PROFIL PENDERITA KARSINOMA TIROID PRIMER BERDASARKAN DIAGNOSIS BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS
DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KOTA MEDAN TAHUN 2009
TESIS
HUMAIRAH MEDINA LIZA LUBIS NIM. 087108003
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
PROFIL PENDERITA KARSINOMA TIROID PRIMER BERDASARKAN DIAGNOSIS BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS
DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KOTA MEDAN TAHUN 2009
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Patologi Anatomi Dalam Program Magister Kedokteran Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
HUMAIRAH MEDINA LIZA LUBIS NIM. 087108003
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Judul Tesis : Profil Penderita Karsinoma Tiroid Primer Berdasarkan Diagnosis Biopsi Aspirasi Jarum Halus di
Laboratorium Patologi Anatomi kota Medan Tahun 2009
Nama mahasiswa : Humairah Medina Liza lubis Nomor Induk Mahasiswa : 087108003
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
Prof.Dr.Gani W. Tambunan,Sp.PA(K) Dr.Hj.T.Kemala Intan,M.Pd NIP. 130 279 484 NIP. 19620424 199003 2 002
Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS
Dr.H.Joko S.Lukito,Sp.PA Dr.H.Zainuddin Amir,Sp.P(K) NIP. 19460308 197802 1 001 NIP. 19540620 198011 1 001
PERNYATAAN
Judul Tesis : Profil Penderita Karsinoma Tiroid Primer Berdasarkan Diagnosis Biopsi Aspirasi Jarum Halus di Laboratorium Patologi Anatomi kota Medan Tahun 2009
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.
Yang Menyatakan, Peneliti
Telah diuji pada
Tanggal : 25 Maret 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
UCAPAN TERIMA KASIH
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat ALLAH SWT berkat rahmat dan ridho-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul “Profil Penderita Karsinoma Tiroid Primer Berdasarkan Diagnosis Biopsi Aspirasi Jarum Halus Di
Laboratorium Patologi Anatomi Kota Medan Tahun 2009”.
Tesis ini merupakan salah satu syarat yang harus dilaksanakan Penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr.Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberi kesempatan kepada Penulis untuk mengikuti pendidikan di program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU.
Dekan Fakultas Kedokteran USU, Prof.Dr.Gontar A.Siregar, Sp.PD(KGEH) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada Penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.
kesabaran telah mengorbankan waktu untuk memberikan dorongan, bimbingan, semangat, bantuan serta sara-saran yang bermanfaat kepada Penulis, mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini.
Terima kasih yang sebesar-besanya kepada Prof.Dr.H.M.Nadjib D.Lubis, Sp.PA(K); Prof.Dr.Gani W.Tambunan, Sp.PA(K); Dr.H.Soekimin, Sp.PA; Dr.Hj.Wan Naemah, Sp.PA; Dr.Sumondang Pardede, Sp.PA; Dr.Stephan Udjung, Sp.PA, Dr.Freddy Tambunan, Sp.PA yang telah mengizinkan Penulis untuk mengambil sampel data pada laboratorium Patologi Anatomi yang dipimpin.
Terima kasih kepada Dr.Jamaluddin Pane, Sp.PA dan Dr.Betty, Sp.PA yang telah bersedia untuk menguji tesis penelitian saya dan tidak lupa saya mengucapkan terima kasih kepada Dr.H.Joko S.Lukito, Sp.PA dan seluruh staf pengajar di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU yang telah membantu Penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
Persembahan terima kasih tulus, rasa hormat dan sembah sujud kepada ayahanda dan ibunda tercinta (Prof.Dr.H.M.Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K) dan Hj. Sainah Lubis), yang telah membesarkan dengan susah payah dan penuh kasih sayang serta dengan jasa mereka inilah Penulis dapat menjalani pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini. Semoga Allah SWT mengampuni dan selalu merahmati kedua ayahanda dan ibunda ini.
Kepada ayah dan ibu mertua (Anwar dan Masyithah Br Sitepu), suamiku tercinta Dr.H.Agussalim, ananda tersayang Qatrunnada Medina Salim; Muhammad
Muhammad Fardhan Al Zaidi Salim, tiada kata yang setara untuk mengutarakan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan, kesabaran dan dorongan serta doa yang diberikan kepada Penulis. Abangda Dr.M.Riza Dahlan Lubis dan istri, Adinda M.Ryadh Ghozali Lubis, B.Ec(Hons), M.Ec dan istri, M.Roza Aulia Lubis, B.Ec(Hons), M.Si dan istri, Dr.M.Fachrul Rozi Lubis, SE dan istri, M.Munawar Iqbal Lubis dan istri serta keponakan terkasih Azhzhilla Izza Mora Lubis; Fara Fazilla Namira Lubis; Mhd. Raudhi Dahlan Lubis; Nayla Shoha Reza Lubis; Namora Rika Lubis; Balques Soraya Alya Lubis dan Reihana Inanta Iqfa Lubis yang telah memberikan dorongan moral, doa dan selalu mengingatkan Penulis untuk dapat menjalani pendidikan sampai menyelesaikan tesis ini dengan baik.
Akhirnya, Penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu Penulis berharap adanya kritik serta saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, 20 Maret 2010 Penulis
Humairah Medina Liza Lubis NIM. 087108003
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Persetujuan Pembimbing………. ii
Lembar Pernyataan... iii
Ucapan Terima Kasih... v
Daftar Isi... viii
Daftar Gambar... xiii
Daftar Tabel... xiv
Abstrak... xv
Abstract... xvi
Bab 1. Pendahuluan... 1
1.1. Latar Belakang... 1
1.2. Perumusan Masalah... 3
1.3. Tujuan Penelitian... 4
1.3.1. Tujuan Umum... 1.3.2. Tujuan Khusus... 4 4 1.4. Manfaat penelitian... 4
Bab 2. Tinjauan Pustaka... 5
2.1. Karsinoma Tiroid... 5
2.2. Kelenjar Tiroid Normal... 6
2.2.2. Histologi... 2.2.3. Embriogenesis...
7 7
2.3. Epidemiologi... 8
2.4. Etiologi... 9
2.5. Gambaran Klinis... 10
2.6. Pemeriksaan... 11 2.6.1. Pemeriksaan Fisik...
2.6.2. Pemeriksaan Laboratorium... 2.6.3. Pemeriksaan Isotop Scan Dan Ultrasonographic... 2.6.4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus... 2.6.4.1. Lesi-lesi Utama Pada Tiroid... 2.6.4.2. Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus………... 2.6.4.3. Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi
Jarum Halus………... 11 11 11 12 13 15 16 2.7. Tipe Sitologi Lesi Neoplastik Tiroid...
2.7.1. Karsinoma Folikular……….. 2.7.2. Karsinoma SelHűrtle (Oxyphilic Atau Oncocytic
Carcinoma)………
2.7.3. Karsinoma Papiler Dan Varian……… 2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma………. 2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma…………..
2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma………
2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma……..
ppppppp2.7.3.5. Warthin’s-like variant of papillary carcinoma…...
ppppppp2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in
ppppppppppppppchildhood………
… ppppppp2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma………….. 25 26 27 28 29
2.7.4. Karsinoma Meduler………. 29 2.7.5. Karsinoma Anaplastik………. 30 2.7.6. Rare Malignant Tumor………
2.7.6.1. Osteoclastoma
Variant………
2.7.6.2. Insular
carcinoma………...
2.7.6.3. Squamous
carcinoma………..
2.7.6.4. Mucoepidermoid
carcinoma………... 31 31 32 32 33
2.8. Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003...
33
Tiroid………..
2.10. Imunohistokimia... 37 2.11.
Prognosis...
38
Bab 3. Bahan dan
Metoda...
39
3.1. Rancangan
Penelitian...
39
3.2. Tempat Dan Waktu
Penelitian...
3.2.1. Tempat Penelitian... 3.2.2. Waktu Penelitian... 39 39 39 3.3. Kerangka Operasional... 40
3.4. Subjek Penelitian... 3.4.1. Populasi... 3.4.2. Sampel... 40 40 40
Sampel... 3.6. Kriteria Inklusi Dan
Eksklusi... 3.6.1. Kriteria
Inklusi...
3.6.2. Kriteria Eksklusi... 41 41 41
3.7. Definisi Operasional... 42 3.8. Analisis Data... 42 3.9. Cara Kerja... 42
3.10. Pengolahan Data………... 43 Bab 4. Hasil dan
Pembahasan………
44
4.1. Hasil
Penelitian………...
4.1.4. Hasil Analisis Data... 4.2.
Pembahasan...
50
Bab 5. Kesimpulan dan
Saran...
5.1. Kesimpulan... 5.2. Saran...
52 52 53
Daftar
Rujukan...
54
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Karsinoma Folikular………... 17
Gambar 2. Karsinoma Folikular... 18
Gambar 3. Karsinoma Folikular... 18
Gambar 4. Oxyphil (Hurtle cell) carcinoma………... 20
Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid………... 22
Gambar 6. Cystic papillary carcinoma………... 23
Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma………... 25
Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma………... 26
Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma……………... 27
Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma... 28
Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid…….………... 30
Gambar 12. Karsinoma anaplastik tiroid... 31
Gambar 13. Squamous carcinoma………………... 33
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus... 16 Tabel 2. Distribusi tipe sitologi berdasarkan tempat pengambilan data 45 Tabel 3. Distribusi penderita karsinoma tiroid primer berdasarkan
tipe sitologi………. 46
Tabel 4. Distribusi penderita karsinoma tiroid primer berdasarkan
kelompok umur dan jenis kelamin……….. 47 Tabel 5. Tipe sitologi karsinoma tiroid primer berdasarkan jenis
ABSTRAK
Karsinoma tiroid primer merupakan keganasan pada sistem endokrin yang berasal dari komponen epitelial. Karsinoma tiroid jarang terjadi dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Dijumpai secara primer pada usia dewasa muda dan pertengahan, dengan sekitar 122.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia. Digolongkan menjadi empat jenis berdasarkan gambaran mikroskopik, yakni papiler, folikular, meduler dan anaplastik. Tipe karsinoma tiroid ini dapat didiagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus dimana teknik ini telah digunakan di seluruh dunia untuk mendeteksi neoplasma tiroid untuk reseksi pembedahan dan identifikasi lesi non-neoplastic yang dapat ditangani secara konservatif. Karsinoma tiroid merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia, baik dari segi insiden maupun mortalitasnya. Untuk itu diperlukan suatu profil penderita karsinoma tiroid sehingga dapat dilakukan tindakan deteksi dini dan pengobatan sesegera mungkin.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperoleh data tentang profil penderita karsinoma tiroid primer di laboratorium Patologi Anatomi kota Medan tahun 2009. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan memaparkan data penderita yang diperoleh dari rekam medik penderita yang telah dilakukan pemeriksaan sitopatologi karsinoma tiroid primer pada bulan Januari sampai Desember 2009 dari sembilan laboratorium Patologi Anatomi kota Medan
Hasil penelitian menunjukkan penderita karsinoma tiroid primer paling banyak ditemukan di RS. Pirngadi Medan (32%) dan pada kelompok umur 41-50 tahun (25,5%).
ABSTRACT
Primary thyroid carcinoma is malignancy of endocrine system arising from epithelial component. Thyroid carcinoma is rare, only 1.5% of all malignancy. This tumor primary found on young adult and middle age with 122,000 new cases each year all over the world. Base on microscopic findings, this tumor is classified into 4 types; papillary, follicular, medullary, and anaplastic. Diagnosis of this tumor can be done with aspiration biopsy which method had been used widely, in the detection of thyroid neoplasms for surgical resection, and in the identification of non-neoplastic lesions that may be managed conservatively. Thyroid carcinoma is a health problem in any parts of the world, with significant incidence and mortality rate. With an accurate profile of thyroid carcinoma, we can make an early detection and treatment. The purpose of this research is to get data about patient’s profile of primary thyroid carcinoma at Anatomical Pathology laboratory on 2009 in Medan.
This research was designed a descriptive research, explaining data was getting from patient of thyroid carcinoma’s medical record was done cytopathology examination on Januari until December 2009 from nine Anatomical Pathology laboratories in Medan.
The result of this research shows that patient of thyroid carcinoma mostly found on Dr. Pirngadi Hospital (32%) and on age group 41-40 (25,5%).
ABSTRAK
Karsinoma tiroid primer merupakan keganasan pada sistem endokrin yang berasal dari komponen epitelial. Karsinoma tiroid jarang terjadi dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Dijumpai secara primer pada usia dewasa muda dan pertengahan, dengan sekitar 122.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia. Digolongkan menjadi empat jenis berdasarkan gambaran mikroskopik, yakni papiler, folikular, meduler dan anaplastik. Tipe karsinoma tiroid ini dapat didiagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus dimana teknik ini telah digunakan di seluruh dunia untuk mendeteksi neoplasma tiroid untuk reseksi pembedahan dan identifikasi lesi non-neoplastic yang dapat ditangani secara konservatif. Karsinoma tiroid merupakan permasalahan kesehatan di seluruh dunia, baik dari segi insiden maupun mortalitasnya. Untuk itu diperlukan suatu profil penderita karsinoma tiroid sehingga dapat dilakukan tindakan deteksi dini dan pengobatan sesegera mungkin.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperoleh data tentang profil penderita karsinoma tiroid primer di laboratorium Patologi Anatomi kota Medan tahun 2009. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan memaparkan data penderita yang diperoleh dari rekam medik penderita yang telah dilakukan pemeriksaan sitopatologi karsinoma tiroid primer pada bulan Januari sampai Desember 2009 dari sembilan laboratorium Patologi Anatomi kota Medan
Hasil penelitian menunjukkan penderita karsinoma tiroid primer paling banyak ditemukan di RS. Pirngadi Medan (32%) dan pada kelompok umur 41-50 tahun (25,5%).
ABSTRACT
Primary thyroid carcinoma is malignancy of endocrine system arising from epithelial component. Thyroid carcinoma is rare, only 1.5% of all malignancy. This tumor primary found on young adult and middle age with 122,000 new cases each year all over the world. Base on microscopic findings, this tumor is classified into 4 types; papillary, follicular, medullary, and anaplastic. Diagnosis of this tumor can be done with aspiration biopsy which method had been used widely, in the detection of thyroid neoplasms for surgical resection, and in the identification of non-neoplastic lesions that may be managed conservatively. Thyroid carcinoma is a health problem in any parts of the world, with significant incidence and mortality rate. With an accurate profile of thyroid carcinoma, we can make an early detection and treatment. The purpose of this research is to get data about patient’s profile of primary thyroid carcinoma at Anatomical Pathology laboratory on 2009 in Medan.
This research was designed a descriptive research, explaining data was getting from patient of thyroid carcinoma’s medical record was done cytopathology examination on Januari until December 2009 from nine Anatomical Pathology laboratories in Medan.
The result of this research shows that patient of thyroid carcinoma mostly found on Dr. Pirngadi Hospital (32%) and on age group 41-40 (25,5%).
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Nodul tiroid sangat sering ditemukan, dengan incidence rate setiap tahunnya berkisar antara 4-8%. Menurut data WHO 2004, karsinoma tiroid jarang terjadi dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Karsinoma tiroid biasanya merupakan keganasan sistem endokrin. Dijumpai secara primer pada usia dewasa muda dan pertengahan, dengan sekitar 122.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia.2,3
Insidensi di Amerika Serikat sekitar 25-30 kasus per juta penduduk. Karsinoma tiroid menyebabkan 7000 kematian per tahun di Amerika Serikat. Wanita tiga kali lebih sering terkena daripada pria, mungkin berkaitan dengan ekspresi reseptor estrogen di epitel tiroid neoplastik.4,5 dan dapat muncul pada usia berapa saja, rata-rata berusia 40 tahun. Pada kasus karsinoma papiler dilaporkan lebih dari 90% merupakan keganasan tiroid yang menyerang anak-anak. Pada 5-10% kasus, dijumpai riwayat terpapar radiasi pengion pada leher.5,6
karsinoma papiler murni.4 Selain karsinoma, keganasan komponen non epitelial dan
metastasis dari organ lain juga dapat ditemukan pada tiroid.10 Hampir seluruh pasien datang dengan keluhan penyakit pada leher. Penyakit yang
berlokasi pada kelenjar tiroid dijumpai pada 67% kasus, tiroid dan lymph node 13%, dan lymph node sendiri sebanyak 20%.6
Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar tiroid telah ditetapkan sebagai pemeriksaan diagnostik baku dan lebih disukai untuk mengevaluasi goiter dan merupakan pemeriksaan efektif tunggal untuk diagnosis preoperatif nodul tiroid soliter serta prosedur diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam menentukan suatu neoplasma. Juga dapat digunakan sebagai deteksi dini atau skrining pada kanker tiroid. Nilai diagnostiknya bervariasi dimana positive predictive value diagnosis karsinoma papiler mendekati 100%, sedangkan diagnosis suspicious untuk neoplasma folikular hanya 5-10%. Angka negatif palsu didapatkan kurang dari 1% sehingga pemeriksaan ini sering dilakukan dan dapat dipercaya.7,8,9,10,11,12,13
Prinsip utama daripada pelaksanaan biopsi aspirasi jarum halus pada nodul tiroid adalah untuk memilih pasien-pasien yang memerlukan tindakan pembedahan pada kelainan neoplasma atau pengobatan (medikamentosa) pada kelainan fungsional atau peradangan. Biopsi aspirasi jarum halus terbukti dapat mengurangi tindakan pembedahan sampai 20-50%.10,11,12,13
folikular, adenoma folikular, karsinoma folikular), Hűrthle cell tumor (adenoma sel
Hűrthle, karsinoma sel Hűrthle), karsinoma lain (papiler dan varian-variannya, meduler, anaplastik/large dan small-cell type), malignant lymphoma, tumor malignan yang jarang dan metastasis tumor.10
Pada satu studi rumah sakit, Boedisantoso pada tahun 1993 melaporkan kasus nodul tiroid di RSCM Jakarta sebesar 50,3%.14,15 Di Medan sendiri tidak ada data statistik resmi mengenai angka kejadian karsinoma tiroid yang relatif banyak ditemukan, sehingga peneliti ingin mencari angka insidensi karsinoma tiroid tersebut pada penderita yang telah menjalani pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik, Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, sejumlah rumah sakit dan laboratorium swasta di Medan.
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas maka yang menjadi
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1.Tujuan Umum
Mengetahui profil penderita karsinoma tiroid primer yang didiagnosis berdasarkan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik Medan, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di Medan.
1.3.2.Tujuan Khusus
1. Mengetahui distribusi penderita karsinoma tiroid primer (jenis kelamin, umur) yang datang berobat di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di Medan.
2. Mengetahui distribusi tipe sitologi karsinoma tiroid primer.
1.4.Manfaat Penelitian
1. Untuk memperoleh data tentang karsinoma tiroid primer yang telah dilakukan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi
FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di
Medan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :
•Karsinoma papiler (75%-85% kasus)
•Karsinoma folikular (10%-29% kasus)
•Karsinoma meduler (5% kasus) •Karsinoma anaplastik (<5% kasus)2,3
2.2.Kelenjar Tiroid Normal
2.2.1.Perkembangan Kelenjar Tiroid
Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia terbesar dengan berat sekitar 20 gram. Berkembang sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median pada dasar lidah. Struktur sementara duktus tiroglosus, penghubung perkembangan kelenjar dengan titik asalnya yaitu foramen cecum, pada belakang lidah.
Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna, meninggalkan tiroid untuk berkembang sebagai kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada fetus. Ketiadaan kongenital kelenjar tiroid mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada infant (cretinism).
Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu, mengandung dua lobus simetris pada setiap sisi midline, biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan tiroid yang disebut isthmus. Lobus tiroid berdekatan dengan pembuluh darah besar leher lateral dan recurrent laryngeal nerve yang melewati kelenjar. Kelenjar tiroid berlokasi di bawah laring dan lobus terletak pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul jaringan
2.2.2.Histologi
Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif
Periodic Acid-Schiff (PAS).
Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul-granul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin.
Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.
Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid.16
2.2.3.Embriogenesis
C-cell, dimana bermigrasi secara medial dari dua neural-crest yang berasal dari
ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat.
Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan menyimpan hormon tiroid.17
2.3.Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.2,18
yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epitelial lain jarang ditemukan.2,18
2.4. Etiologi
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan lingkungan.3
Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.2
2.5.Gambaran Klinis
Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.10
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto.10,20
2.6.Pemeriksaan
2.6.1. Pemeriksaan Fisik
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.
2.6.2.Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif.10
2.6.3.Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic
Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila akumulasi ekstratiroid 99mTc pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid
hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan.23
2.6.4.Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.1,24
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halusjuga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :
• Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis
banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%)dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy
untuk diagnosis yang lebih obyektif.
• Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya
• Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan
karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.25
Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%).7,26
2.6.4.1. Lesi-lesi Utama Pada Tiroid
Lesi–lesi utama dari kelenjar tiroid yang dapat diidentifikasi dalam sitologi aspirasi antara lain : ● Kista ● Goiter pppp
●Colloid Goiter ●Tiroiditis pppp
● Akut pppp
● Tumor pppp
ppppp• Tumor folikular ppp ppppp• Adenoma folikular ppp ppppp• Karsinoma folikular
● Tumor sel Hűrtle pppppppppp
ppppp• Adenoma sel Hűrtle ppppp• Karsinoma sel Hűrtle
● Karsinoma lain
• Papiler dan varian-variannya • Meduler
• Anaplastik ( tipe small dan large cell) ● Limfoma malignan
2.6.4.2. Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus
Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan : 1. Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.
2. Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.
3. Ganas
• Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau
oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk palisading.
• Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti
• Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant
cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.27
2.6.4.3. Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Kategori
Si-Bajah
Sitologi
THY 1 Bahan tidak cukup ((Insufficient material)
THY 2 Jinak (nodul goiter)
( Benign (nodular goitre)
THY 3 Curiga suatu neoplasma
(Suspicious of neoplasm (follicular))
THY 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))
THY 5 Positif ganas
(Definite malignancy)27
2.7.Tipe Sitologi Lesi Neoplastik Tiroid
2.7.1.Karsinoma Folikular
[image:37.612.202.439.315.475.2]Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi sel-sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel-sel tersusun di dalam kelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel ini mirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated follicular carcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum diduga benign.10
Gambar 1. Karsinoma Folikular. Agregat sel-sel folikular dengan nukleus besar dan intranuclear
cytoplasmic inclusion kecil. Koloid sedikit. (Diff-Quik stain). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’
diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).
Gambar 2. Karsinoma Folikular. Kelompokan sel-sel folikular menunjukkan
keberagaman ukuran nukleus (MGG, 40x). (Dikutip dari: Koleksi pribadi Prof.Dr.H.M.Nadjib D. Lbs, Sp.PA(K))
Gambar 3. Karsinoma Folikular. Sel-sel tumor menunjukkan nukleolus yang prominen di dalam nukleus besar. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases.
[image:38.612.209.436.357.509.2]Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut:
• Selular, biasanya smear banyak darah
• Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear
• Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping
• Mikrofolikel dan rosette
• Sedikit atau tidak ada koloid
Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma folikular.7
2.7.2.Karsinoma Sel Hűrtle (Oxyphilic atau Oncocytic Carcinoma)
nuclear inclusion mungkin dapat ditemukan dan apabila mengandung tiroglobulin dan pembuluh kapiler ini menunjukkan suatu varian malignan dari lesi sel Hűrtle daripada tumor benign atau tiroidtis Hashimoto. Membedakan antara neoplasma benign dan malignan dari sel Hűrtle sangat sulit sehingga lebih baik menggunakan diagnosis suggested. Ditemukannya kelompokan yang banyak dari sel-sel oxyphilic
[image:40.612.118.523.416.559.2]kecil dengan pinggir yang tidak jelas, nukleoli yang menonjol dan banyaknya naked nuclei merupakan gambaran yang diduga malignansi pada smear neoplasma sel Hűrtle. Diagnosis banding yang penting dari tumor sel Hűrtle ini adalah tiroiditis Hashimoto dengan perbedaan sedikit atau tidak dijumpai infiltrasi komponen limfositik.7,10,28
Gambar 4. Oxyphil (Hurtle cell) carcinoma. A. Kelompokan trabekular sel-sel oxyphil (MGG, HP). B. Sel-sel oxyphil dengan beberapa sel endotelial (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
2.7.3.Karsinoma Papiler dan Varian
Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor.
Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola.
Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar daripada sel-sel folikular. Gambaran nukleus berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostik adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran nukleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.
Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam
Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid. A. Multilayered, susunan papiler kompleks sel-sel folikular merupakan diagnostik dari karsinoma papiler (MGG, 20x). B. Sheet sel-sel folikular menunjukkan
pembesaran nukleus dan intranuclear cytoplasmic inclusion (Diff-Quik stain). (Dikutip dari: A. Koleksi pribadi Prof.Dr.HM.Nadjib D. Lbs,Sp.PA(K), B. Koss Leopold G. Koss’ diagnostic
cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).
Varian dari karsinoma papiler terdiri dari :
• Cystic papillary carcinoma
• Follicular variant of papillary carcinoma
• Tall-cell variant of papillary carcinoma
• Columnar cell variant of papillary carcinoma
• Warthin’s like variant of papillary carcinoma
• Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood
• Oxyphilic variant of papillary carcinoma7,10
Bentuk lain yang sangat jarang dari karsinoma papiler antara lain micropapillary, macrofollicular, carcinoma with nodular fasciitis-like stroma dan clear cell.7,10
A
2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma
Aspirat sering berupa cairan jernih, biasanya non spesifik, coklat, hitam atau hemoragik. Misdiagnosis dapat dengan mudah terjadi jika sel-sel epitelial jarang dijumpai. Sel-sel banyak mengapung di dalam cairan, yang lebih baik didapatkan dengan cara tapping jarum halus dimana sel-selnya akan banyak terperangkap.
[image:43.612.205.441.443.596.2]Temuan mikroskopik pada karsinoma papiler kistik mirip dengan bentuk solid karsinoma papiler klasik, tetapi sel-sel yang berdiferensiasi dengan nukleus kecil sedikit prominen. Sel-sel malignan tiroid yang besar mengandung sitoplasma yang bervakuola, menyerupai signet ring cell disertai dengan beberapa sel dengan gambaran skuamoid. Terkadang, keberadaan psammoma body di dalam cairan dapat diduga sebagai karsinoma papiler tiroid.7,10
Gambar 6. Cystic papillary carcinoma. Cystic change pada metastasis karsinoma papiler dari lymph node servikal, terdiri dari sel-sel foamy dengan beberapa pigmen mirip dengan makrofag; satu kelompokan degenerasi sel-sel epitelial atipik (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma
Aspirat dari karsinoma papiler konvensional secara tipikal mengandung sel-sel yang banyak berupa kelompokan pada fragmen jaringan papiler, dengan pembesaran sel-sel epitelial sedang didalam monolayered sheet dan kelompokan tiga dimensi. Fragmen papiler biasanya menunjukkan pola bercabang dengan tepi luar reguler,
nuclear palisading, fibrovascular core, agregat avascular dome-shaped cell dan flat sheet cell dua dimensi dengan proyeksi seperti jari. Sel-sel tumor berbentuk kubus tetapi dapat juga kolumnar, poligonal, sel spindel maupun skuamus. Nukleus oval, membesar dan irreguler. Nukleus mengandung kromatin yang terlihat kotor dan
powdery dan nukleoli kecil dimana biasanya berada di tepi berdampingan dengan membran nukleus. Celah pada nukleus dan pseudoinclusion dijumpai. Gambaran lain yang menolong untuk mendiagnosa karsinoma papiler ini termasuk keberadaan koloid ropy (chewing gum), multinucleated giant cell, psammoma bodies dan peningkatan densitas sitoplasmik granular atau waxy (squamoid). 2,7,8,10,29,30,31,32
Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma. Pola arsitektur mikrofolikular dari syncytial
cluster dan folikel yang mengandung koloid, nukleus membesar, pucat, beberapa dengan intranuclear
vacuoles (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)
2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma
Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma. Kelompokan sel-sel epitelial tall columnar berdekatan dengan material membran basal; sitoplasma banyak, nukleus lebih atipikal daripada karsinoma papiler klasik(MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)
2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma
Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma. Agregat dan fragmen papiler dengan nukleus besar yang bertumpang tindih, sel kolumnar tapi tidak tinggi, nukleus ireguler, beberapa nukleolus prominen (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)
2.7.3.5. Warthin’s-like variant of papillary carcinoma
Secara morfologi harus dibedakan dari salivary gland counterpart. Dijumpai secara primer pada wanita dengan tiroiditis Hashimoto dan behaviornya sama seperti karsinoma papiler jenis lain. Aspirat mengandung gabungan gambaran sitologi tiroiditis kronis dan karsinoma papiler oxyphilic.
Pengenalan sitologi dari tumor ini sangatlah sulit. Pada satu sisi, smear
menyerupai tiroiditis Hashimoto tetapi juga dapat menyerupai tumor sel H rtle oleh
2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood
[image:48.612.217.424.333.478.2]Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak dan kemungkinan kecil tetapi sering melibatkan keseluruhan lobus. Beberapa dari tumor ini occult dan memerlukan tuntunan ultrasound untuk melakukan aspirasi. Dengan jarum halus terasa berupa massa fibrous keras tetapi pada aspirat mengandung banyak sel limfosit, sel plasma dan kelompokan sel-sel berbentuk papiler. Kunci utama untuk diagnosis dengan banyaknya ditemukan sel-sel metaplasia skuamous dan psammoma bodies.7,10
Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma. Banyaknya fragmen jaringan terutama sel-sel metaplasia, fibroblast dan beberapa psammoma bodies. (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma
Varian yang jarang ditemukan pada karsinoma tiroid dengan kemampuan malignansi rendah, terkadang diklasifikasikan sebagai tumor sel Hűrtle dan terkadang sebagai varian Warthin’s-like papillary carcinoma. Temuan sitologi mirip dengan
Warthin’s-like papillary carcinoma, kecuali tidak ditemukannya limfosit. Sel-sel
oxyphilic uniform dengan sitoplasma eosinofilik yang banyak dan bergranul halus. Gambaran nukleus dari semua subtipe karsinoma papiler secara umum sama dengan karsinoma papiler klasik.7,10
2.7.4.Karsinoma Meduler
Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung sel-sel epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali berbentuk
triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai dengan nukleoli yang prominen.
Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma (sel plasmasitoid) tetapi ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran giant cell dengan nukleus besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel malignan bergranul pudar di dalam material yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Grűnwald Giemsa
berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia.
disalahdiagnosiskan dengan limfoma malignan, sedangkan sel-sel spindel disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal.
[image:50.612.117.524.250.392.2]Substansi amorf (amiloid) merupakan komponen karakteristik karsinoma meduler tiroid.10
Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid. A. Sitoplasma bergranul. B. Sel-sel malignan hampir menyerupai sel-sel plasma (MGG). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed.
Philadelphia. 2006).
2.7.5.Karsinoma Anaplastik
Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan
small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen.
Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia.7,10
Gambar 12. Karsinoma anaplastik tiroid. A. Tumor dengan multinucleated giant cells besar. B. Karsinoma anaplastik tiroid dengan nukleus kecil multipel (Diff-Quik). (Dikutip dari: Koss Leopold G.
Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).
2.7.6.Rare Malignant Tumor
2.7.6.1. Osteoclastoma Variant
Jarang ditemukan, mirip dengan giant cell tumor pada tulang. Tumor mengandung
multinucleated giant cell, nukleus kecil yang banyak, pada background dijumpai sel polygonal kecil dengan nukleus yang uniform.10
2.7.6.2. Insular carcinoma
Merupakan tumor yang padat, mengandung sel-sel malignan berukuran medium yang dibatasi oleh septa jaringan ikat. Secara sitologi, smear selular dengan sel-sel malignan berbentuk sferis kecil dengan sitoplasma kabur dan nukleus monomorfik, terkadang dijumpai di dalam kelompokan tunggal atau kecil. Koloid sedikit dan nekrosis dapat ditemukan.10
2.7.6.3. Squamous carcinoma
[image:52.612.203.443.472.637.2]Karsinoma ini sangat jarang ditemukan secara primer di dalam tiroid dan harus dibedakan dengan metastasis tumor ke leher. Asal daripada karsinoma ini kemungkinan akibat metaplasia skuamosa yang terkadang dijumpai pada lapisan kista tiroid, tiroiditis kronik atau adenoma tiroid. Biasanya well-differentiated dengan karakteristiknya berupa sitoplasma tebal dan eosinofilik.10
2.7.6.4. Mucoepidermoid carcinoma
Gambaran sitologi mucoepidermoid carcinoma identik dengan tumor low grade
dan high grade kelenjar salivari. Smear mengandung sel-sel skuamosa dengan derajat diferensiasi yang bervariasi dan sel-sel yang mensekresi mukus atau tidak dijumpai mukus.10
2.8.Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003
Thyroid carcinomas
Papillary carcinoma
Follicular carcinoma
Poorly differentiated carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Squamous cell carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia
Mucinous carcinoma
Medullary carcinoma
Mixed medullary and follicular cell carcinoma
Spindle sel tumor with thymus-like differentiation
Thyroid adenoma and related tumors
Follicular adenoma
Hyalinizing trabecular tumor
Other thyroid tumors
Teratoma
Primary lymphoma and plasmacytoma
Ectopic thymoma
Angiosarcoma
Smooth muscle tumors
Peripheral nerve sheath tumor
Paraganglioma
Solitary fibrous tumor
Follicular dendritic cell tumor
Langerhans cell histiocytosis
2.9.Staging Karsinoma Tiroid
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM : T (Tumor primer)
• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai • T0 Tidak didapat tumor primer
• T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid
• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih
pppppp terbatas pada tiroid
• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau
pppppptumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal
pppppp(misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)
• T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid
pppppphingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus,
ppppppatau recurrent laryngeal nerve
Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4 • T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable • T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable
N (Kelenjar getah bening regional)
• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional • N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
• N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal,
pppppp paratracheal, dan relaryngeal/Delphian)
• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral
ppppp atau mediastinum posterior
M (Metastasis jauh)
2.10. Imunohistokimia
• TGB dan TTF-1 tertampil pada lebih dari 95% differentiated thyroid carcinoma
• Cytokeratin 19 biasanya terekspresi pada karsinoma papiler tetapi dapat juga
dijumpai pada keganasan tiroid lain
• Vimentin terekspresi bersama dengan cytokeratin pada kebanyakan tumor tiroid
• HBME-1 dan galectin 3 berguna meskipun bukan merupakan marker spesifik
untuk differentiated thyroid carcinoma
• Undifferentiated (anaplastic) thyroid carcinoma secara tipikal negatif untuk TGB
dan TTF-1 tetapi selalu mengekspresikan cytokeratin
• 95% karsinoma medulari positif untuk calcitonin
• CEA dijumpai pada kebanyakan karsinoma meduler, tidak dijumpai pada
karsinoma tiroid lain
• Marker generic neuroendocrine positif pada karsinoma meduler termasuk NSE,
synaptophysin, chromogranin A dan B dan secretogranin II
2.11. Prognosis
Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan
columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat agresif.2,10
Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam 10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah, kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.2
BAB 3
BAHAN DAN METODA
3.1.Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian bersifat deskriptif.
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian
3.2.1.Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Rumah Sakit Dr.Pirngadi Medan, Rumah Sakit Haji Medan, rumah sakit, praktek dokter spesialis Patologi Anatomi dan laboratorium patologi anatomi swasta di Medan.
3.2.2.Waktu Penelitian
3.3.Kerangka Operasional
Gambar 14. Skema Kerangka Kerja
3.4.Subjek Penelitian
3.4.1.Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua data penderita yang didiagnosis karsinoma tiroid primer dengan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus di Sentra Diagnostik
Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium
swasta di Medan.
3.4.2.Sampel
Sampel data penderita karsinoma tiroid yang dilakukan tindakan biopsi aspirasi jarum halus di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis
Rekam Medik
Penderita karsinoma tiroid primer berdasarkan
diagnosis FNAB (tahun 2009)
Jenis kelamin
Umur Tipe sitologi
Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di Medan sejak Januari sampai dengan Desember 2009 yang datanya diambil dari rekam medik.
3.5. Jumlah Sampel
Penentuan besar sampel pada penelitian ini adalah berdasarkan lamanya waktu, yaitu jumlah penderita dengan diagnosis karsinoma tiroid primer di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3
rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di Medan sejak Januari sampai dengan Desember 2009.
3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.6.1. Kriteria Inklusi
Semua data penderita karsinoma tiroid primer yang dilakukan tindakan dan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di Medan tahun 2009.
3.6.2.Kriteria Eksklusi
3.7.Definisi Operasional
• Karsinoma tiroid adalah keganasan sistem endokrin yang berasal dari komponen
epitelial.
• Biopsi aspirasi jarum halus merupakan suatu tindakan cepat, noninvasif dan
berguna pada lesi yang dapat diraba dengan menggunakan pistol pistolet dan spuit 10cc.
3.8.Analisis Data
Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan. Data yang diperoleh dianalisis secara statistik untuk menilai persentase karsinoma tiroid primer berdasarkan jenis kelamin, umur dan tipe sitologi yang diambil dari data Rekam Medik Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, Instalasi Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik, 3 rumah sakit, 2 praktek swasta dokter spesialis Patologi Anatomi dan 2 laboratorium swasta di Medan.
3.9. Cara Kerja
Medan, rumah sakit swasta dan laboratorium patologi anatomi swasta di Medan. Data dikumpulkan dari bulan Januari sampai Desember tahun 2009. Setelah itu dieksklusikan data-data yang bukan merupakan subjek penelitian. Data-data yang memenuhi kriteria inklusi diolah dan disajikan dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.
3.10. Pengolahan Data
Pengolahan data hasil penelitian ini diformasikan dengan menggunakan langkah-langkah berikut:
1. Editing: untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi dan kesesuaian antara kriteria yang diperlukan untuk menjawab tujuan penelitian.
2. Coding: untuk mengkuantifikasi data kualitatif atau membedakan aneka karakter. Pemberian kode ini sangat diperlukan terutama dalam rangka pengolahan data, baik secara manual maupun dengan menggunakan komputer.
3. Cleaning: pemeriksaan data yang sudah dimasukkan ke dalam program komputer guna menghindari terjadinya kesalahan pada pemasukan data.
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian
4.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, RSUP. H. Adam Malik, RS. Pirngadi, RS. Haji, RS. Elisabeth, praktek swasta Prof. Dr. Gani W. Tambunan, Sp.PA(K), praktek swasta Prof. Dr. H.M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K), laboratorium Nova dan laboratorium klinik Thamrin di kota Medan.
4.1.2. Pelaksanaan Penelitian
Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data yang diambil dari bulan Januari hingga Desember 2009 pada penderita dengan keluhan adanya nodul pada tiroid yang dilakukan biopsi aspirasi jarum halus dan didiagnosis sebagai karsinoma tiroid primer.
4.1.3. Profil Individu
Pada penelitian ini didapatkan bahwa karsinoma tiroid primer dapat terjadi pada usia berapa saja, dimana proporsi usia penderita yang paling tinggi pada penelitian ini adalah 92 tahun sedangkan usia yang paling rendah adalah 11 tahun.
4.1.4. Hasil Analisis data
[image:65.612.63.598.416.644.2]Hasil penelitian mengenai karsinoma tiroid primer yang didiagnosis berdasarkan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus diperoleh melalui pengumpulan data yang diambil dari bulan Januari hingga Desember 2009. Berikut ini disajikan hasil penelitian tersebut berdasarkan tipe sitologi, kelompok umur dan jenis kelamin dalam bentuk tabel dan dideskripsikan.
Tabel 2. Distribusi Tipe Sitologi Berdasarkan Tempat Pengambilan Data
Tempat Pengambilan Data
No Tipe sitologi
RSUP HAM SD PA FK USU
RSPM RS. Haji
RS
Elisabeth GWT HMNDL Lab. Nova
Lab. Thamrin
Jumlah
1. Papillary carcinoma 5 4 28 3 2 20 18 1 0 76
2. Follicular carcinoma 2 2 1 1 0 1 8 0 0 15
3. Follicular neoplasm 9 5 19 0 1 9 0 1 0 44
4. Anaplastic carcinoma 4 0 0 0 1 2 1 0 0 8
5. Medullary carcinoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Oxyphilic carcinoma 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Berdasarkan tabel 2 di atas jumlah penderita karsinoma tiroid primer di RSUP. H. Adam Malik adalah sebanyak 21 orang (14%), Sentra Diagnostik PA FK USU adalah sebanyak 11 orang (7,4%), RS. Pirngadi adalah sebanyak 48 orang (32%), RSU. Haji adalah sebanyak 4 orang (2,7%), RS. Elisabeth adalah sebanyak 4 orang (2,7%), praktek swasta Prof. Dr. Gani W. Tambunan, Sp.PA(K) adalah sebanyak 31 orang (21%), praktek swasta Prof. Dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K) adalah sebanyak 28 orang (19%), laboratorium Nova adalah sebanyak 2 orang (1,2%) sedangkan di laboratorium Thamrin tidak ditemukan (0%).
Tabel 3. Distribusi penderita karsinoma tiroid primer berdasarkan tipe sitologi
No.
Tipe sitologi Frekuensi (n) Frekuensi relatif (%)
1. Papillary carcinoma 81 54,4
2. Follicular carcinoma 15 10
3. Follicular neoplasm 44 29,5
4. Anaplastic carcinoma 8 5,4
5. Medullary carcinoma 0 0
6. Oxyphilic carcinoma 1 0,7
Berdasarkan tabel 3 di atas, jumlah penderita yang dilakukan pemeriksaan aspirasi biopsi jarum halus didapatkan jumlah keseluruhannya 149 orang. Penderita dengan nodul pada tiroid didiagnosis sebagai karsinoma tiroid primer subtipe
papillary carcinoma ditemukan sebanyak 81 orang (54,4%), follicular carcinoma
[image:67.612.110.535.384.661.2]ditemukan sebanyak 15 orang (10%), follicular neoplasm ditemukan sebanyak 44 orang (29,5%), anaplastic carcinoma ditemukan sebanyak 8 orang (5,4%), medullary carcinoma tidak ditemukan (0%), oxyphilic carcinoma ditemukan sebanyak 1 orang (0,7%).
Tabel 4. Distribusi penderita karsinoma tiroid primer berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin
JENIS KELAMIN
No.
KELOMPOK UMUR
(TAHUN) Laki-laki (n) Persen (%) Perempuan (n) Persen (%)
Total (n)
Total (%)
1. 11-20 - 0 12 10,4 12 8,1
2. 21-30 1 2,9 13 11,3 14 9,4
3. 31-40 2 5,9 28 24,3 30 20,1
4. 41-50 9 26,5 29 25,2 38 25,5
5. 51-60 14 41,2 21 18,3 35 23,5
6. 61-70 8 23,5 8 7 16 10,7
7. 71-80 - 0 2 1,7 2 1,3
8. 81-90 - 0 1 0,9 1 0,7
9. 91-100 - 0 1 0,9 1 0,7
penderita laki-laki pada kelompok umur 81-90 tahun tidak ditemukan (0%) sedangkan penderita perempuan ditemukan sebanyak 1 orang (0,9%) dan jumlah keseluruhan sebanyak 1 orang (0,7%). Jumlah penderita laki-laki pada kelompok umur 91-100 tahun tidak ditemukan (0%) sedangkan penderita perempuan ditemukan sebanyak 1 orang (0,9%) dan jumlah keseluruhan sebanyak 1 orang (0,7%).
Tabel 5. Tipe Sitologi Karsinoma Tiroid Primer Berdasarkan Jenis Kelamin Penderita
JENIS KELAMIN
No. DIAGNOSIS
Laki-laki Perempuan
JUMLAH
1. Papillary carcinoma 20 61 81
2. Follicular carcinoma 2 13 15
3. Follicular neoplasm 8 36 44
4. Anaplastic carcinoma 3 5 8
5. Medullary carcinoma - - 0
6. Oxyphilic carcinoma 1 - 1
Jumlah 34 115 149
kelamin laki-laki adalah sebanyak 8 orang (23,5%) sedangkan penderita perempuan adalah sebanyak 36 orang (31,3%). Jumlah penderita anaplastic carcinoma berjenis kelamin laki-laki adalah sebanyak 3 orang (8,8%) sedangkan penderita perempuan adalah sebanyak 5 orang (4,4%). Jumlah penderita medullary carcinoma berjenis kelamin laki-laki dan perempuan tidak ditemukan (0%). Jumlah penderita oxyphilic carcinoma berjenis kelamin laki-laki 1 orang (2,9%) sedangkan penderita perempuan tidakpditemukanp(0%).
4.2. Pembahasan
Penelitian ini memperlihatkan bahwa angka kejadian karsinoma tiroid primer di berbagai tempat penelitian adalah tinggi (149 kasus). Dengan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus diagnosis karsinoma tiroid ini dapat ditegakkan tanpa harus dilakukan tiroidektomi terlebih dahulu yang tentunya membutuhkan biaya yang lebih mahal dan juga merupakan tindakan invasif yang terkadang menimbulkan kekhawatiran pada penderita.
Dari penelitian terlihat bahwa karsinoma tiroid yang terbanyak adalah tipe
Dari tabel 3 memperlihatkan bahwa kebanyakan tempat penelitian mendiagnosis
papillary carcinoma yang terbanyak. Berdasarkan seragamnya diagnosis dan mudahnya pengenalan daripada papillary carcinoma ini yang ditegakkan pada tiap sentra, maka hal ini lebih meyakinkan bahwa jenis karsinoma tiroid yang terbanyak adalah papillary carcinoma.
Selain daripada itu, juga pada beberapa sentra penelitian sering mendiagnosis
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian pada penderita karsinoma tiroid primer di RSUP. H. Adam Malik, Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK USU, RS. Pirngadi, RSU. Haji, RS. Elisabeth, praktek swasta Prof. Dr. Gani W. Tambunan,
Sp.PA(K), praktek swasta Prof. Dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K), laboratorium Nova dan laboratorium klinik Thamrin didapatkan beberapa temuan penting, seperti :
1. Hasil penelitian membuktikan bahwa mayoritas (54,4%) subtipe sitologi karsinoma tiroid primer yang terbanyak adalah papillary carcinoma.
2. Hasil penelitian membuktikan bahwa mayoritas (77,2%) karsinoma tiroid primer ditemukan pada wanita dan pada kelompok umur 41-50 tahun (25,2%).
3. Hasil penelitian membuktikan bahwa mayoritas (25,5%) penderita karsinoma tiroid primer baik laki-laki maupun perempuan adalah pada kelompok umur 41-50 tahun.
5.2. Saran
1. Dapat memperhatikan gejala dan tanda yang dialami penderita sehingga pdapat lebih mengarahkan diagnosis sebelum dilakukan tindakan selanjutnya.
2. Diagnosis sitologi pada papillary carcinoma mudah ditegakkan sedangkan pada
follicular neoplasm lebih sulit tetapi gambaran sitomorfologi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis yang benar dalam kasus-kasus seperti ini. Untuk itu diperlukan keahlian dan pengalaman yang tinggi dari ahli patologi dalam hal perhatian terhadap bentuk sel-sel malignan yang tentunya berbeda antara satu tipe dengan tipe yang lainnya dan ditunjang oleh klinisi yang dapat membantu semaksimal mungkin sehingga diharapkan di kemudian hari tidak ada lagi kesalahan dalam mendiagnosis karsinoma tiroid.
3. Diharapkan kepada para klinisi agar dapat memberikan informasi atau keterangan klinis yang lebih lengkap agar didapatkan informasi yang lebih akurat serta lebih banyak lagi aspek yang bisa dijadikan sebagai bahan penelitian selanjutnya sehingga dapat dijadikan sebagai bahan rujukan untuk pihak-pihak yang berkepentingan.
DAFTAR RUJUKAN
1. Poller ND, Stelow BE, Yiangou C : Thyroid FNAC cytology : can we do it better? Cytopathology, 2008: 19, 4-10. [cited 2010 Jan 3].
2. DeLellis AR, Llyod VR, Heitz UP, Eng Charis. Pathology and Genetics. Tumours of Endocrine Organs. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press: Lyon, 2004: 49-123.
3. Kumar V, Abbas A.K, Fausto N. Pathologic Basis of Disease. 7th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 1175-83.
4. Chandrasoma P, Taylor CR. Concise Pathology. 3rd edition. Prentice-Hall International, Inc. 1998: 850-55.
5. Kumar V, Cotran SR, Robbins LS. Robbins Basic Pathology. 8th Edition. W.B Saunders Company. Philadelphia: Pennsylvania, 2007: 767-68.
6. Rosai Juan. Ackerman Surgical Pathology. 8th Edition. Mosby: New York, 1996: 493-549.
7. Orell RS, Sterett FG, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005: 125-58.
8. Orell RS, Philips Jeanette. The Thyroid. Fine Needle Biopsy and Cytological Diagnosis of Thyroid Lesions. Karger. 1997: 126-51.
9. Renshaw AA. Aspiration Cytology, A Pattern Recognition Approach. Elsevier Saunders. 2005: 331-75.
10. Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006: 1148-75.
11. Ersoy E, et al : Preoperative fine-needle aspiration cytology versus frozen section in thyroid surgery. Endocrine regulations. Vol.33. 1999: 141-44. [cited 2010 Jan 4].
