BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.7 Tumor Ganas kavum nasi dan Sinus Paranasal
Fansula dan Lasisi (2007) pada penelitian menemukan 59,42% dari 138 tumor ganas sinus parasanal selama periode 1996 sd 2006. Pada penelitian ini, ditemui 56(68,29%) laki- laki dan 26 (31,71%) perempuan. Usia sekitar 4 sd 69 tahun dengan umur rata- rata 4- 69 tahun.
Analisis histopatologis menjelaskan bahwa sekitar 91,46% adalah tumor ganas epitelial dan 8,54% adalah tumor non epiehelial. Karsinoma sel skuamosa sekitar 90,67 % dari tumor epitelial dan 82, 93 % dari tumor ganas sinus parasanal sedangkan Rhabdomyosarcoma sekitar (14, 29%) dari sekitar tumor non epitelial (Fansula & Lasisi, 2007)
Gambaran dari tumor ganas sinus parasanal 55% dari sinus maksilaris, 35% dari kavum nasi, 9% dari sinus etmoid, dan sisanya berasal dari sinus frontal dan sinus sfenoid (Fansula & Lasisi, 2007). Pada penelitian, ditemui 92 % dengan kasus karsinoma sel skuamosa , dimana adenokarsinoma sekitar 10 -25 % dari seluruh keganasan dan limfoma sekitar 57,14% dari seluruh keganasan non epitelial di sinus paranasal. Iqbal (2006) pada penelitiannya yang dilakukan di tahun 1995 sd 1998 menemukan bahwa 85% adalah karsinoma sel skuamosa dan 60 % ditemui di maksila, 30 % di kavum nasi dan 10 % melibatkan sinus etmoid. Adenokarsinoma biasanya ditemui pekerja kayu dan 5 – 20% dari tumor ganas sinonasal melibatkan sinus etmoid. Gejala yang paling sering dari tumor ganas sinus parasanal adalah sumbatan hidung (42%), diikuti epistaksis (31%) dan nyeri wajah (27%).
Karsinoma sel skuamosa merupakan karsinoma tersering yang ditemukan pada keganasan di sinus paranasal (Bailey, 2006)
Karsinoma sel skuamosa terutama ditemukan di dalam sinus maksilaris (sekitar 60-70%), kavum nasi (sekitar 10-15%), sinus sfenoidalis dan frontalis sekitar 1% (Dhingra, ; Adams, 1997).
Secara histopatologis, karsinoma sel skuamosa dibagi menjadi 2 tipe yakni : keratinizing dan non keratinizing. Dalam karsinoma sel skuamosa keratinizing, sel tumor menunjukkan keratinisasi antar jembatan dan gambaran seperti mutiara. Sel tumor biasanya memiliki inti membesar, hiperkromatik, dengan inti anaplastik. Sedangkan pada karsinoma sel skuamosa non keratinizing berbentuk padat, bersarang dengan ukuran bervariasi, sering dengan perbatasan yang smooth. Sel tumor secara individual menunjukkan inti besar yang seragam, bulat atau oval dengan nukleolus yang menonjol (Thomson, 2006).
2.7.2 Undifferentiated Carcinoma
Tumor ini sangat jarang dan sangat agresif berdiferensiasi menunjukkan pleomorphism dan nekrosis. Pada pasien dengan tumor ganas sinus parasanal berdiferensiasi, gejala biasanya sulit dibedakan dengan tumor lain. Umur rata – rata pada pasien ini biasanya pada dekade ke- 6 dan dengan predominan laki – laki sebagai penderita terbanyak. Secara histopatologis, Sel-sel tersebut diatur dalam sarang, lobulus dan lembaran tanpa diferensiasi skuamosa atau kelenjar. Sel-sel memiliki rasio nuklir untuk sitoplasma tinggi dengan medium sampai besar inti yang dikelilingi oleh sedikit sitoplasma. Nukleolus biasanya menonjol dan yang paling sering adalah comedonekrosis. Angka mitosis biasanya meningkat. Invasi limfe- vaskular biasanya sering ditemukan (Thomson, 2006).
Kebanyakan limfoma yang timbul di dalam kavum nasi berasal dari sel natural killer (NK). Meskipun demikian, beberapa laporan kasus mengindikasikan bahwa limfoma primer dapat juga berasal dari sel B dan T. Limfoma pada nasal jarang ditemukan di Negara barat, umumnya dijumpai di negara-negara Asia. Karakteristik morfologi dari limfoma ini adalah nekrosis masif dan apaptosis, serta di jumpai infasi pembuluh darah dan angiodestruksi oleh sel neoplastik. Sel ini agak memanjang dengan inti slender dengan inti kromatin. Sel-sel ini biasanya dijumpai dengan sel-sel blastoid (Kitamura et al, 2005).
2. 7.4 Adenokarsinoma
Adenokarsinoma pada sinus paranasal dikenal sebagai tumor glandular maligna dan tidak menunjukkan gambaran spesifik. Adenokarsinoma dijumpai 10 hingga 14% dari keseluruhan tumor ganas nasal dan sinus paranasal. Secara klinis merupakan neoplasma agresif lokal, sering ditemukan pada laki-laki dengan usia antara 40 hingga 70 tahun. Tumor ini timbul di dalam kelenjar salivari minor dari traktus aerodigestivus bagian atas. Sering ditemukan pada sinus maksilaris dan etmoid. Simptom primer berupa hidung tersumbat, nyeri, massa pada wajah dengan deformasi dan/atau proptosis dan epistaksis, bergantung pada lokasinya (Abecasis et al, 2004 ).
Prognosis jelek dan biasanya penderita meninggal dunia disebabkan penyebaran lokal tanpa adanya metastasis (Leivo, 2007).
2.7.5 Melanoma Maligna
Melanoma maligna dari mukosa sinus adalah penyakit yang jarang dan memiliki angka kehidupan yang rendah. Diagnosis sering terlambat dikarenakan onset yang tiba-tiba dan pasien telah datang pada stadium lanjut. Tumor biasanya sangat jarang berasal dari sinus paranasal dibandingkan kavum nasi. Secara histopatologis kebanyakan sel dengan eosinofil dalam jumlah banyak dengan sitoplasma yang mengelilingi inti menunjukkan inti eosinofil ataupun sel spindle (Lund et al, 2009).
2.7.6 Penatalaksanaan tumor ganas 2.7.6.1 Pembedahan
Jaringan dapat diambil dengan bantuan pembedahan endoskopik sinus atau melalui prosedur transkutan/ trans oral seperti pada antrostomi Caldwell-Luc dan rinotomi. Prosedur endoskopik dipilih dengan alasan untuk mendapatkan akses yang baik pada operasi dan kontrol hemostatik yang baik sehingga dapat menurunkan morbilitas dan tidak mengkontaminasi jaringan lunak lainnya (Bailey, 2006)..
2.7.6.2. Drainase/Debridement
Drainase adekuat (seperti nasoantral window) seharusnya dilakukan pada pasien dengan sinusitis sekunder dan pada pasien yang mendapat terapi radiasi sebagai pengobatan primer (Bailey, 2006).
2.7.6.3 Reseksi Tumor
Pembedahan dengan reseksi selalu direkomendasikan dengan tujuan kuratif. Eksisi paliatif dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri yang parah, untuk dekompresi cepat dari struktur-struktur vital, atau untuk debulking lesi yang besar, atau untuk membebaskan penderita dari perasaan minder akan pembesaran tumor tersebut. Pembedahan merupakan penatalaksanaan tunggal untuk tumor maligna traktus sinus parasanal dengan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 19% hingga 86% (Bailey, 2006).
Dengan kemajuan-kemajuan terbaru dalam pencitraan preoperatif, intraoperative image-guidance system,instrumen dengan endoskopik dan material untuk hemostasis, teknik endonasal untuk mengangkat tumor kavum nasi dan sinus paranasal mungkin merupakan alternatif yang dapat dilakukan untuk traditional open technique. Pendekatan endoskopik dapat dipakai untuk melihat tumor dalam rongga kavum nasi, etmoid, sfenoid, medial frontal dan sinus maksilaris medial. (Nicolai et al, 2008 ; Lund et al, 2007; Bailey, 2006; Zinreich, 2006).
2.7.6.4 Rehabilitasi
Tujuan utama rehabilitasi post operasi adalah penyembuhan luka primer, memelihara atau rekonstruksi bentuk wajah dan pemulihan oronasal yang terpisah kemudian memperlancar proses bicara dan menelan. Rehabilitasi setelah reseksi pembedahan dapat dicapai dengan menggunakan prosthesis pada gigi atau rekontruksi dengan bantuan flap seperti flap otot temporalis dengan atau tanpa inklusi tulang kranial, pedicled atau microvascular free myocutaneous dan flap kutaneus (Bailey, 2006).
2.7.6.5 Terapi Radiasi
Radiasi digunakan sebagai metode tunggal untuk membantu pembedahan atau sebagai terapi paliatif. Radiasi post operasi dapat mengontrol secara lokal tetapi tidak menyebabkan kelangsungan hidup spesifik atau absolut. Sel-sel tumor yang sedikit dapat dibunuh, pinggir tumor non radiasi dapat dibatasi sepanjang pembedahan dan penyembuhan luka post operasi lebih dapat diperkirakan (Bailey, 2006).
2.7.6.6 Kemoterapi
Kemoterapi untuk penanganan pada tumor dari daerah kavum nasi dan sinus paranasal biasanya berupa terapi paliatif, menggunakan efek cytoreductive untuk mengurangi rasa nyeri dan sumbatan. Samant et al pada tahun 2004 melaporkan penggunaan cisplatin intra-arteri dengan radiasi konkomitan pada pasien dengan tumor ganas kavum nasi dan sinus paranasal dengan angka ketahanan hidup kira –kira 53%. Pasien dengan prognosa yang buruk yang tidak bisa dilakukan tindakan operasi sebaiknya menggunakan protokol kombinasi kemoterapi dan radiasi (Bailey, 2006).