EKSPRESI PROTEIN BAX PADA KEHAMILAN
PREEKLAMPSIA BERAT/EKLAMPSIA
DENGAN KEHAMILAN NORMOTENS
TESIS
OLEH :
ARIES MISRAWANY
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK/RS PIRNGADI
MEDAN
PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5
PEMBIMBING :
dr. Herbert Sihite, M.Ked (OG). SpOG
dr. Risman F. Kaban, M.Ked (OG). SpOG
PENYANGGAH :
DR. dr. Henry Salim, SpOG (K)
dr. Iman Helmi Effendi, M.Ked (OG), SpOG (K)
dr. Cut Adeya Adella, SpOG (K)
Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi syarat
untuk mencapai keahlian dalam program studi
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT Yang
Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat
Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah
satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Spesialis Obstetri dan
Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini
banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian
besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam
menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
EKSPRESI PROTEIN BAX PADA KEHAMILAN
PREEKLAMPSIA BERAT/EKLAMPSIA
DAN KEHAMILAN NORMOTENSI
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya
menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran
kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Fakultas Kedokteran dan Magister Kedokteran Klinis Obstetri dan
Ginekologi USU Medan.
2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K), Ketua Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan; DR.Dr M. Fidel Ganis
Siregar,SpOG(K), Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK-USU Medan; Dr. dr Henry Salim Siregar, SpOG (K), Ketua
Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan; Dr. M. Rhiza Z. Tala, SpOG (K), Sekretaris Program Studi
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, guru-guru
besar saya Prof. Dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. Dr. Djafar
Siddik, SpOG (K); Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof.
DR. Dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. Dr. R. Haryono
Roeshadi, SpOG (K); Prof. Dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. Dr.
Budi R. Hadibroto, SpOG (K);Prof. Dr. M. Fauzie sahil, SpOG (K), dan
Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang secara
bersama-sama telah berkenan menerima saya untuk
mengikuti pendidikan dokter spesialis di Departemen Obstetri
dan Ginekologi.
3. Dr.Herbert Sihite, M.K ed ( OG), SpOG yang telah
memberik an pengarahan kepada saya dalam melakukan
penelitian ini sekaligus sebagai pembimbing utama saya bersama
dengan Dr. Risman F. Kaban, M.Ked (OG), SpOG yang telah
memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
4. Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K), dr. Iman Helmi Effendi,
Mked(OG), SpOG (K) dan dr. Cut Adeya Adella, SpOG(K) selaku tim
penyanggah dan nara sumber dalam penulisan tesis ini, yang telah
banyak memberikan bimbingan dan masukan dalam penulisan tesis
ini.
5. Prof. Dr. Budi Hadibroto, SpOG (K), selaku Bapak Angkat saya selama
menjalani masa pendidikan ini, yang telah banyak mengayomi,
membimbing dan memberikan nasehat-nasehat bermanfaat kepada
saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
6. Dr. Christofel L.Tobing, SpOG(K), selaku pembimbing minireferat
Magister saya yang berjudul ”Farmakoterapi Pada Kehamilan”.
7. Kepada Dr. Surya Dharma, MPH yang telah meluangkan waktu dan
pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis
ini.
8. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi
FK-USU/ RSUP H. Adam Malik- RSUD Dr. Pirngadi Medan, yang secara
langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal
hingga akhir pendidikan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
membalas budi baik guru-guru saya.
9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan dan Direktur RSU Dr. Pirngadi
Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja
sama selama mengikuti pendidikan Magister Kedokteran Klinis Obstetri
10. Kepada teman sejawat, Asisten Ahli, Dokter Muda, Bidan, Paramedis,
karyawan/karyawati, dan pasien-pasien yang telah ikut membantu dan
bekerjasama dengan saya dalam menjalani pendidikan Magister
Kedokteran Klinis Obstetri dan Ginekologi di Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik
Tiada kata yang dapat saya ucapkan selain rasa syukur dan
sembah sujud kepadaTuhan Yang Maha Esa serta hormat dan terima
kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua orang tua saya
yang tercinta, (Alm.) T. Nimo dan Hj. Anita, yang telah membesarkan,
membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih
sayang dari masa kanak-kanak hingga kini, memberi contoh yang baik
dalam menjalani hidup serta motivasi selama mengikuti pendidikan ini.
Khususnya kepada suami saya Dr Nilwan Arif yang sangat saya
hormati dan sayangi dan anak-anak saya yang sangat saya kasihi dan
cintai; Savira Laniari Putri, Kevin Rhesa Putra, Jasmine Raisa Rizky Putri,
M. Raja Alamsyah Putra, Faridz Fadillah,dan Farell Fatin Favian terima
kasih yang tidak terhingga saya sampaikan dan diiringi permohonan maaf
saya yang sebesar-besarnya karena kesibukan menyelesaikan
tugas-tugas di pendidikan ini, waktu saya sebagai istri dan ibu sedikit tersita.
Tanpa pengorbanan, doa dan dukungan dari suami dan anak-anak saya
Kepada kedua saudara kandung saya, Beatris Naini SH dan
Leonisa Sawitri Amd, terima kasih atas bantuan doa dan
dukungan kepada saya selama menjalani pendidikan .
Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya
sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak
langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun
materil, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Allah
SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua. Amin ya
Rabbal „Alamin.
Medan, Maret 2015
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR SINGKATAN ... xi
ABSTRAK ... xii
ABSTRACT ... xiii
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 6
1.3. Tujuan Penelitian ………... 6
1.3.1. Tujuan Umum ………...…………... 6
1.3.2. Tujuan Khusus ... 6
1.4. Hipotesa Penelitian ... 7
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 8
2.1. Preeklampsia ... 8
2.2. Plasenta ... 11
2.3.. Apoptosis ... 12
2.3.1. Inisiasi apoptosis jalur intrinsik (mitokondria) ... 18
2.3.2. Inisiasi apoptosis jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian) ... 16
2.4. Protein Bax ... 21
2.5. Kerangka Teori ... 23
2.6. Kerangka Konsep ... 24
BAB III. METODE PENELITIAN ... 25
3.1. Desain Penelitian ... 25
3.2. Tempat Dan Waktu Penelitian ………... 25
3.2.1. Tempat Penelitian ... 25
3.2.2. Waktu Penelitian ... 25
3.3. Populasi Dan Sampel Penelitian ………... 26
3.3.1. Populasi Penelitian ... 26
3.3.2. Besar Sampel ... 26
3.4. Teknik sampling ...………... 27
3.4.1. Kriteria Inklusi ... 27
3.4.2. Kriteria Eksklusi ... 28
3.6. Variabel penelitian ...………... 26
3.7. Defenisi Operasional ... 29
3.8. Bahan dan Cara Kerja ... 30
3.8.1. Bahan ... 30
3.8.2. Cara Kerja ... 30
3.9. Kerangka kerja ... 35
3.10. Analisa Statistik ... ... 36
3.11. Etika Penelitian ... 36
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 37
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 46
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Sampel Penelitian ... 38
Tabel 2. Rerata Ekspresi Bax berdasarkan kelompok subyek
penelitian ... 41
Tabel 3. Rerata Ekspresi Bax pasien preeklampsia/eklampsia
berdasarkan usia kehamilan ... 43
Tabel 4. Rerata Ekspresi Bax pasien normotensi berdasarkan
usia kehamilan ... 44
Tabel 5. Rerata Ekspresi Bax pasien preeklampsia berdasarkan
usia ibu ... 44
Tabel 6. Rerata Ekspresi Bax pasien normotensi berdasarkan
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Perbandingan proses kematian sel apoptosis dan
nekrosis ... 13
Gambar 2. Skema representasi dari beberapa jalur apoptosis ... 15
Gambar 3. Apoptosis jalur Intrinsik (mitokondria) ... 18
Gambar 4. Apoptosis jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian) 20
Gambar 5. Hubungan antara inisiasi apoptosis jalur ekstrinsik
DAFTAR SINGKATAN
APAF-1 : Apoptosis Protease Activating Factor-1
BAX : BCL-2-associated X protein
BAK : BCL-2-antagonist/killer-1
DNA : Deoksiribo Nucleic Acid
FADD : Fas-assosiated death domain
FASL : Fas ligand
IUGR : Intra Uterine Growth Retardation
MAC : Mitochondrial Apoptosis Induced Channel
RE : Retikulum Endoplasma
TNF-R : Tumor Necrosis Factor-Receptor
EKSPRESI PROTEIN BAX PADA KEHAMILAN
PREEKLAMPSIA BERAT/EKLAMPSIA DAN KEHAMILAN NORMOTENSI
Misrawany A, Sihite H, Kaban RF
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H Adam Malik Medan
ABSTRAK
Tujuan: Untuk mengetahui ekspresi protein bax pada kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dan kehamilan normotensi
METODE :Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan desain potong lintang untuk menetukan ekspresi Bax jaringan plasenta pada kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dengan kehamilan normotensi.Penelitian ini dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara – RSUP H Adam Malik Medan padabulan September 2014 sampai dengan Januari 2015. Jumlah sampel yang diambil sebanyak 25 sampel kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dan 25 sampel kehamilan normotensi yang diambil dengan metode konsekutif sampling. Data selanjutnya ditabulasi dan dianalisis dengan komputerisasi.
Hasil: Penelitian yang dilakukan didapati karakteristik usia responden, pada kelompok preeklamsia berat/eklamsia umumnya dengan usia reproduksi yaitu 20 - 35 tahun (84%) dan lainnya dengan usia >35 tahun (16%). Sedangkan pada kelompok normotensi juga umumnya berusia 20 - 35 tahun (84%) dan terendah pada usia >35 tahun (4%). Dari uji statistik dengan Uji Mann-Whitney didapat nilai p<0,05 (p=0,0001) yang menunjukan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara kejadian proses apoptosis pada preeklampsi dengan normotensi.Rerata proporsi skor yang paling tinggi pada kelompok preeklampsia/eklampsia adalah pada usia kehamilan 38 – 40 minggu yaitu 4 ± 0,00 dan terendah pada usia kehamilan 32 – 34 minggu yaitu 3 ± 0,00 dengan nilai p >0,05 (p=0,127). Pada kelompok normotensi, rerata proporsi skor yang paling tinggi adalah pada usia kehamilan 38 – 40 minggu yaitu 3 ± 0,45 dan terendah pada usia kehamilan 36 – 38 minggu yaitu 2 ± 0,00 dengan nilai p<0,05 (p=0,001). Rerata proporsi skor bax yang paling tinggi pada kelompok usia 20 – 35 tahun yaitu 3,57 ± 0,51 dan terendah pada usia >35 tahun yaitu 3,5 ± 0,58 dengan nilai p>0,05 (p=0,802). Pada kelompok normotensi rerata total skor yang paling tinggi adalah pada usia >35 tahun yaitu 4,0 dan terendah pada usia 20-35 tahun yaitu 2,76 ± 0,54 dengan nila p>0,05 (p=0,074).
BAXPROTEINEXPRESSIONIN SEVERE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA PREGNANCY AND NORMOTENSION PREGNANCY
Misrawany A, Sihite H, Kaban RF
Obstetric and Gynecologic Departement Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
RSUP H Adam Malik Medan ABSTRACT
Objective:TodetermineBaxprotein expressionin severe preeclampsia/ eclampsia pregnancy and normotensi pregnancy
METHOD: This study is an analytic study with cross-sectional design to determine the expression of Bax placental tissue in severe preeclampsia / eclampsia with normotensive pregnancies. This research was conducted in the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Sumatra Utara- H Adam Malik Hospital in September 2014 to January 2015. The number of samples taken 25 samples pregnancy severe preeclampsia / eclampsia and 25 normotensive pregnancies samples taken by the method of consecutive sampling. Data were then tabulated and analyzed by computerized.
Results: The research found the characteristics of the age of the respondent, in the group of severe preeclampsia / eclampsia generally the reproductive age is 20-35 years (84%) and the other with age> 35 years (16%). While in the normotensive group also generally aged 20-35 years (84%) and lowest in those aged> 35 years (4%). From the statistical test with Mann-Whitney test obtained value of p <0.05 (p = 0.0001) which shows that there is a significant difference between the incidence of apoptosis in preeclampsia with normotensive. The mean proportion of the highest scores in the group of preeclampsia / eclampsia is the gestational age 38-40 weeks ie 4 ± 0.00 and the lowest is gestational age 32-34 weeks which is 3 ± 0.00 with a p-value> 0.05 (p = 0.127). In the normotensive group, the mean score of the highest proportions are in gestational age 38-40 weeks which is 3 ± 0.45 and the lowest gestational is age 36-38 weeks is 2 ± 0.00 with p <0.05 (p = 0.001). The mean proportion of Bax scores highest in the age group 20-35 years is 3.57 ± 0.51 and lowest in those aged> 35 years at 3.5 ± 0.58 with a p-value> 0.05 (p = 0.802). In the normotensive group the mean total score was highest in those aged> 35 years is 4.0 and the lowest at 20-35 years of age is 2.76 ± 0.54 with a value p> 0.05 (p = 0.074).
Conclusions: There are significant differences mean of the Bax expression in patients with preeclampsia / eclampsia compared to normotensive. The mean of Bax protein expression was higher than normotensive pregnancy
EKSPRESI PROTEIN BAX PADA KEHAMILAN
PREEKLAMPSIA BERAT/EKLAMPSIA DAN KEHAMILAN NORMOTENSI
Misrawany A, Sihite H, Kaban RF
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H Adam Malik Medan
ABSTRAK
Tujuan: Untuk mengetahui ekspresi protein bax pada kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dan kehamilan normotensi
METODE :Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan desain potong lintang untuk menetukan ekspresi Bax jaringan plasenta pada kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dengan kehamilan normotensi.Penelitian ini dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara – RSUP H Adam Malik Medan padabulan September 2014 sampai dengan Januari 2015. Jumlah sampel yang diambil sebanyak 25 sampel kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dan 25 sampel kehamilan normotensi yang diambil dengan metode konsekutif sampling. Data selanjutnya ditabulasi dan dianalisis dengan komputerisasi.
Hasil: Penelitian yang dilakukan didapati karakteristik usia responden, pada kelompok preeklamsia berat/eklamsia umumnya dengan usia reproduksi yaitu 20 - 35 tahun (84%) dan lainnya dengan usia >35 tahun (16%). Sedangkan pada kelompok normotensi juga umumnya berusia 20 - 35 tahun (84%) dan terendah pada usia >35 tahun (4%). Dari uji statistik dengan Uji Mann-Whitney didapat nilai p<0,05 (p=0,0001) yang menunjukan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara kejadian proses apoptosis pada preeklampsi dengan normotensi.Rerata proporsi skor yang paling tinggi pada kelompok preeklampsia/eklampsia adalah pada usia kehamilan 38 – 40 minggu yaitu 4 ± 0,00 dan terendah pada usia kehamilan 32 – 34 minggu yaitu 3 ± 0,00 dengan nilai p >0,05 (p=0,127). Pada kelompok normotensi, rerata proporsi skor yang paling tinggi adalah pada usia kehamilan 38 – 40 minggu yaitu 3 ± 0,45 dan terendah pada usia kehamilan 36 – 38 minggu yaitu 2 ± 0,00 dengan nilai p<0,05 (p=0,001). Rerata proporsi skor bax yang paling tinggi pada kelompok usia 20 – 35 tahun yaitu 3,57 ± 0,51 dan terendah pada usia >35 tahun yaitu 3,5 ± 0,58 dengan nilai p>0,05 (p=0,802). Pada kelompok normotensi rerata total skor yang paling tinggi adalah pada usia >35 tahun yaitu 4,0 dan terendah pada usia 20-35 tahun yaitu 2,76 ± 0,54 dengan nila p>0,05 (p=0,074).
BAXPROTEINEXPRESSIONIN SEVERE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA PREGNANCY AND NORMOTENSION PREGNANCY
Misrawany A, Sihite H, Kaban RF
Obstetric and Gynecologic Departement Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
RSUP H Adam Malik Medan ABSTRACT
Objective:TodetermineBaxprotein expressionin severe preeclampsia/ eclampsia pregnancy and normotensi pregnancy
METHOD: This study is an analytic study with cross-sectional design to determine the expression of Bax placental tissue in severe preeclampsia / eclampsia with normotensive pregnancies. This research was conducted in the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Sumatra Utara- H Adam Malik Hospital in September 2014 to January 2015. The number of samples taken 25 samples pregnancy severe preeclampsia / eclampsia and 25 normotensive pregnancies samples taken by the method of consecutive sampling. Data were then tabulated and analyzed by computerized.
Results: The research found the characteristics of the age of the respondent, in the group of severe preeclampsia / eclampsia generally the reproductive age is 20-35 years (84%) and the other with age> 35 years (16%). While in the normotensive group also generally aged 20-35 years (84%) and lowest in those aged> 35 years (4%). From the statistical test with Mann-Whitney test obtained value of p <0.05 (p = 0.0001) which shows that there is a significant difference between the incidence of apoptosis in preeclampsia with normotensive. The mean proportion of the highest scores in the group of preeclampsia / eclampsia is the gestational age 38-40 weeks ie 4 ± 0.00 and the lowest is gestational age 32-34 weeks which is 3 ± 0.00 with a p-value> 0.05 (p = 0.127). In the normotensive group, the mean score of the highest proportions are in gestational age 38-40 weeks which is 3 ± 0.45 and the lowest gestational is age 36-38 weeks is 2 ± 0.00 with p <0.05 (p = 0.001). The mean proportion of Bax scores highest in the age group 20-35 years is 3.57 ± 0.51 and lowest in those aged> 35 years at 3.5 ± 0.58 with a p-value> 0.05 (p = 0.802). In the normotensive group the mean total score was highest in those aged> 35 years is 4.0 and the lowest at 20-35 years of age is 2.76 ± 0.54 with a value p> 0.05 (p = 0.074).
Conclusions: There are significant differences mean of the Bax expression in patients with preeclampsia / eclampsia compared to normotensive. The mean of Bax protein expression was higher than normotensive pregnancy
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Hipertensi dalam kehamilan merupakan penyebab 3 besar
kematian ibu, disamping perdarahan dan infeksi. Dari kelompok hipertensi
dalam kehamilan, syndrom preeklampsia, baik berdiri sendiri maupun
superimposedpada hipertensi kronik, adalah yang paling berbahaya.
Preeklamsia merupakan penyebab utama mortalitasdan morbiditas pada
perinatal dan maternalseperti stroke dan ruptur hepar, juga dalam
menghasilkan luaran perinatal yang buruk, seperti IUGR (Intra Uterine
Growth Retardation) dan prematuritas.1,2,3,4,5,6
Preeklampsia terjadi pada 2-10% kehamilan diseluruh dunia.3,4,5Di
negara-negara berkembang, 16% kematian maternal maternal disebabkan
oleh preeklampsia.7,8,9Di Afrika dan Asia 9% dari seluruh kematian
disebabkan hipertensi.1,2Menurut data DEPKES RI (2007) hipertensi
dalam kehamilan menyebabkan 24% kematian ibu.10Di RS H. Adam Malik
Medan tahun 2008-2010 terdapat sekitar 59,25% kematian maternal yang
berkaitan dengan preeklampsia/eklampsia.11
Sampai saat ini preeklampsia/eklampsiamasih merupakan disease
of theory, dimana penyebab pastinya belum dapat menerangkan dengan
jelas. Karenanya sampai saat ini belum ada pengobatan definitif untuk
kelainan ini. Banyak teori tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan
Preeklampsia lebih sering ditemukan pada kehamilan dengan
ukuran plasenta yang besar misalnya pada kehamilan kembar dan mola.
Hal ini terjadi karena proliferasi sitotrofoblas yang berlebihan.Pada
kehamilan mola dimana plasenta berkembang tanpa adanya fetus yang
menunjukkan bahwa plasenta merupakan fokus sentral dan bagian yang
terpenting pada patogenesis terjadinya preeklampsia. 12
Sampai saat ini penyebab terjadinya disfungsi plasenta yang
menyebabkan preeklampsia belum jelas. Diduga penyebab awalnya
adalah kurangnya invasi endovaskuler sititrofoblas dan insufisiensi
remodeling arteri spiralis yang tidak sempurna oleh trofoblas yang
menyebabkan gangguan vaskularisasi pada plasenta. Selanjutnya terjadi
peningkatan proses apoptosis, kematian sel yang terprogram, pada
plasenta pasien penderita preeklampsia.12,13
Proses apoptosis yang berlebihan pada perkembangan dan
diferensiasi trofoblasmemperlihatkan adanya infark dan sklerotik pada
pemeriksaan patologi anatomi dari plasenta pasien
preeklampsia.Apoptosis juga didapatkan pada plasenta kehamilan normal
baik pada sisi maternal maupun sisi fetal. Proses apoptosis berperan
pada terjadinya attachment dan invasi trofoblas, proses transformasi arteri
spiralis, diferensiasi trofoblas, dan proses toleransi imun pada antigen
paternal yang diekspresikan oleh sel trofoblas.12
Plasenta mengalami remodeling jaringan secara konstan ditandai
dengan proses apoptosis sel-sel trofoblas fungsional. Perkembangan
sebagai komponenseluler utama pada plasenta. Proliferasi sel-sel
sitotrofoblas berlangsung cepat pada pada trimester pertama dan mulai
berkurang seiring dengan usia kehamilan. Setelah proliferasi dan
differensiasi menjadi subtipe sel yang spesifik, tropoblas tua akan
digantikan secara selektif dan diganti dengan populasi sel trofoblas yang
baru.12,13
Kematian sel terprogram atau apoptosis, merupakan proses aktif
dimana sel-sel yang telah kehilangan fungsinya dieliminasi, dimana
proses ini berguna untuk mempertahankan fungsi normal jaringan.
Apoptosis berperan penting dalam homeostasis sel dan remodeling
jaringan, terutama pertumbuhan plasenta. Hal ini tergantung pada
stimulus, baik stimulus intrinsik melalui mitokondria dan jalur ekstrinsik
melalui death receptor (reseptor kematian) atau stimulus eksogen seperti
sitokin.12,13
Mekanisme apoptosis terdiri atas fase inisiasi (pengaktifan
kaspase) dan fase eksekusi. Inisiasi terjadi melalui dua jalur berbeda yaitu
intrinsik dan ekstrinsik. Komponen fungsional jalur apoptosis intrinsik dan
ekstrinsik terdeteksi di trofoblas, dan ekspresinya berubah selama
kehamilan seiring dengan perubahan pada pertumbuhan sel-sel villous.
Pada jalur ekstrinsik, apoptosis diperantarai oleh anggota Tumor Necrosis
Factor death receptor family yang merupakan bagian dari TNF-Receptor
(TNF-R) superfamily dan mempunyai bagian terminal C yang terdiri dari
80 asam amino yang diketahui berperan dalam proses kematian.12 Tidak
jalur intrinsik sinyal apoptosis diperantarai langsung dari mitokondria
sebagai respon terhadap stres seperti kerusakan DNA atau kehilangan
faktor pertumbuhan. Jalur mitokondria dapat diaktifasi oleh p53, yaitu
suatuprotein supresi tumor yang mengaktifkan kerja dari proapoptotik
Bcl-2 family. Kedua jalur ini pada dasarnya tidak berbeda dan bisa aktivasi
silang selama pengiriman sinyal apoptosis, yang pada ujungnya akan
mengaktivasi protease-protease sistein spesifik yang disebut caspase.
Jalur intrinsik juga dapat memperkuat sinyal yang dihantarkan oleh jalur
death receptor sehingga terdapat hubungan antara kedua jalur
tersebut.2,12,14
Pada preeklampsia, terjadi kegagalan invasi trofoblas, vaskulitis,
trombosis dan iskemia dari plasenta. Menurut teori iskemia plasenta,
disfungsi sel endotel terjadi akibat proses hipoksia. Trofoblas yang
terpapar hipoksia secara invitro menyebabkan terjadinya proses apoptosis
yang berlebihan, sehingga invasi sitotrofoblas ke dalam miometrium
menjadi dangkal dan remodeling arteri spiralis pada uterus terjadi tidak
lengkap, pada akhirnya akan menimbulkan iskemia uteroplasenter.
Hipoksia pada plasenta ini juga menimbulkan apoptosis, terutama melalui
jalur intrinsik.3
Derajat apoptosis pada trofoblas lebih tinggi pada kehamilan
dengan komplikasi seperti preeklampsia dan IUGR. Hal ini diduga karena
trofoblas terekspos dengan faktor yang mempromosi apoptosis atau
tropoblas itu sendiri yang rentan terhadap apoptosis. Bukti yang diduga
antara protein pro-apoptosis dan anti-apoptosis pada kehamilan dengan
pre-eklampsia, dimana proses ini melibatkan Protein Bax.13,14
Protein bax (Bcl-2 assosiated x protein), anggota Bcl-2 family,
diperlukan untuk induksi mitokondria – tergantung jalur apoptosis dalam
berbagai tipe jaringan dan sel. Protein bax diperlukan untuk pelepasan
sitokrom C dari mitokondria sebagai respon terhadap rangsangan
apoptosis.15,16
Aktivasi BAX dipercaya meningkatkan regulasi, proses yang
bertahap melibatkan translokasi mitokondria dan oligomerisasi yang
menimbulkan disfungsi mitokondria dan apoptosis. Perbedaan
rangsangan yang berimplikasi pada inisiasi aktivasi BAX/BAK termasuk
ikatan langsung domain BH3 dan protein BH3 saja.16
Pada kondisi tertentu, sitokrom C lepas tidak tergantung aktivitas
BAX dan BAK melewati pori permeabilitas mitokondria, pada bagian
dalam membran mitokondria. Terbukanya saluran membran mitokondria
pada keadaan berlebihnya kalsium, terutama ketika bersamaan dengan
stress oksidatif, konsentrasi fosfat yang meningkat dan deplesi adenin
nukleotida, memungkinkan aliran bebas molekul ke mitokondria dengan
berat molekul <1,5 kDa.17
Adanya stress pada sel seperti hipoksia, kerusakan DNA dan
kurangnya growth factor akan mengaktifkan protein p53, protein ini
kemudian akan mentransaktivasi kelompok proapoptosis family Bcl-2,
salah satunya adalah protein Bax. Protein Bax yang teraktivasi akan
yang selanjutnya berikatan dengan apoptosis protease activating factor-1
(APAF-1) dan membentuk apoptosome yang akan mengaktifkan caspase
9. Caspase 9 selanjutnya akan mengaktifkan caspase 3, caspase 6 dan
caspase 7 sehingga terjadilah proses kematian sel.3,12
Penelitian mengenai preeklampsia dan apoptosis telah beberapa
kali dilakukan untuk mengetahui patogenesis preeklampsia dari segi
marker biokimia. Namun penelitian ini belum pernah dilakukan di
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, RSUP H. Adam Malik Medan. Oleh karena itu peneliti
tertarik untuk membandingkan ekspresi protein Bax pada kehamilan
dengan preeklampsia dan kehamilan normotensi.
1.2. Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan ekspresi protein bax pada kehamilan
preeklampsia/eklampsia dan kehamilan normotensi?
1.3.Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui ekspresi protein bax pada kehamilan
preeklampsiaberat/eklampsia dan kehamilan normotensi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui ekspresi protein bax pada kehamilan
preeklampsiaberat/eklampsia.
3. Untuk mengetahui karakteristik peserta penelitian.
1.4. Hipotesa Penelitian
Hipotesa penelitian ini adalah ada perbedaan ekspresi protein bax
jaringan plasenta pada kehamilan preklampsia berat/eklampsia dan
kehamilan normotensi.
1.5. Manfaat Penelitian
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi ilmiah
mengenai ekspresi protein bax pada kehamilan preeklampsia
berat/eklampsia dan normotensi.
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan untuk lebih memahami
patofisiologi gejala-gejala preeklampsia.
3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai data dasar
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Preeklampsia
Preeklampsia merupakan gangguan multisistem dalam kehamilan.
Ditandai dengan kenaikan tekanan darah dan proteinuria diatas 20
minggu kehamilan pada wanita hamil yang sebelumnya
normotensi.4,5,20Walaupun kebanyakan berakhir dengan baik, tetapi
preeklampsia merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan
mortalitas maternal dan perinatal.Preeklampsia sampai saat ini masih
merupakan disease of theory karena belum dapat diterangkan dengan
jelas penyebab pasti preeklampsia. Akibatnya sampai saat ini belum ada
pengobatan definitif pada kelainan ini. Walaupun banyak teori telah
dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan namun tidak
satupun yang dianggap mutlak benar.2,8,21,22
Ananth dan Basso (2010) menyebutkan insiden preeklampsia
pada multipara bervariasi tapi lebih sedikit dari nulipara (3-10%). 23
Berdasarkan penelitian Spencer J, dkk (2009), preeklampsia
sering terjadi pada wanita muda, dimana wanita yang lebih tua beresiko
lebih besar untuk menderita hipertensi kronik dengan superimposed
preeklampsia.26Sedangkan Conde dkk (2000) dalam penelitiannya
menyebutkan faktor resiko lain yang berhubungan dengan preeklampsia
Pada penelitian Sari dkk (2012) disebutkan bahwa pada umur ibu
dan paritas tidak terdapat perbadaan bermakna secara statistik dengan
ekspresi protein bax. 25
Ada beberapa variasi yang diajukan oleh beberapa asosiasi dan
organisasi yang berbeda (ACOG, Australian college) seperti early onset (<
34 minggu) dan late onset (> 34 minggu). 4
Beberapa perbedaan dasar di antara dua kelompok ini adalah:
a. Tipe late onset preeklamsia terjadi pada lebih dari 80% dari
seluruh kasus preeklamsia di seluruh dunia dan kebanyakan
kasus ini berhubungan dengan:
- Perkembangan janin normal tanpa tanda-tanda pertumbuhan
janin terhambat
- Normal atau sedikit perubahan pada arteri spiralis pada
uterus (tanpa perubahan gelombang Doppler atau terjadi
sedikit peningkataan Pulsatility Index/PI)
- Tanpa perubahan aliran darah arteri umbilikal.
- Terjadi peningkatan resiko pada kehamilan dengan plasenta
yang besar (diabetes, kehamilan ganda dan anemia)
b. Tipe early onset preeklamsia terjadi pada beberapa kasus
preeklamsia (5%-20%, tergantung statistik). Karakteristik tipe
preeklamsia ini sebagai berikut:
- Inadekuat atau invasi trofoblas yang inkomplit dari arteri
- Perubahan peredaran darah pada placental bed arteri
spiralis dan kemudian terjadi pada arteri uterina (terjadi
perubahan pada gelombang Doppler seperti peningkatan
PI).
- Peningkatan resistensi perifer dari pembuluh darah plasenta
kemungkinan disebabkan oleh aliran darah arteri umbilikalis
yang abnormal (peningkatan rasio sistolik/diastolik (S/D)
- Adanya tanda pertumbuhan janin terhambat.4
Pada preeklampsia, terjadi kegagalan invasi trofoblas, vaskulitis,
trombosis dan iskemia dari plasenta. Menurut teori iskemia plasenta,
disfungsi sel endotel terjadi akibat proses hipoksia. Trofoblas yang
terpapar hipoksia secara invitro menyebabkan terjadinya proses apoptosis
yang berlebihan, sehingga invasi sitotrofoblas ke dalam miometrium
menjadi dangkal dan remodeling arteri spiralis pada uterus terjadi tidak
lengkap Pada akhirnya akan menimbulkan iskemia uteroplasenter.3,30,31
Hipoksia pada plasenta ini juga menimbulkan apoptosis, terutama melalui
jalur intrinsik. Hipoksia menyebabkan aktifitas antiapoptosis Bcl-2 family
terhambat sehingga mengaktifkan peran dari protein Bax yang
meningkatkan permeabilitas membran mitokondria terhadap sitokrom C
yang selanjutnya berikatan dengan apoptosis protease activating factor-1
(APAF-1) dan membentuk apoptosome yang akan mengaktifkan caspase
9. Caspase 9 selanjutnya akan mengaktifkan caspase 3, caspase 6 dan
2.2. Plasenta
Perkembangan plasenta yang normal tergantungdari diferensiasi
dan invasi dari trofoblas. Selama prosesdiferensiasi dan invasi, sel
trofoblas secara cepatmembelah untuk membentuk hubungan antara ibu
danembrio sedangkan sub populasi trofoblas yang lainmelakukan invasi
pada desidua untuk melakukanremodeling arteri spiralis sehingga
-meningkatkan alirandarah ke plasenta untuk perkembangan fetus.1,13
Untuk kesesuaian plasentasi dan perkembangan plasenta, trofoblas
ekstravillus berasal dari villi sebagai dasar terbentuknya blastokista yang
mendasari peran desidua yang paling penting. Konversi dari arteri spiralis
ke pembuluh darah uteroplasenter menghasilkan aliran yang tinggi,
tahanan yang rendah, yang memungkinkan untuk perfusi ke rongga
intervillus. Pada permukaan villi plasenta sinsiotrofoblas dibentuk dari
mitosis yang aktif sitotrofoblas mononukleus yang berdiferensiasi dan
melakukan fusi.26
Sebagaiorgan yang berkembang, plasenta melakukan
remodelingjaringan secara konstan yang dicirikan oleh prosesapoptosis
yang fungsional. Setelah terjadi proliferasi dandiferensiasi menjadi sub
tipe sel yang spesifik, sel trofoblasyang sudah mengalami penuaan secara
selektifdisingkirkan dan diganti dengan sel trofoblas yang barutanpa
mempengaruhi sel yang ada di sekitarnya.13,30 Sel yangmengalami
apoptosis didapatkan pada plasenta kehamilannormal baik pada sisi
maternal maupun sisi fetal danproses apoptosis berperan pada terjadinya
spiralis,diferensiasi trofoblas, dan proses toleransi imun pada antigen
maternal yang diekspresikan oleh sel trofoblas.13
2.3 Apoptosis
Apoptosis diketahui meregulasi dinamik sel pada banyak jaringan
reproduksi manusia termasuk epitel uterus, testis, ovarium, dan vilus
plasenta. 27 Apoptosis melibatkan homeostasis plasenta, perkembangan,
dan remodelling, dan apoptosis meningkat secara progresif selama
kehamilan yang normal yang merupakan bagian dari perkembangan
plasenta normal.28,29
Anatomi dari kematian sel apoptosis pertama kali dideskripsikan oleh
Carl Vogt pada tahun 1842, termasuk hilangnya permukaan membran,
kondensasi kromatin dengan fragmen nuklir dan kondensasi sitoplasma
dengan penyusutan sel.14
Terminologi apoptosis (Sebuah bentuk “program” kematian sel)
pertama kali dikemukakanpada 1972 oleh Kerr, Wyllie dan Currie untuk
menggambarkan morfologi unik dari kematian sel tumor. Apoptosis
digambarkan dari bahasa Yunani yaitu “menghilang” atau “berkurang”-nya
petal atau kelopak dari bunga atau daun dari pohon. Apoptosis
merupakan bentuk fisiologis dari kematian sel yang, bersama dengan
mitosis, mengontrol jumlah sel dalam jaringan. Apoptosis diketahui
sebagai sejumlah kejadian proses biologis, fisiologis dan patologis. 3,14,31,
Apoptosis merupakan kematian sel yang terprogram dimana terjadi
kematian sel dengan mengaktifkan program bunuh diri internal yang diatur
dengan ketat. Kematian sel terprogram atau apoptosis berperan penting
dalam homeostasis sel dan remodeling jaringan, terutama pertumbuhan
plasenta. Degenerasi plasenta pada preeklampsia mungkin disebabkan
apoptosis yang tidak terjadwal. Derajat apoptosis pada trofoblas biasanya
lebih tinggi. 13,14
Apoptosis berbeda dengan nekrotik sel-kematian
dimanaselkehilangan integritas membran, pembengkakan dan disrupture
sel. Selama nekrosis, isi seluler dilepaskan tidak terkendali ke lingkungan
sel yang mengakibatkan kerusakan sel sekitarnya dan respon inflamasi
yang kuat di jaringan yang sesuai. 35
Apoptosis terjadi selama pembentukan sel normal dan penting
untuk keseimbangan antara kehilangan sel yang tua, sel non-fungsional
dan formasi sel baru pada organ dan jaringan yang berbeda. Apoptosis
dipicu oleh sinyal spesifik tipe sel yang berbeda dengan keterlibatan
beberapa jalur, seperti mitokondria dan reseptor-mediated pathways,
menghasilkan aktivasi cascade caspase.36
Setiap sel memiliki mekanisme bertahan hidup atau sinyal
kematian. Apoptosis dihasilkan dari ketidakseimbangan antara kedua
sinyal tersebut. Mekanisme dasar apoptosis; gen dan protein yang
mengendalikan proses dan urutan alur apoptosis terdapat dalam semua
organisme multiseluler. 37
Sel yang mengalami apoptosis didapatkan pada plasenta
kehamilan normal baik pada sisi maternal maupun sisi fetal. Proses
apoptosis berperan pada terjadinya attachment dan invasi trophoblas,
proses transformasi arteri spiralis, diferensiasi trofoblas, dan proses
toleransi imun pada antigen paternal yang diekspresikan oleh sel
trofoblas.13
Mekanisme kematian sel terprogram atau apoptosis terdiri dari fase
inisiasi (pengaktifan caspase) dan fase eksekusi. Inisiasi apoptosis terjadi
melalui dua jalur yang berbeda yaitu jalur ekstrinsik (death
reseptor-mediated pathway) dan jalur intrinsik(mitokondria pathway). Pada jalur
ekstrinsik, apoptosis diperantarai oleh anggota TNF death receptor family
yang merupakan bagian dari TNF-receptor (TNF-R) superfamily dan
diketahui berperan dalam proses kematian. Tidak seperti jalur ekstrinsik
dimana tergantung dari sinyal death receptor, pada jalur intrinsik sinyal
apoptosis diperantarai langsung dari mitokondria sebagai respon terhadap
stres seperti kerusakan DNA atau kehilangan faktor pertumbuhan.
7,36,38,39,40
Proses apoptosis dapat dibagi menjadi tahap inisiasi, dimana
terdapat beberapa caspase yang menjadi katalis aktif, serta tahap
eksekusi atau pelaksanaan, dimana caspase lainnya memicu degradasi
komponen seluler.41,42,43,44 Inisiasi apoptosis terjadi oleh karena sinyal dari
dua jalur yang berbeda. Jalur intrinsik atau mitokondria dan ekstrinsik atau
kematian reseptor. Jalur ini diinduksi oleh stimulus yang berbeda dan
melibatkan set protein yang berbeda, walaupun terdapat beberapa
persilangan jalur diantaranya. Kedua jalur bertemu untuk mengaktifkan
caspase, yang merupakan mediator sebenarnya kematian sel. 42,43,44,45,46
2.3.1. Inisiasi apoptosis jalur intrinsik (mitokondria)
Jalur apoptosis intrinsik menghasilkan peningkatan permeabilitas
mitokondria dan pelepasan dari molekul pro-apoptosis (death inducers) ke
dalam sitoplasma. Mitokondria mengandung protein seperti sitokrom c
yang penting bagi kehidupan, tetapi bila beberapa protein yang serupa
terlepas ke dalam sitoplasma (merupakan indikasi bahwa sel tersebut
tidak sehat), akan menginisiasi program “bunuh diri” dari apoptosis.
Pelepasan protein mitokondria ini dikontrol secara seimbang melalui lebih
dari 20 anggota keluarga protein Bcl antara pro dan antiapoptosis. Faktor
pertumbuhan dan sinyal – sinyal bertahan hidup/survival menstimulasi
produksi dari protein antiapoptosis, diantaranya yaituBcl-2, Bcl-x dan
Mcl-1.12,13,14,46,47
Protein-protein ini terdapat pada sitoplasma dan membran
mitokondria, dimana fungsinya mengontrol permeabilitas mitokondria dan
mencegah kebocoran proteinmitokondria yang nantinya memiliki
kemampuan untuk mencetuskan kematian. Bila sel kehilangan sinyal
bertahan/survival, terjadi kerusakan DNA, atau kesalahan sintesis protein
maka akan merangsang stres retikulum endoplasma (RE), sensor dari
kerusakan atau stres akan diaktifkan. Sensor tersebut juga merupakan
anggota dari keluarga Bcl, dan termasuk juga protein yang dinamakan
Bim, Bid dan Bad yang mengandung “Bcl-2 homology domain” tunggal
(tiga dari empat domain tersebut ada pada Bcl-2) dan dinamakan “BH3
Sensor kemudian akan mengaktifkan dua kritikal (proapoptosis)
efektor, Bax dan Bak, yang membentuk oligomers yang kemudian masuk
ke dalam membran mitokondria dan membuat saluran/channel yang
memperbolehkan protein dari membran dalam mitokondria untuk bocor ke
dalam sitoplasma. BH3 juga mengikat dan memblok fungsi dari Bcl-2 dan
Bcl-x, diwaktu yang sama sintesis dari Bcl-2 dan Bcl-x menurun. Hasil dari
aktivasi dari Bax-Bak disertai dengan hilangnya fungsi perlindungan dari
anggota keluarga Bcl antiapoptosis, maka terjadi pelepasan beberapa
protein mitokondria ke dalam sitoplasma yang akan mengaktifkan alur
caspase. Salah satu protein tersebut adalah sitokrom c, yang diketahui
fungsinya pada respirasi mitokondria. Sekali terlepas ke dalam sitosol,
sitokrom c mengikat protein yang dinamakan Apaf-1 (apoptosis-activating
factor-1, homolog dari Ced-4 pada C elegans), yang kemudian akan
membentuk hexamer berbentuk seperti roda yang disebut
apoptosom.12,13,14Komplek ini dapat mengikat caspase-9, inisiator caspase
yang penting dari alur mitokondria, yang merupakan protease yang akan
mengaktifkan caspase lain. Selanjutnya aktifitas proteolisis akan
meningkat dan mencerna protein struktur dalam siplasma serta
Gambar 3. Apoptosis jalur Intrinsik (mitokondria) Dikutip dari Robin (2010) 47
2.3.2. Inisiasi apoptosis jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian)
Jalur ini diawali melalui keterlibatan reseptor kematian membran
plasma pada berbagai sel. Reseptor kematian merupakan anggota dari
keluarga reseptor TNF yang mengandung domain sitoplasma yang ikut
dalam interaksi protein, disebut domain kematian karena pentingnya untuk
mengantarkan sinyal apoptosis (beberapa anggota keluarga reseptor TNF
tidak mengandung domain kematian, fungsi mereka untuk mengaktivasi
alur inflamasi, dan perannya dalam mencetuskan apoptosis sangat
sedikit). 12,13
Reseptor TNF tipe 1 (TNFR1) dan protein yang terkait yang
diketahui. Mekanisme apoptosis yang di induksi oleh reseptor kematian
digambarkan dengan baik pada Fas. Reseptor kematian diekspresikan
pada berbagai tipe sel. Ikatan terhadap Fas dinamakan Fas ligand (FasL).
FasL di ekspresikan pada sel T untuk mengenali self antigen (berfungsi
untuk mengeliminasi self-reactive limfosit), dan pada beberapa limfosit T
sitotoksik (yang membunuh sel yang terinfeksi virus atau tumor). Ketika
FasL mengikat Fas, tiga atau lebih molekul dari Fas dibawa bersama –
sama dengan domain kematian sitoplasma yang kemudian membentuk
tempat pengikatan untuk protein yang juga mengandung domain kematian
dan dinamakan FADD (Fas-associated death domain). FADD yang
melekat pada reseptor kematian kemudian berubah bentuk menjadi
caspase-8 inaktif (pada manusia, caspase-10), juga melalui domain
kematian. Molekul pro-caspase-8 multipel dibawa ke dalam jarak tertentu
sehingga mereka bersatu membentuk caspase-8 aktif. 13,14
Enzim kemudian mencetuskan aktifasi caspase dengan
memecahdan dengan demikian mengaktifkan procaspase yang lain, dan
enzim yang aktif memediasi fase eksekusi apoptosis. Alur apoptosis ini
dapat dihambat oleh protein yang dinamakan FLIP, yang dapat mengikat
pro-caspase-8 tetapi tidak dapat membelah dan mengaktifkan caspase
karena sedikit mengandung domain protease. Beberapa virus dan sel
normal memproduksi FLIP dan menggunakan inhibitor ini untuk
Gambar 4. Apoptosis jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian) Dikutip dari Taylor Rc (2007) 37
Jalur ekstrinsik dan intrinsik menginisiasi apoptosis secara berbeda
karena melibatkan molekul yang berbeda untuk melakukan inisiasi. Tetapi
interkoneksi antara jalur tersebut dapat terjadi bila sinyal fas mengaktiasi
protein BH3 yang dinamakan Bid yang kemudian akan mengkatifkan jalur
Gambar 5. Hubungan antara inisiasi apoptosis jalur ekstrinsik dengan jalur intrinsik
Dikutip dari Robin (2010) 33
2.4.Protein Bax
Bax pertama kali diidentifikasi sebagai protein proapotosis dari
keluarga protein Bcl-2. Anggota keluarga Bcl-2 terdiri dari 4 domain
homologi yang khas, dinamakan Bcl-2 homologi domain
(BH1,BH2,BH3,BH4) dan dapat membentuk hetero maupun homodimer.
Bax adalah protein Bcl-2 proapotosis yang mengandung domain
BH1,BH2 dan BH3. Pada sel mamalia sehat Bax lebih sering ditemukan
dalam sitosol. Saat terinisiasi oleh sinyal apoptosis bax mengalami
perubahan konfirmasi dan masuk ke dalam membran organel terutama
pada membran luar mitokondria. Bax diduga berinteraksi dengan
menginduksi kanal anion yang voltage dependent dari mitokondria
(Voltage Dependent Anion Channel, VDAC). Bukti lain menyatakan
bahwa, Bax yang teraktivasi membentuk suatu poligomeric pore dengan
MAC (Mitochondrial Apoptosis Induced Channel) di membran luarnya.15
Kemudian menyebabkan pelepasan sitokrom c dan faktor
proapotosis lain dari mitokondria. Hal ini sering dikatakan sebagai
permeabilisasi membran luar mitokondria, yang mengarah kepada aktivasi
caspase. Selain itu menjelaskan peran langsung Bax dalam
permeabilisasi membran luar mitokondria, suatu peran yang umum dari
protein Bcl-2 yang mengandung domain BH,BH2,BH3.15
Ekspresi Bax ditingkatkan oleh supresor protein p53. Bax telah
dibuktikan terlihat dalam apoptosis yang dimediasi oleh p53. Protein p53
adalah faktor transkripsi yang bila diaktivasi sebagai bagian respon sel
terhadap stress meregulasi banyak target gen downstreamtermasuk
Bax.15,48,49,50
Menurut Levi and Nelson (2000), ekspresi protein bax meningkat
secara signifikan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.14 Insiden
apoptosis lebih besar pada kehamilan dengan komplikasi preeklampsia
dengan patogenesanya, dimana apoptosis distimulasi dengan
berkurangnya oksigenasi plasenta. 3
Penelitian Sari dkk menunjukkan rerata ekspresi protein bax pada
plasenta kelompok preeklampsia berat (1,7±0,2) lebih tinggi dibandingkan
2.6. Kerangka Konsep
Variabel independen Variabel dependen
Kehamilan preeklampsia
berat/eklampsia
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini berupa penelitian analitik dengan desain potong
lintang pada ekspresi Bax jaringan plasenta pada kehamilan preeklampsia
berat/eklampsia dengan kehamilan normotensi.
3.2.Tempat Dan Waktu Penelitian
3.2.1 Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP H Adam Malik
dan rs jejaring Medan, sedangkan pemeriksaan immunohistokimia
dilakukan oleh Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara-RSUP H Adam Malik Medan.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan September 2014 sampai dengan
3.3. Populasi Dan Sampel Penelitian
3.3.1. PopulasiPenelitian
Populasi pada penelitian ini adalah pasien peb/eklampsia dan
normotensiyang dirawatdi ruang rawat inap obstetriRumah Sakit Haji
Adam Malik dan RS jejaring Medan.
3.3.2. Besar Sampel
Dalam menentukan sampel berdasarkan jenis penelitian adalah
analitik numerik tidak berpasangan
(Zα + Zβ) SD2 n1=n2= 2
X1 – X2
n = besar sampel
Zα = Nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantung pada nilai α
yang besarnya ditentukan. Nilai α =0,0 5Zα= 1,96
Zβ = nilai baku normal dari tabel Z yang besarnya bergantung pada nilai β
yang ditentukian. Nilai β = 0,20 Zβ = 0,84
SD = √ S12 × (n1-1) + S22x (n2-1)
(n1 + n2) – 2
SD = √ (0,3)2 × (38-1) + (0,2)2 x (43-1)
(38 + 43) – 2
SD = √ 3,33 + 1,68 = 0,25 79
(Zα + Zβ) SD n1 = n2 = 2
X1 – X2
(1,96 + 0,84) 0,25 n1 = n2 = 2
0,2
= 24,5
n1=n2 = 24,5 (merupakan sampel minimal dari masing-masing kasus)
Pada penelitian ini diambil sampel 25 kehamilan preeklampsia
berat/eklampsia dan 25 sampel kehamilan normotensi.
3.4 Teknik sampling
Pengambilan sampling dilakukan dengan cara consecutivesampling
pada pasien yang didagnosa dengan kehamilan preeklampsia
berat/eklampsia dan kehamilan normotensi di RSUP H. Adam Malik dan rs
jejaring medan.
3.5 Kriteria Inklusi Dan Eksklusi
3.5.1 Kriteria Inklusi
- Pasien yang dirawat di ruang rawat inap obstetri RS H. Adam Malik dan
rs jejaring Medan yang bersedia ikut serta dalam penelitian.
-Kehamilan intra uterine, janin hidup & tunggal yang telah didiagnosa
- Pasien yang tidak mempunyai riwayat DM.
- Pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal (berdasarkan
anamnese)
- Pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit jantung.
- Pasien yang tidak mempunyai kelainan imunitas.
- Kehamilan tidak dengan kelainan kongenital pada janin.
3.5.2 Kriteria Eksklusi
- Sediaan tidak dapat dianalisa karena kegagalan proses pembuatan
imunohistokimia.
3.6. Variabel penelitian
1. Variabel bebas
Kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dan kehamilan normotensi.
2. Variabel terikat
3.7. Defenisi Operasional
Variabel Definisi Alat Ukur Kategori Skala Ukur
Preeklampsia
Usia kehamilan Usia kehamilan yang dihitung berdasarkan hari pertama menstruasi, dihitung dalam minggu
Kalender Anamnesis Nominal
3.8. Bahan dan Cara kerja
3.8.1. Bahan
- Jaringan plasenta dari pasien dengan kehamilan preeklampsia
berat/eklampsia dan kehamilan normotensi yang dibuat parafin blok untuk
seterusnya dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. Pewarnaan jaringan
dilakukan dengan antibody Bax.
- Alat-alat yang diperlukan untuk penelitian ini adalah: mikrotom,
waterbath, hot plate, freezer, incubator, staining jar, rak object glass, pipet
mikro, kertas saring, tabung sentrifuge 15ml, coated object glass, kaca
penutup, entelan dan mikroskop cahaya, Bondmaxfull automatic.
- Pulasan imunohistokimia menggunakan alat Bondmax full automatic.
Antibodi primer yang digunakan adalah monoclonal antibody BAX (Leica),
dengan pengenceran 1: 100.
3.8.2. Cara kerja
1. Setelah mendapat persetujuan dari komisi etik untuk melakukan
penelitian, penelitian dimulai dengan mengumpulkan jaringan plasenta
pasien yang didiagnosa kehamilan preeklampsia berat/eklampsia dan
kehamilan normotensi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Peneliti akan mengisi data pribadi pasien dan melakukan pengambilan
berlangsung baik partus pervaginam maupun seksio sesarea dan telah
menyetujui serta mengisis informed consent.
2. Jaringan plasenta diambil dari bagian central plasenta bad dengan
ukuran 2X1X1 cm dan difiksasi dalam pot berisi formalin 10% dengan
buffer minimal dibawah 1 jam. Setelah jumlah subjek penelitian mencapai
jumlah yang diinginkan, maka pencarian subjek dihentikan.
3.Jaringan kemudian dikirim ke laboratorium patologi anatomi RSUP H
Adam Malik Medan untuk selanjutnya dilakukanpembuatan blok parafin.
4. Dilakukan pewarnaan immunohistokimia. Prosedur imunohistokimia di
laboratorium patologi anatomi RS Haji Adam Malik meliputi :
Slide jaringan yang telah ditempelkan pada kaca objekyang dilapisi
dengan aminopropyltriethoxysilane dikeringkandi udara
kemudian dilakukan parafinisasi dengan alkoholdan xylol
Slide dicuci dengan air mengalir dan dilakukanblok dengan
methanol mengandung H2O2 0,5% selama 30menit, dan dicuci
kembali dengan air mengalir.
Kemudiansediaan dimasukkan dalam cairan retrieval antigen
trisodium sitrat buffer 0,1 M pada microwave dengan power
levelrendah selama 30 menit dan kemudian didinginkan.
selanjutnya dicuci dengan Phosfat buffer saline (PBS, pH7,4)
Setelah itu diberikan serum kuda normal 3% (normalhorse serum)
Selanjutnyasediaan diinkubasi dengan monoclonal antibody
BAXdengan konsentrasi 0,2 mgpada suhu 4 oC selama satu
malam.
Untuk melihat spesifikantibodi primer yang digunakan dilakukan uji
immunoblotting
Hariberikutnya sediaan dicuci dengan PBS dan diinkubasi
denganantibodi sekunder kelinci anti tikus selama 30 menit
danselanjutnya dibilas kembali dengan PBS.
Biotinylated horseradishperoksidase sterp-tovidin (Novocastra Lab,
Univ. OfNewcastle, UK) ditambahkan dan diinkubasi selama 30
menitlalu dicuci kembali.
Ditambahkan chromogen DAB (SigmaGermany), lalu dicuci dengan
air dan diwarnai denganhematoksilin sebagai warna pembanding
dan slide ditutupdengan entelan.
5.Dilakukan interpretasi sediaan tersebut oleh dua orang ahli Patologi
Anatomi, nilai koefisien korelasi akan dihitung (uji Kappa).
Penilaian imunohistokimia untuk ekspresi protein BAX menggunakan
metode skoring Quantitatif imunohistokimia karena sistem ini telah biasa
dilakukan di Departemen Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
Skor ini terdiri dari skor persentase dari sel yang terwarnai/proportion
score (PS) dan skor intensitas pewarnaanya/ Intensity score (IS).
3.9. Kerangka kerja
Jaringan plasenta pasien
preeklampsia/eklampsia dan
kehamilan normotensi
Pewarnaan imunohistokimia Bax
Analisa Statistik
Kehamilan
Preeklampsia
berat/eklampsia
3.10. Analisa Statistik
Hasil penelitian ini disajikan ke dalam tabel distribusi frekuensi.
Untuk menganalisa kesesuaian antar observer dalam menilai intensitas
imunohistokimia protein Bax dilakukan uji Kappa. Tingkat kesesuaian
tinggi bila nilai Kappa ≥ 0,70. Untuk menganalisa perbedaan nilai ekspresi
dari kedua kelompok penelitian dilakukan uji t-test dengan derajat
kepercayaan 95 % (p<0,05) bila data berdistribusi normal dan dengan uji
Mann – Whitney test bila data tidak berdistribusi normal.
3.11.Etika Penelitian
Setiap responden diperlakukan sesuai dengan prinsip etika sebagai
berikut :
1. Mendapat izin dari Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara untuk melakukan penelitian
2. Sebelum penelitian dimulai, dijelaskan terlebih dahulu tentang tujuan
penelitian yang akan diikuti responden.
3. Responden berhak atas jaminan kerahasiaan identitas nama.
4. Peneliti, pengelola data atau siapapun yang terlibat dalam penelitian ini
wajib merahasiakan setiap jawaban yang diberikan responden.
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Penelitian ini menggunakan sampel kasus kehamilan
dengan preeklamsi berat/eklamsia sebanyak 25 orang dan sampel untuk
kontrol kehamilan dengan normotensi sebanyak 25 orang.Dari uji Kappa
diperoleh nilai 85,3% (tabel lampiran) sehingga disimpulkan tidak ada
perbedaan antara observer 1 dan observer 2, dalam hal ini peneliti
memakai data dari observer 1. Berdasarkan tabel di atas dijumpai bahwa
rerata intensitas ekspresi Bax pada kelompok preeklamsia berat/eklamsia
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok normotensi. Secara statistik
dengan menggunakan Uji t-independent berbeda secara bermakna
dengan nilai p<0,05. Hal ini menjelaskan bahwa pada preeklampsia terjadi
peningkatan proses apoptosis yang lebih tinggi dibandingkan dengan
Gambaran karakteristik responden ditunjukkan pada tabel di bawah
ini.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Sampel Penelitian
Variabel
Kelompok Penelitian
Preeklampsia/
Eklampsia
Normotensi
N % n %
Usia pasien (thn)
< 20 0 0% 3 12,0%
20-35 21 84,0% 21 84,0%
>35 4 16,0% 1 4,0%
Paritas
Primipara 12 48,0% 8 32,0%
Multipara 13 52,0% 17 68,0%
Usia kehamilan
32 - 34 minggu 2 8,0% 0 ,0%
34 - 36 minggu 10 40,0% 0 ,0%
36 - 38 minggu 9 36,0% 4 16,0%
38 - 40 minggu 4 16,0% 21 84,0%
Total 25 100% 25 100%
Berdasarkan karakteristik usia responden, pada kelompok
preeklamsia berat/eklamsia umumnya dengan usia reproduksi yaitu 20-
35 tahun (84%) dan lainnya dengan usia >35 tahun (16%). Sedangkan
pada kelompok normotensijuga umumnya berusia 20 - 35 tahun (84%)
Berdasarkan penelitian Spencer J, dkk (2009), preeklampsia
sering terjadi pada wanita muda, dimana wanitayang lebih tua beresiko
lebih besar untuk menderita hipertensi kronik dengan superimposed
preeklampsia. 24Sedangkan Conde dkk (2000) dalam penelitiannya
menyebutkan faktor resiko lain yang berhubungan dengan preeklampsia
termasuk obesitas, kehamilan ganda, umur ibu > 35 tahun.20
Berdasarkan karakteristik paritas, pada kelompok preeklamsia
berat/eklamsia terbanyak dengan paritas multipara (52%) dan pada
kelompok normotensi juga terbanyak dengan paritas multipara (68%).
Ananth dan Basso (2010) menyebutkan insiden preeklampsia
pada multipara bervariasi tapi lebih sedikit dari nulipara (3-10%). 23
Berdasarkan karakteristik usia kehamilan, pada kelompok
preeklamsia berat/eklamsia terbanyak dengan usia kehamilan 34 – 36
mingg (40%) dan usia 36 – 38 minggu (36%), sedangkan pada kelompok
normotensi umumnya dengan usia kehamilan 38 – 40 minggu (84%).
Ada beberapa variasi yang diajukan oleh beberapa asosiasi dan
organisasi yang berbeda (ACOG, Australian college) seperti early onset (<
34 minggu) dan late onset (> 34 minggu). 4
Beberapa perbedaan dasar di antara dua kelompok ini adalah:
c. Tipe late onset preeklamsia terjadi pada lebih dari 80% dari
seluruh kasus preeklamsia di seluruh dunia dan kebanyakan
kasus ini berhubungan dengan:
- Normal atau sedikit perubahan pada arteri spiralis pada
uterus (tanpa perubahan gelombang Doppler atau terjadi
sedikit peningkataan Pulsatility Index/PI)
- Tanpa perubahan aliran darah arteri umbilikal.
- Terjadi peningkatan resiko pada kehamilan dengan plasenta
yang besar (diabetes, kehamilan ganda dan anemia)
d. Tipe early onset preeklamsia terjadi pada beberapa kasus
preeklamsia (5%-20%, tergantung statistik). Karakteristik tipe
preeklamsia ini sebagai berikut:
- Inadekuat atau invasi trofoblas yang inkomplit dari arteri
spiralis maternal.
- Perubahan peredaran darah pada placental bed arteri
spiralis dan kemudian terjadi pada arteri uterina (terjadi
perubahan pada gelombang Doppler seperti peningkatan
PI).
- Peningkatan resistensi perifer dari pembuluh darah plasenta
kemungkinan disebabkan oleh aliran darah arteri umbilikalis
yang abnormal (peningkatan rasio sistolik/diastolik (S/D)
Tabel 2.Rerata Ekspresi Bax berdasarkan kelompok subyek
penelitian
Kelompok penelitian
Ekspresi Bax
p*
Mean SD
Preeklampsia/ Eklampsia (n=25) 3,56 0,51
0,0001
Normotensi (n=25) 2,84 0,55
*Uji t-independent
Berdasarkan tabel di atas dijumpai bahwa rerata ekspresi protein
bax pada kelompok preeklamsia/eklamsi lebih tinggi dibandingkan dengan
kelompok normotensi. Secara statistik dengan menggunakan Uji
Mann-Whitney berbeda secara bermakna dengan nilai p<0,05. Hal ini
menjelaskan bahwa pada preeklamsia terjadi proses apoptosis, berbeda
dengan yang normotensi.
Protein bax (Bcl-2 associated x protein), anggota Bcl-2 family,
diperlukan untuk induksi mitokondria-tergantung jalur apoptosis dalam
berbagai tipe jaringan dan sel. Protein bax diperlukan untuk pelepasan
sitokrom C dari mitokondria sebagai respon terhadap rangsangan
apoptosis.15
Pada preeklamsia, terjadi kegagalan invasi trofoblas, vaskulitis,
trombosis, dan iskemia dari plasenta. Menurut teori iskemia plasenta,
disfungsi sel endotel terjadi akibat proses hipoksia. Hipoksia pada
plasenta ini juga menimbulkan apoptosis, terutama melalui jalur intrinsik.
permeabilitas membran mitokondria terhadap sitokrom C yang selanjutnya
berikatan denagn apoptosis protease activating factor-1 (APAF-1) dan
membentuk apoptosome yang akan mengaktifkan caspase 9. Caspase 9
selanjutnya akan mengaktifkan caspase 3 sehingga terjadilah proses
kematian sel.3,14
Adanya stres pada sel seperti hipoksia, kerusakan DNA dan
kurangnya growth factor akan mengaktifkan protein p53, protein ini
kemudian akan mentrnsaktivasi kelompok proapoptosis family Bcl-2, salah
satunya adalah protein Bax. Protein Bax yang teraktivasi akan
meningkatkan permeabilitas membran mitokondria terhadap sitokrom C
(APAF-1) dan membentuk apoptosome yang akan mengaktifkan caspase
9. Caspase 9 selanjutnya akan mengaktifkan caspase 3, caspase 6 dan
caspase 7 sehingga terjadilah proses kematian sel.12
Menurut Levi and Nelson (2000) ekspresi protein bax secara
signifikan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.14 Insiden
apoptosis lebih besar pada kehamilan dengan komplikasi preeklamsia dan
IUGR.14,19 Peningkatan apoptosis pada preeklamsia berhubungan dengan
patogenesenya, dimana apoptosis distimulasi dengan berkurangnya
oksigenasi plasenta.3
Berdasarkan penelitian Keman dkk di RSU Dr. Saiful Anwar,
Malang, rerata hasil perhitungan apoptosis pada kelompok normal dan
preeklampsia, menunjukkan perbedaan rerata jumlah sel-sel trofoblas
