Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan Prioritas Masalah kebutuhan Dasar Oksigenasi Di Lingkungan V Kelurahan Harjosari

II Kecamatan Medan Amplas

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:

ISRAEL BARITA E. E. SIAHAAN 122500113

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas” ini dengan baik.

Adapun tujuan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini merupakan salah satu syarat untuk dapat menyelesaikan pendidikan Program Studi D-III Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Terima kasih saya sampaikan kepada pihak-pihak yang telah memberikan bantuan, bimbingan dan dukungan dalam proses penyelesaian Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini, sebagai berikut:

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, S.Kp., MNS selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep selaku Ketua Prodi D-III Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Salbiah, S.Kp., Ns., M.Kep selaku Dosen Pembimbing KTI, yang senantiasa memberikan waktu untuk membimbing dan memberikan arahan, masukan yang sangat berharga dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan dukungan dan motivasi kepada penulis.

7. Terima kasih sedalam-dalamnya untuk kedua orangtua saya tercinta, bapak saya tercinta D. Siahaan dan ibunda tercinta H. simajuntak, yang selalu memberikan pengorbanan, dukungan, motivasi, nasehat, kasih sayang dan doa buat saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan di Universitas Sumatera Utara.

8. Kepada saudara saya Jese Siahaan, Albert Siahaan, William Siahaan dan saudari saya Dyna Juniati Siahaan yang selalu memberikan motivasi, dukungan dan doa buat saya.

9. Kepada sahabat-sahabat dekat saya yang tersayang, seperjuangan di DIII F.Kep USU, Alisadikin, Jackson, Dani, Edi, Imanuel, Johariscan, Riko, Melda, Ayu, Tirti, Ruth, Imelda, Ririn, Mia, Suhadi, Taufik, Melita, Clara, Angghina, Triboy, yang memberikan dukungan dan membantu dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

10.Kepada teman-teman D-III Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara stambuk 2012 yang saling memberikan dukungan dan semangat dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. 11.Serta kepada seluruh pihak yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu

persatu yang selalu membantu dan mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini dan juga telah membantu saya dalam menyelesaiakan perkuliahan.

Pada penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan karena keterbatasan dan pengetahuan penulis, maka dari itu penulis mohon kritik dan saran yang bersifat membangun guna kebaikan penulisan selanjutnya. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat berguna bagi pembaca khususnya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Semoga Tuhan yang Maha Esa selalu mencurahkan kasih karuniaNya kepada semua pihak yang telah membantu mendukung penulis. Sekian dan terima kasih.

Medan, 04 Agustus 2015

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi... v

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

A.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 5

1. Pengkajian ... 5

2. Analisa Data ... 8

3. Rumusan Masalah ... 8

4. Perencanaan ... 9

B.Asuhan Keperawatan Kasus ... 13

1. Pengkajian ... 13

2. Analisa Data ... 14

3. Rumusan Masalah ... 15

4. Perencanaan ... 16

5. Implementasi dan Evaluasi ... 19

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 21

A. Kesimpulan ... 21

B. Saran ... 22

BAB 1

PENDAHULUAN

Bawang putih adalah suatu bahan yang unik karena memiliki potensi meningkatkan kesehatan manusia. Sesungguhnya tak ada satupun tanaman yang memiliki aktivitas seluas bawang putih dalam bidang kesehatan. Pada masa yang lalu perdagangan oleh jack telah memberikan cerita buruk pada bawang putih, hal ini terjadi terutama karena pada saat itu belum banyak diketahui dan dimengerti berbagai aspek kimiawi bawang putih, sehingga sulit sekali mereka mempercayai kemampuannya dalam menanggulangi begitu banyak masalah kesehatan.

Selain itu diduga bawang putih yang telah dimasak poten dibandingkan bawang putih menta dan bahwa preparat bawang putih dalam bentuk minyak atau bubuk kurang efektif dibandingkan bawang putih asli. Pada saat ini kita tahu bahwa semua hal tersebut tidak benar.

Atas dasar itulah sangat penting mengembalikan kredibilitas bawang putih, bukan berdasarkan anekdot dan cerita penyembuhan yang ajaib tetapi berdasarkan bukti-bukti ilmiah yang didapatkan oleh peneliti professional yang bermutu.

Dengan berbagai data mengenai bawang putih selama hampir sepuluh tahun dan dapat menunjukkan adanya sikap yang kontras antara tahun tujuhpuluan dibandingkan saat ini. Suatu perubahan yang besar sudah terjadi dan bawang putih sekarang sudah dipandang secara lebih serius .

A. TUJUAN

Makalah ini bertujuan memberikan suatu panduan praktis untuk penggunaan bawang putih pada berbagai keadaan, bawang putih untuk bumbu masak, untuk kesehatan , untuk hewan peliharaan dan bawang putih di dalam kebun.

putih lebih banyak per individu dalam populasi daripada masa-masa sebelumnya di Inggris dan kecenderungan ini tampaknya menghebat terutama dalam beberapa tahun belakangan ini.

Peningkatan produksi preparat yang berasal dari bawang putih juga terjadi, ada sekitar 4 juta orang yang menggunakan preparat bawang puith secara teratur selama tahun 1989 di Inggris.

BAB II

BAWANG PUTIH DAN PENYAKIT JANTUNG

Penyakit jantung merupakan pembunuh terbesar di Indonesia, dimana ia menyebabkan kematian sebanyak 26% dari seluruh kematian. Ia tidak hanya menybabkan kematian premature pada pria, tetapi juga wanita yang meliputi sepertiga dari kematian tersebut. Meskipun hanya beberapa diantaranya yang mempunyai faktor predisposisi genetic untuk menderita penyakit jantung, tetapi kebanyakan dari kita dapat mengalami serangan jantung akibat disiplin makanan yang buruk yaitu makanan terlalu banyak lemak. Selain itu merokok dan stress juga ikut mengganggu keseimbangan tersebut sehingga orang akan menyebabkan terjadinya penyakit kardiovaskuler pada yang dietnya kaya akan lemak hewani.

Apakah Penyakit jantung itu?

Tanda penyakit jantung koroner adalah penebalan dinding arteri secara progesif dengan suatu materi lemak, sehingga pada akhirnya dapat menghambat aliran darah. Penyempitan bertahap arteri ini dinamakan atherosclerosis. Proses ini berlangsung progesif, mula-mua sebagai coretan (streak), lalu atheroma (atau deposit materi lemak) yang sering dijumpai pada orang muda. Dengan berlalunya waktu, deposit ini akan memadat, membuat seluruh daerah arteri menjadi kaku dan tidak elastic lagi. Keadaan ini dinamakan sebagai pengerasan arteri.

fungsi dan rasa pada otot. Efek yang terpenting adalah penyumbatan arteri koroner yang memperdarahi jantung sehingga menyebabkan serangan jantung. Pengurangan suplai darah ini akan menybabkan pengurangan jumlah oksigen dan alat gizi kejantung sehingga otot jantung mengalami kematian secara cepat, kerja jantung memburuk atau berhenti sama sekali. Jika suplai darah terhenti akibat terjadi sumbatan arteri atau terbentuk bekuan darah yang menutup arteri terjadi hal yang dinamakan stroke.

Apa penyebab penyakit jantung

Untuk mengetahui peran yang dijalankan oleh bawang putih dalam melindungi kesehatan jantung, sangatlah penting untuk mengerti penyebab, pengerasan arteri serta peranan diet yang buruk, merokok dan stress terhadapnya.

Penelitian BUCK, DONER dan SIMPSON:

Beberapa tahun yang lalu suatu penelitian penting telah dilakukan pada universitas Ontario barat. Penelitian tersebut dilakukan untuk menentukan faktor-faktor penting yang merupakan predisposisi penyakit jantung serta yang bukan. Penelitian dilakukan serentak dinegara-negara Belgia, Chili, Costarica, Prancis, Yunani, Jerman Barat, Italia, Jepang, Meksiko, Portugal, Singapura, Spanyol, dan Swiss. Semua Negara ini melaporkan statistik kematian yaitu penyebab kematian serta statistic tentang komsumsi rokok perindividu, jenis-jenis anggur, makanan yang dimakan termasuk bawang merah dan bawang putih. Para peneliti mecatat semua komsumsi makanan ini selama tahun 1972-1975 dan mencari hubungan diantaranya dengan kematian akibat jantung

Hasilnya

komsumsi bawang putih dan bawang merah dalam suatu populasi, semakin rendah juga insidensi dan kematin akibat penyakit jantung.

Fenomena ini sesungguhnya dijumpai pula di Eropa. Sampai saat ini Finlandia termasuk Negara dengan kasus serangan jantung terbanyak didunia. Tetapi setelah dilakukan program penyuluhan gizi yang disponsori oleh pemerintah dan pemeriksa kesehatan secara teratur, angka tersebut mulai turun dikalanag pria Finlandia hanya dalam waktu sepuluh tahun saja. Kerajaan inggris sendiri, sampai saat ini masih tercatat sebagai salah satu Negara diutara yang mempunyai insidensi serangan jantung tertinggi. Di Negara Yunani , di Selatan Eropa, penyakit kardiovaskuler sangat rendah. Di sini meskipun mereka makan makanan berlemak dengan bumbu masak dan merokok, tetapi mereka juga menyukai bumbu-bumbu , bawang merah, bawang putih, dan lada. Hal yang sama juga dijumpai di negara Spanyol dan Italia makin lama makin banyak petunjuk bahawa komsumsi regular bawang putih, juga bawang merah, dapat melindungi tubuh kita dari penyakit jantung.

Tentang lemak

Saat ini telah diketahui diet adalah salah satu penyebab utama penyakit jantung. Banyak orang yang deprogramkan untuk mengubah dietnya dalam upaya tubuhnya akan tetap sehat. Hal pertama yang harus disingkirkan dari diet adalah diet berat yang kaya lemak, khususnya jenis lemak tertentu.

Lemak jenuh, tak jenuh, dan ganda tak jenuh

sejenis minyak dan lemak lain yaitu lemak tak jenuh tunggal (monounsaturated fat) yang mempunyai efek yang lebih baik lagi. Bahan ini dapat dijumpai pada minyak kacang dan minyak olive.

Tentang kolesterol

Dalam setiap pembicaraan mengenai kesehatan jantung, kata kolesterol selalu disebut-sebut. Tetapi jarang sekali kita mendapatkan keterangan yang benar tentang peranan kolesterol dan betapa pentingnya kolesterol untuk hidup. Sesungguhnya kita tak dapat hidup tanpa koesterol, tetapi terlalu banyak kolesterol juga menyebabkan penyakit kardiovaskulier yang menyimpan jiwa

Apakah kolesterol itu?

Kolesterol adalah bahan lemak yang terdapat didalam makanan tertentu, terutama (tapi tak selalu) dalam makanan berlemak seperti daging binatang. Sejumlah kecil kolesterol adalah mutlak dan penting untuk pembentukan hormon-hormon alamiah yang akan mengatur perilaku tubuh. Sesungguhnya kita tak perlu memakan makannan yang banyak kolesterol, seperti daging berlemak dan produk-produk susu untuk mencukupi kebutuhan tubuh kita akan kolesterol. Hati kita (yang membuat sendiri kolesterol) dapat menggunakan makanan-makanan lainnya dalam memenuhi kebutuhan.

NO.

DX PERENCANAAN 1. _TUJUAN:

Menunjukkan pola nafas yang efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal.

Criteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea (mampu bernafas dngan mudah, dan tidak ada pernafasan bibir).

INTERVENSI 1. Kaji

frekuensi,kedala man pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan, termasuk

penggunaan otot bantu nafas.

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius, seperti krekels, mengi, dan gesekan pleural.

3. Tinggikan kepala

dan bantu

mengubah posisi dan ambulasi sesegera

mungkin.

RASIONAL

1. Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi penigkatan kerja nafas.Kedalaman

pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan dengan atelektasis dan atau nyeri dada.

2. Bunyi nafas

menurun/tidak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder terhadap pendarahan

DX

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, dan tidak ada suara nafas abnormal).

3. Tanda tanda vital dalam rentang normal (TD, nadi, dan pernafasan).

4. Dorong/bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk. 5. _{Ajarkan kepada}

keluarga cara penggunaan obat yang benar.

3. Bekuan atau kolaps jalan nafas kecil (atelektasis). Ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas/kegagalan

pernafasan.

4. Duduk tinggi

memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.

5. Pengubahan posisi dan ambulasi menigkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas., Menigkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan

NO

DX PERENCANAAN 2. _TUJUAN:

Aktivitas dapat terpenuhi selama untuk melakukan aktivitas normal,catat laporan kelelahan,keletihan,dan

kesulitan menyelesaikan tugas.

2. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot.

3. Awasi tekanan darah, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat. Aktivitas (mis: peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispneu, takipneu). 4. Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.

5. Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik penghematan energy, mis: mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan aktivitas.

RASIONAL:

1. Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

2. Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vit. B12 mempengaruhi keamanan. Klien/resiko cidera.

3. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk mebawa jumlah oksigen.

4. _{Adekuat ke jaringan. Hipotensi} postural empengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

5. Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi vit. B12 mempengaruhi keamanan.

Hari /tanggal

No

Dx Implementasi Evaluasi

Selasa/19-05- 2015

1. 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.Catat upaya pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu nafas. 2. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius, seperti krekels, mengi, gesekan pleural.

3. Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi dan ambulasi sesegera mungkin. 4. Mendorong/membantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk.

5. Mengajarkan kepada keluarga cara penggunaan obat yang benar.

S: Klien mengatakan masih sesak

O: 1. Klien tampak sesak 2. Dispnea

3. RR:28x/menit 4. Bunyi nafas ronchi A: Masalah belum teratasi,

1. Klien tampak sesak 2. RR : 28x/menit P: Intervensi dilanjutkan Mengkaji frekuensi, membantu klien dalam nafas dalam, membantu mengubah posisi semifowler.

Hari /tanggal

No

Dx Implementasi Evaluasi

2. 1. Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas.

2. Mengkaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya

S: Klien mengatakan masih mengalami kelelahan dalam melaksanakan tugas.

jalan, kelemahan otot.

3. Mengawasi tekanan darah, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas (mis: peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispneu, takipneu).

aktivitas 120/80 mmHg, sesudah 130/100 mmHg. 3. RR: 30x/menit. A: Masalah belum teratasi,

1. Klien tampak kelelahan.

2. TD dan RR meningkat

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

Meskipun hanya suatu jendela kecil, tetapi daerah yang dapat diamati terbentang luas. Meskipun anda telah tahu akan peranan bawang putih pada penyakit kardiovaskuler serta infeksi saluran pencernaan, berikut ini harus disarikan beberapa kepustakaan penting mengenai bawang putih.

Selama 3 tahun terakhir, sekitar 200 penelitian atau lebih dilakukan dengan topic aksi bawang putih, kimiawinya dan potensinya dangan mencari senyawa-senyawa baru yang dikandungnya. Semua laporan ini dipublikasi pada jurnal medis dan ilmiah yang terkemuka. Saat ini, dalam tahun 1989 saja lebih dari 60 tulisan telah diterima untuk dipublikasi dalam penerbitan medis dan pertanian.

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita (2009). Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall, (2000). Diagnosa keperawatan: aplikasi pada praktek klinis.Edisi 6. Jakarta : EGC

Doengoes, dkk, (2000). Rencana asuhan keperawatan. Edisi 3.Jakarta: EGC

Hidayat, A.A, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika.

Mubarak, Wahit Iqbal, (2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia teori danaplikasi dalam praktik.Jakarta: EGC

Potter, P.A. and Perry, A.G, (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktek. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Potter, P.A. and Perry, A.G, (2006). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktek. Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC. Tarwoto dan Wartonah, (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Lampiran

Pukul Tindakan Keperawatan kebiasaan diet, serta catat fowler tinggi saat makan.

Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan

tidak memiliki makanan kesukaan

O:Klien tampak kurus BB 30 kg.

mengubah posisi semi fowler atau fowler tinggi saat makan.

klien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C. 5) Memberikan

informasi tentang nutrisi keletihan, dan kesulitan

melakukan aktivitas. 2. Mengkaji

kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot. 3. Mengawasi

aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas (mis:

peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispneu, takipneu). 4. Mengajarkan

keluarga untuk menggunakan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek,

kelemahan, atau pusing terjadi. 6. Membantu

dengan aktivitas

ditandai

dengan klien sulit menahan tahanan yang diberikan.

A: Masalah belum teratasi : intoleransi aktivitas keletihan, dan kesulitan melakukan aktivitas. 2) Mengawasi

fisik teratur misalnya, ambulasi, berpindah, mengubah posisi, dan perawatan personal.

keluarga untuk menggunakan teknik

penghematan energi, mis: mandi dengan duduk, duduk untuk

melakukan aktivitas. 4) Membantu

dengan

aktivitas fisik teratur

2 Rabu, 20 fowler tinggi saat makan.

S: Klien mengatakan tidak ada makanan kesukaan klien Klien mengatakan nafsu makan belum baik

Klien mengatakan mengerti tentang nutrisi.

O: Turgor kulit >2 detik

bunyi bising usus 12x/menit

TB: 150 cm, BB: 30 kg

A: masalah belum teratasi,

saat makan. 5) Menganjurkan

klien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C.

1. Mengkaji

kemampuan klien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan melakukan aktivitas. 2. Mengawasi

S: Klien mengatakan masih mengalami kelelahan sesudah melakukan

aktivitas

O:

1. Klien tampak lemah

2. Frekuensi nafas sebelum

aktivitas 25x/i, sesudah

tekanan aktivitas fisik teratur

aktivitas 100/70 mmHg, sesudah keletihan, dan kesulitan melakukan aktivitas. 2. Mengawasi

tekanan darah, nadi,

untuk melakukan aktivitas. 4. Membantu

dengan

aktivitas fisik teratur fowler tinggi saat makan. 5) Menganjurka

n klien untuk meningkatka n intake Fe,

S: Klien mengatakan nafsu makan belum baik.

O: Turgor kulit >2 detik.

bunyi bising usus 13x/menit.

TB: 150 cm, BB: 30,5 kg

A: masalah belum teratasi,

protein dan fowler tinggi saat makan. dan kesulitan melakukan

aktivitas ringan seperti menyapu.

O:

energi, mis: aktivitas fisik teratur keletihan, dan kesulitan melakukan aktivitas. 2. Mengawasi

tekanan darah, nadi,

keluarga untuk menggunakan

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

1. Pengkajian

I. BIODATA

Nama : Tn.R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 71 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. Panca, no 20 Kelurahan Harjosari II,Kecamatan Medan Amplas

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Diagnosa Medis : Bronchitis

II.

Keluhan utama

Klien mengatakan sesak jika melakukan aktivitas maupun sedang istirahat.

III.

Riwayat kesehatan sekarang

A. Provokatif/palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengatakan pernah merokok sejak remaja. 2. Hal yang memperbaiki keadaan

Posisi semi fowler ataupun fowler ,dan istirahat. B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan perasaannya tidak enak menentu karena sesak datang kapan saja.

Klien tampak kelelahan karena sesak. C. Region

1. Dimana lokasinya Di daerah thoraks. 2. Apakah menyebar Tidak menyebar. D. Severity

Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan malas melakukan aktivitas.

E. Time

Klien mengatakan sesak muncul kapan saja, waktunya tidak menentu.

IV.

Riwayat kesehatan masa lalu

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami adalah kanker prostat.

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan pernah dilakukan prostatectomy. C. Pernah dirawat/ dioperasi

Klien mengatakan dirawat di Rs.Pirngadi,Sembiring dan Imelda D. Lama dirawat

Klien mengatakan dirawat selama 2 minggu. E. Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi F. Imunisasi

Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi. V.

Riwayat kesehatan keluarga

A. Orang tua

Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita penyakit saluran pernafasan.

Klien mengatakan saudaranya tidak menderita penyakit saluran pernafasan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di keluarganya.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dari klien sudah meninggal,dan 2 orang anak. F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan anggota keluarganya meninggal karna mengalami penyakit diabetes.

VII.

Riwayat keadaan psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan merupakan akibat dari merokok sejak remaja dan yakin akan sembuh.

B. Konsep Diri

- Gambaran diri : klien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya.

- Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya. - Harga diri : klien merasa diperhatikan keluarganya - Peran diri : dalam keluarganya pasien berperan sebagai

kepala keluarga.

- Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarga

C. Keadaan Emosi : Emosi klien tampak stabil. D. Hubungan Sosial

- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga baik.

- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : klien mengatakan menganut agama Islam

- Kegiatan ibadah : klien mengatakan rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan membaca Al qur’an VIII.

Status mental

- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Klien tampak rapi.

- Pembicaraan : Lambat.

- Alam perasaan : Sedih.

- Afek : Datar.

- Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang.

- Memori : Gangguan daya ingat jangka

panjang.

IX.

Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Pasien sadar, lemah dan kesulitan melakukan aktivitas sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37ºC

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 60x/menit

- Skala nyeri : -

- TB : 150 cm

- BB : 30 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut

1. Bentuk : Oval dan simetris.

2. Ubun-ubun : Tepat di tengah dan tidak ada benjolan

3. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada bekas trauma.

a. Rambut

1. Penyebaran rambut : Rambut rontok dan tidak merata.

2. Bau : Rambut tidak

berbau..

3. Warna kulit : Sawo matang.

b. Wajah

1. Warna Kulit : Sawo matang.

2. Struktur wajah : Oval, simetris kiri dan kanan.

c. Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris 2. Palpebra : Merah muda, lembab. 3. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda

dan sklera putih

4. Pupil : Isokor, reflex terhadap

cahaya.

5. Cornea dan iris : Bening.

6. Visus : Ketajaman penglihatan

sudah mulai menurun.

1. Tulang hidung : Tulang hidung simetris dan tepat di medial.

2. Lubang hidung : Lubang hidung normal, bersih.

3. Cuping hidung : Pernafasan menggunakan cuping

hidung e. Telinga

1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris.

2. Ukuran telinga : Normal dan simetris kiri dan kanan.

3. Lubang telinga : Lubang telinga normal dan bersih.

4. Ketajaman pendengaran : Sudah mulai berkurang,tidak mampu mendengar dengan jelas dalam jarak 5 meter.

f. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Kering dan pucat, simetris. 2. Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi pucat dan gigi

tinggal 28.

3. Keadaan lidah : Lidah kurang bersih dan pucat.

4. Orofaring : Pita suara baik. g. Leher

1. Posisi trachea : Posisi trachea medial.

2. Thyroid : Tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid.

3. Suara : Suara normal.

5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.

6. Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba namun lemah.

h. Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan : Kulit tampak kurang bersih.

2. Kehangatan : Akral hangat.

3. Warna : Warna kulit kuning sawo

matang.

4. Turgor : Turgor kulit jelek, CRT > 2 detik.

5. Kelembaban : Kelembaban kulit baik. 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada

kulit.

i. Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaam

3. Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Produksi ASI : Tidak ada.

5. Aksilla dan calvicula : Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Pemeriksaan thoraks/ dada

1. Inspeksi thoraks : Normal, simetris.

2. Pernafasan (frekuensi, irama) : 30 kali/ menit,irama tidak teratur.

3. Tanda kesulitan bernafas :Klien menggunakan pernafasan cuping hidung,takipnea.

E. Pemeriksaan paru

2. Perkusi : Didapati suara resonan.

3. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara

tambahan

F. Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi : Tidak ada sianosis.

2. Palpasi : Pulsasi teraba.

3. Perkusi : Suara dullness saat perkusi. 4. Auskultasi : Bunyi jantung normal. G. Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan,terdapat bekas luka operasi.

2. Auskultasi : Peristaltik usus

8-15x/menit.

3. Palpasi : Ada nyeri tekan pada area suprapubis,tidak ada benjolan dan ascites.

4. Perkusi (suara abdomen) : Tympani. H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak ada kelainan. 2. Anus dan perineum : Tidak ada kelainan

pada anus.

I. Sistem Muskulokletal

1. Kesimetrisan otot : Simetris antara ekstremitas atas dextra

a. dan sinistra, serta ekstremitas bawah dextra b. dan sinistra.

3. Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dextra dan sinistra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap gravitasi dengan beberapa tahanan.

4. Kelainan ekstremitas : Terlihat kaku dan sulit untuk digerakkan pada

tangan kanan dan kaki kiri klien, kuku tampak kotor dan tidak terawat.

Sistem neurologi

- Tingkat kesadaran GCS : 15

E : 4 V : 6 M : 5 Nervus cranialis

1. Nervus olfaktorius / N I

Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.

2. Nervus optikus / N II

Lapangan pandang klien sedikit mengalami gangguan visus mata terganggu pada jarak 2 meter.

3. Nervus okulomotorius / N III, Trochealis / N IV, Abdusen / N VI

Tidak rerdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh(pitosis), reaksi pupil terhadap cahaya normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan bol mata normal kesegala arah.

4. Nervus trigeminus / N V

5. Nervus fasialis N VII

Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, dan asin baik. Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.

6. Nervus vestibulocochlearis / N VIII

Keseimbangan klien masih baik. Klien masih dapat berdiri dengan normal.

7. Nervus glossopharingeus / N IX. Vagus / N X

Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit trangkat, letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, gerakan menelan pasien baik, dan vocal suara pasien jelas.

8. Nervus assesoris / N XI

Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi servikal normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien baik, kekuatan otot sternokledomastoideus klien kurang baik.

9. Nervus hipoglosus / N XII

Gerakan lidah pasien normal dan baik, kekuatan otot lidah sangat baik.

a. Fungsi motorik 1. Cara berjalan

Tn.R mampu bejalan normal. 2. Romberg tes

Tn.R dapat berdiri tegak 3. Pronasi-supinasi tes

Pronasi tes klien tampak baik. Klien dapat melakukan posisi telungkup secara mandiri. Supinasi test klien tampak baik. Klien saat berbaring dapat meluruskan kakinya.

b. Fungsi sensori 1. Identifikasi sentuhan ringan

Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan kekulitnya.

3. Test panas dingin

Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.

4. Test getaran

Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area wajahnya.

c. Refleks 1. Reflek bisep

Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan kiri. 2. Reflek trisep

Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan sebelah kiri. 3. Reflek patelar

Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri. 4. Reflek tendon achiles

Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri. 5. Reflek plantar

Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri.

X.Pola kebiasaan sehari-hari I.Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari.

b. Nafsu makan : berkurang. c. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati. d. Alergi : tidak ada alergi.

e. Mual dan muntah : tidak ada mual muntah . f. Waktu pemberian makan : pagi,siang,dan malam. g. Jumlah dan jenis makanan : 1 piring nasi,makanan padat.

h. Masalah makan dan minum : nafsu makan berkurang,tidak ada masalah minum.

1. Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih.

2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut klien tampak bersih.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan tampak kotor.

III. Pola kegiatan/aktivitas

a. Klien kadang dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan sendiri, eliminasi dilakukan secara mandiri, ganti pakaian dilakukan secara mandiri.

b. Klien mengatakan masih melaksanakan sholat, namun untuk sholat jum’at, klien tidak dapat melaksanakan dikarenakan klien kesulitan untuk berjalan terlalu jauh.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

a. Pola BAB : teratur,2x/hari. b. Karakter feses : lembek.

c. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan d. BAB terakhir : 17 mei 2015.

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 1. Selasa/ 19 Mei

2015

10.00 wib

10.15 wib

10.30 wib

10.30 wib

10.30 wib

10.35 wib

11.00 wib

11.15 wib

11.45 wib

1. Melakukan pengkajian masalah ketidakefektifan pola nafas, karakteristik, dan penyebabnya. 2. Mendiskusikan bersama klien dan

keluarga tentang cara memodifikasi lingkungan rumah untuk mempertahankan aktivitas harian dan minimalkan keletihan.

3. Menganjurkan untuk melakukan mandi air hangat sebelum tidur. 4. Menganjurkan makan yang cukup

satu jam sebelum tidur.

5. Menganjurkan memberi susu hangat sebelum tidur.

6. Menciptakan keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman.

7. Menganjurkan agar bunyi telepon dan alarm dikecilkan.

8. Melakukan masase pada daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu.

9. Memberikan pengetahuan kesehatan tentang jadwal tidur mengurangi stres, cemas, dan latihan relaksasi.

2. Kamis/21 Mei 2015

10.00 wib

10.15 wib

10.30 wib

10.40 wib

10.40 wib

10.40 wib

11.15 wib

1. Menyelidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas nyeri, dan skala.

2. Memantau tanda-tanda vital.

3. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya. 4. Menganjurkan istirahat selama fase

akut.

5. Menganjurkan teknik distruksi dan relaksasi.

6. Memberikan situasi lingkungan yang kondusif.