HARYADI SUYUTI
LAMPIRAN XXXI PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA
NOMOR 9 TAHUN 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PELIMPAHAN SEBAGIAN KEWENANGAN WALIKOTA KEPADA CAMAT UNTUK MELAKSANAKAN SEBAGIAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BENTUK FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN Contact Person Nama : ………
No Telp/HP : ………
No. Pendaf : ………
Nama : ………
(diisi oleh petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN Hal : Permohonan Izin Gangguan Kepada Yth. CAMAT………
Kota Yogyakarta Di Yogyakarta Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon :………...
Alamat Tempat Tinggal :………..……….Telp………..
Kel. ………Kecamatan………....
Kab/Kota……….Propinsi………..
Bentuk Badan Usaha :………..
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Gangguan untuk : a. Usaha Baru. b. Perpanjangan Izin Gangguan No : ………Tanggal………...
c. Lain-lain :………...
Keterangan Perusahaan : a. Nama Perusahaan : ………...
b. Alamat Tempat Usaha : ………...
Telp...
Kel………Kec………...
Kota Yogyakarta c. Jenis Usaha : ………...
………...
d. Status Tanah : Hak Milik/ HGB/ Hak Pakai/ Magersari/ Lain2 e. Status Penggunaan : Milik Sendiri/ Sewa/ Kerjasama/ Kerelaan/ Lain2 f. Modal Usaha : Rp……….………..
g. Jumlah Tenaga Kerja : Pria……org; Wanita……org = Jumlah..….org h. Luas tempat usaha : ………m² Pernyataan/persetujuan. *) Tetangga Nama Persetujuan Tanda Tangan Tetangga Utara Keberatan/Tidak keberatan Tetangga Selatan Keberatan/Tidak keberatan Tetangga Barat Keberatan/Tidak keberatan Tetangga Timur Keberatan/Tidak keberatan Yogyakarta,……… Hormat saya MENGETAHUI No. ... No.. RT. ... RW No. ... LURAH …………..
*) - Apabila tetangga bersebelahan lebih dari satu orang dapat menggunakan tabel yang sama dengan menyesuaikan jumlah tetangga sepanjang batas yang berhimpitan
- Apabila tetangga bersebelahan berupa jalan dengan kelebaran kurang dari 2,5 meter, dimintakan persetujuan tetangga seberang kalan
Persetujuan Tetangga:
Tetangga Nama Persetujuan Tanda Tangan
Tetangga Utara 1. Keberatan/Tidak keberatan 2. Keberatan/Tidak keberatan 3. dst. Keberatan/Tidak keberatan Tetangga Selatan 1. Keberatan/Tidak keberatan 2. Keberatan/Tidak keberatan 3. dst. Keberatan/Tidak keberatan Tetangga Barat 1. Keberatan/Tidak keberatan 2. Keberatan/Tidak keberatan 3. dst. Keberatan/Tidak keberatan Tetangga Timur 1. Keberatan/Tidak keberatan 2. Keberatan/Tidak keberatan 3. dst. Keberatan/Tidak keberatan MENGETAHUI No... No. ... RW... RT. ... No. ... LURAH ………. WALIKOTA YOGYAKARTA, ttd HARYADI SUYUTI
LAMPIRAN XXXII PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA
NOMOR 9 TAHUN 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PELIMPAHAN SEBAGIAN KEWENANGAN WALIKOTA KEPADA CAMAT UNTUK MELAKSANAKAN SEBAGIAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BENTUK BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA KECAMATAN ……….
JL………… Yogyakarta Kode Pos ... Telp (0274)... Fax (0274)...
E-MAIL : ………..
HOTLINE SMS 081 2278 0001, HOTLINE E-MAIL :upik@jogjakota.go.id WEBSITE : www.jogjakota.go.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
Pada hari ini...tanggal, ...Bulan ...Tahun ...Pukul,...WIB Yang bertanda tangan di bawah ini kami petugas lapangan/tim teknis, telah mengadakan pemeriksaan/cek dilokasi tempat usaha terhadap: Nomor Permohonan Izin Gangguan : .../.../...Tanggal...Nama Pemohon : ...
Alamat Tempat Usaha : ...
Jenis Permohonan : BARU / PERPANJANGAN Izin Gangguan. Izin lama Nomor : ...Tanggal...
Dengan Keterangan sebagai berikut : 1. Jenis usaha : ...
2. Luas Bangunan : ...M2 3. Luas Tempat Usaha : ...M2 4. Status Tanah : ...
5. Status Bangunan : ...
6. Tenaga Kerja :Putra...Org, .Putri...Org. =...Jumlah Orang 7. Waktu Kerja :Pagi Pukul...s/d...WIB 8. Besarnya Omzet perbulan :Rp...
9. Jenis limbah yang dihasilkan:...
dan penanganannya 10. Jenis Izin yang dimiliki/nomor:...
11. Fasilitas yang tersedia :...
12. Kegiatan Utama :...
Keterangan Lain-lain :...
13. Jenis Rekomendasi yang diperlukan :... Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dan sebagai bahan pertimbangan.
MENGETAHUI / MENYETUJUI
Pemohon KA.SIE... Petugas lapangan/tim teknis
WALIKOTA YOGYAKARTA,
ttd
LAMPIRAN XXXIII PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 9 TAHUN 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PELIMPAHAN SEBAGIAN KEWENANGAN WALIKOTA KEPADA CAMAT UNTUK MELAKSANAKAN SEBAGIAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
BENTUK KEPUTUSAN PEMBERIAN IZIN GANGGUAN
PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA KECAMATAN ……….
JL………… Yogyakarta Kode Pos ... Telp (0274)... Fax (0274)... E-MAIL : ………..
HOTLINE SMS 081 2278 0001, HOTLINE E-MAIL :upik@jogjakota.go.id WEBSITE : www.jogjakota.go.id
KEPUTUSAN CAMAT ...KOTA YOGYAKARTA NOMOR : ………..
TENTANG
PEMBERIAN IZIN GANGGUAN
CAMAT... KOTA YOGYAKARTA,
Menimbang : a. Bahwa berdasarkan Surat Permohonan dari ...;
b. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan petugas lapangan yang dimuat dalam berita acara pemeriksaan izin gangguan/tempat usaha;
c. Bahwa berdasarkan penelitian persyaratan administratif dan teknis yang diperlukan dalam pemberian Izin Gangguan telah dipenuhi, maka perlu diberikan izin; d. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dengan
Keputusan Camat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Gangguan (Hinder Ordonnantie) Staatsblad Tahun 1926 Nomor 226 yang telah diubah dan disempurnakan terakhir dengan Staatsblad 1940 Nomor 450;
2. Undang-undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pemberitahuan Daerah-Daerah Kota Besar dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Dalam Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
5. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1988 tentang Penyidik Pegawai negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta;
6. Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Yogyakarta Nomor 1 Tahun 1992 tentang Yogyakarta Berhati Nyaman;
7. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 2 Tahun 2005 tentang Izin Gangguan;
8. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 11 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan, Kedudukan dan Tugas Pokok Kecamatan dan Kelurahan;
9. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu;
10. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 41 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 2 Tahun 2005 tentang Izin Gangguan; 11. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 90 Tahun 2008
tentang Fungsi, Rincian Tugas dan Tata Kerja Kecamatan di Lingkungan Kota Yogyakarta;
12. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 6 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu;
13. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 41 Tahun 2014 tentang Pelimpahan Kewenangan Walikota kepada Camat Untuk Melaksanakan Sebagian urusan Pemerintahan Daerah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT………KOTA YOGYAKARTA TENTANG PEMBERIAN IZIN GANGGUAN.
PERTAMA : Memberikan Izin Gangguan kepada :
Nama Pemohon :...
Alamat Tempat :...
Tinggal :...
Kelurahan :...
Kecamatan :...
Alamat Tempat Usaha :...
Kelurahan :...
Kecamatan :...
Jenis Usaha :... Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Harus selalu menjaga tempat usaha/perusahaan tersebut sehingga tidak mengganggu tetangga sekitarnya, baik yang timbul dari buruh/ karyawan, mesin, bangunan, pencemaran dan lain-lain ayng menimbulkan keresahan. 2. Tidak diperkenankan menjalankan usaha sebelum memiliki
izin gangguan.
3. Menjaga kebersihan dan kesehatan pada umumnya dengan menyediakan tempat sampah yang memadai di tempat usahanya.
4. Menjaga agar jangan sampai mengganggu lalu lintas umum dan tidak diperkenankan menggunakan trotoar, tepi jalan umum untuk tempat kerja/meletakkan barang.
5. Harus menyediakan alat pemadam api dn menjaga tempat usaha/ perusahaan dari kemungkinan bahaya kebakaran. 6. Harus menyediakan obat-obatan (PPPK) di tempat kerja/
usaha/ perusahaan.
7. Pemilik/penghuni/penguasa tempat usaha/perusahaan wajib mengizinkan dan tidak menhalangi petugas Pemerintah Kota Yogyakarta dan SKPD/Unit kerja terkait yang bertugas meneliti kegiatan usahanya.
8. Melaporkan dan mengajukan permohonan kepada Camat ………. Kota Yogyakarta apabila terjadi perubahan-perubahan baik mengenai perluasan usaha maupun tempat usaha serta peralatannya dengan mengisi formulir yang telah disediakan.
9. Mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang berlaku, pelanggaran terhadap ketentuan ini dapat berakibat dicabutnya Izin Gangguan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10. Izin Gangguan dapat dicabut apabila tidak dapat memenuhi
persyaratan berupa IMBB dalam jangka waktu 1 (satu) tahun.
11. Izin Gangguan dapat dicabut apabila tidak menjalankan usahanya selama dua tahun berturut-turut.
12. Izin Gangguan ini atas pertimbangan tertentu dapat diperpanjang dengan mengajukan permohonan kepada Camat Kota Yogyakarta selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum masa berlakunya berakhir dengan mengisi formulir yang telah disediakan.
13. Izin Gangguan ini akan ditinjau kembali dan disempurnakan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.
14. Tanda Izin yang merupakan satu kesatuan dengan keputusan ini, wajib dipasang ditempat usaha yang mudah dilihat umum.
15. ... 16. Dst.
KEDUA : Keputusan tentang Pemberian Izin Gangguan ini mulai berlaku pada tanggal...sampai dengan tanggal ... Ditetapkan di Yogyakarta Pada tanggal : CAMAT Stempel&Tanda tangan ( nama jelas ) NIP. ... Tembusan Yth :
1. Ka Dinas Perizinan Kota Yogyakarta.
2. Ka Dinas Perindustrian Perdagangan Koperasi dan Pertanian Kota Yoyakarta. 3. Ka Dinas Pajak Daerah dan Pengelolaan Keuangan Kota Yogyakarta.
4. Ka Badan Lingkungan Hidup Kota Yogyakarta. 5. Ka Dinas Ketertiban Kota Yogyakarta
WALIKOTA YOGYAKARTA,
ttd HARYADI SUYUTI
LAMPIRAN XXXIV PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 9 TAHUN 2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PELIMPAHAN SEBAGIAN KEWENANGAN WALIKOTA KEPADA CAMAT UNTUK MELAKSANAKAN SEBAGIAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
TANDA IZIN GANGGUAN
No : ...
Nama : ...
Alamat Tempat Usaha : ...
Kelurahan : ... Kecamatan : ... Jenis Usaha : ... Biaya Izin : ... Berlaku s/d : ... Yogyakarta, ... CAMAT ... Kota Yogyakarta. Stempel & Tanda tangan nama jelas
NIP. ... NB : Harus dipasang ditempat yang mudah dilihat umum
WALIKOTA YOGYAKARTA,
ttd
LAMPIRAN XXXV PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 9 TAHUN
2016
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PELIMPAHAN SEBAGIAN KEWENANGAN WALIKOTA KEPADA CAMAT UNTUK MELAKSANAKAN SEBAGIAN URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH
