi: tampak adanya cairan perikardium dan gambaran perlengketan di antara perikardium viseral dan parietal.
d. Perikardiosentesis
Perikardiosentesis sangat diperlukan bila ada tamponade jantung. Tindakan ini akan lebih nyaman dilakukan apabila tampak cairan efusi perikardium dalam jumlah sedang atau banyak pada ekokardiografi. Selain itu, tindakan lebih nyaman jika dilakukan oleh operator yang berpengalaman.
Diagnosis bandingnya antara lain
Bila ada transudat, perlu dipikirkan kemungkinan uremia, gagal jantung, atau gagal hati. Bila ada eksudat, pikirkan kemungkinan keganasan, penyakit infeksi, atau hipotiroid.
Tabel 3. Diagnosis TB ekstrapulmonal lainnya
Lokasi Gejala klinis Diagnosis
Spinal Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses
psoas, kompresi medula spinalis Foto sinar X (foto polos)Biopsi jaringan Tulang Osteomielitis kronik Biopsi jaringan
Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X (foto polos)
Biopsi cairan sendi
Usus Diare, massa di perut Barium sinar X
Hati Nyeri/massa di perut kwadran atas kanan USG Biopsi Ginjal dan
saluran kemih Sering BAK, disuria, hematuria, nyeri/bengkak di punggung. Steril piuriaBiakan urin
Pielogram intravena
Kelenjar Gambaran hipoadrenalin (hipotensi, Na rendah, Foto sinar X (foto
Tanda-tanda di atas mungkin tak jelas. Nilailah dengan baik jika ada pasien edema atau asites. Pikirkan kemungkinan adanya efusi perikardium.
Pada pasien terinfeksi HIV, efusi perikardium sering disebabkan oleh TB. Karena itu, lebih aman memulai pengobatan OAT daripada melakukan
adrenal K meningkat/normal, urea tinggi, glukosa
rendah) polos)USG
Infeksi saluran
napas atas Suara serak, nyeri telinga, bengkak dan sakit BiasanyaK komplikasi penyakit paru
Saluran
genital wanita Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopik Pemeriksaan panggulFoto sinar X saluran genital
Biopsi jaringan Saluran
genital laki-laki
Epididimidis Seringkali terjadi akibat
TB ginjal/saluran kemih
PENATALAKSANAAN DI FASILITAS RAWAT JALAN