1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Hiperglikemia adalah peningkatan kadar glukosa darah diatas normal. Salah satu penyakit yang berkaitan dengan hiperglikemia adalah diabetes melitus. (Maulana, 2008). Di Indonesia, pada tahun 2008 penderita diabetes meningkat sampai 8,4 juta dan diperkirakan 2025 akan menjadi 12,4 juta orang atau urutan kelima terbanyak dunia (Soegondo, 2006).
Hiperglikemia merupakan suatu kondisi yang berhubungan dengan obesitas. MSG salah satu penyebab dari obesitas (Hermanussen, 2003). Obesitas dapat meningkatkan produksi asam lemak bebas. Asam lemak bebas yang terakumulasi di jaringan akan menginduksi resistensi insulin terutama pada hati dan otot. Resistensi insulin menyebabkan pengambilan glukosa yang dimediasi oleh insulin di jaringan perifer menjadi berkurang. Kekurangan insulin atau resistensi insulin akan menyebabkan kegagalan fosforilasi kompleks IRS, penurunan translokasi GLUT4 dan penurunan oksidasi glukosa sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel dan akan terjadi kondisi hiperglikemia (Sulistyoningrum, 2010).
2
sekitar 24,1%/tahun (Ardyanto, 2004). Jepang mencapai 60.000 ton/ tahun, Amerika mencapai 26.000 ton/tahun (Sukawan, 2008).
WHO menyatakan bahwa batas aman asupan MSG per hari sekitar 0-120 mg/kg berat badan, berlaku pada orang dewasa, dilarang untuk bayi dibawah 12 minggu (Setiawati, 2008). Dalam penggunaan sehari-hari masyarakat hanya menggunakan perkiraan saja dan telah diteliti bahwa satu sendok makan setara dengan ±15 g MSG (Arisman, 2009).
Pada penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh Ahluwalia, membuktikan efek glutamat terhadap peningkatan kadar glukosa darah. Namun penelitian tersebut, kurang meneliti batas minimal pemakaian MSG yang memberi efek peningkatan kadar glukosa darah. Sehingga pada penelitian ini, akan memuat dosis minimal pemberian MSG yang menurut WHO aman dikonsumsi dapat memberi efek peningkatan kadar glukosa darah.
Metode yang digunakan dalam penelitian Ahluwalia dalam mengukur kadar glukosa darah adalah metode kimia (orthotolidin method) (Ahluwalia et al, 2011). Menurut Departemen Kesehatan RI 2005, metode kimia seperti orthotolidin, gula selain glukosa dapat terukur sehingga menghasilkan hasil tinggi palsu (Departemen Kesehatan RI, 2005). Pada penelitian ini, metode yang digunakan adalah metode enzimatik (GOD PAP). Karena di laboratorium Indonesia, sebagian besar pengukuran kadar glukosa darah menggunakan metode GOD PAP, dan pada metode ini sifat reaksi pertama spesifik untuk glukosa (Departemen Kesehatan RI, 2005 ).
3
serius. Peneliti tertarik untuk mengetahui apakah peningkatan glukosa darah akibat pemberian MSG yang dicobakan pada tikus putih Rattus novergicus strain Wistar.
1.2 Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah pada penelitian ini berdasarkan uraian tersebut diatas adalah :
Apakah pemberian dosis minimal Monosodium Glutamate (MSG) yang menurut WHO aman dikonsumsi dapat mempengaruhi peningkatan kadar glukosa darah pada tikus putih Rattus novergicus strain Wistar yang diukur dengan metode GOD PAP?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui apakah pemberian Monosodium Glutamate (MSG) dapat meningkatkan kadar glukosa darah pada tikus putih Rattus novergicus strain Wistar.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Membuktikan Monosodium Glutamat dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah pada tikus putih Rattus novergicus strain Wistar. b. Mengetahui dosis aman MSG untuk manusia menurut WHO tidak
4
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik
a. Digunakan sebagai referensi untuk penelitian selanjutnya. 1.4.2 Manfaat Klinis
a. Sebagai bukti ilmiah yang membuktikan tentang pengaruh pemberian MSG terhadap peningkatan glukosa darah.
1.4.3 Manfaat Masyarakat
KARYA TULIS AKHIR
PENGARUH PEMBERIAN MONOSODIUM GLUTAMATE (MSG) PERORAL TERHADAP PENINGKATAN KADAR GLUKOSA DARAH
PADA TIKUS PUTIH Rattus novergicus strain Wistar JANTAN
Oleh :
ADE AYU PERMATA SARI 09020131
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN
HASIL PENELITIAN
PENGARUH PEMBERIAN MONOSODIUM GLUTAMATE (MSG) PERORAL TERHADAP PENINGKATAN KADAR GLUKOSA DARAH
PADA TIKUS PUTIH Rattus novergicus strain Wistar JANTAN
KARYA TULIS AKHIR
Diajukan kepada
Universitas Muhammadiyah Malang untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
dalam Menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran
Oleh:
ADE AYU PERMATA SARI
09020131
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
iii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN HASIL PENELITIAN
Telah disetujui sebagai hasil penelitian Untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
Tanggal : 29 Juni 2013
Pembimbing I
dr. Fathiyah Safithri, M.Kes
Pembimbing II
dr. Nur Kaputrin D
Mengetahui, Fakultas Kedokteran
Dekan,
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Ade Ayu Permata Sari ini telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji pada tanggal 29 Juni 2013
Tim Penguji
dr. Fathiyah Safithri, M.Kes , Ketua
dr. Nur Kaputrin D , Anggota
v
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Pengaruh pemberian
monosodium glutamate terhadap peningkatan kadar glukosa darah tikus putih (Rattus novergicus strain wistar)”. Shalawat dan salam senantiasa tercurahkan pada junjungan Rasulullah Muhammad SAW yang telah membimbing umat manusia dari zaman gelap menuju jalan yang terang benderang yakni agama Islam.
Pada penulisan karya tulis akhir ini, penulis banyak mendapat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada :
1. dr. Irma Suswati, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
2. dr. Meddy Setiawan, Sp.PD, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
4. dr. Iwan Sys Indrawanto, Sp.KJ, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
5. dr. Nur Kaputrin D, selaku dosen pembimbing II yang telah meluangkan waktu serta banyak memberikan masukan dan dukungan demi kesempurnaan penelitian ini sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan.
6. dr. Sulistyo Mulyo Agustini, Sp.PK, selaku dosen penguji proposal dan tugas akhir yang telah memberi tambahan ilmu dan kritik demi kesempurnaan penelitian ini.
7. Sukmawan, Moch.Fahmi, Laela, Erwin, Cut, Sismi, serta teman-teman yang selalu memberikan semangat dan dukungan dalam proses penyelesaian penelitian ini.
8. Semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan karya tulis akhir ini, penulis ucapkan terima kasih.
Penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis membuka diri untuk segala saran dan kritik yang membangun, serta penulis mengharapkan agar karya tulis akhir ini dapat berguna serta bermanfaat.
Wassalamu’alaikum wr.wb
Malang, Juni 2013
vii ABSTRAK
Permata Sari, Ade Ayu. 2013. Pengaruh Pemberian Monosodium Glutamate (MSG) Terhadap Peningkatan Kadar Glukosa Darah pada tikus putih (Rattus novergicus strain Wistar). Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Malang. Pembimbing: (1) dr. Fathiyah Safithri, M.Kes , (2) dr. Nur Kaputrin D.
Latar Belakang: Hiperglikemia adalah peningkatan kadar glukosa darah diatas normal. Salah satu penyebab hiperglikemia adalah MSG. Saat ini, penggunaan MSG di negara kita meningkat 24,1% per tahun. Penelitian sebelumnya oleh Ahluwalia yang meneliti MSG terhadap glukosa, mengukur kadar glukosa dengan metode orthotolidin dan tidak menyertakan dosis minimal yang menimbulkan peningkatan kadar glukosa. Pada penelitian ini, pengukuran kadar glukosa darah menggunakan metode GOD PAP.
Tujuan: Untuk membuktikan adanya pengaruh pemberian MSG terhadap peningkatan kadar glukosa darah pada tikus putih.
Metode: Menggunakan rancangan Post Test Controlled Group Design dengan sampel penelitian dibagi menjadi 4 kelompok. Kelompok I tidak diberi MSG, kelompok II,III,dan IV diberi MSG peroral (54 mg/kgBB/hari, 108 mg/kgBB/hari, 270 mg/kgBB/hari) selama 30 hari. Selanjutnya, dilakukan pengukuran kadar glukosa darah pada tikus dengan menggunakan metode GOD PAP.
Hasil Penelitian: Hasil uji oneway ANOVA sig=0,000 (p<0,05) menunjukkan perbedaan yang signifikan antara tikus kontrol dan tikus yang diberi perlakuan. Semakin tinggi dosis MSG yang diberikan, semakin meningkat kadar glukosa darah (pearson correlation = 0,778).
Kesimpulan: Pemberian MSG peroral terbukti dapat meningkatkan kadar glukosa darah pada tikus.
ABSTRACT
Permata Sari, Ade Ayu. 2013. Effect of Monosodium Glutamate (MSG) Against Increase Blood Glucose Levels in Rat (Rattus novergicus strain Wistar). Faculty of Medicine, University of Muhammadiyah Malang. Supervisor: (1) dr. Fathiyah Safithri, M.Kes , (2) dr. Nur Kaputrin D.
Background: Hyperglycemia is an increase blood glucose levels above normal. One cause of hyperglycemia is MSG. Currently, the use of MSG in our country increased 24.1% each year. Previous research by Ahluwalia which examined the MSG to glucose, measurement of glucose levels by the orthotolidin method and does not include the minimal dose that causes an increase glucose levels. In this research, measurement of blood glucose using GOD PAP method.
Purpose: To prove the effect of MSG on blood glucose levels in mice.
Metode: Using post test controlled group design with a sample divided into 4 groups. Group I was not given the MSG, group II, III, and IV were given MSG orally (54 mg / kgBW/ day, 108 mg / kgBW/ day, 270 mg / kgBW/ day) for 30 days. Furthermore, measured on blood glucose levels in mice using GOD PAP method.:
Result of research: Oneway ANOVA test results sig = 0.000 (p <0.05) showed significant differences between control rats and rats treated. The higher doses of MSG given, increasing blood glucose levels (Pearson correlation = 0.778).
Conclusion: Oral administration of Monosodium Glutamate was proven can increase blood glucose levels on mice.
ix DAFTAR ISI
JUDUL……… i
HALAMAN JUDUL……...……… ii
LEMBAR PENGESAHAN………... iii
LEMBAR PENGUJIAN………. iv
KATA PENGANTAR ... v
ABSTRAK ... vii
ABSTRACT ... viii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR TABEL ... xiii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR SINGKATAN………. xv
DAFTAR LAMPIRAN……… xvi
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ……….. 3
1.3 Tujuan Penelitian……… 3
1.3.1 Tujuan Umum ………. 3
1.3.2 Tujuan Khusus ………. 3
1.4 Manfaat Penelitian ………. 4
1.4.1 Manfaat Akademik ……….. 4
1.4.2 Manfaat Klinis ... 4
1.4.3 Manfaat Masyarakat ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Diabetes Melitus ... 5
2.1.1 Definisi Diabetes Melitus ... 5
2.1.2 Etiologi Diabetes Melitus ... 6
2.1.4 Diagnosis Diabetes Melitus ... 7
2.1.5 Patofisiologi Diabetes Melitus ... 8
2.2 Insulin ... 9
2.2.1 Struktur dan Bahan Kimia Insulin……….. 9
2.2.2 Sintesis dan Pelepasan Insulin……… 10
2.2.3 Pelepasan Insulin yang Berkaitan dengan MSG………. 12
2.2.4 Reseptor Insulin………... 13
2.3 Glukosa Transporter ... 14
2.3.1 Mekanisme Molekular Uptake Glukosa ... 15
2.4 Resistensi Insulin ... 18
2.4.1 Patofisiologi Resistensi Insulin Berkaitan dengan Obesitas ... 19
2.4.2 Peran MSG Terhadap Obesitas ... 20
2.5 Peranan Monosodium Glutamat terhadap Hiperglikemia ... 21
2.6 Pemeriksaan Kadar Glukosa ... 22
2.7 Monosodium Glutamat (MSG) ... 25
2.7.1 Batas Pemakaian MSG ... 28
2.7.2 Glutamat dalam Tubuh Manusia ... 28
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS ... 31
3.1 Kerangka Konsep ... 31
3.2 Hipotesis ... 33
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 34
4.1 Jenis Penelitian ... 34
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 34
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 34
4.3.1 Populasi... 34
4.3.2 Sampel ... 34
xi
4.3.4 Karakteristik Sampel Penelitian ... 35
4.4 Variabel Penelitian ... 36
4.4.1 Variabel Bebas ... 36
4.4.2 Variabel Tergantung ... 36
4.5 Definisi Operasional ... 36
4.6 Alat dan Bahan Penelitian ... 36
4.6.1 Alat Penelitian ... 36
4.6.2 Bahan Penelitian ... 37
4.7 Prosedur Penelitian ... 37
4.7.1 Proses Adaptasi ... 37
4.7.2 Penentuan Dosis ... 37
4.7.3 Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah ... 38
4.7.3.1 Penentuan Kadar Glukosa Darah ... 39
4.8 Skema dan Alur Penelitian ... 40
4.9 Analisis Data ... 40
4.10 Jadwal Penelitian ... 41
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA ... 42
5.1 Hasil Penelitian ... 42
5.1.1 Pengaruh Dosis MSG Terhadap Peningkatan Kadar Glukosa 42 5.2 Analisis Data ... 44
BAB 6 PEMBAHASAN ... 47
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN ... 52
7.1 Kesimpulan ... 52
7.2 Saran ... 52
DAFTAR PUSTAKA ... 53
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
xiii
DAFTAR SINGKATAN
ADA : American Diabetes Association
AMPA : α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-isoxazolePropionic Acid
ATP : Adenosine 5'-triphosphate
Ca2+ : Calcium
DM : Diabetes Melitus G6P : glukosa-6-fosfat
GOD-PAP : Glucose Oxidase- Phenol Amino Peroksidase GIP : glucose-dependent insulinotropic polypeptide GLP-1 : glucagon-like peptide-1
GLUT :Glucose Transporter IRS : Insulin Receptor Substrate K+ : Kalium
MSG : Monosodium Glutamat
NADP : nicotinamide adenine dinocleotide phosphate NMDA : N-methyl-D-aspartate
PACAP : pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide PKC : Protein Kinase C
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
Lampiran 1 Hasil analisis kadar glukosa darah ……….. 57
Lampiran 2 Dokumentasi Penelitian ………. …… 60
Lampiran 3 Surat Keterangan Penelitian……….... 62
xiii
DAFTAR PUSTAKA
Ahluwalia P, kaur , Andvirpreet , Sharma, jyoti, and Sigh, Kuldip, 2011. Alteration upon Oral Ingestion of Monosodium Glutamate in Various Lipid and Lipoprotein Fractions in Serum ofAdult Male Rat, Journal Life Sci,3(1):17-21(2011).
Ardyanto Dwi, Tonang 2004, Sejarah Efek dan Kontrovensinya, MSG dan Kesehatan, Inovasi Online Vol 1/XVI/Agustus 2004.
Arisman, 2009, Keracunan Makanan: Buku Ajar Ilmu Gizi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal : 61
Bertrand G, Gross R, Mariani M, et al, 1992, Evidence for a glutamate receptor of the AMPA subtype which mediates insulin release from rat perfused pancreas, British Pharmacological Society, viewed 20 Februari 2013, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1907501/pdf/brjpharm00219-0134.pdf
Chevassus H, Renard E, Bertrand G, et al, 2002, Effects of oral monosodium (L
)-glutamate on insulin secretion and glucose tolerance in healthy volunteers, British Pharmacological Society.
Demello, M.A. et al. 2001. Glucose tolerance and insulin action in monosodium glutamate (MSG) obese exercise-trained rats. Physiol Chem Phys Med NMR. 2001;33(1):63-71.
Departemen Kesehatan RI, 2005, Pedoman Pemeriksaan Laboratorium Untuk Penyakit Diabetes Melitus, Jakarta.
Diniz, Y.S., Fernandes, A.A., Campo, K.E., Mani, F., Ribas, B.O., Novelli, E.L, 2004, Toxicity of hypercaloric diet and monosodium glutamate: oxidative stress and metabolic shifting in hepatic tissue. Food Chem.. Toxicol., 42(2), 319-325.
Foster D.W, Diabetes Mellitus, In Harrison’s Principles of Internal Medicine, Eds Fauci, Braunwald, Isselbacher,et al, 14th Edition, McGrawHill Companies, USA, 1998:623-75.
Hermanussen M and Tresguerres JA. Does high glutamate intake cause obesity? J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:965–968.
Ka he, et al, 2008, Association of Monosodium Glutamate Intake With Overweight in Chinese Adults: The INTERMAP Study, US National Library of Medicine National Institute of Health.
Kava A, West B, A Valerie and Greenwood, 1989, Sexual Dimorphism of Hyperglicemia and Glucose Tolerance in Wistar Fatty Rats, Diabetes Vol 8. Laurence J, Bacharach M, 1964, Analytical Toxicology. Philadelphia: CRC Press
dalam Habatul, 2006.
Macho, L., Ficková, M., Ježová, D., Zórad Š. (2000). Late effects of postnatal administration of monosodium glutamate on insulin action in adult rats, Physiological Research, 49 (Suppl.1), S79-S85.
Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, editor. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 : 580-8.
Masharani U, Karam JH, German MS. Pancreatic hormones and diabetes mellitus. In: Greenspan FS, Gardner DG, eds. Basic and clinical endocrinology. 7th edition. New York : MC Graw Hill Lange Medical Books, 2004 : 658-721.
Maulana, Mirza. 2008. Mengenal Diabetes Melitus Panduan Praktis Menangani Penyakit kencing Manis. Jogjakarta : Katahati.
Peace, ilhetuge, Sylvanus, alisi, Okwudiri, onyema, 2012, Monosodium Glutamate Induces Oxidative Stress and Affects Glucose Metabolism in the Kidney of Rats, International Journal of Biochemistry Research & Review.
Prawirohardjono, Dwiprahasto I, Astuti I, Hadiwandowo S, 2000, The Administration to Indonesians of monosodium L-Glutamate in Indonesians foods, crossover, placebo-controlled study, Journal of Nutrition, 130, 1074S-1076S.
Reksodiputro H, Madjid A, Rachman M, dkk., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , edisi IV, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta pusat.
xiii
Sacks D.B., Carbohydrates, In Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, Eds Burtis C.A, Ashwood E.R, 5th Edition, W.B. Saunders Company, USA, 2001:427-461.
Saputro SH, Setiawan H. Epidemiologi dan faktor-faktor risiko terjadinya diabetes melitus tipe 2. Dalam : Darmono,Suhartono T, Pemayun TGD, Padmomartono FS, eds. Naskah lengkap diabetes mellitus ditinjau dari berbagai aspek penyakit dalam. Semarang : Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2007 : 133-54.
Schteingart DE. Pankreas: metabolisme glukosa dan diabetes melitus. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2005;2:1259-74.
Setiawati F, 2008, Dampak Penggunaan Monosodium Glutamat (MSG) terhadap Kesehatan Lingkungan vol 4, Indonesian Scientific Journal Database, Politeknik Negeri Semarang, Jakarta.
Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global Estimates of The Prevalence of Diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research And Clinical Practice; 2010; 87, pp.4-14. Sheperd PR and Kahn BB. Glucose Transporter and Insulin Action. The New
England Journal of Medicine; 1999. Diakses tanggal 1 Maret 2012.
Shulman GI. Cellular Mechanisms of Insulin Resistance. The Journal of Clinical Investigation; 2000; Volume 106, Number 2.
Soegondo S, dkk, 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. pp: 7-9. Sudarmaji, S., Haryono, B., dan Suhardi, 1997. Prosedur Analisis untuk Bahan
Makanan dan Pertanian, Edisi 4, Fakultas Teknologi Pertanian, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Sukawan, Uke, 2008, Efek Toksik Monosodium Glutamat (MSG) Pada Binatang Percobaan, Jurnal Ilmiah SUTISNING, Vol 3, Tahun II, Januari 2008, 306-314.
Sulistyoningrum, Evy, 2010, Tinjuan Molekular dan Aspek Klinis Resistensi Insulin, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman, Journal Mandala of Health, Volume 4, Nomor 2, Mei 2010.
Tabaei B.P., Al-Kassab A.S., Ilag L.L., et al, Does Microalbuminuria Predict Diabetic Nephropathy?, Diabetes Care, 24:9, 2001:1560-1566.
Ten S and MacLaren N, 2004, Insulin Resistance Syndrome in Children, J Clin Endocrinol Metab; 89: 2526-39.
Wilcox, Gisela. Insulin and Insulin Resistance. 2005. Clinical Biochem Research,. 2005 May; 26(2): 19–39.
Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, Robinson TN, Steinberger J, dan Paridon S, 2002, Cardiovascular Health in Childhood A Statement for Health Professionals From the committee on atherosclerosis, hypertension and obesity in the young (AHOY) of the council on cardiovascular disease in the young, American Heart Association, Circulation; 106:143-60.
