I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kadar glukosa darah melebihi normal akibat tubuh kekurangan insulin (Sidartawan, 2004). Penyakit ini timbul perlahan-lahan dan biasanya tidak disadari oleh penderita (Candra, 2011).
DM atau lebih dikenal dengan sebutan “penyakit kencing manis” di masyarakat merupakan salah satu penyakit yang terus bermunculan penderitanya dalam kehidupan sehari-hari. Penyakit ini memberikan dampak yang luas bagi pasiennya, tidak hanya karena mengganggu kesehatan semata akibat berbagai komplikasi yang ditimbulkan namun juga mempengaruhi kehidupan sosial (Kurniawan, 2005).
2
kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (Perkeni, 2011).
Tingginya angka tersebut menjadikan Indonesia peringkat ke-4 jumlah penderita DM terbanyak di dunia setelah Amerika Serikat, India, dan Cina. Meningkatnya penderita DM disebabkan oleh peningkatan obesitas, kurang aktivitas fisik, kurang mengkonsumsi makanan yang berserat, merokok, dan tingginya lemak (Melinda, 2010).
Berdasarkan laporan hasil Riset Kesehatan Dasar Nasional tahun 2007, sebanyak 13 provinsi di Indonesia mempunyai prevalensi DM di atas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam, Riau, Lampung, Bangka Belitung, DKI Jakarta, Jawa Tengah, Jawa Timur, Banten, Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Sulawesi Utara, Gorontalo, dan Maluku Utara. Angka kejadian DM di Provinsi Lampung untuk rawat jalan pada tahun 2009 mencapai 365 orang dan mengalami peningkatan pada tahun 2010 sejumlah 1103 orang (Dinkes Lampung, 2011).
3
Penelitian yang dilakukan oleh Nguyen et al. (2010) yang berkaitan dengan penelitian ini yaitu tentang hubungan obesitas dan diabetes masyarakat dewasa di Amerika menemukan bahwa adanya asosiasi antara peningkatan derajat obesitas dan peningkatan prevalensi diabetes. Prevalensi diabetes terendah ditemukan pada pasien dengan IMT atau BMI kurang dari 25. Prevalensi tersebut meningkat seiring dengan peningkatan level obesitas.
Dokter perlu menetapkan target pengendalian kadar gula darah dan merencanakan suatu strategi penatalaksanaan untuk mencapai target tersebut untuk setiap pasien DM (Veteran Health Administration and Departement of Defense, 2010). Pengendalian glukosa darah pada penderita DM dilihat dari dua hal yaitu glukosa darah sesaat dan glukosa darah jangka panjang. Pemantauan glukosa darah sesaat dilihat dari glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial, sedangkan pengontrolan glukosa darah jangka panjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan HbA1c (Service FJ et al., 2001).
Dalam Chen et al. (2012), Ryan AS menyatakan bahwa kadar HbA1c dipengaruhi oleh peningkatan lemak perut dan tubuh, dan menurut Harris dipengaruhi oleh profil lipid aterogenik. Faktor risiko tersebut diduga berkaitan dengan peningkatan kadar HbA1c.
4
pasien diabetes yang diintervensi gaya hidupnya sehingga mengalami penurunan berat badan akan mengalami peningkatan kontrol glikemik dan pengurangan kadar HbA1c.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek merupakan rumah sakit yang menerima rujukan dari berbagai daerah di Provinsi Lampung. Setiap bulannya, rumah sakit ini dikunjungi oleh pasien. Rata-rata angka kunjungan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdoel Moeloek perbulan adalah sekitar 5200 pasien dengan 1300 diantaranya merupakan penderita DM tipe 2 (Taufiq, 2011).
Berdasarkan data-data yang telah dijabarkan di atas, peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan obesitas dengan kadar HbA1c pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
B. Rumusan Masalah
5
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan obesitas dengan kadar HbA1c pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui gambaran karakteristik pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung berdasarkan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, dan durasi DM
b. Untuk mengetahui gambaran indeks massa tubuh pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
6
d. Untuk mengetahui gambaran obesitas sentral menurut lingkar pinggang pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
e. Untuk mengetahui gambaran kadar HbA1c pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
f. Untuk menganalisis hubungan obesitas menurut indeks massa tubuh dengan kadar HbA1c pasien DM tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
D. Manfaat penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi :
a. Peneliti
Menambah wawasan tentang obesitas pada pasien DM tipe 2 dan hubungannya dengan kadar HbA1c.
b. Tenaga kesehatan instansi terkait
7
c. Masyarakat
Menambah pengetahuan masyarakat tentang penyakit DM dan kaitannya dengan obesitas, sehingga dapat melakukan pencegahan dini.
d. Peneliti lain
Sebagai dasar dan informasi tambahan bagi penelitian dengan ruang lingkup yang sama.
E.Kerangka Pemikiran
DM bisa terjadi pada penderita obesitas karena adanya resistensi insulin. Seiring pertambahan berat badan, tubuh kurang responsif terhadap efek insulin. Akibatnya pankreas akan memproduksi insulin lebih banyak lagi sehingga akan mengakibatkan hiperinsulinemia. Resistensi insulin pada DM tipe 2 memiliki beberapa efek pada metabolisme lemak. Pada keadaan resistensi insulin, hormon sensitive lipase di jaringan adiposa akan menjadi aktif sehingga lipolisis trigliserida di jaringan adiposa semakin meningkat dan menghasilkan kelebihan asam lemak yang akan dibawa ke hepar untuk di sintesis menjadi trigliserida (Thevenod, 2008). Petitti et al. (2007) dalam penelitiannya mengemukakan bahwa terdapat hubungan antara kadar HbA1c yang tinggi dengan peningkatan trigliserida.
8
normal, semakin banyak glukosa terikat dengan sel darah merah dan semakin tinggi kadar hemoglobin glikosilasi (Smeltzer &Bare, 2002).
Selain itu, kadar HbA1c yang tinggi juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik (Gregg EW, 2000). Beberapa kondisi lain yang mempengaruhi kadar HbA1c adalah umur (Wiener & Roberts dalam Kusumastuti, 2011), ras (Herman et al. dalam Kusumastuti, 2011), perdarahan akut dan kronis (Starkman et al. dalam Nitin, 2010), gangguan fungsi ginjal (Yoshiuci et al. dalam Kusumastuti, 2011), kehamilan (Herranz et al. dalam Kusumastuti, 2011), dan advanced liver disease (Koga et al. dalam Kusumastuti, 2011). Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa kadar HbA1c lebih rendah pada pasien dengan anemia hemolitik, dan meningkat pada pasien dengan anemia defisiensi besi (ADB) (Coban et al., 2004).
Gambar 1. Kerangka Pemikiran Umur Kadar HbA1c Kadar gula darah Ras Perdarahan akut dan kronis
Gangguan fungsi ginjal Kehamilan Advance Liver disease Anemia Status gizi :
9
[image:30.595.167.465.149.250.2]F. Kerangka konsep
Gambar 2. Kerangka Konsep
G. Hipotesis
Berdasarkan data-data yang sudah dipaparkan dalam latar belakang masalah, penulis menyatakan hipotesis bahwa :
Ada hubungan obesitas dengan kadar HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2
di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
Obesitas
II. TINJAUAN PUSTAKA
A.Diabetes Melitus
1. Definisi
Menurut Tjandra (2009), DM adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh ketidakmampuan tubuh untuk memproduksi hormon insulin atau karena penggunaan yang tidak efektif dari produksi insulin. Hal ini ditandai dengan tingginya kadar gula dalam darah. Sedangkan, menurut American Diabetes Association (ADA) dalam Perkeni 2011, DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
11
akan terganggu sehingga kadar glukosa darah cenderung naik (Badawi et al., 2010).
2. Faktor Risiko
Menurut Perkeni (2011), yang termasuk dalam faktor risiko DM yaitu:
a. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi : 1) Ras dan etnik
2) Riwayat keluarga dengan diabetes (anak penyandang diabetes) 3) Umur
Risiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Usia lebih dari 45 tahun harus dilakukan pemeriksaan DM.
4) Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir bayi lebih dari 4000 gram atau riwayat pernah menderita diabetes melitus gestasional (DMG).
5) Riwayat lahir dengan berat badan rendah kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan berat badan rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding dengan bayi lahir dengan berat badan normal.
12
3) Hipertensi (> 140/90 mmHg).
4) Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida > 250 mg/dL) 5) Diet tak sehat (unhealthy diet)
Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan risiko menderita prediabetes dan diabetes melitus tipe 2.
c. Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :
1) Penderita Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin
2) Penderita sindrom metabolik memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya.
3) Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke, PJK, atau PAD (Peripheral Arterial Diseases).
3. Patofisiologi dan Manifestasi Klinis
13
Jika hiperglikemia berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka akan timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urin, maka penderita mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Penderita mengeluh lelah dan mengantuk (Schteingart, 2006).
Sumber : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (www.perkeni.org)
Gambar 3. Patofisiologi Diabetes Melitus Tipe 2
14
berat, penderita tersebut mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen. Biasanya penderita DM tipe 2 tidak mengalami ketoasidosis karena penderita ini tidak defisiensi insulin secara absolut namun hanya relatif. Artinya, sejumlah insulin tetap disekresikan dan masih cukup untuk menghambat ketoasidosis (Schteingart, 2006).
4. Klasifikasi
Klasifikasi DM secara etiologis berdasarkan Perkeni 2011 yaitu:
a. Diabetes tipe 1
Destruksi sel beta yang umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut.
1) Diperantai oleh sistem imun (tipe 1A) 2) Idiopatik
b. Diabetes tipe 2
Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.
c. Diabetes tipe lain
15
3) Penyakit eksokrin pankreas 4) Endokrinopati
5) Karena obat atau zat kimia 6) Infeksi:
7) Sebab imunologi yang jarang
8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes
d. Diabetes melitus gestasional
5. Diagnosis
16
Tabel 1. Kriteria untuk diagnosis diabetes
1.Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Atau
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
Atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
Sumber : Perkeni, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe di Indonesia 2011
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini (Perkeni, 2011) :
a. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
17
Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru 1x abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosa DM. Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl, kadar
glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl pada hari yang lain, atau hasil tes
toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah setelah pembebanan ≥ 200 mg/dl (Perkeni, 2011)
6. Terapi
Pengobatan DM sangat penting dalam menjaga kestabilan kadar gula darah pasien guna mencegah terjadinya berbagai komplikasi akut dan kronik. Hal tersebut menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (2005) dilakukan melalui empat pilar utama pengelolaan DM, yaitu :
1) Edukasi
Berupa pendidikan dan latihan tentang pengetahuan pengelolaan penyakit diabetes melitus bagi pasien dan keluarganya.
2) Perencanaan makan
18
dianjurkan bagi pasien adalah sebagai berikut: karbohidrat 60-70%, lemak 20-25%, dan protein 10-15%.
Menurut Perkeni (2011) perencanaan makan merupakan terapi nutrisi medis (TNM) yang menjadi bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin (Perkeni, 2011).
19
3) Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan (Perkeni, 2011).
4) Intervensi farmakologis
Diberikan apabila target kadar glukosa darah belum bisa dicapai dengan perencanaan makan dan latihan jasmani. Intervensi farmakologis dapat berupa obat hipoglikemik oral/OHO (insulin sensitizing, insulin secretagogue, penghambat alfa glukosidase), dan insulin, diberikan pada kondisi berikut:
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat disertai ketosis
20
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, AMI, stroke)
Diabetes melitus gestasional yang tak terkendali dengan perencanaan makanan,
Gangguan fungsi ginjal/hati yang berat
Kontraindikasi atau alergi OHO.
Menurut Sudoyo et al. (2009), macam-macam obat anti hiperglikemik oral yaitu:
a. Golongan Insulin Sensitizing
Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah metformin yang bekerja dengan cara menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa hati.
b. Golongan Sekretagok Insulin
Obat ini mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas.
c. Penghambat Alfa Glukosidase
21
menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial.
7. Pengendalian Diabetes Melitus
[image:42.595.146.514.375.608.2]Sasaran DM bukan hanya glukosa darah saja, tetapi juga termasuk faktor-faktor lain yaitu berat badan, tekanan darah, dan profil lipid (Sudoyo et al., 2009).
Tabel 2. Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus
Kriteria Baik Sedang Buruk
Glukosa darah (mg/dL) Puasa
2 jam post prandial
80-100 80-144 100-125 145-179 ≥ 126 ≥ 180
A1c (%) < 6,5 < 6,5-8 ≥ 8
Kol. Total (mg/dL) < 200 200-239 ≥ 240
Kol. LDL (mg/dL) < 100 100-129 ≥130
Kol. HDL (mg/dL) >45
Trigliserida < 150 150-199 ≥200
IMT (kg/m2) 18,5-23 23-25 >25
Tekanan darah (mmHg) ≤130/80 130-140/80-90 >140/90 Sumber : Perkeni, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe di Indonesia 2006
22
Tabel 3. Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus Menurut Risiko Kardiovaskuler
Risiko Kardiovaskular (-) Risiko Kardiovaskular (+) IMT (kg/m2) 18,5 - <23
Glukosa darah Puasa (mg/dl) 2 jam PP (mg/dl)
< 100 < 140
A1C (%) < 7,0 < 7.0
Tekanan darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) ≤ 130 ≤ 80 ≤ 130 ≤ 80 LDL kolesterol
(mg/dl)
< 100 < 70
Sumber : Perkeni, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2011.
[image:43.595.143.510.149.371.2]23
8. Komplikasi
Tanpa didukung oleh pengelolaan yang tepat, diabetes dapat menyebabkan beberapa komplikasi (IDF, 2007). Komplikasi yang disebabkan dapat berupa:
1) Komplikasi Akut a) Hipoglikemi
Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga mencapai <60 mg/dL. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma) (PERKENI, 2011).
b) Ketoasidosis diabetik
Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dL), disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap (Perkeni, 2011)
c) Hiperosmolar non ketotik
24
plasma sangat meningkat (330-380 mOs/mL), plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat.
2) Komplikasi Kronis (Menahun) a. Makroangiopati:
1. Pembuluh darah jantung 2. Pembuluh darah tepi 3. Pembuluh darah otak
b. Mikroangiopati:
1. Pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik) 2. Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)
c. Neuropati
d. Komplikasi dengan mekanisme gabungan:
1. Rentan infeksi, contohnya tuberkolusis paru, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan infeksi kaki.
25
B. Obesitas
1. Definisi
Obesitas merupakan kelainan dari sistem pengaturan berat badan yang ditandai oleh akumulasi lemak tubuh yang berlebihan. Dalam masyarakat primitif, dimana kehidupan sehari-hari membutuhkan aktivitas fisik yang tinggi dan makanan hanya tersedia sesekali, kecenderungan genetik akan berperan dalam penyimpan kalori sebagai lemak karena makanan yang dikonsumsi tidak melebihi kebutuhan (NCHPDP, 2005).
Obesitas merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh dua faktor yaitu adanya peningkatan asupan makanan dan penurunan pengeluaran energi. Untuk menjaga berat badan yang stabil diperlukan keseimbangan antara energi yang masuk dan energi yang keluar (Pi-Sunyer dalam Pusparini, 2007). The United States Department of Health and Human Services (USDHHS) menyebutkan bahwa obesitas didefinisikan berdasarkan status gizi menurut indeks massa tubuh dan lingkar pinggang.
26
Status gizi normal merupakan suatu ukuran status gizi dimana terdapat keseimbangan antara jumlah energi yang masuk ke dalam tubuh dan energi yang dikeluarkan dari luar tubuh sesuai dengan kebutuhan individu. Energi yang masuk ke dalam tubuh dapat berasal dari karbohidrat, protein, lemak dan zat gizi lainnya (Nix, 2005).
Status gizi kurang atau yang lebih sering disebut undernutrition merupakan keadaan gizi seseorang dimana jumlah energi yang masuk lebih sedikit dari energi yang dikeluarkan. Hal ini dapat terjadi karena jumlah energi yang masuk lebih sedikit dari anjuran kebutuhan individu (Wardlaw, 2007).
Sedangkan, status gizi lebih (overnutrition) merupakan keadaan gizi seseorang dimana jumlah energi yang masuk ke dalam tubuh lebih besar dari jumlah energi yang dikeluarkan (Nix, 2005).
2. Penilaian
27
1) Penilaian Langsung a. Antropometri
Antropometri merupakan salah satu cara penilaian status gizi yang berhubungan dengan ukuran tubuh yang disesuaikan dengan umur dan tingkat gizi seseorang. Pada umumnya antropometri mengukur dimensi dan komposisi tubuh seseorang (Supariasa, 2001). Metode antropometri sangat berguna untuk melihat ketidakseimbangan energi dan protein. Akan tetapi, antropometri tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi zat-zat gizi yang spesifik (Gibson, 2005).
b. Klinis
Pemeriksaan klinis merupakan cara penilaian status gizi berdasarkan perubahan yang terjadi yang berhubungan erat dengan kekurangan maupun kelebihan asupan zat gizi. Pemeriksaan klinis dapat dilihat pada jaringan epitel yang terdapat di mata, kulit, rambut, mukosa mulut, dan organ yang dekat dengan permukaan tubuh (kelenjar tiroid) (Hartriyanti dan Triyanti, 2007).
c. Biokimia
28
paling sensitif terhadap deplesi, uji ini disebut uji biokimia statis. Cara lain adalah dengan menggunakan uji gangguan fungsional yang berfungsi untuk mengukur besarnya konsekuensi fungsional dari suatu zat gizi yang spesifik. Untuk pemeriksaan biokimia sebaiknya digunakan perpaduan antara uji biokimia statis dan uji gangguan fungsional (Baliwati, 2004).
d. Biofisik
Pemeriksaan biofisik merupakan salah satu penilaian status gizi dengan melihat kemampuan fungsi jaringan dan melihat perubahan struktur jaringan yang dapat digunakan dalam keadaan tertentu, seperti kejadian buta senja (Supariasa, 2001).
2) Penilaian Tidak Langsung a. Survei Konsumsi Makanan
29
b. Statistik Vital
Statistik vital merupakan salah satu metode penilaian status gizi melalui data-data mengenai statistik kesehatan yang berhubungan dengan gizi, seperti angka kematian menurut umur tertentu, angka penyebab kesakitan dan kematian, statistik pelayanan kesehatan, dan angka penyakit infeksi yang berkaitan dengan kekurangan gizi (Hartriyanti dan Triyanti, 2007).
c. Faktor Ekologi
Penilaian status gizi dengan menggunakan faktor ekologi karena masalah gizi dapat terjadi karena interaksi beberapa faktor ekologi, seperti faktor biologis, faktor fisik, dan lingkungan budaya. Penilaian berdasarkan faktor ekologi digunakan untuk mengetahui penyebab kejadian gizi salah (malnutrition) di suatu masyarakat yang nantinya akan sangat berguna untuk melakukan intervensi gizi (Supariasa, 2001).
3. Faktor Risiko Obesitas
30
A. Faktor Genetik
Obesitas cenderung berlaku dalam keluarga. Ini disebabkan oleh faktor genetik, pola makan keluarga, dan kebiasaan gaya hidup. Walaupun begitu, mempunyai anggota keluarga yang obesitas tidak menjamin sesorang itu juga akan mengalami obesitas.
B. Faktor Emosional
Sebagian masyarakat mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang banyak karena depresi, putus asa, marah, bosan, dan banyak alasan lain yang tidak ada hubungannya dengan rasa lapar. Ini tidak berarti bahwa penderita obesitas mengalami lebih banyak masalah emosional daripada orang normal yang lain. Tetapi hanya berarti bahwa perasaan seseorang mempengaruhi kebiasaan makan dan membuat seseorang makan terlalu banyak. Dalam kasus yang jarang, obesitas dapat digunakan sebagai mekanisme pertahanan akibat tekanan sosial yang dihadapi terutama pada dewasa putri. Dalam kasus seperti ini ditambah dengan masalah emosional yang lain, intervensi psikologis mungkin menberikan manfaat.
C.Faktor Lingkungan
31
D. Faktor Jenis Kelamin
Secara rata-rata, lelaki mempunyai massa otot yang lebih banyak dari wanita. Lelaki menggunakan kalori lebih banyak dari wanita bahkan saat istirahat karena otot membakar kalori lebih banyak berbanding tipe-tipe jaringan yang lain. Dengan demikian, perempuan lebih mudah bertambah berat badan berbanding lelaki dengan asupan kalori yang sama.
E. Faktor Usia
Semakin bertambah usia seseorang, mereka cenderung kehilangan massa otot dan mudah terjadi akumulasi lemak tubuh. Kadar metabolisme juga akan menurun menyebabkan kebutuhan kalori yang diperlukan lebih rendah.
F. Kehamilan
32
4. Parameter Obesitas
a. Indeks Massa Tubuh
Salah satu parameter untuk menilai status gizi seseorang adalah dengan mengukur indeks massa tubuh. Indeks massa tubuh (IMT) adalah nilai yang diambil dari perhitungan antara berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) seseorang. IMT dipercayai dapat menjadi indikator atau menggambarkan kadar adipositas dalam tubuh seseorang (Grummer-Strawn LM et al., 2002).
Menurut Grummer-Strawn (2002), IMT tidak mengukur lemak tubuh secara langsung, tetapi penelitian menunjukkan bahwa IMT berkorelasi dengan pengukuran secara langsung lemak tubuh seperti underwater weighing dan dual energy x-ray absorbtiometry. IMT merupakan altenatif untuk tindakan pengukuran lemak tubuh karena murah serta metode skrining kategori berat badan yang mudah dilakukan. Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus: IMT = BB(kg)/TB(m2)
33
Tabel 4. Klasifikasi IMT menurut IDF 2005
No IMT (kg/m2) Kriteria
1. <18,5 Kurang
2. 18,5-24,9 Normal
3. 25,0-29,9 BB Lebih
4. 30,0-34,9 Obesitas Kelas I 5. 35,0-39,9 Obesitas Kelas II
6. >40 Obesitas Kelas III
Tabel 5. IMT berdasarkan standard Asia menurut IOTF (2000)
Penelitian Soegondo (2004) menunjukkan bahwa kriteria indeks massa tubuh (IMT) obesitas >25 kg/m2 lebih cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia.
b. Lingkar Pinggang (waist circumference)
Selain menurut IMT, obesitas juga didefinisikan menurut lingkar pinggang. Lingkar pinggang merupakan indikator obesitas sentral yang menggambarkan baik jaringan adiposa subkutan maupun visceral (Sudoyo et al., 2009).
No. IMT (kg/m2) Kategori
1. <18,5 Berat badan kurang
2. 18,5-22,9 Normal
3. 23-24,9 Berisiko
4. 25-29,9 Obesitas Kelas I
[image:54.595.168.455.354.483.2]34
International Diabetes Federation (2005) menganggap bahwa obesitas sentral sangat berkorelasi dengan resistensi insulin, oleh karenanya obesitas sentral digunakan sebagai kriteria utama. Nilai cut-off lingkar pinggang ini dipengaruhi oleh etnik. Untuk Asia digunakan cut-off lingkar pinggang ≥ 90 cm untuk pria dan ≥ 80 cm untuk wanita.
Himpunan studi obesitas Indonesia (HISOBI) telah melakukan studi untuk menentukan nilai ambang waist circumference (WC) untuk populasi Indonesia. Studi dilakukan di Bandung, Karawang, Semarang, Solo, Medan, Makasar, dan Jakarta pada 5.978 orang (laki-laki 4.871, wanita 1.107) menunjukkan nilai ambang WC untuk wanita 82,5 cm, dan untuk laki-laki 88,7 cm (Sukmawati dan Harijanto, 2004).
C. HbA1c
1. Definisi
35
darah merah dan semakin tinggi kadar hemoglobin glikosilasi (Smeltzer & Bare, 2002).
Kompleks ini (hemoglobin yang terikat dengan glukosa) bersifat permanen dan berlangsung di sepanjang usia sel darah merah yang lamanya kurang lebih 120 hari. Jika kadar glukosa darah normal dapat dipertahankan dan kenaikan kadar glukosa darah jarang terjadi, maka nilai HbA1c tidak akan meningkat secara drastis. Namun, bila kadar glukosa darah selalu tinggi maka pemeriksaan HbA1c akan meningkat (Smeltzer & Bare, 2002).
HbA1c merupakan hemoglobin terglikasi yang dibentuk oleh glikosilasi hemoglobin. Nilainya merupakan status glikemik seseorang selama dua sampai tiga bulan terakhir (Telen MJ et al., 2004).
36
2. Pemeriksaan dan Nilai Normal
Prinsip pemeriksaan HbA1c adalah mengukur persentasi hemoglobin sel darah merah yang diselubungi oleh gula. Semakin tinggi nilainya berarti kontrol gula darah buruk dan kemungkinan komplikasi semakin tinggi. Pada orang yang tidak menderita diabetes, kadar HbA1c berkisar antara 4,5 % sampai 6 %. Jika kadarnya 6,5 % atau lebih pada dua pemeriksaan terpisah, maka kemungkinan orang tersebut menderita diabetes. Nilai antara 6 % sampai 6,5 % menunjukkan keadaan pradiabetes. Penderita diabetes yang tidak terkontrol dalam waktu yang lama biasanya memiliki kadar HbA1c lebih dari 9 % sedangkan target pengobatan adalah kadar HbA1c sebesar 7% atau kurang (Githafas, 2010).
[image:57.595.157.476.440.677.2]Sumber : Harefa, HbA1c Standardization and Recent Updates 2011
37
1) Metode Pemeriksaan
Terdapat beberapa metode yang sering digunakan dalam pemeriksaan kadar HbA1c, antara lain :
a. Metode Kromatografi Pertukaran Ion
Prinsip dari metode ini adalah titik isoelektrik HbA1c lebih rendah dan lebih cepat bermigrasi dibandingkan komponen hemoglobin lainnya. Apabila menggunakan metode ini, perubahan suhu reagen dan kolom, kekuatan ion dan pH dari buffer harus dikontrol (Widijanti dan Ratulangi, 2011).
Kelemahan dari metode ini adalah adanya interferensi variabel dari hemoglobinopati, HbF dan carbamylated Hb (HbC) yang bisa memberikan hasil negatif palsu. Keuntungan metode ini adalah dapat memeriksa kromatogram Hb varian dengan tingkat presisi yang tinggi (Harefa, 2011).
b. Metode HPLC (High Performance Liquid Chromatography)
38
c. Metode Agar Gel Elektroforesis
Metode ini memiliki hasil yang berkorelasi dengan baik dengan HPLC tetapi presisinya kurang dibandingkan HPLC. HbF memberikan hasil positif palsu tetapi kekuatan ion, pH, suhu, HbS dan HbC tidak banyak berpengaruh pada metode ini (Widijanti dan Ratulangi, 2011).
d. Metode Immunoassay (EIA)
Prinsip dari metode ini adalah ikatan yang terjadi antara antibodi dengan glukosa dan antara asam amino-4 dengan 10 N-terminal rantai β. Kelemahan dari metode ini adalah dapat dipengaruhi oleh gangguan hemoglobinopati dengan asam amino lengkap pada sisi yang berikatan dan beberapa gangguan yang berasal dari HbF (Harefa, 2011) sehingga metode ini hanya mampu mengukur HbA1c dan tidak dapat mengukur HbA1c yang labil maupun HbA1a dan HbA1b (Widijanti dan Ratulangi, 2011).
Keuntungan dari metode ini adalah tidak dipengaruhi oleh HbE dan HbD maupun carbamylated hemoglobin sehingga relatif lebih mudah diimplementasikan pada berbagai format yang berbeda dan memiliki presisi yang baik (Harefa, 2011).
e. Metode Affinity Chromatography
39
mengukur glikasi valin pada N-terminal rantai β tetapi juga glikasi rantai β pada bagian lain dan glikasi rantai α sehingga hasil pengukuran dengan metode ini lebih tinggi daripada dengan metode HPLC (Harefa, 2011).
2) Bahan atau spesimen
Bahan atau spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan HbA1c adalah sampel darah yang diambil dari pembuluh darah vena di lengan (Prodia, 2008). Bagian dari lengan yang diambil darahnya biasanya dari bagian dalam siku atau bagian belakang tangan. Sebelum dilakukan pengambilan darah, tempat yang akan ditusuk harus dibersihkan terlebih dahulu dengan larutan antiseptik, kemudian tenaga kesehatan membungkus daerah di sekitar lengan atas dengan sebuah band elastis. Hal ini dilakukan dengan tujuan memberikan tekanan pada daerah tersebut sehingga vena menjadi membengkak oleh darah (Indah, 2011).
40
3. Manfaat
Manfaat dari pemeriksaan HbA1c sehingga perlu dilakukan oleh penderita DM antara lain sebagai monitoring kontrol glukosa jangka panjang, penyesuaian terapi, menilai kualitas perawatan diabetes, memprediksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah dan melihat kepatuhan pengobatan penderita diabetes Melitus, serta untuk memprediksi komplikasi mikro dan makro- kardiovaskular (Harefa, 2011).
4. Keunggulan
Pemeriksaan kadar HbA1c lebih direkomendasikan untuk pemantauan pengendalian glukosa karena lebih stabil dalam suhu kamar dibanding glukosa plasma puasa, pengambilan sampel lebih mudah dan pasien merasa lebih nyaman, metode telah terstandardisasi dengan baik dan keakuratannya dapat dipercaya, serta variabilitas biologisnya dan instabilitas preanalitiknya lebih rendah dibanding glukosa plasma puasa (Harefa, 2011).
5. Keterbatasan
41
oleh kadar hemoglobin dalam darah (anemia) (Coban et al., 2004). Selain itu, faktor usia juga menjadi keterbatasannya sebab kadar HbA1c meningkat seiring bertambahnya usia, akan tetapi seberapa besar perubahan dan pengaruh usia terhadap peningkatan HbA1C belum dapat dipastikan (Harefa, 2011).
III. METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional yang bersifat analitik dengan pendekatan cross sectional yaitu desain penelitian dengan pengukuran variabel yang dilakukan satu waktu saja (Notoatmodjo,2010) untuk mengetahui hubungan obesitas dengan kadar HbA1c pasien DM Tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
B. Waktu dan Tempat Penelitian
1. Waktu Penelitian
43
2. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
C. Populasi dan Sampel
1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien diabetes melitus tipe 2 yang melakukan pemeriksaan kadar HbA1c di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Data populasi pasien DM tipe 2 yang melakukan pemeriksaan HbA1c dalam satu hari sekitar 1-2 pasien. Sehingga selama 1 bulan jumlah pasien DM tipe 1-2 yang memeriksakan HbA1c berkisar antara 25-50 pasien.
2. Sampel
44
banyaknya sampel yang ada pada waktu penelitian akan dijadikan sampel penelitian (Notoatmodjo, 2010). Ciri penelitian cross sectional pada penelitian di rumah sakit, besarnya sampel tidak dihitung, tetapi ditentukan berdasarkan periode tertentu (Budiarto, 2004).
Adapun kriteria inklusi pada penelitian ini meliputi: a. Pasien diabetes melitus tipe 2
b. Melakukan pemeriksaan kadar HbA1c c. Bersedia menjadi responden
Dan kriteria eksklusi pada penelitian ini meliputi :
a. Pasien dengan anemia berat (laki-laki: Hb < 13,5 mg/dl ; wanita: Hb <12 mg/dl)
b. Pasien dengan riwayat penyakit liver, ginjal, dan perdarahan
D. Identifikasi Variabel
Adapun variabel pada penelitian ini adalah:
45
[image:66.595.121.524.184.740.2]E. Definisi Operasional
Tabel 6. Definisi Operasional
Variabel Definisi
Operasional Cara Ukur Alat Ukur Skala Keterangan Obesitas pada pasien DM tipe 2 Status gizi pasien diabetes
melitus tipe 2
yang di hitung
menurut
Rumus
IMT=BB/TB2,
dimana BB adalah berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan dalam meter, dengan hasil
>25 kg/m2.
Antropometri Timbangan
berat badan
dan pengukur tinggi badan dengan microtoise
Kategorik Dari hasil
pengukuran
ditentukan
kriteria
obesitas
berdasarkan :
1. <25 kg/m2 =
tidak
2. >25 kg/m2 =
ya Kadar HbA1c Melihat kontrol glikemik pasien DM
tipe 2 dengan
mengukur konsentrasi glukosa darah rata-rata selama periode 1-3 bulan Pengukuran Laboratoris Immuno-assay
Kategorik 1. Dari hasil
pengukuran,
ditentukan
kriteria
berdasarkan:
1.≤ 7% =
Baik
2. >7%=
Buruk
46
F. Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan data primer yaitu penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan, dan pengukuran lingkar pinggang pasien diabetes melitus tipe 2 yang sedang memeriksakan kadar HbA1c di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung sebagai dasar perhitungan indeks massa tubuh dan lingkar pinggang pasien, serta data sekunder yaitu melihat rekam medis dan laporan hasil pemeriksaan HbA1c pasien tersebut.
G. Tahapan Pelaksanaan Penelitian
Penelitian dilakukan dalam 4 (empat) tahap, yaitu:
a. Tahap Persiapan
Pelaksanaan penelitian diawali dengan survei tempat dan survei pasien, serta meminta izin kepada pihak pimpinan di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung untuk melakukan penelitian.
b. Tahap Pengumpulan Data
Pada tahapan ini kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
47
2) Mengumpulkan data dengan melakukan pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar pinggang pasien secara langsung oleh peneliti.
3) Mengumpulkan data hasil pemeriksaan HbA1c pasien yang bersedia menjadi subjek penelitian dari laboratorium dan melihat rekam medis pasien.
4) Menghitung indeks massa tubuh dengan rumus : IMT = BB(kg)/TB(m2)
c. Pengolahan dan analisis data
d. Kesimpulan
H. Pengolahan dan Analisis Data
Data diperoleh dengan cara mempelajari data primer berupa hasil perhitungan indeks massa tubuh dan data lingkar pinggang pasien DM tipe 2 di Laboratorium Sentral RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
1. Pengolahan Data
48
perangkat lunak SPSS for Windows. Selanjutnya, proses pengolahan data menggunakan program komputer ini terdiri dari beberapa langkah:
a. Coding, untuk menerjemahkan data yang dikumpulkan selama penelitian ke dalam simbol yang cocok untuk keperluan analisis. b. Data Entry, memasukkan data ke dalam komputer.
c. Verifying, melakukan pemeriksaan secara visual terhadap data yang telah dimasukkan ke dalam komputer.
d. Computer Output, hasil analisis yang telah dilakukan oleh komputer kemudian dicetak.
2. Analisis Data
Dengan melihat data yang diperoleh, data akan diolah dengan alat bantu perangkat lunak SPSS for Windows. Untuk analisis data digunakan analisis data univariat & analisis bivariat.
a. Analisis data univariat adalah analisis data untuk mengetahui gambaran masing-masing variabel, yaitu indeks massa tubuh, obesitas menurut indeks massa tubuh, dan kadar HbA1c, serta gambaran obesitas sentral menurut lingkar pinggang pasien diabetes melitus tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
49
HbA1c pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Laboratorium Patologi Klinik RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
Analisis ini dilakukan dengan menggunakan uji statistik Chi Square yaitu:
�2 =Σ(�� − �ℎ) 2
�ℎ
Keterangan:
x2 = Kai kuadrat
fo = Frekuensi hasil observasi dari sampel penelitian
fh = Frekuensi yang diharapkan pada populasi penelitian dengan α = 0,05
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, S. 2005. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. PT.Gramedia Pustaka Utama.Jakarta
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes- 2012. Diabetes Care 2010;30:S4-41.
Arisman. 2011. Buku Ajar Ilmu Gizi Obesitas, Diabetes Melitus dan Dislipidemia. EGC. Jakarta. 44-54 hlm.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional. Jakarta.
Badawi A, Klip A, Haddad P, Cole D, Bailo BG, El-Sohemy , Karmali M. 2010. Type 2 diabetes mellitus and inflammation: Prospects for biomarkers of risk and nutritional intervention. PubMed Central Diabetes Metab Syndr Obes,3:173-186.
Baliwati, Y. F., Ali K., & Caroline M. D. 2004. Pengantar Pangan dan Gizi. PT. Penebar Swadaya. Jakarta.
Bays, H.E, R. H. Chapman, S. Grandy. 2007. The relationship of body mass index to diabetes mellitus, hypertension and dyslipidaemia: comparison of data from two national surveys. International Journal of clinical Pratice.Doi: 10.1111/j.1742-1241.2007.01336.x.
81 Brunner, L & Suddarth, D. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8.
EGC. Jakarta.
Budiarto, E. 2004. Metode Penelitian Kedokteran. EGC. Jakarta. 61 hlm.
Candra, A. 2011. Kasus Diabetes Terus Meningkat. http: // nasional.kompas. com/read/ 2008/11/19/14085625/ Kasus. Diabetes. Terus. Meningkat. Diakses tanggal 23 Februari 2012.
Chen, Yu & Marthin J.B. 2012. Association between gastric helicobacter pylori colonization and glycated hemoglobin levels. Oxford Journal. infdis.jis106.
Coban E, Ozdogan M, Timuragaoglu A. 2004. Effect of iron deficiency anemia on the levels of hemoglobin A1c in nondiabetic patients. Acta Haematol, 112(3):126–128.
Dahlan, S. 2009. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Penerbit Salemba Medika. Jakarta. 19 hlm.
Dewi, RP. 2013. Faktor risiko perilaku yang berhubungan dengan kadar gula darah pada penderita diabetes melitus tipe 2 di rsud kabupaten karanganyar. Jurnal Kesehatan Masyarakat FKM Undip 2(1): 1-11.
Dinas Kesehatan Bandar Lampung.2011.Profil Kesehatan Provinsi Lampung. Bandar Lampung.
Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM. 2009. Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes: an observational study in 13,087 patients. [PubMed: 18985314] 52(1):65–73.
Fortress, 2000. Fortress Diagnostic Haemoglobin A1C Micro Column. Fortress Diagnostic Limited. United Kingdom.
Galletta, G. 2005. Obesity: Obesity Cause. University of Massachusetts.
82 glucose production, gluconeogenesis,and glycogenolysis. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3914-21.
Gibson, R. S. 2005. Principles of Nutritional Assessment. Second Edition. Oxford University Press Inc. New York.
Githafas. 2010. Pemeriksaan HbA1c Pada Penderita Diabetes. http://www.ilunifk83.com/t224p270-diabetes-melitus/. Diakses tanggal 30 September 2012
Ghazanfari, Zeinab, Shamshaddin .N, Fazlollah .G, Bagher .L, Hamid .A, Ali Montazeri. 2010. Determinants of glycemic control in female diabetic patients: a study from Iran. Lipid in Health and Disease 9:83
Goudswaard, Alex.N, Ronald P. Stolk, Peter Zuithoff & Guy E.H.M. Rutten. 2004. Patient characteristics do not predict poor glycaemic control in type 2 diabetes patients treated in primary care. European Journal of Epidemiologi 19: 541-545.
Gregg, Beckles GL, Williamson DF, Leveille SG, Langlois JA, Engelgau MM, Narayan KM. 2000. Diabetes and physical disability among older U.S. adults. Diabetes Care 23:1272-1277.
Grummer-Strawn, LM. 2002. Assessing your weight: about BMI for adult. American Journal of Clinical Nutrition. CDC. New York
Harefa, E. 2011. HbA1c Standardization and Recent Updates. Prodia Laboratories. Makassar.
Hartriyanti, Y & Triyanti. 2007. Penilaian Status Gizi dalam Gizi dan Kesehatan Masyarakat. PT Raja Grafindo Persada. Jakarta.
Herman, Uwaifo.G, Haffner .S, Kahn .S.E, Horton .E.S. 2007. Differences in A1C by race and ethnicity among patients with impaired glucose tolerance in the diabetes prevention program. Diabetes Care 30:2753-2757.
83 International Diabetes Federation. 2005. IDF Clinical Guidelines Task Force.
Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels.
IOTF (International Obesity Task Force). 2000. Redefining Obesity and its treatment. The Asia Pasific Perspective.
Ismail, H, Hanafiah, Siti .S, Salmiah, Huda, Tahir, Yunus. Control of glycosylated haemoglobin (HbA1c) among type 2 diabetes mellitus patients attending an urban health clinic in malaysia. 2011. Medical and Health Science Journal 9. pp. 58-65.
Jeffcoate, SL .2004. Diabetes control and complications: the role of glycated haemoglobin, 25 years on. Diabet Med Jul;21(7): 657–665.
Klisiewicz, AM., Raal, F. 2009. Sub-optimal management of type 2 Diabetes mellitus – a local audit. Journal JEMDSA 14(1):13-16
Kurniawan, A., 2005. Current review of diabetes mellitus :. kumpulan makalah one day symposium an update on the management of diabetes mellitus, Panitia Pelantikan Dokter Baru Periode 151 Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Solo,
Kurniawati, D.M. & M.Isnawati. 2011. Perbedaan perubahan berat badan, aktifitas fisik, dan kontrol glukosa darah antara anggota organisasi penyandang diabetes melitus dan non anggota. (Artikel Penelitian) Undip. Semarang
Kusumastuti. 2011. Perbedaan Kadar HbA1C Pada Wanita Usia Subur Dengan Anemia Defisiensi Besi dan Tanpa Anemia Defisiensi Besi. (Tesis) Program Pasca Sarjana Universitas Gajah Mada.Yogyakarta
Look AHEAD Research Group. 2007. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. [PubMed: 17363746] Diabetes Care 30:1374–1383
84 National Center for Health Promotion and Disease Prevention. 2005. Clinical
Reference Manual : Weight Management Program. NCP. Washington DC
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). National Diabetes Statistics. 2011. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/ statistics/#fast. Diakses tanggal 28 Januari 2013
Nitin, S. 2010. HbA1c and factors other than diabetes mellitus affecting it. Singapore Medical Journal.51(8): 616-622
Nix, S. 2005. William’s Basic Nutrition & Diet Therapy, Twelfth Edition. Elsevier Mosby Inc, USA.
Nguyen, Ninh.T, Xuan-Mai T, John Lane, Ping Wang. 2010. Relationship Between Obesity and Diabetes in a US Adult Population: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2006. DOI 10.1007/s11695-010-0335-4. University of California. California USA.
Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Penerbit Rineka Cipta. Jakarta
Pelt REV., Schwartz RS, and Kohrt WM. Insulin secretion and clearance after subacute estradiol administration in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93: 484 – 90
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2005. Diabetes Melitus. Standar Pelayanan Medik. PB PAPDI. Jakarta.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus tipe II di Indonesia. PB.PERKENI. Jakarta
85 Pratiwi, A.D. 2007. Epidemiologi, program penanggulangan, dan isu mutakhir
diabetes melitus. Jurnal Unhas Makassar.
Price & Wilson. 2006. Patofisiologi Volume 2. EGC. Jakarta
Prodia. 2008. Tes HbA1C Untuk Cek Rata-Rata Kadar Gula Darah. http:///www.prodiakalimantan.com/tes-hba1c-untuk-cek-rata-rata-kadar-gula-darah/. Diakses tanggal 30 September 2012
Pusparini. 2007. Central obesity, metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Journal Universa Medicina 26: 195-204
Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Anatomi Volume 2 Edisi 7. EGC. Jakarta
Schteingart, D.E. 2006. Metabolisme Glukosa dan Diabetes Melitus : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC, Jakarta. 785 hlm.
Service FJ, O’Brien PC. 2001. The relation of glycaemia to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Journal Diabetologia 44: 1215-1220.
Sidartawan, 2004. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Bagi Dokter Puskesmas. FK UI. Jakarta
Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8 Vol 2. EGC. Jakarta
Soegondo, S. 2004. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. FKUI. Jakarta
Soegondo, S. 2009. Farmakoterapi pada Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2 : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
86 Sudoyo, A, Bambang .S, Adrus .A, Marcellus .S, Siti .S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.
Sukmawati, I.R., Harijanto .T. 2004. Optimal cut off value for obesity: Using anthropometric indices to predict atherogenic dyslipidemia in Indonesia population. In 3rd National Obesity Symposium (NOS III). p. 87-88.
Supariasa, I. D. N., Bakhyar, B. & Ibnu F. 2001. Penilaian Status Gizi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Suyono, S. 2007. Penatalaksanaan Diabetes Terpadu Edisi II. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.
Taufiq, F.P.A. 2011. Hubungan Antara Pengetahuan Tentang Diabetes Melitus dan Dukungan Keluarga dengan Kualitas Hidup Pasien Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.(Skripsi) Unila. Bandar Lampung
Telen MJ, Kaufman RE. 2004. The mature erythrocyte in Wintrobe’s Clinical Hematology 11th ed. Lippincot Williams and Wilkins. 230 hlm.
Tjandra, 2009. Tahun 2030 Prevalensi Diabetes Melitus Di Indonesia Mencapai 21,3 Juta Orang. http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press- release/414-tahun-2030-prevalensi-diabetes-melitus-di-indonesia-mencapai-213-juta-orang.html. Diakses tanggal 23 Februari 2012
Thevenod, F. 2008. Pathophysiology of Diabetes Mellitus Type 2 : Roles of Obesity, Insulin Resistance and ß-cell dysfunction. Medical Journal 19: 1-18
US Department of Health and Human Services. 2000. The Practical Guide to the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adult. NIH--National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda.
87 Wardlaw, G.M. & Jeffrey, S. H. 2007. Perspectives in Nutrition Seventh Edition.
Mc Graw Hill Companies Inc. New York.
Widijanti & Ratulangi, B.T. 2011. Jenis Pemeriksaan yang Harus Dilakukan Penderita Diabetes. Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Saiful Anwar FK Unibraw. Malang.
www.perkeni.org . Diakses tanggal 23 Februari 2012.
