Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri )

Di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh :

Eka Ernita Siburian

112500082

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan berkatNya yang melimpah, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) di RSUD. Dr. Pirngadi Medan” yang merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Program Studi D-III Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Tahun 2014.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih banyak kepada Ibu Nur Asnah Sitohang, S.kep., Ns., M.kep sebagai Pembimbing yang telah banyak memberikan arahan dan bimbingan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis juga mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Nur Afi Darti, S.kp, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Para dosen dan seluruh staf Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah membina, mendidik dan membimbing penulis.

4. Teristimewa untuk kedua orangtua yang sangat saya banggakan, Bapak (A.Siburian) dan Mama (R.Sitinjak). Terimakasih untuk setiap doa, nasehat, bahkan bantuan moril dan materi yang telah diberikan kepada penulis. Untuk abang dan adikku tercinta, (Mangelek, Renhard, Anggiat, dan Eva), terimakasih untuk setiap senyuman dan dukungan semangatnya. Semua ini kupersembahkan untuk keluargaku tersayang.

Harapan penulis Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi banyak pihak, terkhusus dalam peningkatan pelayanan asuhan keperawatan bagi masyarakat. Kiranya segala kebaikan orang-orang yang telah membantu penulis dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, Juni 2014 Penulis

Eka Ernita Siburian

DAFTAR ISI

Lembar sampul

Lembar pengesahan………...i

Kata pengantar ...ii

Daftar isi ... iii

Bab I : Pendahuluan A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 3

Bab II : Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) ... 4

1. Pengkajian ... 4

2.Rumusan masalah ... 5

3. Perencanaan ... 5

B.Asuhan Keperawatan Kasus ... 12

1. Pengkajian ... 12

2. Analisa data ... 25

3. Rumusan masalah ... 28

4. Perencanaan ... 29

5. Pelaksanaan keperawatan ... 35

Bab III : Kesimpulan dan Saran A.Kesimpulan ... 38

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Hipertensi merupakan suatu keadaan ketika tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg (Muttaqin, 2009). Penyakit hipertensi juga disebut sebagai “the silent diseases” karena tidak terdapat tanda-tanda atau gejala yang dapat dilihat dari luar. Tetapi pada kasus hipertensi berat yang dialami oleh pasien antara lain palpitasi, kelelahan, ansietas, keringat berlebihan, epistaksis, pandangan kabur, sulit tidur, nyeri kepala dan rasa berat di tengkuk. Gejala dan keluhannya mungkin dapat diabaikan. Namun perlu diketahui bahwa hipertensi merupakan faktor resiko utama dari penyakit jantung dan stroke. Perkembangan hipertensi berjalan secara perlahan, tetapi secara potensial sangat berbahaya (Udjianti, 2010).

Nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh. Nyeri seringkali dijelaskan dalam istilah proses destruktif jaringan (misalnya seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar, melilit, seperti dirobek-robek, seperti diremas-remas) atau suatu reaksi badan/emosi (misalnya perasaan takut, mual, mabuk). Terlebih lagi setiap perasaan nyeri dengan intensitas sedang sampai kuat disertai dengan rasa cemas (ansietas) dan keinginan kuat melepaskan diri dari perasaan itu (Harrison, 1999).

Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan salah satu alasan seseorang datang mencari pertolongan medis. Nyeri dapat mengenai semua orang tanpa memandang jenis kelamin, ras, status, sosial dan pekerjaan. Nyeri kepala adalah tegangan pada sinus venosus sekitar otak, kerusakan tentorium atau regangan pada dura di basis otak yang dapat menimbulkan nyeri hebat. Nyeri akut secara karakteristik berhubungan dengan perubahan tingkah laku dan respon stress yang terdiri dari meningkatnya tekanan darah, denyut nadi, diameter pupil, dan kadar kortisol plasma. Selain itu, kontraksi otot lokal (mis : fleksi anggota badan, kekakuan otot abdomen) seringkali terlihat dan dapat menimbulkan nyeri sekunder (Guyton, 2007).

selama pengelolaan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi, penulis menjumpai pasien hipertensi dengan keluhan nyeri pada Ny. Y didukung oleh data subyektif “pasien mengatakan nyeri dibagian kepala, skala nyeri 9, nyeri terasa seperti tertekan benda berat dan data obyektifnya mata pasien tampak berkaca-kaca menahan rasa sakit sambil memegangi bagian kepala, pasien tampak sangat gelisah.

Hasil data tersebut menunjukkan prioritas masalah utama adalah nyeri, sehingga penulis tertarik mengambil masalah utama nyeri, karena nyeri menurut Maslow merupakan salah satu kebutuhan fisiologis yang harus segera ditangani, apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan masalah keperawatan lainnya, seperti gangguan pola tidur, gangguan mobilitas fisik, dam masalah perawatan diri (Potter, 2005).

Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan pengelolaan kasus keperawatan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) di RSUD dr. Pirngadi Medan”.

A. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Memberikan asuhan keperawatan kebutuhan dasar guna membantu memenuhi kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman pada Ny. Y di RSUD dr. Pirngadi Medan. 2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian dan analisa data pada Ny. Y dengan masalah nyeri akibat hipertensi di RSUD dr. Pirngadi Medan.

b. Penulis mampu merumuskan diagnose keperawatan pada Ny. Y dengan masalah nyeri akibat hipertensi di RSUD dr. Pirngadi Medan.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. Y dengan masalah nyeri akibat hipertensi di RSUD dr. Pirngadi Medan.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny. Y dengan masalah nyeri akibat hipertensi di RSUD dr. Pirngadi Medan.

f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri pada Ny. Y dengan masalah nyeri akibat hipertensi di RSUD dr. Pirngadi Medan.

B. Manfaat Penulisan

1. Bagi Rumah Sakit

Karya tulis ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan nyeri pada hipertensi

2. Bagi Perawat

a. Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif kepada klien penderita dengan nyeri akibat hipertensi

b. Melatih berpikir kritis dalam melakukan asuhan keperawatan, khususnya pada pasien dengan nyeri akibat hipertensi

3. Bagi Institusi Akademik

Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang

4. Bagi Pasien dan Keluarga

Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang cara mengontrol nyeri akibat hipertensi

5. Bagi Pembaca

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu periode. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya, antara lain faktor keturunan, jenis kelamin, dan usia (laki-laki yang berumur 35-50 tahun dan wanita pasca menopause beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet (mengkonsumsi tinggi garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan perkembangan hipertensi), berat badan, gaya hidup, (merokok, alkohol). Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer (Widharto, 2007).

Penyebab nyeri kepala pada hipertensi yaitu terjadi pada kasus hipertensi berat, gejala yang dialami oleh penderita antara lain kelelahan, ansietas, epistaksis, pandangan kabur, sulit tidur, nyeri kepala, terasa berat ditengkuk (Udjianti, 2010).

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah suatu komponen dari proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan (Muttaqin, 2009). Pengkajian yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan medikal bedah. Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Ny. Y dengan diagnosa medis hipertensi pada tanggal 2 Juni 2014 dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa.

Nyeri yang dialami pasien berdasarkan teori disebabkan oleh karena adanya sensitisasi yang terdapat di nosireseptor meningeal dan neuron trigeminial sentral. Pada hipertensi sendiri, nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi otot sefalik secara involunter (Harrison, 1999).

4-6 menggambarkan nyeri sedang, 7-9 menggambarkan nyeri berat yang masih terkontrol, serta 10 menggambarkan nyeri yang sangat berat dan tidak bisa dikontrol. Nyeri kepala pada pasien hipertensi tentu menimbulkan perasaan tidak nyaman dan hal ini dapat berpengaruh pada aktivitasnya, tidak terpenuhi kebutuhan dasarnya, bahkan dapat berdampak sampai pada kebutuhan psikologis seperti menarik diri, menghindari percakapan, dan menghindari kontak dari orang lain (Iqbal, 2005).

Pengkajian melalui pemeriksaan fisik dilakukan secara teliti dan menyeluruh dengan metode pemeriksaan head to toe. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan tegak, mengukur BB, TB (BB ideal, gemuk, obesitas). Dan dilakukan pemeriksaan khusus : jantung, EKG, foto thoraks, funduscopy (pada mata), pemeriksaan darah (AGDA, BUN) (Murwani, 2008).

1. Rumusan masalah

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, komunitas, terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter, 2005). Perumusan yang umum pada penderita hipertensi

adalah nyeri akut, gangguan aktivitas, gangguan mobilisasi, gangguan pola tidur, gangguan nutrisi, gangguan perawatan diri dan resiko cedera (Harrison, 1999). Menentukan prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis keperawatan (Potter, 2005).

2. Perencanaan

Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien dan merencanakan intervensi keperawatan (Potter, 2005).

berhubungan dengan kebutuhan fisiologis, rasa nyaman, dan harus dipenuhi (Potter A, 2006).

Intervensi yang umum diberikan dalam penanganan nyeri misalnya : instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi, yaitu nafas dalam, berikan posisi nyaman supine head 30 derajat, karena menyesuaikan dengan prinsip gravitasi, dada akan terasa lebih longgar sebab tidak tertekan oleh isi perut (NIC,

2010).

TINJAUAN TEORITIS

 Pengertian Hipertensi

Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan yang melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140 mmHg, dan diastole diatas 90 mmHg). Pada orang dewasa, peningkatan tekanan systole antara 140-159 adalah hipertensi systole perbatasan; 160 atau lebih tinggi adalah hipertensi sistolik (Harrison, 1999).

 Klasifikasi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya terbagi 2, yaitu :

Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten tekanan arteri yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal, Hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup > 90% dari kasus

hipertensi (Murwani, 2008).

Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut > 10% dari kasus-kasus hipertensi. (Murwani, 2008).

Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu :

Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan

tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut. (Murwani, 2008).

 Etiologi Hipertensi

Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variabel

Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak menimbulkan hipertensi (Guyton, 2007).

Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan

penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik (Guyton, 2007).

Peningkatan Total Periperial Resistence (TPR) yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (Guyton, 2007).

 Tanda dan Gejala Hipertensi

Sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa, nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intracranial. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi, ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat, nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus, edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit

kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Harrison, 1999).

 Faktor Resiko

Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi mendapat resiko hipertensi. Insiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Ini sering disebabkan oleh perubahan alamiah di dalam tubuh yang mempengaruhi jantung, pembuluh darah dan hormon. Hipertensi pada yang berusia kurang dari 35 tahun akan menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan kematian premature (Harrison, 1999).

Jenis kelamin juga sangat erat kaitanya terhadap terjadinya hipertensi dimana pada masa muda dan paruh baya lebih tinggi penyakit hipertensi pada laki-laki dan pada wanita lebih tinggi setelah umur 55 tahun, ketika seorang wanita mengalami menopause (Widharto, 2007).

Riwayat keluarga juga merupakan masalah yang memicu masalah terjadinya hipertensi hipertensi cenderung merupakan penyakit keturunan. Jika seorang dari orang tua kita memiliki riwayat hipertensi maka sepanjang hidup kita memiliki kemungkinan 25% terkena hipertensi. Faktor keturunan atau genetik sangat memegang pengaruh yang sangat besar dalam menyebabkan penyakit ini. Sebagian besar penelitian mendukung konsep ini hingga akhirnya defek monogenik merupakan salah satu akibat naiknya tekanan darah arteri (Harrison, 1999).

terjadai melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah (Harrison, 1999).

Garam mengandung 40% sodium dan 60% klorida. Orang-orang peka sodium lebih mudah meningkat sodium, yang menimbulkan retensi cairan dan peningkatan tekanan darah. Garam berhubungan erat dengan terjadinya tekanan darah tinggi. Garam mempunyai sifat menahan air. Mengkonsumsi garam lebih atau makan-makanan yang diasinkan dengan sendirinya akan menaikkan tekanan darah. Hal ini

tidak berarti menghentikan pemakaian garam sama sekali dalam makanan. Sebaliknya jumlah garam yang dikonsumsi dibatasi (Harrison, 1999).

 Komplikasi Hipertensi

Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma (Harrison, 1999).

Infark Myokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan (Harrison, 1999).

Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kepiler ginjal, glomerolus. Dengan rusaknya glomerolus, darah akan

Gagal jantung atau ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya ke jantung dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan jaringan lain. Cairan didalam paru – paru menyebabkan sesak napas, timbunan cairan di tungkai menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema (Harrison, 1999).

Ensefalopati dapat terjadi terjadi terutama pada hipertensi maligna (hipertensi yang cepat). Tekanan yang tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan

B. Asuhan keperawatan kasus

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 53 tahun

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jalan Sentosa, Gang Aliyah 39, Medan Perjuangan Tanggal masuk RS : 31 Mei 2014

No. register : 00.92.75.91 Ruangan/kamar : E.Terpadu / 4 Golongan darah : -

Tanggal pengkajian : 2 Juni 2014

Tanggal operasi : Belum pernah dioperasi Diagnosa medis : Hipertensi + Gastritis

II. KELUHAN UTAMA :

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan sakit kepala hebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat istirahat dan terasa berat ditengkuk. Kondisi ini sudah dialami pasien selama bertahun-tahun dan pasien memiliki riwayat hipertensi.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebab

dipengaruhi gaya hidup yang buruk dan pola makan yang banyak mengandung lemak (pasien mengkonsumsi masakan padang setiap hari). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Pasien memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk dan meminum obat yang diberikan dokter.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Nyeri di bagian kepala pasien terasa seperti ditekan dan sangat berat di daerah tengkuk.

2. Bagaimana dilihat

Pasien tampak sangat gelisah dan sering meringis sambil memegangi kepala.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Di bagian kepala, tengkuk dan pinggang 2. Apakah menyebar

Nyeri tidak menyebar D. Severity

Pasien mengaku nyeri yang dialaminya sangat mengganggu, menyebabkan pasien tidak bisa melakukan aktivitas ringan sama sekali dan mengganggu istirahat pasien.

E. Time

Nyeri dialami pasien sejak 15 tahun yang lalu dan nyeri memburuk saat pasien melakukan aktivitas ringan. Nyeri timbul hampir setiap saat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Sejak 15 tahun yang lalu, pasien sudah sering mengalami kondisi seperti saat ini. Sewaktu berusia 19 tahun, pasien juga memiliki riwayat penyakit maag

dan batuk.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Ketika kondisinya memburuk, pasien beristirahat dan mengkonsumsi obat hipertensi dari dokter.

Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS Malahayati, RS Pirngadi dan sempat berobat ke Penang karena kondisi nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk. Pasien belum pernah dioperasi.

D. Lama dirawat

Pasien dirawat selama 10-15 hari.

E. Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca, maupun

kontak terhadap zat.

F. Imunisasi

Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orangtua

Kedua orangtua pasien memiliki riwayat hipertensi berat.

B. Saudara kandung

Pasien memiliki 7 orang saudara, 6 orang diantaranya menderita hipertensi dan 1 orang menderita stroke.

C. Penyakit keturunan yang ada

Penyakit hipertensi

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada

E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dan 3 orang saudara pasien, serta 2 orang anak laki-laki pasien sudah meninggal dunia.

F. Penyebab meninggal

Genogram :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Keterangan:

Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Tinggal serumah

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya karena faktor keturunan dan pola makan yang banyak mengandung lemak yang berasal dari masakan padang yang dikonsumsinya setiap hari selama bertahun-tahun.

B. Konsep diri:

- Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat menerima kondisi fisiknya. - Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya

- Identitas : Pasien adalah anak ke-8 dari 8 bersaudara dan memiliki 1 anak.

C. Keadaan emosi : Pasien tampak tenang dan keadaan emosinya stabil.

Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tidak mudah tersinggung dan mudah tersenyum.

D. Hubungan sosial:

- Orang yang berarti: Suami dan anak

- Hubungan dengan keluarga: Hubungan pasien dengan keluarga baik dan

harmonis, pasien tidak pernah bertengkar atau mengalami kekerasan dalam rumah tangganya.

- Hubungan dengan orang lain: Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan harmonis, pasien tidak pernah mengalami tindakan kejahatan dari orang lain dan tidak pernah bertengkar.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada. E. Spiritual:

- Nilai dan keyakinan: Pasien mempercayai nilai-nilai keyakinannya dan menjalankan ajaran agama yang dianutnya dan selama dirawat, pasien semakin meyakini ajaran agamanya.

- Kegiatan ibadah: Pasien sering mengikuti kegiatan ibadahnya (wirid) dan rutin menjalankan sholat. Namun semenjak dirawat, pasien tidak pernah lagi menjalankan aktivitas ibadahnya (sholat) karena nyeri kepala yang dialaminya sering memburuk secara tiba - tiba.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : compos mentis - Penampilan : kurang rapi

- Pembicaraan : kooperatif, tenang, dapat memulai pembicaraan dengan baik - Alam perasaan : lesu

- Afek : stabil, sesuai keadaan

- Interaksi selama wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata baik

- Proses pikir : terarah, mudah menangkap arah pembicaraan - Waham : tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah. GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37° C

- Tekanan darah : 170 / 110 mmHg - Nadi : 97 kali / menit - Pernapasan : 28 kali / menit - Skala nyeri : 9

- TB : 160 cm

- BB : 80 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Bentuk kepala pasien bulat, simetris, tidak terdapat massa.

- Ubun-ubun : Ubun-ubun pasien dalam kondisi normal, tidak ada pembengkakan.

- Kulit kepala : Kulit kepala pasien kotor, tidak ada luka dan tidak ada ketombe.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: Penyebaran rambut pasien merata, tumbuh lebat dan kondisi rambut kering, berwarna hitam, rambut pasien bergelombang.

- Bau : Rambut pasien kotor dan berbau keringat. - Warna kulit : Warna kulit kepala pasien putih.

Wajah

- Struktur wajah : Wajah pasien berbentuk oval, simetris antara sisi kanan dan kiri, tidak terdapat benjolan atau massa, kekuatan kedua sisi wajah sama, tidak terdapat gejala stroke.

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap (2 buah), simetris antara mata kanan dan mata kiri.

- Palpebra : Pasien dapat berkedip secara reflex.

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva klien berwarna merah muda, sclera

- Pupil : Kedua pupil bulat, isokor, dan mengecil saat dirangsang dengan cahaya, reflek cahaya pupil kiri dan kanan sama.

- Cornea dan iris : Bening dan iris berwarna hitam.

- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena pasien mengatakan merasa pening jika disuruh membaca.

- Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan mata kiri sama dan tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan bola mata.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris.

- Lubang hidung : Lubang hidung pasien ada 2 dan kondisinya bersih, dipasang selang oksigen

- Cuping hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal, simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, keadaan telinga relatif halus tanpa lipatan.

- Ukuran telinga : Ukuran telinga kanan dan telinga kiri sama besar. - Lubang telinga : Kedua lubang telinga pasien kotor.

- Ketajaman pendengaran : Pendengaran telinga kiri pasien lebih tajam daripada telinga kanan. Saat dilakukan test Weber, pasien mengatakan dapat mendengar dengungan di telinga kiri, namun telinga kanan tidak mendengar dengungan, pasien merasa pada telinga kanannya terdapat bunyi seperti bunyi “jangkrik”.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa bibir pasien kering dan tidak terdapat sianosis. - Keadaan gusi dan gigi : Gusi pasien berwarna merah, gigi pasien lengkap

berwarna putih kekuning – kuningan.

- Keadaan lidah : Lidah pasien berwarna merah keputih-putihan, pergerakan lidah baik, lidah pasien dapat bergerak ke segala arah.

- Posisi trachea : Posisi trachea pasien di tengah.

- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid. - Suara : Suara pasien terdengar jelas dan agak serak. - Vena jugularis : Vena jugularis pasien teraba jelas.

- Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis tampak jelas dan dapat teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit pasien tidak bersih. - Kehangatan : Kulit pasien teraba dingin.

- Warna : Sawo matang.

- Turgor : elastis, turgor kembali < 2 detik. - Kelembaban : Kulit pasien kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Ukuran kedua payudara pasien sama besar, bentuk payudara kanan dan kiri sama, tidak terdapat pembengkakan maupun luka. - Warna payudara dan areola : Kedua payudara pasien berwarna sawo

matang. Pada areola tidak mengalami luka atau massa.

- Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara agak mengendur, puting berwarna coklat kehitaman, tidak mengalami pembengkakan, pecah, ataupun terkelupas.

- Produksi ASI : Ibu tidak dalam kondisi hamil.

- Aksila dan clavicula : Tidak terdapat luka, benjolan dan pembengkakan.

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Saat inspeksi thoraks, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas.

- Pernapasan : RR = 28 kali / menit, irama irregular.

- Tanda kesulitan bernapas : Pada posisi supine, pasien terkadang sulit bernapas.

- Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada massa, benjolan, simetris antara dada kanan dan kiri.

- Palpasi getaran suara : Taktil premitus sama pada daerah paru kanan dan kiri.

- Perkusi : Terdengar redup hampir di seluruh lapang paru, khususnya area fossa supraklavikula dan sela iga anterior.

- Auskultasi : Suara napas vesikuler, suara tambahan tidak ada.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak terdapat luka atau memar di area jantung, tidak ada benjolan.

- Palpasi : Irama jantung pasien irregular.

- Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung, bunyi perkusi jantung “dullness”.

- Auskultasi : Bunyi jantung normal, terdengar bunyi jantung I dan II “lup” “dup”. Tidak ada bunyi tambahan pada jantung.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, simetris, tidak terdapat benjolan atau massa, trauma atau memar, vena pada abdomen tidak menonjol, pulsasi aorta abdominalis dan arteri iliaca tampak jelas.

- Auskultasi : Bising usus 6 kali / menit pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri.

- Palpasi : Saat dipalpasi di daerah hepar, klien merasa nyeri saat tekan lepas, tidak terdapat benjolan, tidak ada ascites, kelenjar limfa tidak teraba. - Perkusi : Suara abdomen “thympani” pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri. Suara abdomen “dullness” pada kuadran hipokondria kanan dan epigastrik

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,

edema)

Kedua tungkai bawah tidak simetris antara tungkai kanan dan tungkai kiri, cara berjalan pasien timpang karena tungkai kanan mengalami kepincangan. Keadaan ini terjadi sejak pasien berusia 6 tahun. Postur tubuh tidak seimbang. Terdapat edema pada kedua tungkai bawah, clubbing finger tidak ada.

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium (Darah lengkap) Tanggal : 2 Juni 2014

Morfologi Rujukan Nilai normal

Hemoglobin (HGB) 13,23 13,2 – 17,3 gr % Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 – 4,87 106/mm3 Leukosit (WBC) 8,89 4,5 – 11,0 103/mm3

Hematokrit 36,30 43 – 49 %

Trombosit (PLT) 238 150 – 450 103/mm3

Neutrofil 54,50 37 – 80 %

Limfosit 24,60 20 – 40 %

Monosit 7,60 2 – 8 %

Eosinofil 5,20 1 – 6 %

Basofil 0,300 0 – 6 %

Pemeriksaan neurologi:

Nervus Hasil pemeriksaan

N I (Olfactorius) Fungsi penghidu normal, pasien dapat membedakan bau-bauan (membedakan bau balsem, minyak kayu putih dan obat)

N III (Okulomotorious), N IV (Troclearis), & N VI (Abdusen)

Mata pasien dapat bergerak ke segala arah, pupil refleks mengecil saat dirangsang dengan cahaya

N V (Trigeminus) Sensoris untuk membedakan sensasi raba, nyeri, suhu, sikap, getar, reflek korneal normal

Motoris untuk pergerakan otot-otot rahang atas dan bawah normal, dapat bergerak dengan baik saat mengunyah

N VII (Facialis) Pasien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit, dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, mencucurkan bibir, tersenyum, menggembungkan pipi

N VIII (Vestibulocochlear) Pasien tidak dapat berdiri tegak dengan mata tertutup dan saat dilakukan test Rinne dan Weber pasien mengatakan pada telinga kanan tidak dapat mendengar dengungan

N IX (Glossopharyngeus) &

N X (Vagus)

Letak anak tekak di tengah, kemampuan menelan pasien baik, pita suara klien normal

N XI (Accesorious) Pasien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan secara bergantian dan bersamaan, pasien dapat mengangkat bahu ketika ada tahanan

N XII (Hypoglossus) Pasien dapat menjulurkan lidah pada posisi lurus dan dapat bergerak ke kanan dan kiri

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achilles) :

- Reflek bisep : Otot bisep berkontraksi dengan jelas (fleksi)

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik. Pasien mengatakan bahwa dirinya tetap selera makan sejak sebelum dirawat maupun setelah dirawat saat ini.

- Nyeri ulu hati : Nyeri ulu hati terasa sebelum makan.

- Alergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan (mis : seafood, telur,

udang, kacang).

- Mual dan muntah : Mual dan muntah dialami pasien saat nyeri kepalanya memburuk. Sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit maag.

- Waktu pemberian makan : pukul 07.00, pukul 10.00 (makanan selingan), pukul 12.00, dan pukul 18.00.

- Jumlah dan jenis makanan : Jumlah 1 piring, jenis makanan = MB - Waktu pemberian cairan / minum : Setiap pasien ingin minum.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah.

B. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Pasien kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya karena kondisi penyakitnya. Selama menjalani perawatan, pasien tidak pernah mandi dan jarang berganti pakaian.

- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut pasien kotor karena selama menjalani perawatan pasien tidak pernah bergosok gigi, hanya sekedar berkumur biasa.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien dalam keadaan kotor.

C. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total :

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit : Selama menjalani perawatan, pasien tidak melakukan aktivitas ibadah karena kondisi penyakitnya.

D. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : Tidak teratur

- Karakter feses : Keras, berwarna hitam, berbau khas. - Riwayat perdarahan : Tidak ada

- BAB terakhir : 1 hari yang lalu namun pasien mengatakan sebelumnya sudah 3 hari tidak BAB.

- Diare : Tidak ada

- Penggunaan laksatif : Tidak ada

2. BAK

- Pola BAK : 5 – 6 kali / hari

- Karakter urine : Berwarna kuning pekat, bau khas - Nyeri/rasa tarbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada - Penggunaan diuretik : Tidak ada

- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

E. Mekanisme koping

ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS : Pasien mengatakan

selalu merasa pening, sakit kepala walaupun dalam keadaan istirahat, kepala pasien terasa seperti ditekan benda berat, tengkuk terasa berat. Skala nyeri = 9 Mual (+), muntah (+)

DO : Pasien tampak sangat

gelisah, mata pasien sering berkaca-kaca sambil memegangi kepala karena menahan rasa nyeri, TD = 170 / 110 mmHg, darah pada pembuluh

darah perifer

Perubahan komponen intrakranial

Kepala seperti ditekan benda berat

Sakit kepala hebat

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

2. DS : Pasien mengatakan setiap hari melakukan aktivitas ringan ( mandi, berjalan, eliminasi ) hanya seorang diri, dan saat berjalan pasien harus meraba-raba dinding rumahnya sebagai

pegangan. Pasien mengaku sering hampir terjatuh di rumah karena nyeri kepalanya dan tidak ada yang menopang.

DO : Kaki kanan pasien

mengalami kepincangan, pasien tidak bisa berdiri tegak / seimbang dan jika berjalan harus ada

penolong.

Kerusakan syaraf motorik, kehilangan

fungsi normal

Kehilangan kontrol volume terhadap

gerakan

Kaki kanan mengalami kepincangan

Kekuatan otot menurun, tidak dapat menopang

tubuh

Resiko tinggi cedera (jatuh)

3. DS : Pasien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakit yang dideritanya terkhusus dalam

pengaturan diet.

DO : Pasien tampak sering

bertanya tentang penyakitnya secara berulang – ulang.

Meningkatnya tekanan darah pada pembuluh

darah perifer

sejak dibawa ke rumah sakit, pasien belum pernah mandi dan berganti

pakaian, pasien tidak pernah gosok gigi dan hanya berkumur biasa. Pasien juga mengatakan kalau badannya terasa lengket dan bau namun pasien enggan

membersihkan diri karena nyeri kepalanya sering memburuk secara tiba - tiba.

Meningkatnya tekanan darah pada pembuluh

darah perifer

Perubahan komponen intrakranial

Kepala seperti tertekan benda berat

Sakit kepala hebat

Kelemahan

Aktivitas ringan

DO : Pasien tampak kotor,

badan pasien berbau keringat.

terganggu

Kebersihan diri buruk

Kurang perawatan diri

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Resiko tinggi cedera (jatuh) 3. Kurang pengetahuan

4. Kurang perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral ditandai dengan pasien merasakan sakit kepala hebat, mata pasien berkaca-kaca menahan rasa sakit sambil memegangi kepalanya, skala nyeri 9, TD = 170/110 mmHg.

2. Kurang perawatan diri ( mandi, berpakaian, toileting ) berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tidak pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani perawatan, badan pasien berbau keringat dan tampak kotor.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perubahan kemampuan intelektual

ditandai dengan pasien sering bertanya tentang kondisi penyakitnya.

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari /

tanggal No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa / 3 Juni 2014

Dx. 1

Tujuan : Nyeri kepala yang dirasakan pasien berkurang / hilang.

Kriteria hasil : Skala nyeri = 0

Tidak ada mual / muntah TD = 120 / 80 mmHg

RR = 16 - 24 kali/menit HR = 80 - 100 kali/menit T = 37° C

Rencana Tindakan Rasional

 Pertahankan tirah baring

selama fase akut.

 Berikan posisi nyaman,

mis : semifowler/fowler.

 Kendalikan faktor

lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien terhadap

ketidaknyamanan, mis : kebisingan, jumlah pengunjung.

 Berikan tindakan non

farmakologis untuk menghilangkan sakit kepala, mis: kompres dingin pada dahi, pijat

 Meminimalkan

stimulus/meningkat kan relaksasi.  Posisi yang tidak

nyaman akan

meningkatkan nyeri pada pasien.

 Lingkungan yang

nyaman dapat membantu pasien beristirahat.

 Tindakan

punggung dan leher, teknik relaksasi dan aktivitas waktu senggang (seperti mengajak pasien mengobrol).

 Minimalkan aktivitas

vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, mis: mengedan saat BAB, batuk panjang, membungkuk.

 Kolaborasi dalam

pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam). kepala karena akan meningkatkan tekanan vaskular serebral.

 Menurunkan nyeri

dan menurunkan rangsangan saraf simpatis juga dapat mengurangi

Tujuan : Kebutuhan perawatan diri pasien dapat terpenuhi dengan baik.

Kriteria hasil :

Badan pasien bersih dan tidak bau.

Pasien dapat mandi, gosok gigi, berganti pakaian secara rutin meskipun sedang menjalani perawatan.

Rencana Tindakan Rasional

 Pantau kemampuan

pasien untuk perawatan diri yang mandiri.

 Mengetahui batas

 Pantau kebutuhan pasien

dalam alat - alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting.

 Sediakan bantuan sampai

pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care (mis :

memandikan pasien di tempat tidur, pasien bergosok gigi di tempat

tidur dengan difasilitasi perawat).

 Berikan dorongan pada

pasien untuk melakukan secara mandiri, dan berikan bantuan ketika pasien tidak mampu melakukannya.

 Ajarkan pasien / keluarga

untuk mendorong kemandirian, dan memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk

 Mencegah kondisi

pasien memburuk.

 Meningkatkan

motivasi mandiri dalam diri pasien.

 Meningkatkan

Tujuan : Pasien mengetahui informasi tentang penyakitnya, terkhusus dalam pengaturan diet.

Kriteria hasil :

Rencana Tindakan Rasional

 Kaji kesiapan dan

hambatan dalam belajar.

 Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.  Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa muncul pada penyakit.

 Identifikasi kemungkinan

penyebab dengan cara yang tepat.

 Bantu pasien dalam

mengidentifikasi faktor - faktor resiko

kardiovaskular yang dapat diubah, mis : obesitas, diet tinggi

 Kesalahan konsep

dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati dapat mempengaruhi.  Memberikan dasar

untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah.

 Pemahaman bahwa

lemak jenuh, dan koleterol.

 Diskusikan perubahan

gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan

Tujuan : Resiko cedera (jatuh) pada pasien dapat terkontrol. Kriteria hasil :

Pasien dapat meningkatkan pengetahuan tentang resiko jatuh. Pasien tidak memaksakan diri melakukan semua aktivitas secara mandiri.

Pasien lebih berhati – hati.

Rencana Tindakan Rasional

 Berikan lingkungan yang

aman bagi pasien

(penerangan yang cukup, lantai tidak licin, jauhkan barang-barang yang tidak diperlukan).

 Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien.  Dekatkan barang-barang

pribadi pasien agar

 Penerangan dan

penempatan barang

 Menghindari resiko

mudah dijangkau.  Anjurkan keluarga

menemani pasien.

 Berikan penjelasan pada

pasien /keluarga tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

 Mencegah pasien

melakukan ambulasi sendiri.  Meningkatkan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No.

Dx

Hari /

Tanggal Pukul Tindakan Evaluasi

1 Rabu, 4 baring selama fase

akut.

Memberikan tindakan non farmakologis dengan melakukan kompres dingin pada dahi, memijat

punggung dan leher pasien.

Melakukan kolaborasi pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).

.

S : Pasien mengatakan nyeri kepala yang dialaminya sedikit

berkurang, pasien masih mual dan muntah namun hanya sesekali, Skala nyeri = 8

O : Pasien masih tampak lemah dan meringis,

TD = 160/110 mmHg, RR = 25 kali/menit, HR = 96 kali/menit, T = 37,1° C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dengan meminimalkan aktivitas

vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala (mis : mengingatkan klien agar sebisa mungkin tidak mengedan saat BAB, batuk panjang,

jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).

1 Kamis,

sakit kepala, mis, mengingatkan klien agar sebisa mungkin tidak mengedan saat BAB, batuk panjang, membungkuk.

Mengajarkan pasien teknik relaksasi, seperti tarik napas dalam.

Memberikan posisi nyaman (semifowler).

Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8

jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).

S : Pasien mengatakan nyeri kepala yang dialaminya mulai berkurang, mual dan muntah tidak

ada lagi. Skala nyeri = 7

O : Pasien masih tampak lemah dan meringis namun tidak seburuk sebelumnya.

TD = 160/100 mmHg, RR = 23 kali/menit, HR = 95 kali/menit, T = 36,8° C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan dengan memberikan posisi nyaman (fowler), memberikan tindakan nonfarmakologis, seperti aktivitas waktu senggang (mengajak pasien mengobrol), melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse

1 Jumat, 6 seperti aktivitas waktu senggang (mengajak pasien mengobrol).

Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit,

kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).

.

S : Pasien mengatakan nyeri kepala yang dialaminya sudah berkurang dan tidak sesering sebelumnya, mual dan muntah tidak ada lagi.

Skala nyeri = 5

O : Pasien masih tampak gelisah sesekali,

Mulai jarang meringis, TD = 140/100 mmHg, RR = 22 kali/menit, HR = 85 kali/menit,

T = 36,7° C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan : memberi posisi nyaman (semifowler/fowler),

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Masalah keperawatan yang didapati dari analisa data disusun menurut prioritas masalahnya. Menentukan prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis keperawatan. Dalam kasus Ny.Y, yang menjadi prioritas masalahnya adalah

gangguan rasa nyaman (nyeri.) Setelah menemukan masalah yang paling prioritas, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien dan merencanakan intervensi keperawatannya. Intervensi atau rencana yang akan dilakukan harus disesuaikan dengan kondisi dan fasilitas yang ada. Intervensi yang direncanakan untuk mengatasi masalah Ny.Y disusun sesuai dengan intervensi NIC yang terdiri dari intervensi mandiri perawat dan kolaborasi dengan ahli kesehatan yang lain.

Implementasi yang dilakukan harus sesuai dengan perencanaan agar tujuan yang diharapkan dapat tercapai. Selama melaksanakan implementasi, perkembangan kondisi pasien harus terus dipantau dan dievaluasi untuk mengetahui tingkat keefektifan intervensi yang sudah direncanakan. Dari hasil evaluasi pada Ny.Y baik secara subjektif maupun objektif, diperoleh hasil bahwa nyeri yang dialamu Ny.Y mulai berkurang dan masalah lain yang menyertainya (mual dan muntah) teratasi. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut dapat disimpulkan bahwa masalah yang dialami oleh pasien teratasi sebagian dan intervensi sebelumnya dapat dilanjutkan ataupun dimodifikasi.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan hipertensi, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya

di bidang kesehatan, antara lain :

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama yang baik antara tim kesehatan maupun pasien sehingga dapat meningkatkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan pasien hipertensi khususnya. Rumah sakit mampu menyediakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien.

b. Bagi profesi perawat

Hendaknya para perawat memiliki tanggungjawab dan keterampilan yang baik dalam memberikan asuhan keperawatan serta mampu menjalin kerjasama dengan tim kesehatan yang lain maupun keluarag pasien, sebab peran perawat, tim kesehatan lain, dan keluarga sangatlah besar dalam membantu kesembuhan pasien serta memenuhi kebutuhan dasarnya.

c. Bagi intitusi pendidikan

Hendaknya institusi mampu meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat yang professional, terampi, inovatif, dan bermutu dalam memberika asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan.

d. Bagi masyarakat

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, A. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta

Harrison, dkk. (1999). Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam vol 1. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.

--- (1999). Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam vol 3. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.

Iqbal, Muhammad Kiki, Aldy S. (2005). Perbandingan Nilai Visual Analog Scale Dengan Skala Verbal Derajat Nyeri Kepala Primer Di RSUP H.Adam Malik Medan.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/chapter%2011.pdf. Di Akses Pada Tanggal 3 Juni 2014.

Murwani, A. (2008). Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Mitra Cendikia. Yogyakarta.

Muttaqin, A. (2009). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler.

Salemba Medika. Jakarta.

Potter, A Patricia. (2006). Buku Ajar Fundamental: Konsep, Proses, dan Praktik Vol.1. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental: Konsep, Proses, dan Praktik Vol.1. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.

Udjianti, W. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Salemba Medika. Jakarta.