PERJANJIAN KERJA SAMA Soetijono Blora, berkedudukan dan berkantor di Jalan dr. Sutomo No. 42 Blora, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah dr. R Soetijono Blora, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Berdasarkan:
1. Undang Undang RI Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang Undang RI Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 3. Undang Undang RI Nomor 16 tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Undang Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 tahun 2012 tanggal 28 Agustus 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1343 / MENKES / SK / VII / 2011 tanggal 1 Juli 2011 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Struktural di Lingkungan Kementerian Kesehatan RI; 8. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik RI Nomor HK.01.01.0.3.3.1946
tahun 1997 tentang Pedoman Kerja sama Rumah Sakit Milik Departemen Kesehatan dengan Pihak Ketiga.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama PENDAMPINGAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN BERKEBUTUHAN KHUSUS, dengan ketentuan sebagai berikut :
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Blora dalam hal kesepakatan Pendampingan Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien Berkebutuhan Khusus.
2. Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soetijono Blora Kabupaten Blora adalah institusi jasa pelayanan kesehatan kategori Rumah Sakit Kelas C Non Pendidikan milik Pemerintah Kabupaten Blora.
3. Kepala Sekolah adalah Pimpinan Sekolah Luar Biasa (SLB) yang beralamat di Jalan Raya BloraCepu, Km.7, Kec. Blora Kota.
4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soetijono Blora Kabupaten Blora adalah pimpinan tertinggi Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soetijono Blora Kabupaten Blora yang berfungsi sebagai penanggung jawab pengelolaan rumah sakit.
5. Sekolah Luar Biasa (SLB) adalah sekolah bagi anak berkebutuhan khusus yaitu salah satu jenis sekolah yang bertanggung jawab melaksanakan pendidikan untuk anakanak yang berkebutuhan khusus.
6. Pasien berkebutuhan khusus adalah pasien yang mengalami hambatan fisik dan/atau mental.
RUANG LINGKUP Pasal 2
Ruang lingkup dari perjanjian ini adalah pendampingan pelayanan kesehatan bagi pasien berkebutuhan khusus di tempat PIHAK KESATU dalam rangka keselamatan pasien.
HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 3
(1) Kewajiban PIHAK KESATU adalah Menyediakan sarana dan prasarana yang digunakan untuk proses pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA;
(3) Hak PIHAK KESATU adalah Pendampingan pelayanan kesehatan bagi pasien kebutuhan khusus;
(4) Hak PIHAK KEDUA adalah Memperoleh sarana dan prasarana yang digunakan untuk proses pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA;
PELAKSANAAN Pasal 4
(1) Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi Anak Berkebutuhan Khsusus sebagai pendamping, penerjemah bagi pasien berkebutuhan khusus antara lain tuna wicara, tuna rungu, autis dan cacat mental.
(2) Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini PARA PIHAK bersamasama bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan atas dasar saling membutuhkan, saling melindungi sehingga mutu pelayanan yang berstandar profesional dapat dipenuhi.
JANGKA WAKTU Pasal 4
(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2016 sampai dengan 01 Oktober 2017, dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA berkeinginan untuk memperpanjang dan/atau mengakhiri jangka waktu Perjanjian Kerja Sama, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja sama.
(1) Yang dimaksud force majeure adalah suatu keadaan diluar kemampuan para pihak yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya, misalnya bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang dan atau akibat adanya kebijakan pemerintah dan pemerintah daerah serta peraturan perundanganundangan yang dapat berakibat tidak dapat dilaksanakan Perjanjian kerjasama ini.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), PARA PIHAK dibebaskan dari kewajibannya dengan ketentuan pihak yang terkena force majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lama 2 (dua) minggu setelah terjadinya force majeure.
PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN PASAL 6
(1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila tidak terjadi penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kabupaten Blora.
KETENTUAN LAIN – LAIN Pasal 8
(1) Apabila terdapat peraturan dan ketentuan yang lebih tinggi yang mengatur lain dan/atau melarang isi Perjanjian Kerja Sama ini maka serta merta Perjanjian ini batal demi hukum dan tidak mengikat PARA PIHAK.
(3) Setiap pemberitahuan, surat menyurat, tawaran, permohonan, permintaan, persetujuan dan lain sebagainya sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini selanjutnya disebut “Pemberitahuan” dalam rangka melaksanakan perjanjian harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara (a) diantar langsung atau (b) melalui faksimile atau (c) melalui surat yang dikirimkan melalui pos tercatat, sebagaimana dipilih oleh pihak yang akan menyampaikan pemberitahuan, di mana pemberitahuan tersebut wajib disampaikan ke alamat masingmasing pihak tersebut di bawah ini:
a) PIHAK KESATU : dr. NUGROHO ADIWARSO, SpOG.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soetijono Blora Jalan dr. Sutomo No. 42 Blora
Telp. : (0296) 531118, 531839
Fax : (0296) 531504Email : rsublora@yahoo.co.id
b) PIHAK KEDUA : Drs Sutoto.
Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB) Negeri Jepon. Jalan Raya BloraCepu, Km.7, Kec. Blora Kota. Telp. : +62 82893892810
PENUTUP Pasal 9
(1) Halhal yang belum dan/atau belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK dengan Perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
PIHAK KESATU
dr. NUGROHO ADIWARSO, SpOG.
PIHAK KEDUA
