Penanganan Penderita Sleep Apnea Dan Kebiasaan Mendengkur

(1)

PENANGANAN PENDERITA SLEEP APNEA DAN

KEBIASAAN MENDENGKUR

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi

syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

DORINDA NIM : 060600126

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial

Tahun 2010

Dorinda

Penanganan Penderita Sleep Apnea dan Kebiasaan Mendengkur

Ix + 44 halaman

Gangguan pernafasan saat tidur merupakan gangguan pernafasan abnormal

secara luas yang memiliki karakteristik berupa berhentinya nafas secara berulang

selama tidur. Sleep apnea didefinisikan sebagai suatu kelainan yang memiliki

karakteristik pernafasan abnormal berupa berhentinya nafas selama tidur serta

memiliki konsekuensi rasa kantuk di siang hari dan terganggunya fungsi kognitif,

termasuk terganggunya ingatan. Kebiasaan mendengkur adalah bernafas selama tidur

dengan suara parau yang disebabkan vibrasi atau getaran dari palatum lunak.

Sleep apnea dapat diklasifikasikan atas 3 tipe yaitu sentral sleep apnea,

obstuktif sleep apnea, dan campuran sleep apnea. Sentral sleep apnea didefinisikan

sebagai ketiadaan aliran udara akibat kurangnya usaha ventilasi yang disebabkan oleh

reduksi impuls dari sistem saraf pusat ke otot pernafasan. Obstruktif sleep apnea

merupakan gangguan pernafasan saat tidur yang paling sering terjadi, yang

didefinisikan sebagai ketiadaan aliran udara meskipun terdapat usaha ventilasi yang

ditandai dengan adanya kontraksi otot pernafasan (diafragma). Campuran sleep apnea

(3)

Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa yaitu pemeriksaan

riwayat medis pasien, pemeriksaan radiografi, fiberoptic nasopharyngoscopy dan

polisomnografi.

Perawatan sleep apnea dapat berupa perawatan non bedah dan perawatan

bedah. Perawatan non bedah mencakup perubahan gaya hidup, continuous positive

airway pressure dan pemakaian oral appliance, sedangkan perawatan bedah

mencakup trakeostomi, bedah nasal, uvulopalatopharingoplasty, laser assisted

uvulopalatoplasty dan bedah ortognatik.

(4)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 05 Januari 2010

Pembimbing : Tanda tangan

(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 05 Januari 2010

TIM PENGUJI

KETUA : Abdullah, drg

ANGGOTA : 1. Olivia Avriyanti Hanafiah, drg., Sp.BM

2. Indra Basar Siregar, drg., M.Kes

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat

dan karunia-Nya yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini

sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan

bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati dan

penghargaan yang tulus, penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM selaku Ketua Departemen dan seluruh

staf pengajar di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran

Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Olivia Avriyanti Hanafiah, drg., Sp.BM selaku dosen pembimbing yang

telah begitu banyak meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing

penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

3. Seluruh staf pengajar dan pegawai Departemen Ilmu Bedah Mulut Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan saran dan

masukan dalam penyelesaian skripsi.

4. Siti Chadidjah Az, drg selaku dosen pembimbing akademik yang telah

membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini, penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada

(7)

doa, dan dukungan serta segala bantuan baik berupa moril maupun materil yang tidak

akan terbalas oleh penulis. Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada kakak

Novi dan adik Melvin yang telah memberikan dukungan kepada penulis, serta

Malinda dan Edward Gozali yang selalu menemani dan memotivasi penulis dalam

suka dan duka.

Teman-teman terbaik penulis Olivia, Yumira, Steffie, Jupita, Nelly, Lenny,

Amanda, drg. Suwandi, serta teman-teman terutama stambuk 2006 yang tidak dapat

disebutkan satu persatu atas bantuan dan dukungannya.

Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Sumatera Utara yang telah mendidik, membimbing, dan membantu penulis selama

menuntut ilmu dimasa pendidikan.

Penulis menyadari kelemahan dan keterbatasan ilmu yang penulis miliki

menjadikan skripsi ini kurang sempurna, tetapi penulis mengharapkan semoga skripsi

ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan

ilmu pengetahuan, dan masyarakat.

Medan, 2 September 2009 Penulis

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ...

HALAMAN PERSETUJUAN ...

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...

(9)

3.2.3 Uvulopalatopharingoplasty ... 28

3.2.4 Laser Assisted Uvulopalatoplasty ... 30

3.2.5 Bedah Ortognatik ... 31

3.2.5.1 Maxillomandibular Advancement ... 32

3.2.5.2 Maxillomandibular expansion ... 34

3.2.5.3 Genioglossus Advancement ... 38

BAB 4 KESIMPULAN ... 40

(10)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Obstruktif sleep apnea ... 5

2 Progresif kolaps pada level velofaring selama Müller Manuver ... 11

3 Progresif kolaps pada level orofaring selama Müller Manuver ... 11

4 Progresif kolaps pada level retroglosal selama Müller Manuver ... 11

5 Polisomnografi ... 14

10 Desain dan insisi kulit yang digambar dengan pola horizontal H dengan perpanjangan flap superior secara lateral ... 22

11 Elevasi lemak ... 23

12 Trakea diinsisi dengan pola vertikal H ... 23

(11)

14 Trakeostomi setelah penjahitan flap dinding trakea ke flap kulit .. 24

15 Tube Montgomery trakeostomi ... 25

16 Cara memperbaiki septum deviasi septum nasal. ... 26

17 Uvulopalatopharyngoplasty ... 27

18A Insisi vertikal dan pembuatan neo-uvula ... 29

18B Pembuatan U-shape pada pilar posterior ... 41

19A Maxillomandibular advancement sebelum operasi ... 31

19B Maxillomandibular advancement sesudah operasi ... 31

20A Gambaran radiografi sefalometri Maxillomandibular advancement sebelum operasi ... 31

20B Gambaran radiografi sefalometri Maxillomandibular advancement sesudah operasi... 31

21 Osteotomi maksila untuk memfasilitasi pelebaran maksila ... 33

22A Pelebaran maksila (sebelum) ... 33

22B Pelebaran maksila (sesudah) ... 33

23A Pelebaran mandibula (sebelum) ... 34

23B Pelebaran mandibula (sesudah) ... 34

24 Gambaran klinis yang menunjukkan pelebaran maksila ... 35

25 Gambaran radiografi menunjukkan pelebaran mandibula ... 35

26A Fragmen tulang dari rahang bawah yang ditarik kedepan dan ditahan pada tempatnya dengan menggu nakan titanium screw ... 37

(12)

Tahun 2010

Dorinda

Ix + 44 halaman

(13)

polisomnografi.

(14)

BAB 1

PENDAHULUAN

Gangguan pernafasan saat tidur merupakan pola pernafasan abnormal yang

menyebabkan individu sering terbangun, namun hal ini tidak disadari oleh individu

yang bersangkutan karena terjadi dalam waktu yang relatif singkat. Adapun beberapa

gangguan pernafasan tersebut, yaitu kebiasaan mendengkur dan sindrom sleep apnea.

Young, dkk (1993) melaporkan prevalensi penderita apnea menurut indeks

apnea-hipopnea adalah 9% pada wanita dan 24% pada pria. Hal ini menunjukkan bahwa

gangguan pernafasan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.1,2

Data epidemiologis menunjukkan bahwa sindrom sleep apnea merupakan

sindrom yang paling sering terjadi dalam walaupun dalam bentuk ringan. Laporan

Sleep Commision (1993) memperkirakan bahwa sekitar 20 juta penduduk Amerika

menderita sleep apnea dan mayoritas tidak terdiagnosa sehingga tidak terawat.

Dengan meningkatnya pengetahuan tenaga medis dan keperdulian masyarakat maka

pengenalan terhadap kelainan ini juga meningkat. Namen, dkk (2002) dalam survei

National Ambulatory Care menyatakan adanya peningkatan sebesar 12 kali lipat

diagnosa dan laporan sleep apnea pada tahun 1990–1998.3,4

Sindrom sleep apnea dapat diklasifikasikan atas 3 tipe yaitu sleep apnea tipe

sentral, tipe obstruktif dan tipe campuran. Sleep apnea tipe obstruktif merupakan tipe

yang paling sering terjadi. Manifestasi utama dari sleep apnea tipe obstruktif saat

tidur adalah suara dengkuran yang keras sehingga mengganggu teman tidur,

(15)

berlebihan, defek pada neurokognitif dan depresi. Hal ini mempengaruhi seluruh

sistem di dalam tubuh, menyebabkan insiden hipertensi, penyakit jantung, stroke,

hipertensi pulmonari, kardiak aritmia dan fungsi imun yang terganggu. Insiden

kecelakaan kerja dan lalu lintas juga meningkat pada penderita ini sehingga

menurunkan kualiatas hidup.1,3,4,5,6

Adapun tujuan perawatan sleep apnea tipe obstruktif adalah mengurangi

kerentanan kolapsnya saluran nafas bagian atas saat tidur. Saat ini, Nasal Continuous

Positive Airway Pressure (CPAP) merupakan perawatan yang paling sering

dilakukan, namun yang menjadi permasalahan adalah ketidaknyamanan yang

ditimbulkan sehingga penderita menolak perawatan tipe ini. Oleh karena itu,

perawatan bedah merupakan alternatif pada penderita obstruktif sleep apnea.4,7

Adanya penurunan kualitas hidup yang disebabkan oleh penderita sleep apnea

dan kebiasaan mendengkur, maka pada skripsi ini akan dibahas mengenai

(16)

BAB 2

SLEEP APNEA DAN KEBIASAAN MENDENGKUR

Setiap individu menghabiskan 30% dari hidupnya dengan tidur. Sejak tahun

1970, para ahli telah meneliti konsekuensi gangguan tidur yang disebabkan pola

pernafasan abnormal yang didefinisikan sebagai gangguan pernafasan saat tidur.

Gangguan pernafasan saat tidur merupakan gangguan pernafasan abnormal secara

luas yang memiliki karakteristik berupa berhentinya nafas secara berulang selama

tidur. Walaupun gangguan ini sering terjadi pada populasi masyarakat, namun

kebanyakan tidak terdiagnosa.1,7,8

2.1. Definisi

Sleep apnea didefinisikan sebagai suatu kelainan yang memiliki karakteristik

pernafasan abnormal berupa berhentinya nafas selama tidur serta memiliki

konsekuensi rasa kantuk di siang hari dan terganggunya fungsi kognitif, termasuk

terganggunya ingatan.9 Berhentinya nafas dapat dikategorikan sebagai apnea bila terjadi sekurangnya 10 detik.4 Keparahan sleep apnea dapat dinilai dengan index

henti nafas atau apnea-hypopnea index (AHI); ringan bila AHI berkisar 5–15

kali/jam, sedang bila AHI berkisar 15–29 kali/ jam, dan parah bila AHI lebih dari 30

kali/jam.10

Kebiasaan mendengkur menurut Random House Dictionary of English

Language adalah bernafas selama tidur dengan suara parau yang disebabkan vibrasi

(17)

Diagnostic and Coding Manual mendefinisikan kebiasaan mendengkur sebagai suara

yang keras pada saluran pernafasan atas pada saat tidur tanpa adanya apnea atau

hipoventilasi.7 Pasien dengan kebiasaan mendengkur memiliki AHI index lebih kecil

dari 5 kali/jam dan tanpa disertai rasa kantuk yang berlebihan di siang hari.2

2.2. Tipe-tipe Sleep apnea

obstuktif sleep apnea, dan campuran sleep apnea.4,5,8,11 Namun menurut International

Classification of Sleep Disorder-2nd edition (ICSD 2), 2 kategori utama sleep apnea

adalah sentral sleep apnea dan obstruktif sleep apnea.9

2.2.1. Sentral Sleep apnea

Sentral sleep apnea merupakan kelainan yang jarang terjadi dibanding

obstruktif sleep apnea. Sentral sleep apnea didefinisikan sebagai ketiadaan aliran

udara akibat kurangnya usaha ventilasi yang disebabkan oleh reduksi impuls dari

sistem saraf pusat ke otot pernafasan.1,9 Kelainan ini terjadi pada pasien dengan insufisiensi sistem saraf pusat yang mempengaruhi aliran keluar dari pusat pernafasan

ke diafragma dan otot-otot pernafasan lainnya. Kelainan sistem saraf yang

dihubungkan dengan sentral sleep apnea meliputi neoplasma batang otak, infark

batang otak, bulbar encephalitis, bedah spinal, cervical cordotomy, dan primary

(18)

2.2.2. Obstruktif Sleep apnea

Obstruktif sleep apnea merupakan gangguan pernafasan saat tidur yang paling

sering terjadi, yang didefinisikan sebagai ketiadaan aliran udara meskipun terdapat

usaha ventilasi yang ditandai dengan adanya kontraksi otot pernafasan (diafragma).1 Kelainan ini dapat disebabkan oleh penyempitan dan penutupan saluran nafas bagian

atas saat tidur.7 Obstruktif sleep apnea sering dikaitkan dengan peningkatan

morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Akibat psikomotor pada obstruktif sleep

apnea adalah rasa kantuk berlebihan dan lelah pada siang hari serta kualitas tidur

yang buruk karena pasien sering terbangun saat tidur.12

Gambar 1. Obstruktif sleep apnea13

2.2.3. Campuran Sleep apnea

Campuran sleep apnea merupakan kombinasi dari sentral sleep apnea dan

obstruktif sleep apnea. Pola ini dimulai dengan setral sleep apnea yang ditandai oleh

(19)

aktivitas otot pernafasan. Pola diakhiri dengan obstruktif sleep apnea yang ditandai

dengan penghentian udara pada mulut dan hidung.1,4

2.3 Patofisiologi

Pada manusia, jalur udara di daerah orofaring dan hipofaring hampir tidak

memiliki dukungan tulang yang kaku sehingga jalur udara dipertahankan tetap ada

dengan adanya fungsi otot dilator faring. Otot-otot utama tersebut adalah otot

genioglosus dan tensor palatina.1,14

Pasien dengan obstruktif sleep apnea memiliki penyempitan jalur nafas

bagian atas. Dengan adanya penyempitan jalan nafas tersebut, terjadi percepatan

aliran udara (efek Venturi). Tekanan negatif ditimbulkan tepi arus aliran udara.

Semakin cepat aliran udara, semakin besar tekanan negatif (Prinsip Bernauli). Pada

saat terbangun, tekanan negatif pada pasien obstruktif sleep apnea diambil alih oleh

peningkatan aktivitas otot genioglosus dan tensor palatina yang menjaga jalan udara

tetap ada. Selama tidur, kompensasi muskular hilang dan aktivitas otot kembali ke

level yang sama pada individu tanpa obstruktif sleep apnea. Kehilangan tonus otot

paling nyata selama fase rapid eye movement. Kombinasi penyempitan anatomi dan

kehilangan kontrol neuromuskular menyebabkan kolapsnya jalan udara dan hambatan

aliran udara.1,15

Adanya obstruksi nasal merupakan patogenesis gangguan pernafasan saat

tidur termasuk obstruktif sleep apnea. Perubahan pola pernafasan hidung menjadi

pernafasan mulut mengubah dinamika saluran pernafasan atas yang merupakan

(20)

hidung menjadi hilang. Selain itu, hambatan nasal juga meningkatkan tekanan negatif

saat inspirasi, serta menambah kolapsnya jalur udara secara anatomis.1

Kebiasaan mendengkur disebabkan oleh vibrasi jaringan lunak faring yang

terjadi akibat resistensi oleh adanya gumpalan udara yang bergerak cepat. Tekanan

udara yang ditarik ke dalam dan resistensi menyebabkan kerasnya suara dengkuran,

sedangkan titi nada dipengaruhi oleh kelebatan dan konsistensi jaringan yang

bergetar. Tepi posterior palatum lunak, uvula dan pilar tonsil merupakan area yang

paling sering menyebabkan suara dengkuran.1

Hambatan maupun pengurangan aliran udara selama apnea menyebabkan

hipoksia dan hiperkabnia. Untuk mengatasi resistensi jalan udara selama pernafasan,

diperlukan peningkatan usaha inspirasi. Kombinasi hipoksia, hiperkabnia dan

peningkatan usaha ventilasi menyebabkan fragmentasi tidur dan terbangun. Pada saat

pasien terbangun, otot faring menjadi aktif kembali dan jalur udara terbuka. Pasien

kemudian mengadakan hiperventilasi untuk memperbaiki kekacauan gas dalam darah

lalu kembali tertidur dan siklus tersebut berulang kembali.1

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi utama obstruktif sleep apnea adalah gangguan selama tidur dan

gangguan setelah terbangun. Adapun gangguan selama tidur yaitu suara dengkuran

yang keras yang menyebabkan pasangan tidur terganggu. Suara dengkuran penderita

obstruktif sleep apnea memiliki variasi makin lama makin keras yang menunjukkan

keparahan penyempitan jalan udara. Adapun gejala di siang hari yaitu rasa kantuk

(21)

mereka mengantuk dan berkata bahwa mereka tertidur hanya pada saat duduk atau

bosan. Oleh sebab itu, pasien obstruktif sleep apnea cenderung beresiko tinggi pada

kecelakaan.6 Pasien dengan obstruktif sleep apnea mengalami peningkatan insiden

kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, hasil kerja yang buruk, depresi, perselisihan

keluarga, dan penurunan kualitas hidup.1 Keluhan lain pasien adalah sakit kepala pada pagi hari dan mual yang merupakan akibat dari hiperkabnia, sulit

berkonsentrasi, cepat lelah serta penurunan libido.4,7

Kategori utama yang kedua terjadinya morbiditas dari sleep apnea adalah

disfungsi kardiovaskular. Hipertensi sistemik telah dilaporkan pada lebih dari 50

persen penderita dengan sleep apnea. Rata-rata terjadi kenaikan tekanan darah di pagi

hari setara dengan meningkatnya aktivitas apnea baik pada penderita obesitas

maupun tidak. Kardiak aritmia juga diasosiasikan dengan sleep apnea tipe obstruktif.

Hipoksemia, aritmia dan peningkatan tekanan darah sistemik dapat memicu ishkemia

miokardial dan mungkin infarksi miokardial. Hipertensi pulmonari, polycithemia, dan

cor pulmonale dapat dipercepat oleh hiperkabnia dan hipoksemia pada kasus

obstruktif sleep apnea yang parah. Pasien dengan gangguan pernafasan saat tidur

meningkatkan resiko stroke walaupun tanpa adanya obstruktif sleep apnea. Hasil

akhir adalah meningkatnya mortalitas dan memperpendek harapan hidup bagi

penderita obstruktif sleep apnea, khususnya bagi mereka dengan AHI > 20 kali per

(22)

2.5 Diagnosa

polisomnografi. Informasi tambahan didapat dari tes darah di laboratorium. Alat

diagnostik tambahan untuk mendiagnostik pasien sleep apnea mencakup pemeriksaan

darah rutin, serum elektrolit dan tes fungsi tiroid.1,4,6

2.5.1 Riwayat Medis

Langkah utama untuk mengevaluasi individu yang menderita sleep apnea

adalah riwayat medis yang lengkap. Pasien ditanya mengenai kebiasaan tidur, rasa

kantuk yang berlebihan di siang hari dan fatique. Penting untuk membedakan antara

rasa kantuk, fatique atau rasa lelah, yang mana dapat mengacu pada masalah medis

lainnya seperti depresi, anemia maupun gagal jantung. Suara dengkuran yang keras

dan lama, khususnya jika disertai dengan terbangunnya pasien pada malam hari serta

termegap-megap menunjukkan sleep apnea. Informasi tambahan berupa faktor resiko

seperti kenaikan berat badan, konsumsi alkohol, merokok, penggunaan obat tidur dan

sedasi. Kondisi medis predisposisi dan riwayat keluarga juga harus diperoleh dari

pasien.1

Riwayat medis dapat diperoleh dari pasangan tidur pasien karena pasien

cenderung tidak menyadari apa yang terjadi di saat tidur. Pasangan tidur mungkin

melaporkan adanya dengkuran apnea dan tidur yang tidak lelap. Lebih lanjut, anggota

keluarga dapat memberikan informasi yang berharga mengenai rasa kantuk di siang

(23)

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Setelah diperoleh riwayat medis yang lengkap, diperlukan pemeriksaan

lengkap terhadap pasien.4 Pemeriksaan fisik dapat dibagi menjadi dua yaitu

pemeriksaan umum dan pemeriksaan spesifik terhadap saluran nafas bagian atas.

Pemeriksaan umum bertujuan untuk mendeteksi faktor predisposisi terhadap penyakit

obstruktif sleep apnea seperti obesitas, hipertensi, abnormal endokrin, dan kelainan

sistemik. Obesitas, terutama penumpukan lemak pada tubuh bagian atas sering

diasosiasikan dengan keberadaan dan keparahan penyakit obstruktif sleep apnea.

Berat badan, tinggi badan dan lingkar leher dicatat dan Body Mass Index

dikalkulasi.1,2,6,10

Pemeriksaan saluran nafas bagian atas bertujuan untuk menentukan penyebab

dan lokasi penyempitan saluran nafas serta mendeteksi abnormalitas anatomi.

Pemeriksaan hidung mencakup deviasi septum nasal dan pembesaran turbin. Adanya

mikrognatia, retrognatia dan makroglosia dapat ditemukan pada pemeriksaan rongga

mulut. Retrognatia dan mikrognatia menyebabkan penempatan lidah pada daerah

posterior sehingga terjadi penyempitan jalur nafas pada faring. Keberadaan massa

tumor pada nasofaring dan hipofaring juga harus diperiksa. Pada faring, hipertrofi

adenotonsilar, palatum lunak yang panjang, dasar lidah yang besar dan mukosa faring

yang berlebihan merupakan penyebab obstruksi yang potensial. Pemeriksaan laring

mencakup selaput pita suara dan paralisa pita suara.1,4,6

Fiberoptic nasopharyngoscopy memberikan informasi yang berharga pada

(24)

Pasien disuruh menarik nafas kuat-kuat pada akhir ekspirasi. Lokasi dan derajat

kolapsnya saluran nafas diperiksa. Pemeriksaan ini dilakukan saat pasien dalam

posisi duduk maupun terlentang. Penampilan saluran nafas faring dan derajat

kolapsnya dinding faring dinilai dengan Müller Manuver.1,4,16 Teknik ini diusulkan oleh Borowiecki dan Sassin. Teknik ini mencoba menghasilkan kolapsnya

saluran nafas atas pada level retroglosal dan retropalatal, yang mirip dengan kolaps

yang terjadi sewaktu tidur. Manuver ini dilakukan dengan meminta pasien

menghasilkan inspirasi yang kuat dengan mulut dan hidung tertutup.

Gambar 2. Progresif kolaps pada level velofaring selama Müller Manuver16

(25)

Gambar 4. Progresif kolaps pada level retroglosal selama Müller Manuver16

2.5.3 Pemeriksaan Radiografi

Peranan radiografi dalam menegakkan diagnosa masih kontroversial. Tujuan

utama pemeriksaan radiografi adalah untuk mengidentifikasi lokasi dan keparahan

kolapsnya saluran nafas bagian atas khususnya hipofaring. Radiografi saluran nafas

bagian atas meliputi radiografi sefalometri lateral, komputer tomografi dan magnetic

resonance imaging.1,2

Sefalometri merupakan metode yang paling sering digunakan untuk

mengevaluasi jaringan lunak dan skeletal pada kepala dan leher. Gambaran dua

dimensi ini memberikan informasi mengenai deformintas skeletal seperti retrognatia.

Keuntungan penggunaan sefalometri adalah mudah dilakukan, tidak mahal dan

pemaparan radiografi yang minimal, sedangkan keterbatasan sefalometri yaitu tidak

dapat mengevaluasi secara tiga dimensi.1,4,6,12

Posisi maksila dan mandibula dapat dievaluasi dengan berbagai metode

termasuk sudut SNA dan SNB. Pasien dengan defisiensi skeletal kebanyakan

(26)

menyatakan bahwa pasien obstruktif sleep apnea memiliki posisi tulang hyoid yang

lebih inferior, palatum lunak yang lebih panjang dari normal dan penyempitan dasar

lidah. 1,4,12

Komputer tomografi merupakan metode alternatif selain sefalometri yang

digunakan untuk menilai saluran nafas bagian atas secara kuantitatif. Dengan

menggunakan rekonstruksi CT secara tiga dimensi, Lowe dkk melaporkan bahwa

penderita obstruktif sleep apnea memiliki permukaan lidah yang lebih besar dan

permukaan saluran nafas yang lebih kecil.1,4

Magnetic Resonance Imaging (MRI) memberikan resolusi jaringan lunak

yang lebih tinggi, radiografi multi bidang, rekonstruksi tiga dimensi, teknik radiografi

ultrafast dan pemaparan radiografi yang minimal. MRI juga digunakan untuk

mengevaluasi efikasi bedah jaringan lunak, namun bukan untuk memprediksi hasil

bedah pasien sleep apnea.1

2.5.4 Polisomnografi

Polisomnografi merupakan alat diagnosa yang penting untuk mendiagnosa

sleep apnea, melihat keparahan sleep apnea dan menentukan kesuksesan perawatan.

Polisomnografi dilakukan di laboratorium tidur dengan memonitor tidur pasien

sepanjang malam. Total waktu tidur yang dicatat paling sedikit 4 jam. Komponen

polisomnogram adalah electroencephalogram (EEG), electrooculogram (EOG),

electromyogram (EMG) dan electrocardiogram (ECG). Tahapan dan pola tidur

ditentukan oleh gambaran EEG, EOG, dan EMG. Kardiak disritmia yang berpotensi

(27)

arteri dari nilai normal adalah signifikan selama episode apnea ataupun hipopnea.

Usaha respirasi dan pola pernafasan diukur dengan respiratory inductive

plethysmography ataupun dengan pengukuran perubahan tekanan intrathoraks dengan

balon kateter esofagus. Perbedaan antara sentral sleep apnea dan obstruktif sleep

apnea adalah hubungan antara aliran udara hidung dan mulut dengan pergerakan otot

respirasi abdomen dan toraks. Sentral sleep apnea terjadi jika aliran udara dan

pergerakan otot respiratori berhenti secara simultan, sedangkan obstruktif sleep apnea

terjadi jika aliran udara pada mulut dan hidung terhambat namun otot respiratori pada

toraks dan abdomen tetap bergerak tanpa berfungsi.1,4,17

(28)

BAB 3

PERAWATAN

Tujuan perawatan sleep apnea adalah mengurangi morbiditas dan mortalitas

serta memperbaiki kualitas hidup. Perawatan yang ada saat ini bertujuan untuk

memperlebar jalan udara faring, mengurangi kecenderungan kolaps dan menjaga

jalan udara tetap terbuka.7 Perawatan tersebut dapat berupa perawatan non bedah dan perawatan bedah. Perawatan non bedah mencakup perubahan gaya hidup, continuous

positive airway pressure dan pemakaian oral appliance, sedangkan perawatan bedah

uvulopalatoplasty dan bedah ortognatik.1

3.1 Perawatan Non Bedah

Perawatan penderita sleep apnea harus dipertimbangkan dari berbagai segi

termasuk menganalisa faktor individual yang berperan dalam penyakit tersebut. Gaya

hidup penderita seperti obesitas merupakan faktor kontribusi terhadap penyakit sleep

apnea. Pemakaian beberapa obat-obatan dan juga alkohol dapat memperparah sleep

apnea. Selain perubahan gaya hidup, perawatan non bedah lainnya adalah pemakaian

oral appliance dan continuous positive airway pressure.3,4,18,19

3.1.1 Perubahan Gaya hidup

Obesitas, terutama adanya lemak pada leher merupakan faktor resiko utama

(29)

badan dapat memperparah index henti nafas hingga 30 persen namun penurunan 10

persen berat badan dapat menurunkan index henti nafas hingga 20 persen. Oleh

karena itu, gaya hidup sehat dan diet yang mendorong penurunan berat badan sangat

diperlukan. Namun sangat disesalkan bahwa kebanyakan penderita obstruktif sleep

apnea mudah lelah dan tidak memiliki banyak energi untuk berolahraga.4,18

Pemakaian alkohol, sedatif, narkotik, anastesi dan antihistamin sedasi, serta

semua obat yang memberi efek depresi pada sistem saraf pusat harus dihindari.

Penderita juga harus dimotivasi untuk menghentikan kebiasaan merokok. Penderita

harus memperoleh tidur yang cukup dan teratur karena kekurangan tidur dapat

memperparah apnea.1,6,18

Pada beberapa kasus, sleep apnea menjadi lebih parah pada posisi telentang.

Mencegah posisi telentang dapat mengurangi keparahan apnea.1,6,18,19

Beberapa obat-obatan telah digunakan untuk perawatan obstruktif sleep apnea

dengan berbagai hasil. Carbonic anhydrase inhibitor acetazolamide menstimulasi

respirasi dengan memproduksi asidosis metabolik. Obat ini mengurangi apnea dan

menurunkan keparahan desaturasi oksigen pada penderita sentral sleep apnea. Namun

pada beberapa kasus, acetazolamide yang diberikan pada penderita obstruktif sleep

apnea menyebabkan durasi obstruktif sleep apnea yang lama. Oleh karena itu,

acetazolamide mungkin tidak diindikasikan untuk penanganan obstruktif sleep

apnea.4

Trisiklik antidepresan protriptyline merupakan obat yang paling efektif dan

(30)

REM. Protriptyline juga memberikan efek menguntungkan berupa stimulasi tonus

otot saluran nafas bagian atas, serta menurunkan presentase waktu yang dihabiskan

pada fase tidur REM, sehingga mengurangi apnea REM yang lebih parah.4

3.1.2 Continuous Positive Airway Pressure

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) merupakan terapi obstruktif

sleep apnea yang pertama kali dilakukan oleh dokter Collin Sullivan pada tahun

1981. Sejak saat itu CPAP menjadi pilihan yang paling banyak digunakan untuk

merawat penderita obstruktif sleep apnea.3,19 Cara kerja CPAP yaitu menyediakan tekanan udara positif melalui sebuah face mask / nasal mask yang menciptakan

pneumatic splint pada faring untuk mencegah kolapsnya jalan udara faring. Mesin

CPAP meniupkan udara yang dipanaskan dan dilembabkan melalui pipa ke mask.

Mask harus dikenakan dengan rapat untuk mencegah kebocoran udara. Terdapat

beberapa tipe mask yang berbeda yaitu nasal mask, nasal pillow dan full face mask.

Mesin CPAP berukuran sedikit lebih besar daripada alat pemanggang roti sehingga

dapat dibawa dalam perjalanan.9,19

A B C

(31)

A B

Gambar 7. Mesin CPAP. A. Mesin CPAP. B. Penggunaan mesin CPAP sewaktu tidur21

Pemakaian CPAP menunjukkan penurunan frekuensi apnea dan desaturasi

oksigen, serta mengurangi keparahan dan gangguan tidur dan rasa kantuk berlebihan

di siang hari pada penderita obstruktif sleep apnea. CPAP dapat mencegah morbiditas

kardiovaskular. CPAP juga dapat memperbaiki abnormalitas neuropsikiatrik seperti

penyakit psikiatrik, terganggunya fungsi kognitif, penampilan dan mengurangi

insiden kecelakaan motor dan memperbaiki kualitas hidup.3,9,18,19

Efek samping pemakaian CPAP yaitu kekeringan pada hidung maupun mulut,

bersin-bersin dan keluarnya tetesan dari hidung, kongesti nasal, klautrofobia,

terbangun pada malam hari, ketidaknyamanan mask, konjungtivitas akibat kebocoran

udara, abrasi kulit, sulit menghembuskan nafas, aerofagi, ketidaknyamanan dada dan

intoleransi pasangan tidur. Keluhan utama yang paling banyak yaitu kongesti nasal

dan intoleransi mask.1,3,9

3.1.3 Oral appliance

Kebanyakan oral appliance dipakai untuk merawat kebiasaan mendengkur

(32)

Administration untuk perawatan obstruktif sleep apnea.3 American Sleep Disorders

Association menyatakan bahwa oral appliance dapat digunakan untuk merawat

kebiasaan mendengkur, obstruktif sleep apnea ringan dan obstruktif sleep apnea

sedang hingga parah yang menolak perawatan CPAP.4 Cara kerja oral appliance dilaporkan dapat memperbaiki gejala siang hari. Beberapa efek samping pemakaian

oral appliance adalah salivasi berlebihan, serostomia, iritasi jaringan lunak,

ketidaknyamanan sementara pada gigi dan TMJ, serta perubahan minor temporer

terhadap oklusi. Komplikasi yang lebih serius adalah perubahan oklusal permanen

dan ketidaknyamanan TMJ yang signifikan.1,4,9

Tongue retaining device (TRD) dapat menarik lidah maju tanpa memajukan

mandibula dan telah digunakan secara sukses untuk merawat penderita dengan

obstruktif sleep apnea ringan hingga sedang. TRD berfungsi dengan menempatkan

lidah pada sebuah gelembung yang diletakkan antara gigi-gigi anterior. Adanya

adhesi permukaan menjaga lidah tetap pada tempatnya. Satu kerugian TRD yaitu

lidah tidak selalu berada pada posisi maju karena tegangan permukaan lidah pada

gelembung menjadi hilang seiring waktu. Penggunaan TRD mengharuskan

pernafasan hidung oleh penderita sehingga mungkin akan menyulitkan bagi penderita

(33)

Gambar 8. Tongue retaining device22

Mandibular repositioning appliance (MRA) merupakan tipe oral appliance

yang paling banyak digunakan dan diteliti oleh peneliti. MRA diindikasikan pada

penderita obstruktif sleep apnea ringan sampai sedang. MRA menstabilkan

mandibula ke depan dan ke bawah dan secara tidak langsung mereposisi lidah dan

palatum lunak sehingga dimensi jalan nafas bagian atas meningkat.17 Tipe two-piece adjustable MRA merupakan tipe yang paling populer digunakan karena

memungkinkan derajat optimal dalam memajukan mandibula. Tipe one-piece, tipe

monoblok MRA dibuat dengan mandibula berada dalam posisi fixed. Penyesuaian

alat dilakukan di laboratorium dental dimana komponen alat rahang atas dan rahang

bawah dipisah dan difiksasi pada posisi baru setelah pembuatan gigitan yang baru.

MRA tersedia dalam 2 bentuk sediaan yaitu MRA yang dibuat pabrik dan MRA yang

dibuat dokter gigi. MRA yang dibuat dokter gigi dengan membuat cetakan individual

dan mengambil gigitan pasien kemudian dikirim ke lab dental, sedangkan MRA

(34)

Gambar 9. Mandibular repositioning appliance25

Jenis oral appliance lain yang juga sering digunakan dan efektif adalah

Herbst appliance yang merupakan alat untuk memajukan mandibula ke depan. Alat

ini terdiri dari 2 komponen akrilik menyeruluh yang dikatupkan pada gigi maksila

dan mandibula yang dihubungkan dengan perlekatan dua batang pipa yang

memungkinkan pembukaan vertikal, protusi, keterbatasan pergerakan lateral dan

tidak adanya pergerakan retrusif.4

3.2 Perawatan Bedah

Perawatan bedah lebih efektif pada penderita obstruktif sleep apnea dengan

abnormalitas kraniofasial yang diskret daripada penderita dengan sampel obesitas.

Berbagai prosedur bedah tersedia saat ini dan kebanyakan diarahkan langsung pada

lokasi obstruksi. Prosedur bedah untuk merawat obstruktif sleep apnea meliputi

trakeostomi, bedah nasal, uvulopalatopharyngoplasty dan beberapa prosedur bedah

ortognatik. Pemilihan prosedur bedah untuk penderita ditentukan oleh keparahan

sleep apnea, keberadaan defisiensi skeletal dan maksilofasial, lokasi obstruksi dan

(35)

3.2.1 Trakeostomi

Trakeostomi merupakan prosedur bedah pertama yang paling efektif untuk

merawat penderita obstruktif sleep apnea. Prosedur ini dilakukan pertama kali oleh

Kuhlo dkk pada tahun 1969. Tingkat keefektifannya hampir mencapai 100 persen

dalam mengurangi tanda dan gejala obstruktif sleep apnea karena tidak melewati

semua lokasi yang berpotensi obstruksi pada saluran nafas bagian atas. Setelah

trakeostomi terjadi pengurangan yang cepat pada rasa kantuk siang hari dan

perubahan pola tidur serta pengurangan frekuensi terbangunnya penderita.4,6

Penggunaan trakeostomi saat ini bermanfaat sebagai tindakan sementara

untuk proteksi jalan udara pada penderita dengan sleep apnea berat dengan obesitas

yang tidak normal atau anomali kraniofasial yang signifikan. Trakeostomi permanen

sebagai perawatan jangka panjang untuk obstruktif sleep apnea menjadi suatu pilihan

bagi penderita obesitas yang tidak normal dengan obesitas hipoventilasi sindrom atau

bagi pasien dengan anomali kraniofasial signifikan yang telah gagal semua perawatan

non-bedah maupun bedah.12

Konsep prosedur ini adalah apabila terdapat hambatan pernafasan dari hidung

ke kotak suara, maka dibuat suatu lubang pada trakea yang dihubungkan dengan pipa

udara. Lubang pada trakea disebut stoma. Stoma harus dijaga bersih dan diinsersi

dengan pipa. Pipa trakeostomi harus dijaga bersih supaya tidak terjadi infeksi nyeri

pada stoma, selain itu pipa udara dapat terhambat oleh sekresi.26

Prosedur bedah trakeostomi dimulai dengan insisi horizontal berbentuk H

(36)

ke-5, tergantung panjang trakea yang mudah tersingkap pada leher (gambar 11).

Pasien yang membutuhkan flap trakeostomi kebanyakan menderita obesitas dan

mempunyai retraksi trakea bagian atas tepat di bawah level klavikula.16

Jika diindikasikan, lipektomi submental dapat dilakukan melalui insisi ini.

Pengambilan lemak yang tidak dibutuhkan ini mempermudah flap berada pada posisi

yang lebih baik pada otot pengikat dan membuat stoma lebih mudah diatur.16

Bagian anterior trakea secara penuh tersingkap dengan adanya retraksi otot

pengikat. Glandula tiroid dibagi pada midline dengan jahitan pada tiap lobus untuk

mencegah pendarahan pada ujung bebas. Diseksi tajam dan tumpul pada fascia

pretrakeal menyingkapkan keseluruhan anterior trakea. Trakea diinsisi dengan pola

vertikal H (gambar 12), membentuk flap superior dan inferior yang diputar sehingga

bertemu dengan kulit dan dilakukan penjahitan antara kulit leher dan dinding trakea

dengan benang absorbable (gambar 13, 14).16

Setelah penyelesaian operasi, dilakukan pemasangan double-cannulated

cuffed tube trakeostomi dengan balon. Jika tube asli yang ditempatkan pada saat

pembedahan memuaskan, dapat diganti dengan noncuffed tube dengan ukuran yang

sama setelah 5 – 14 hari.16

Terdapat beberapa variasi teknik standar yang sering digunakan, namun yang

paling sering digunakan adalah suatu insisi melintang yang ditempatkan di

pertengahan antara cricoid dan sternal notch. Insisi ini memberikan estetis yang lebih

baik, meminimalkan dead space dan mengurangi resiko pembentukan seroma.

Tujuan utama trakeostomi pada penderita sleep apnea adalah menjaga stoma tertutup

(37)

dan berfungsi secara fisiologis. Kancing stoma dilepas pada malam hari sebelum tidur

untuk mencegah gejala obstruktif sleep apnea.16

Kanula trakea Montgomery telah digunakan dengan sukses pada pasien

dengan nafas yang pendek. Kanula ini memberikan drainase luka pada fase awal

penyembuhan dan tidak begitu mudah lepas dengan adanya cincin multipel. Pada

stoma yang matang, tube montgomery yang lebih lunak dan pendek dapat digunakan.

Tube ini digunakan pada pasien tanpa komplikasi luka dan sukses meminimalkan

granulasi luka di kemudian hari. Tube Montgomery harus diganti setidaknya setiap 3

– 6 bulan.16

(38)

Gambar 11. Elevasi lemak16

(39)

Gambar 13. Flap di putar untuk bertemu dengan kulit dan dijahit dengan benang absorbable antara kulit leher dan dinding trakea16

(40)

Gambar 15. Tube Montgomery trakeostomi.16

Kelemahan prosedur trakeostomi adalah kebanyakan penderita mengalami

depresi biologis karena estetis yang tidak baik dan pemaparan terhadap komplikasi

lokal seperti pendarahan, infeksi, nyeri dan pembentukan jaringan granulasi.

Penderita juga mengalami peningkatan resiko terhadap komplikasi serius berupa

stenosis trakea dan erosi pembuluh darah di sekitarnya. Karena kelemahan dan

komplikasi yang ditimbulkan, trakeostomi permanen hanya dilakukan pada kasus

parah pada obstruktif sleep apnea dengan tanda kardiovaskular. Simon dkk

menyatakan bahwa prosedur trakeostomi merupakan terapi primer untuk penderita

memiliki disritmia kardiak yang mengancam selama sleep apnea.4,6

3.2.2 Bedah Nasal

Obstruksi nasal dapat menyebabkan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari,

fragmentasi tidur, hipopnea dan pernafasan periodik selama tidur. Penderita dengan

(41)

penyebab. Obstruksi nasal dapat berupa deviasi septum nasal, polip nasal atau

pembesaran konka. Prosedur nasal yang paling banyak dilakukan adalah septoplasti

dan reduksi konka. Prosedur lain yang mungkin berguna untuk merawat obstruksi

nasal yaitu nasal polipektomi ataupun turbinektomi. Pengaruh utama dari bedah nasal

adalah peningkatan subjektif yang nyata dari nasal dan reduksi nasal untuk keperluan

CPAP. 1,4,12,27

Gambar 16. Cara memperbaiki septum deviasi septum nasal.28

3.2.3 Uvulopalatopharingoplasty

Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) telah digunakan untuk merawat sleep

apnea sejak 25 tahun yang lalu. Prosedur uvuloplasti dapat memperbesar jalan udara

faring dan membuat kaku dinding faring, serta mengurangi kolapsnya saluran nafas

bagian atas. Prosedur uvulopalatopharyngoplasty mencakup eliminasi obstruksi

(42)

lateral faring yang berlebihan dan pemotongan 8-15 mm sepanjang margin posterior

palatum lunak.1,4,6,12

Teknik bedah UPPP bervariasi, namun tujuan utama adalah memperpendek

palatum dan memperbesar jalan udara posterior. Insisi mukosa dibuat dengan

elektrokauteri pada bagian permukaan anterior palatum lunak. Diseksi dilakukan dari

lateral mencakup tonsil palatina. Dasar tonsil dikoagulasi untuk hemostasis. Otot

palatal dieksisi dan mukosa nasofaring ditarik ke depan untuk mendapatkan kerapatan

primer. Penjahitan dengan teknik multipel interrupted resorbable. Jika tonsil diambil,

mukosa dinding anterior ditutupkan ke dinding posterior. Hal ini berguna untuk

menghilangkan jaringan faring yang berlebihan dan melonggarkan ataupun

mempererat dinding faring.4

(43)

Komplikasi yang mungkin ditimbulkan oleh prosedur UPPP adalah perubahan

fungsi palatum, insufisiensi velofaringeal, stenosis dan disfagia. Penderita juga

merasakan adanya reflux cairan ke hidung dan keluarnya udara hidung selama

berbicara. Rasa sakit pascaoperasi adalah signifikan, oleh karena itu analgesia harus

diberikan.4,6,12

3.2.4 Laser Assisted Uvulopalatoplasty

Laser Assisted Uvulopalatoplasty (LAUP) adalah prosedur bedah yang

digunakan untuk merawat kebiasaan mendengkur dan obstruktif sleep apnea dengan

cara membentuk dan mengkontur kembali palatum lunak di bawah anastesi lokal

dengan menggunakan laser CO2. LAUP diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980

oleh dokter Yves-Victor Kamami. Tujuan utama LAUP adalah mengurangi obstruksi

jalan nafas faring dengan mengurangi volume jaringan pada uvula, palatum lunak dan

bagian teratas dari dinding faring posterior.29

Pada awalnya prosedur bedah LAUP merupakan teknik multiple stage yang

melibatkan empat atau lima sesi yang memiliki interval per bulan. Seiring dengan

waktu, prosedur tersebut dipersingkat dan hanya melibatkan satu tahap yang disebut

teknik single stage. Prosedur ini diawali dengan pembuatan dua insisi vertikal

paramedian dengan ketinggian 2-3 cm pada lateral uvula yang diperluas ke pertemuan

antara palatum keras dan palatum lunak. Basis uvula ditarik ke lateral dengan Kocher

clamp supaya insisi horizontal dapat dibuat tepat di bawah basis uvula, uvula pada

(44)

Uvula yang baru bergantung pada bagian belakang palatum keras sehingga dapat

mencegah bekas luka sentripetal.4,11,29

A B

Gambar 18. LAUP single stage. A. Insisi vertikal dan pembuatan neo-uvula. B. Pembuatan U-shape pada pilar posterior.29

Biasanya tidak terdapat komplikasi serius yang terjadi selama operasi maupun

selama fase pascaoperasi LAUP. Observasi pascaoperasi pada unit rawat medis tidak

diperlukan. Tidak ada perubahan klinis yang teridentifikasi sewaktu bicara ataupun

fungsi velofaring. Infeksi jarang terjadi kecuali bila terdapat kandidiasis oral.29

3.2.5 Bedah Ortognatik

Berbagai prosedur bedah ortognatik telah dilakukan untuk merawat obstruktif

sleep apnea. Mayoritas obstruksi jalan udara pada palatum lunak dan basis lidah.

Prosedur bedah ortognatik dapat mengubah ukiran jalan udara di berbagai regio.

Mandibular advancement dan genial advancement bekerja dengan mengubah posisi

(45)

3.2.5.1 Maxillomandibular Advancement (MMA)

Abnormalitas tulang maksilofasial diketahui sebagai faktor resiko obstruktif

sleep apnea. MMA dinyatakan sebagai perawatan jangka panjang yang paling sukses

pada penderita obstruktif sleep apnea, dengan tingkat kesuksesan rata-rata hampir

mencapai 90 persen. Walaupun MMA merupakan prosedur bedah yang invasif,

namun resiko akibat pembedahan adalah rendah mencakup pembedahan, infeksi,

maloklusi dan kebas permanen.1,9

Teknik bedah MMA mencakup osteotomi standar Le Fort I yang

dikombinasikan dengan split sagital osteotomi pada mandibula untuk memajukan

maksila dan mandibula. Osteotomi Le Fort I pada maksila dilakukan diatas apikal

gigi. Maksila difrakturkan ke bawah setelah separasi pterygomaksilari. Arteri palatina

harus dijaga. Maksila dimobilisasi dengan memajukan kira-kira 10-14 mm. Selama

mobilisasi, integritas arteri palatina harus tetap dipertahankan. Jika terdapat tegangan

berlebihan, arteri harus dipotong dan dibagi untuk mencegah pendarahan berlebihan

akibat rusaknya pembuluh darah. Fiksasi rigid dengan 4 lempeng (plate). Susunan

gigi maksila dan mandibula, pertumbuhan gigi dan wajah adalah penting sekali untuk

oklusi yang dapat diterima dan estetis. Osteotomi mandibula dilakukan dengan teknik

split sagital. Korteks medial dan lateral diseparasi pada regio ramus dengan menjaga

keutuhan nervus inferior alveolar. Segmen mandibula dimajukan sejauh maksila

sehingga oklusi direstorasi. Fiksasi rigid didapat dengan 3 screw yang ditempatkan

pada tiap sisi (plates sering digunakan untuk menjembatani sisi osteotomi untuk

(46)

A B

Gambar 19. Maxillomandibular advancement. A. Sebelum operasi. B. Sesudah operasi.16

(47)

3.2.5.2 Maxillomandibular Expansion

Adanya konstriksi maksila disertai palatum keras yang tinggi dan sempit

sering ditemukan pada penderita obstruktif sleep apnea. Berbagai peneliti

menyatakan bahwa ekspansi maksila dapat memperbaiki obstruktif sleep apnea pada

anak-anak, remaja maupun dewasa. Penderita obstruktif sleep apnea dengan

konstriksi maksila cenderung disertai dengan konstriksi mandibula, oleh karena itu

perawatan obstruktif sleep apnea dengan ekspansi maksila dan mandibula lebih

menguntungkan dalam mengurangi keparahan obstruktif sleep apnea. Pada pasien

anak-anak, prosedur ini tidak memerlukan tindakan bedah karena sutura palatina

mediana belum mengalami osifikasi. Namun fusi sutura palatina terjadi setelah

remaja, oleh karena itu osteotomi dibutuhkan untuk ekspansi12,16

Prosedur bedah dilakukan diruang operasi dibawah anastesi umum. Ekspansi

maksila dilakukan dengan osteotomi terbatas pada Le Fort I tanpa memfrakturkan

maksila ke bawah. Osteotomi yang terbatas pada midline maksila juga dilakukan.

Alat distraksi biasanya ditempatkan oleh ahli ortodonti sebelum pembedahan dan

diaktivasi sebesar 0,5 mm pada penyelesaian operasi. Pada mandibula, osteotomi

(48)

Gambar 21. Osteotomi maksila untuk memfasilitasi pelebaran maksila16

A B

(49)

Gambar 23. Pelebaran mandibula. A. Sebelum. B. Sesudah16

Diikuti periode laten selama 5-7 hari. Alat tersebut diaktivasi dua sampai

empat kali sehari untuk mendapatkan perpanjangan tulang 1 mm setiap hari. Total

ekspansi yang dihasilkan ditentukan oleh anatomi pasien, pertumbuhan gigi,

penampilan wajah dan keparahan obstruktif sleep apnea. Biasanya ekspansi sebesar

5-10 mm dapat dicapai. Setelah penyelesaian distraksi (sekitar 1-3 minggu), alat

distraksi dipertahankan lebih kurang 2-3 bulan agar osifikasi terjadi. Alat distraksi

maksila dapat dilepas ahli ortodonti dan alat distraksi mandibula dilepaskan di bawah

(50)

Gambar 24. Gambaran klinis yang menunjukkan pelebaran maksila16

(51)

3.2.5.3 Genioglossus Advancement (GA)

Penempatan posisi lidah dan mandibula lebih ke anterior menunjukkan

perbaikan obstruktif sleep apnea. Genioglossus advancement merupakan suatu

prosedur untuk memajukan geniotubercle dan insersi genioglossus tanpa

memindahkan mandibula. Prosedur ini menimbulkan ketegangan pada otot lidah

sehingga membatasi pergerakan ke posterior selama tidur. Prosedur GA terdiri dari

osteotomi berbentuk empat persegi panjang pada bagian apikal gigi dengan

mempertahankan batas inferior mandibula sehingga genial tubercle dan perlekatan

ototnya dapat dimajukan secara maksimal dengan perubahan kecantikan yang

minimal. Insisi mukosa vestibular yang dimodifikasi ke bawah ke bagian anterior

mandibula. Osteotomi bikortikal berbentuk segi empat persegi panjang dengan

ukuran 2 cm x 1 cm dilakukan dengan gergaji. Pemotongan harus dilakukan 5 mm

atau lebih di bawah apeks akar. Osteotomi didesain menyerupai bentuk laci sehingga

otot genial dapat ditarik keluar. Tulang harus cukup lebar sehingga dapat dirotasikan

± 20 – 90°. Bagian terluar tulang kortikal dan kanselous yang berbentuk segi empat

dapat dibuang sedangkan korteks bagian dalam difiksasi dengan bone screw.

(52)

A. B.

(53)

BAB 4

KESIMPULAN

Sleep apnea merupakan kelainan gangguan tidur yang sering terjadi dan

memiliki karakteristik berupa penghentian nafas secara berulang selama tidur dan

menyebabkan rasa kantuk yang berlebihan di siang hari, terganggunya fungsi kognitif

termasuk terganggunya memori yang berdampak terhadap kualitas hidup pasien.1,9 Terdapat 3 tipe sleep apnea yaitu sleep apnea tipe sentral, obstruktif dan

campuran.4,9,11 Sleep apnea tipe obstruktif merupakan sleep apnea yang paling sering terjadi dan ditandai dengan adanya obstruksi saluran nafas bagian atas. Diagnosa

sleep apnea didasarkan pada riwayat medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

radiografi.1,2

Morbiditas sleep apnea dapat dikurangi dengan perawatan yang tepat.

Berbagai perawatan sleep apnea telah tersedia saat ini. Perawatan bervariasi dari

perubahan gaya hidup, penggunaan CPAP, hingga perawatan bedah. Pemilihan

perawatan sangat kompleks tergantung variasi anatomi dan fisiologi penderita,

pilihan penderita, keparahan penyakit dan ketersediaan perawatan.1,15,18 Perawatan bedah merupakan jenis perawatan yang dilakukan bila perawatan dengan CPAP

gagal. Yang termasuk perawatan bedah yaitu trakeostomi, bedah nasal,

uvulopalatopharyngoplasty, laser assisted uvulopalatoplasty dan bedah ortognatik

yang terdiri dari maxillomandibular advancement, maxillomandibular expansion dan

(54)

dan kotak suara, maka dibuat suatu lubang pada trakea. Kerugian trakeostomi yaitu

pasien mengalami depresi psikologis dengan pemakaian trakeostomi jangka panjang

akibat tidak estetis. Komplikasi trakeostomi lainnya berupa pendarahan, infeksi, nyeri

dan pembentukan jaringan granulasi.4,21 Prosedur bedah nasal adalah prosedur yang dilakukan untuk merawat obstruksi nasal berupa deviasi septum nasal, nasal polip dan

pembesaran turbin. Teknik bedah lain yang digunakan untuk mengeliminasi obstruksi

orofaring yaitu uvulopalatopharyngoplasty. Prosedurnya meliputi tonsilektomi dan

adenoidektomi, mengeksisi uvula, mengambil mukosa lateral faring serta memotong

margin posterior palatum lunak. Laser assisted uvulopalatoplasty yaitu prosedur

untuk mengambil uvula dan bagian palatum lunak dengan insisi laser CO2 dan

vaporisasi.12 Salah satu perawatan yang cukup efektif untuk obstruktif sleep apnea

adalah Maxillomandibular advancement, walaupun prosedurnya cukup invasif.

Secara umum prosedur ini dapat diterima dan hanya menimbulkan komplikasi

minimal.9,12,15 Maxillomandibular expansion adalah prosedur yang kurang invasif dibandingkan prosedur dibanding maxillomandibular advancement. Prosedur ini

terdiri dari osteotomi terbatas untuk membesarkan maksila dan mandibula dengan

distraktor.12 Genioglossus advancement merupakan salah satu prosedur yang bertujuan untuk membesarkan jalan nafas posterior pada regio hipofaring dasar lidah.

(55)

DAFTAR RUJUKAN

1. Lee KJ. Essential otolaryngology. 8th ed. New York: McGraw-Hill

Companies., 2001: 57-65

2. Troell RJ, Terris DJ. Sleep apnea and sleep-disordered breathing. In:

Cummings CW, Flint PW, Harker LA et al eds. Cummings otolaryngology

head & neck surgery. Vol II. 4th ed. Philadelphia: Mosby, Inc., 2005: 1701-16

3. Qureshi A, Ballard RD. Current reviews of allergy and clinical immunology. J

Allergy Clin Immunol 2003; 112(4): 643-51

4. Tiner BD, Waite PD. Surgical and nonsurgical management of obstructive

sleep apnea. In: Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. Peterson’s

principles of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. Hamilton: BC Decker

Inc., 2004: 1297-313

5. Lumbantobing SM. Gangguan tidur. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 2004: 20-5

6. Rodriguez HP, Berggen DV. Biology and treatment of sleep apnea. In: Water

TRVD, Staecker H. Otolaryngology basic science and clinical review.

NewYork: Thieme Medical Publishers,Inc., 2006: 71-82

7. Budev MM, Golish JA. Sleep disorder breathing.

8. Lavie P. Insomnia and sleep-disordered breathing. Sleep Medicine 2007; 4:

(56)

9. Banno K, Kryger MH. Sleep apnea: clinical investigation in humans. Sleep

Medicine 2007; 8: 400-26

10.Friedman. Sleep apnea and snoring. Philadelphia: Elsevier Inc., 2009: 45-6

11.Romero OF, Berdinas BG, Betanzos AA, Bonillo VM. A new method for

sleep apnea classification using wavelets and feedforward neural networks.

Artificial Intelligence in Medicine 2005; 34: 65-76

12.Li KK. Surgical therapy for adult obstructive sleep apnea . Sleep Medicine

Review 2005; 9: 201-9

13.Golish JA. Diagnosing obstructive sleep apnea. <http://www.mysleep

test.com

14.Kushida CA. Obstructive sleep apnea. 4nd. California: Informa Healthcare,

2007: 36

> (5 November 2009)

15.Pack AI. Sleep apnea pathogenesis, diagnosis, and treatment. New York:

Marcel Dekker Inc., 2002: 218-9

16.Kountakis SE, Onerci M. Rhinologic and sleep apnea surgical techniques.

Berlin: Springer, 2007: 255-376

17.Randerath WJ, Sanner BM, Somers VK. Sleep apnea current diagnosis and

treatment. Vol 35. Basel: S. Karger AG, 2006 :151-9

18.Sanchez AI, Martinez P, Miro E, Bardwell WA, Buela-Casal G. Cpap and

behavioral therapies in patients with obstructive sleep apnea: effects on

daytime sleepiness, mood, and cognitive function. Sleep Medicine Review

2009; 13:223-33

(57)

20.Anonymous. CPAP Mask. 21. Anonymous. CPAP machine 22. Anonymous. Tongue retaining device.

2009)

23.Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances

for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006; 29(2): 244-61

24.Moore KE. Oral appliances treatment for obstructive sleep apnea. Operative

Techniques in Otolaryngology 2007; 18: 52-6

25.Anonymous. Mandibular repositioning appliance. Oktober 2009)

26.Anonymous. Surgical treatment of obstructive sleep apnea.

27.Kereiakes TJ. Indication for UPPP in snoring and sleep apnea. In: Pensak

ML. controversies in otolaryngology. New York: Thieme Medical Publisher,

Inc, 2001: 57-65

28.Ghorayeb BY. Otolaryngology houston. Septoplasty (submucous resection).

29.Kamami YV. Outpatient treatment of snoring and sleep apnea syndrome with

CO2 laser : laser-assisted uvulopalatoplasty. In: Clayman L, Kuo P,eds. Laser

in maxillofacial surgery and dentistry. New York: Thieme Medical

Publishers,Inc., 1997: 111-20

30.Anonymous. Tongue region procedures. Genioglossus advancement. 2009.

(58)

Tahun 2010

Dorinda

Ix + 44 halaman

(59)

polisomnografi.